Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелого течения: отдаленные результаты хирургической редукции объема легких 14. 00. 43 пульмонология

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный консультант Белевский Андрей Станиславович Ведущая организация 1. Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Практическая значимость работы Внедрение в практику Апробация работы Структура и объем диссертации 2. Материалы и методы исследования Общая характеристика больных Клинические методы исследования Инструментальные и лабораторные методы исследования 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение Результаты рентгенологического исследования и КТВР. Результаты исследования кардиореспираторной системы. Корреляционные взаимосвязи между функциональными показателями легких и эхокардиографическими размерами правого предсердия Результаты хирургической редукции объема легких Патологическая анатомия резецированных частей легких ... Полное содержание

Подобный материал:

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких, 403.84kb.
• Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы, 918.86kb.
• Гнойные заболевания легких и плевры, 175.83kb.
• Обструктивная теория нарушения внешнего дыхания. Состояние, перспективы развития*, 384.1kb.
• Общие сведения и классификация легких бетонов, 252.54kb.
• Руководство по туберкулезу, М. 1999 г. Помельцев, 98.78kb.
• Бронхоэктатическая болезнь. Эмпиема плевры. Абсцессы легких. Экссудативные плевриты, 222.11kb.
• Мониторинг альвеолярного давления при высокочастотной струйной вентиляции легких, 175.46kb.
• Лфк при лёгочных заболеваниях, 11.47kb.
• Пневмопати и, 57.44kb.

На правах рукописи


Тарасенко Иван Юрьевич

Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелого течения:
отдаленные результаты хирургической редукции объема легких


14.00.43 - пульмонология


Автореферат
диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «НИИ пульмонологии» федерального медико-биологического агенства России

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, Черняк Александр Владимирович.

^ Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор, Черняев Андрей Львович.


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

^ Белевский Андрей Станиславович ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России

Доктор медицинских наук, профессор

Зильбер Эльмира Курбанкадиевна Петрозаводский государственный университет


^ Ведущая организация:

центральный Научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН.


Защита состоится «........»……..............................2009 года в ......................часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.053.01 при ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

(105077, г.Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г.Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)

Автореферат разослан «.........»..........................................2009 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Анаев Э.Х.

^ 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Обструктивным синдромом дыхательных путей в мире страдают 11-13% людей. За последние 20 лет смертность от хронических обструктивных болезней лёгких удваивается каждые 5 лет (GOLD, 2006). Статистика свидетельствует об увеличении распространенности и заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), что обусловлено ухудшением экологии и увеличением числа курильщиков (GOLG, 2006).

В России в результате подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров выявлено около 11 млн. больных ХОБЛ. (ХОБЛ. Федеральная программа, 1999).

У тяжелых больных ХОБЛ, у которых медикаментозная терапия малоэффективна, для улучшения состояния пациента в 50-х годах прошлого века стали проводить хирургическую редукцию объема легких (ХРОЛ). Хирургическое вмешательство направлено на улучшение механики дыхания, дыхательной функции и качества жизни больного. Удаление увеличенных в объёме участков легких, пораженных эмфиземой ведет к декомпрессии способных к функционированию отделов легкого, что способствует оптимизации условий работы дыхательной мускулатуры (Вишневский А.А. и соавт., 1987, Николаев Г.Н. и соавт., 2002, Ciccone A.M. et al., 2003, Wood D.E., 2004). Непосредственным и отдалённым результатам ХРОЛ в отечественной литературе посвящено сравнительно небольшое число работ (Вишневский А.А. и соавт., 2000, Николаев Г.В. и соавт. 2002, Гудовский Л.М. и соавт., 2002, Паршин В.Д., Базаров Д.В. 2008, Горбунков С.Д. 2009, Лукина О.В. 2009,). В зарубежной литературе такие исследования встречаются чаще. Последние мультицентровые исследования определили, что только тщательный отбор пациентов может привести к удачному исходу оперативного вмешательства. (Hillerdal G. et al., 2005, Miller J.D. et al., 2006, Naunheim K.S. et al., 2006).

Существует достаточно большое число исследований, посвященных морфологической и морфометрической характеристике ветвей легочной артерии (ЛА) при ХОБЛ, однако они носят описательный характер, разрозненны и противоречивы.

Встречаются единичные работы, посвященные корреляционной зависимости между клинико-функциональными показателями артериальной легочной гипертензии (ЛАГ), легочного сердца и морфметрическими параметрами легочных артерий при ХОБЛ.

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы хирургического лечения эмфиземы легких при ХОБЛ. Тем не менее, представляется необходимым уточнить показания и противопоказания к резекции легкого при ХОБЛ и выявить взаимосвязь клинико-функциональных показателей между собой и с морфометрическими показателями состояния ветвей легочной артерии.

^ Цель исследования:

Провести анализ клинико-функционально-рентгенологических показателей легких и морфометрических параметров легочной артерии и ее ветвей при тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких, уточнить показания и эффективность хирургической редукции объема легких.

^ Задачи исследования:

1. Оптимизировать программу отбора больных с ХОБЛ тяжелого течения для ХРОЛ.
   
2. Определить показания к хирургической редукции объема легких и критерии отбора больных ХОБЛ с учетом степени выраженности эмфиземы легких по данным КТВР.
   
3. Провести морфометрическое исследование ветвей легочной артерии в резецированной легочной ткани у больных с ХОБЛ тяжелого течения.
   
4. Установить взаимосвязь между показателями кардио-респираторной функции, гемодинамики легких с морфометрическими показателями ветвей ЛА у больных ХОБЛ.
   
5. Выявить факторы, оказывающие влияние на выживаемость больных с ХОБЛ после ХРОЛ.
   

Научная новизна

Впервые:

• представлена детальная сравнительная клинико-функционально-рентгенологическая характеристика больных с ХОБЛ, которым проведена ХРОЛ;
  
• выявлено, что основными показаниями к хирургической редукции объема легкого при ХОБЛ тяжелого течения являются: наличие эмфиземы легких, возраст младше 70 лет, одышка не более 4,5 баллов по шкале MRC, ОФВ1 не менее 25% от должного, общая емкость легких более 138%, остаточный объем легких более 294%, РаО2 более 69 мм рт.ст., РаСО2 менее 41 мм рт.ст., систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) не более 30 мм рт.ст., отсутствие эффекта от проводимой терапии, результат 6-минутного теста с ходьбой не менее 300 м;
  
• установлено, что при вторичной ЛАГ у больных ХОБЛ тяжелого течения, у которых была выполнена ХРОЛ имеет место выраженная перестройка ветвей легочной артерии по типу артерий замыкающего типа, доказанная морфометрически в резецированных частях легких;
  
• выявлено, что степень выраженности ЛАГ зависит от степени выраженности эмфиземы легких, о чем свидетельствует наличие обратной корреляционной зависимости между показателями гиперинфляции и ЭхоКГ признаками размера правого предсердия, диаметром просвета ветвей ЛА, а также между ним и СДЛА;
  
• обнаружено, что объем эмфиземы легких у больных ХОБЛ тяжелого течения является одним из важных прогностических критериев успеха ХРОЛ;
  
• установлено, что на 3-летнюю выживаемость больных после проведения ХРОЛ влияют сопротивляемость дыхательных путей на вдохе и выдохе, дыхательный резерв, степень выраженности одышки и дистанция при 6-минутной ходьбе.
  

^ Практическая значимость работы

Представленный в диссертационном исследовании клинико-функционально-рентгенологический и морфологический подход к изучению состояния легких при ХОБЛ позволяет повысить качество диагностики и определить тактику лечения.

Определен оптимальный комплекс диагностических исследований при ХОБЛ тяжелого течения у больных направленных на ХРОЛ, пригодный для использования в клинической практике.

Показаниями для ХРОЛ являются эмфизема легких, сопровождающаяся тяжёлой дыхательной недостаточностью, одышкой, снижением физической выносливости.

^ Внедрение в практику

Основные результаты диссертации внедрены в работу 1 терапевтического отделения 57 ГКБ и Российского научного центра хирургии им. Петровского. Результаты исследования включены в учебные лекции курса повышения квалификации по пульмонологии при ГОУ ВПО РГМУ Минздрава РФ.

^ Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены и всесторонне обсуждены на: XVI национальном конгрессе по болезням органов дыхания, II конгрессе Евроазиатского Общества (С.-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной патологии» (Красноярск, 2008), конгрессе Европейского респираторного общества (Стокгольм, 2007), выездной научно-практической конференции ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Рязань, 2008), совместной конференции сотрудников ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России и кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Минздрава РФ (июнь, 2009).

Первичная экспертиза работы проведена на заседании Ученого совета ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России 15 июня 2009 года.

Публикации

По основным материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

^ Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственного исследования, обсуждения (заключения), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком, содержит 15 таблиц. Библиографический указатель содержит 165 источников, из них 47 отечественных и 118 зарубежных литературных источников. Диссертация изложена на русском языке.

^ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования

Настоящая работа выполнена за период с 2000 по 2008 гг. на базе ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (директор – академик РАМН, д.м.н., профессор А.Г.Чучалин) и проводилась в несколько этапов.

На первом этапе были обследованы 72 больных ХОБЛ тяжелого течения: 9 женщин и 63 мужчины, в возрасте 37-72 лет. У 59 пациентов выявлена умеренная артериальная гипертензия, хорошо контролируемая ингибиторами АПФ, кардиоселективными бета-блокаторами, диуретиками и стабильная стенокардия I–II функциональных классов. Признаки нарушения сердечного ритма не выявлены ни у кого из пациентов. Базовое лечение ХОБЛ состояло в ингаляциях бета₂-агонистов короткого действия, ингаляционном и пероральном приеме глюкокортикостероидов и муколитических препаратов, антибактериальной терапии (в период обострения). Всем этим больным была показана ХРОЛ, однако больше половины пациентов отказались от хирургического лечения, продолжив консервативную терапию. Из направленных на хирургическое лечение в РНЦХ были отбраны 20 пациентов, которым провели ХРОЛ.

На втором этапе исследования, через 1 и 2 года, были оценены эффективность ХРОЛ и факторы, влияющие на выживаемость этих пациентов после операции.

На третьем этапе изучали механизмы патогенеза ЛАГ у больных с эмфиземой легких. Резецированные участки легких морфологически были изучены у всех 20 пациентов. Группой сравнения для патогистологического и морфометрического исследования послужила легочная ткань от 10 погибших насильственной смертью без патологии легких и сердца в возрасте от 40 до 50 лет (средний возраст 43±5 года).

^ Общая характеристика больных.

ХРОЛ была выполнена 20 пациентам ХОБЛ тяжелого течения (19 мужчин, 1 женщина) средний возраст 56±9 лет, с ИМТ 22,1±4,9 кг/м², с эмфиземой легких, осложненной тяжелой дыхательной недостаточностью.

При обследовании больных учитывали условия труда, профессиональные вредности, наследственность, длительность курения. 12 (60%) больных были в трудоспособном возрасте. Инвалидность по легочному заболеванию имели 17 пациентов. Профессиональные вредности, обусловленные вдыханием пыли, паров свинца, отработанных газов электросварки имели 3 человека. У 2 работа была связана с частыми переохлаждениями, резкими перепадами температуры окружающего воздуха (горячие цеха, строительные, дорожные работы и пр.). Все пациенты были курильщиками, средний стаж курения составил 35,2±2,4 года или 18±3 пачка/лет.

У прооперированных больных имела место сочетанная и сопутствующая патология, представленная: язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, острыми эрозиями - 18 наблюдений; атеросклерозом с преимущественным поражением церебральных сосудов – 7; гипертонической болезнью – 6; ишемической болезнью сердца – 5; аденомой предстательной железы - 4

Наличие у пациентов патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) явилось аргументом для введения в алгоритм обследования эзофагогастродуоденоскопии и явилось показанием к назначению противоязвенной терапии. Следует отметить, что жалоб со стороны органов ЖКТ обследованные больные не предъявляли. Поэтому отсутствие жалоб не может быть являться фактором, исключающим ЭГДС из алгоритма обследования.

Методы исследования

^ Клинические методы исследования

Больным с ХОБЛ было проведено комплексное клиническое обследование, которое включало: клиническую оценку (жалобы, анамнез), основанную на данных истории болезни, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования. Оценка клинических симптомов проводилась также при помощи модифицированной шкалы симптомов больных (ХОБЛ Paggiaro, 1998), основанной на взвешенной балльной оценке одышки, кашля, продукции мокроты и цвета мокроты.

Кроме того, проводили пульсоксиметрию; 6-минутный тест с ходьбой; ФВД (спирография, общая бодиплетизмография, диффузионная способность легких); трансторакальная эхокардиография; КЩС артериальной крови; газы крови; рентгенография грудной клетки и компьютерная томография высокого разрешения; перфузионная сцинтиграфия лёгких. Одышку оценивали по модифицированной шкале MRC имеющей 5 степеней (Enright, Sherill 1998). Показатели КЩС и газовый состав крови, взятой из лучевой артерии, определяли у всех больных в предоперационном периоде и после операции на аппаратах «Nova Miodecal Stat Profile» (США). Пульсоксиметрию выполняли с помощью пульсоксиметра «Nonin-Onyx» (США).

Перед и после 6-минутного теста с ходьбой пациенту выполняли пульсоксиметрию, измерение ЧСС, определяли степень одышки по шкале Борга. Когда истекало время теста, подсчитывали расстояние, которое прошел больной. Полученные данные сравнивали с расчетными идеальными данными для каждого конкретного пациента, которые рассчитываются по формуле (Enright P., Sherill 1998): дистанция 6-минутного теста для мужчин = (7,57 х рост_см) – (5,02 х возраст) – (1,76 х вес_кг) – 309 м.

^ Инструментальные и лабораторные методы исследования

Исследования ФВД включало в себя проведение спирометрии (ФЖЕЛ: форсированная жизненная емкость легких, ОФВ₁: объем форсированного выдоха за 1 секунду, МОС_25-75: максимальный усредненный экспираторный поток, ПСВ: пиковый экспираторный поток), общей бодиплетизмографии (ФОЕ: функциональная остаточная емкость легких, ЖЕЛ: жизненная емкость легких, ОЕЛ: общая емкость легких, ООЛ: остаточный объем легких, Raw: аэродинамическое сопротивление дыхательных путей и sGaw: специфическая удельная проводимость дыхательных путей), исследования диффузионной способности легких (DLCO) и ее отношения к альвеолярному объему (Va). ФОЕ измеряли также методом разведения гелия. Исследование проводили на оборудовании Autobox 6200DL и System 2450 (SensorMedics, США). Все измерения объемов регистрировались в системе BTPS. Полученные данные сопоставляли с должными величинами, рассчитанными по формуле Европейского сообщества стали и угля [Cotes J.E. et al., 2004].

Рентгенографическое обследование и компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) проводилось для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний легких. Кроме того, проводили морфометрическое исследование КТ на всех срезах для определения объемной плотности эмфиземы (ОПЭ) и сосудов (ОПС) с помощью шестиугольной сетки (Вейбель Э.Р., 1970).

Неинвазивная оценка гемодинамики проводилась при помощи допплеровской эхокардиографии на ультрозвуковом анализаторе Vivid-7 (General Electrics, США). Определение максимального систолического давления в легочной артерии (СДЛА), проводили в постоянно волновом допплеровском режиме. Систолический градиент давления между правым желудочком (ПЖ) и правым предсердием (ПП) рассчитывали по уравнению Бернулли с использованием пиковой скорости струи трикуспидальной регургитации (pG=4Vmax², где pG – градиент давления между ПЖ и ПП, а Vmax – максимальная скорость потока трикуспидальной регургитации) [Berger M. et al., 1985]. Давление в правом предсердии оценивали, используя метод B.Kirshir еt al., (1990). Допплерэхокардиографическое исследование проводилось в стандартных позициях, включая субкостальную позицию, что позволило всем исследуемым неинвазивно оценить гемодинамику. Среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) оценивали с помощью временных характеристик систолического потока в легочной артерии: времени ускорения потока (АТ) в выносящем тракте ПЖ и времени выброса (ЕТ) (Kitabatake A. Et al., 1983), по следущей формуле lg(СрДЛА)=-2,8(AT/ET)+2,4 определяли отношение АТ в выносящем тракте ПЖ к ЕТ. Определение систолической функции ЛЖ проводилось по методу Симпсона. Исследование трансмитрального и транстрикуспидального потоков с помощью импульсной допплерэхокардиографии позволило оценить диастолическую функцию, соответственно, ЛЖ и ПЖ сердца [Kirher B. Et al., 1990]. Определяли скорость раннего диастолического наполнения желудочков (Ve) и скорость во время систолы предсердий (Va). Используя данные эхокардиографии, определяли легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) [Abbas A.E. et al., 2003].

Газовый анализ артериальной крови проводили экспресс-методом на автоматическом анализаторе ABL – 500 (Radiometer Copenhagen, Дания). Забор артериальной крови осуществлялся из лучевой артерии с помощью гепаринизированного шприца.

Патологоанатомическое исследование легких

При исследовании резецированных легких и аутопсийного материала группы сравнения оценивалась макро- и микроскопическая картина легких.

Для гистологического исследования брали кусочки легких размером 1,0 х 1,0 х 0,5 см во взаимно перпендикулярных плоскостях. Полученный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, забуференном по Лилли, в течение 2 суток, обезвоживали в спиртах, заливали в парафин, срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, комбинированной окраской по ван Гизону, и изучали в световом микроскопе Labarlux S (Германия).

Морфометрическое исследование ветвей легочной артерии

Во всех группах наблюдения морфометрическому исследованию подвергались ветви ЛА наружным диаметром 50 - 100 мкм (сосуды сопротивления) только на их поперечных срезах (Автандилов Г.Г., 1973).

Были исследованы следующие основные морфометрические параметры сосудов в мкм: наружный (Dн) и внутренний диаметр сосуда – Dв, толщина стенки – Тст, толщина интимы – Ти, мышечной оболочки – Тм и их доля в составе стенки. Также измеряли площадь сосуда в мкм² Sс, включая просвет, площадь просвета сосуда – Sп, площадь стенки – Sст, площадь интимы – Sи, площадь мышечной оболочки – Sм, а также их доля в общей площади сосуда. Вычислялись следующие соотношения: Sп/Sст, Sи/Sп, Sм/Sп, Sи/Sм и модифицированный индекс Керногана (Тст/Sп). В каждом наблюдении было изучено 565 ветвей ЛА. Для морфометрического исследования применяли анализатор изображения с использованием программы Leica Qwin, включающий микроскоп DLMB с видеоприставкой Leica (Германия).

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась общепринятыми методами вариационной статистики и при использовании пакета компьютерных программ Statistica 6.0 (StatSoft). Применяли описательную статистику и методы для малых выборок (непараметрические критерии). Корреляционную зависимость рассчитывали по методу Спирмана. Достоверность полученных результатов подтверждали использованием методов параметрической и непараметрической статистики, достоверность различий признавали при p<0,05 [Стентон Гланц, 1999].

^ 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое течение и диагностика эмфиземы легких

Клинические симптомы при поступлении больных в стационар были разнообразными и зависели от характера патологического процесса в легких (таблица 1).

У 7 больных одышка возникала при минимальной физической нагрузке и делала невозможным выход за пределы дома (5 баллов по шкале MRC), у 13 больных одышка появлялась при ходьбе на расстоянии до 100 м по прямой местности или при подъеме на 1 этаж (4 балла по шкале MRC).

У всех больных наблюдали снижение физической работоспособности, что проявлялось усилением одышки. За 1-2 года до поступления в отделение одышка принимала прогрессирующий характер, снижалась физическая работоспособность, уменьшался эффект от консервативной терапии. Некоторые больные неоднократно были госпитализированы в отделения интенсивной терапии в связи с тяжелыми обострениями ХОБЛ и усугублением хронической дыхательной недостаточности (ХДН).

У 25% больных появлялись неприятные ощущения в грудной клетке. Все пациенты были ограничены в выполнении повседневной деятельности. Никто из оперированных пациентов не смог пройти даже половины того расстояния, которое проходят их здоровые ровесники за 6 минут, что согласуется с данными Fishman A.et al. (2003) и Baldi S.et al. (2004).

Таблица 1.

Основные жалобы пациентов (n = 20)

Жалобы	Число больных
	Абс.	%
Одышка	20	100
Кашель	12	60
Мокрота	5	25
Похудание	16	80
Снижение физической выносливости	20	100
Бочкообразная грудная клетка	16	80
Потливость	10	50
Акроцианоз	10	50
Увеличение печени	1	5
Отеки на ногах	2	10
Дизурия	2	10
Кровохарканье	1	5
Субфебрильная температура	1	5
Боль в грудной клетке	2	10
Боль в животе	1	5

Кашель у половины больных носил продуктивный характер. Объем слизистой мокроты не превышал 50 мл в сутки. У всех больных она была слизистой. Все пациенты имели бочкообразную грудную клетку, как один из «классических» симптомов эмфиземы, характеризовалась увеличением вертикального и передне-заднего размера в среднем на 4,1±1,1см. Обратило на себя внимание похудание, которое с учетом большой длительности заболевания 13,0±5,4 года составило у 5 больных более 10 кг.

Таким образом, клиническая характеристика исследуемых больных с ХОБЛ была однотипной и отличалась постоянством и выраженностью симптомов. . Схожие результаты по состоянию больных перед проведением ХРОЛ были описаны в работах Базарова Д.В. (2007) и Fishman A.et al. (2003).

^ Результаты рентгенологического исследования и КТВР.

При рентгенологическом исследовании у всех больных наблюдали увеличение размеров грудной клетки, межреберные промежутки преимущественно в нижних отделах были расширены, при одновременном повышении воздушности легочной ткани, обусловленное уменьшением кровенаполнения легких. Низкое расположение диафрагмы и ее уплощение, задний купол которой располагается ниже уровня заднего конца IX ребра.

У 80% пациентов выявлены различного рода деформации диафрагмы в виде зубцов, складок, выпячиваний. Увеличение боковых и задних реберно-диафрагмальных синусов наблюдали у 95% больных. У 85% пациентов при изучении обзорных рентгенограмм сердце, как правило, было небольших размеров, расположено вертикально, с признаками гипертрофии правого желудочка. У всех больных выявлен симптом «воздушной ловушки».

При анализе результатов КТВР было установлено, что у 12 (60%) больных наибольшие изменения локализовались в верхних долях обоих легких, у 4 (20%) эмфизема захватывала более 70% объема легких. У 1 больного воздушные ловушки располагались справа в верхней доле, а слева – в нижней. У 3 (15%) больных максимальное поражение было с одной стороны. При морфометрическом исследовании компьютерных томограмм ОПЭ в среднем по группе составила 39,0±12,3%, ОПС – 12,6±3,6%. У умерших ОПЭ была 46,9±4,3%, ОПС – 15,6±3,5%, у выживших 42,1±3,2% и 14,3±5,1%, соответственно.

Таким образом, по данным КТВР было выявлено, что ЭЛ локализовалась преимущественно в верхних долях легких. Аналогичные данные были приведены в работе Naunhein K.et al. (2006), считающих что преимущественная локализация ЭЛ в верхних долях дает более благоприятный прогноз при проведении ХРОЛ.

^ Результаты исследования кардиореспираторной системы.

Для ЭЛ характерно нарушение показателей бронхиальной проходимости, в виде стойкого снижения объемов легких от должных величин: ФЖЕЛ до 60±13 %долж., ОФВ₁ до 21±5 %долж., ОФВ₁/ФЖЕЛ до 30±7 %, ОЕЛ до 138±19 %долж., ООЛ до 294±87 %долж., ООЛ/ОЕЛ до 70±8 %. При этом, одышка по шкале MRC составила 4,5±0,8; тест с 6-минутной ходьбой - 243±130 м.

Наиболее информативным для оценки тяжести обструкции является ОФВ₁. Вышеприведенное значение его соответствует выраженной ЭЛ и связано с нарушением эластических свойств легких и развитием раннего экспираторного коллапса мелких дыхательных путей. При ЭЛ наблюдали характерную перестройку структуры ОЕЛ, за счет выраженного увеличения ООЛ и уменьшения ЖЕЛ. Возрастание ООЛ обусловлено увеличением так называемого «мертвого пространства». У всех пациентов было выявлено увеличение ООЛ/ОЕЛ более 50%, что является патогномоничным для ЭЛ. Перед операцией у всех пациентов показатель DLCO был значительно снижен и составил 39±9 %долж.

В предоперационном периоде у обследованных больных среднее значение РаО2 и РаСО2 в артериальной крови составляло 69±13 мм рт.ст. и 41±7 мм рт.ст., соответственно, что характерно для ХДН I-II ст. У 5 больных степень выраженности ХДН была 0 степени, у 12 больных - ХДН I ст., у остальных 3 - ХДН II ст.

При допплеровской эхокардиографии имели место признаки легочного сердца. Гипертрофия свободной стенки ПЖ обнаружена у 4 больных, в среднем по группе ее величина, составила 5,4±0,1 мм. СДЛА в среднем равнялось 34,6±4,7 мм рт.ст. Повышение СДЛА было выявлено у 6 обследованных, дилатация ПЖ сердца у 5 пациентов, а ПП  у 4. Нарушение расслабления ПЖ (Ve/Va<1) выявлено у 5 больных. Ограничение наполнения ПЖ (Ve/Va>2) не было выявлено ни у одного пациента. У всех обследованных лиц показатели систолической функции ЛЖ не были изменены. Нарушение диастолической функции ЛЖ I типа (Ve/Va<1, «нарушенное расслабление») было выявлено у 6 больных, в то время как нарушение диастолической функции ЛЖ II типа (Ve/Va>2, “ограничение наполнения”) не обнаружено ни у одного больного. ЛСС было увеличено и составило 2,83±0,4 ед. Вуда (N = 1,7 ед. Вуда).

Проанализировав данные эхокардиографии 20 пациентов, получили средние размеры ПЖ, ширины и длинны ПП, которые составили 3,6±0,7; 4,2±0,9, соответственно. Эти данные свидетельствовали о наличии у больных ЛАГ I ст. и незначительного увеличения правых отделов сердца.

При корреляционном анализе выявлены достоверные и значимые взаимосвязи между функциональными признаками гипервоздушности легких и размерами ПП (табл.2), а также между величиной DLCO/Va и СДЛА. Обнаружена достоверная корреляционная зависимость фракции выброса ЛЖ с ОФВ₁. Схожие результаты были получены при анализе больных с ХОБЛ тяжелого течения, умерших от ХДН, не подвергшихся ХРОЛ и имеющих более выраженное легочное сердце (Неклюдова Г.В. и соавт.2006).

Таблица 2.

^ Корреляционные взаимосвязи между функциональными показателями легких и эхокардиографическими размерами правого предсердия

Параметры	ПП ширина	ПП длина
ФЖЕЛ	0,35	0,75*
ОЕЛ	0,57*	0,80*
ООЛ	0,62	0,73*

Примечание: * - р<0,05.

При проведении корреляционного анализа между морфометрическими показателями ОПЭ и DLCO обнаружена обратная умеренная достоверная корреляционная взаимосвязь (r=-0,62; p<0,05). Такое же значение корреляционной связи обнаружено между ОПС и DLCO. Наличие этих взаимосвязей свидетельствует о влиянии объема эмфиземы и сосудистого русла на показатель диффузионной способности легких.

Исходя из проведенного комплексного обследования, включавшего клиническое (оценка тяжести одышки, 6-минутный тест с ходьбой), рентгенологическое (КТВР исследование), спирографию, общую бодиплетизмографию, исследование диффузионной способности легких, пульсоксиметрию, ЭГДС, ЭхоКГ), лабораторное (КЩС артериальной крови), основным показанием к ХРОЛ является наличие эмфиземы легких при ХОБЛ тяжелого течения с выраженной одышкой резистентной к консервативному лечению. На основании вышеперечисленных показателей были уточнены критерии для направления больного ХОБЛ на ХРОЛ: возраст младше 70 лет, отсутствие эффекта от проводимой терапии, одышка 4-5 баллов по шкале MRC, ОФВ₁ более 20 %долж., ОЕЛ более 135 %долж., ООЛ более 200 %долж., РаО₂ более 69 мм рт.ст., РаСО₂ менее 41 мм рт.ст., СДЛА не более 30 мм рт.ст., расстояние, пройденное за 6 минут, более 243 м.

Приведенные выше показатели несколько отличаются от рекомендованых при проведении ХРОЛ NETT (Naunheim K.et al. 2006). При увеличении числа ХРОЛ в России эти показатели притерпят определенные изменения, но их следует постоянно использовать при подготовке больных к оперативному лечению эмфиземы легких.

^ Результаты хирургической редукции объема легких

Известно, что ХРОЛ - это серьезный провоцирующий фактор, вызывавший у больных обострение ХОБЛ, в виде увеличения продукции мокроты в трахео-бронхиальном дереве, ухудшения легочного газообмена, что нередко приводило к использованию различных видов вспомогательной вентиляции. С первых суток после операции больные получали ингаляции бронхоспазмолитиков, муколитиков и кислорода в дозе 2-5 литров в минуту в течение 15-20 часов в сутки. При появлении клинико-рентгенологической картины ателектаза или гиповентиляции участка легкого и неэффективности консервативных мер (ингаляции, массаж) проводили санационную бронхоскопию. По мере стихания воспалительных явлений в трахео-бронхиальном дереве уменьшалась продукция мокроты и улучшался легочный газообмен. К 7-8 дню после операции уменьшалась потребность в ингаляциях бронходилататоров и кислородотерапии.

В раннем послеоперационном периоде большую роль играла ранняя реабилитация больных. Больных сажали в постели уже на вторые сутки после операции, начинали массаж и дыхательную гимнастику, одновременно производили пульсоксиметрию с целью мониторинга динамики дыхательной недостаточности. Пациенты уже в первые дни после операции отмечали уменьшение одышки, облегчение выдоха, увеличение физической работоспособности. У большинства больных зафиксировано уменьшение объема той половины грудной клетки, на которой была выполнена операция. Рентгенологически выявляли уменьшение объема оперированного легкого, увеличение кривизны купола диафрагмы и его перемещение в краниальном направлении на 1-2 межреберья. Схожие результаты были получены в работе Базарова Д.В. (2007), посвященной хирургическим аспектам частичной резекции легких при различной локализации эмфиземы легких у больных ХОБЛ тяжелого течения.

Больных выписовали из стационара после исчезновения симптомов обострения ХОБЛ, уменьшения одышки, прекращения ингаляций кислорода, полностью заживала послеоперационная рана, возрастала толерантность к физическим нагрузкам. Сроки пребывания больного в стационаре после операции зависели от характера течения послеоперационного периода, и в свою очередь были связаны с послеоперационными осложнениями. У 16 больных послеоперационный период варьировал от 2 до 38 дней. Эти больные были, как правило, моложе 60 лет, дыхательная недостаточность не превышала I степень, у них не было признаков легочного сердца, отсутствовала тяжелая сопутствующая патология, быстрее наступил аэростаз и расправление оперированного легкого, что позволило в ранние сроки удалить дренажи. У 4 больных в возрасте 66-72 лет послеоперационное пребывание в отделении продолжалось от 44 до 63 дней, что было связано с наличием в предоперационном периоде гиперкапнии (PaCO₂ > 45 мм рт.ст.), очень низкой толерантности к выполнению физической нагрузки, нарушений ритма сердца, кроме того, у них долго восстанавливались показатели газообмена и ФВД.

При анализе умерших в первые 2 месяца после ХРОЛ было выявлено, что смерть больного, 52 лет наступила на 2 сутки после операции от отека головного мозга вследствие субарахноидального кровоизлияния в левом полушарии головного мозга и левом полушарии мозжечка, которому была проведена краевая резекция верхней и нижней долей левого легкого и верхней доли правого легкого в объеме около 30% ткани легкого.

Больной, 66 лет, которому была проведена двусторонняя резекция нижних долей, около 30% объема легких умер на 14 сутки после ХРОЛ от массивного кровотечения из аррозированных сосудов хронической и острой язв 12-перстной кишки. В данном наблюдении у пациента была выраженная ХОБЛ с развитием легочного сердца и ложная аневризма брюшного отдела аорты диаметром 4,5 см, выполненная организованными тромбами.

Больной 72 лет умер через 2 месяца после двусторонней резекции верхних долей легких, около 30% объема обоих легких, от обширного задне-бокового инфаркта миокарда на фоне артериальной гипертонии. Пациент страдал ХОБЛ с булезной эмфиземой легких.

Во всех трех наблюдениях ХОБЛ сочеталась с артериальной гипертонией и распространенным атеросклерозом сосудов, что является отягчающим обстоятельством у значительного числа больных с ХОБЛ. В нашем исследовании внутрибольничная смертность в первые 30 дней после операции составила 10%, по данным Cooper J.D. et al. (1996) она не превышала 4%, а по данным Naunheim K. et al. (2006) – 16%. В какой-то мере наши данные свидетельствуют о достаточно хорошем отборе пациентов по приведенным выше критериям. В тоже время 30-дневная выживаемость наших пациентов составила 5%, а по данным Naunheim K. et al. (2006) – 5,5%.

Через 60 дней после ХРОЛ под наблюдением находилось 17 астенизированных пожилых пациентов, с выраженной эмфиземой легких, 4 больных вернулись к прежней трудовой деятельности. Остальные остались инвалидами по заболеванию ХОБЛ, но смогли расширить спектр повседневной деятельности, вплоть до выполнения домашней работы, самообслуживания, выходов за пределы квартиры. Если учитывать тот факт, что до операции почти все пациенты не были способны выйти из квартиры, а у некоторых было невозможно самообслуживание, то после ХРОЛ все отметили повышение качества жизни благодаря заметному росту активности в пределах и за пределами места проживания. У 4 пациентов возобновилась интимная жизнь, что они считали результатом перенесенной ХРОЛ.

Для оценки отдаленных результатов через 12 и 24 месяца операции больным проводили общеклиническое обследование, ФВД и исследование диффузионной способности легких, 6-минутный тест с ходьбой, анализ одышки с использованием пятибалльной шкалы MRC, рентгенографию грудной клетки и КТВР, газовый состав артериальной крови.

Следует отметить, что первые 6 месяцев после операции клиническое состояние пациентов медленно улучшалось, полному восстановлению параметров дыхательной системы мешали боли в области послеоперационного рубца и участки гиповентиляции в области механического шва у некоторых больных. Начиная с 6 месяца после операции, у 14 больных существенно уменьшилась одышка, выросла физическая работоспособность и улучшились показатели газообмена, несмотря на то, что показатели ФВД были немногим лучше предоперационных.

ХРОЛ приводила к уменьшению ООЛ, увеличивалась ЖЕЛ и уменьшался объем «воздушных ловушек», что было подтверждено при проведении бодиплетизмографии. Через год после операции ЖЕЛ в среднем достоверно увеличивалась на 17 % (p<0,05), ООЛ достоверно уменьшался на 87% (p<0,01), ООЛ/ОЕЛ снижался на 10% (p<0,01). Через 2 года после ХРОЛ вышеуказанные показатели менялись на 18%, 87% и 10%, соответственно (рис.1,а). При анализе историй болезни и протоколов операции оказалось, что чем больше была масса удаленной легочной паренхимы, тем значительнее и выраженнее были изменения в структуре легочных объемов. Так, у больных, которым при операции было удалено от 60 до 77 граммов, изменения ОЕЛ и ООЛ были минимальными и клинико-функциональные результаты у этих пациентов были хуже, чем у больных, которым при редукции объема было удалено от 80 до 120 граммов ткани легкого. Хотя число наблюдений незначительно, мы полагаем, что клинико-функциональный результат напрямую зависит от массы удаленной ткани. Результатом удаления перераздутых воздухом и увеличенных в объеме участков легкого являлась декомпрессия функционально полноценных малопораженных отделов легкого с сохраненной эластической тягой, расправлением терминальных и респираторных бронхиол, это привело к снижению бронхиальной обструкции и увеличению спирометрических показателей через 1 и 2 года после ХРОЛ (рис.1,б). Через 1 год после ХРОЛ значение ОФВ₁ в среднем достоверно увеличивалось на 8% (p<0,01), ФЖЕЛ на 17% (p<0,05), через 2 года на 8% и 18% соответственно.

а)	б)

Рис. 1. Показатели бодиплетизмографии (а) и спирометрии (б) до и через 1 и 2 года после ХРОЛ у больных ХОБЛ тяжелого течения. *: p<0,05; **: p<0,01.

Удаление эмфизематозных участков легкого приводит к уменьшению мертвого пространства путем расправления и включения в процесс вентиляции сдавленных «воздушными ловушками» непораженных участков легкого, что в свою очередь ведет к увеличению площади газообменной поверхности и улучшению показателей газообмена. Через год после хирургического лечение наблюдали тенденцию к увеличению значения РаО₂ в артерии на 5,0±1,0 мм рт.ст., и снижение значения РаСО₂ в артерии на 4,0±0,8 мм рт.ст. Через 2 года эти показатели изменились на 17,0±1,3 мм рт.ст. и 8,0±0,9 мм рт.ст., соответственно. Все выше перечисленные эффекты ХРОЛ через 1 и 2 года приводили к уменьшению одышки и возрастанию физической работоспособности.

13 больных через 1 год после ХРОЛ оценивали свое качество жизни как хорошее и были довольны результатом операции. Степень одышки была снижена в среднем на 1,5±0,4 балла по шкале MRC. Результаты теста с 6-минутной ходьбой были лучше дооперационного в среднем на 110±20 м, что свидетельствовало об улучшении физического состояния пациентов. У 1 больного послеоперационный период протекал без осложнений, показатели ФВД были лучше предоперационных, но сам он не отметил значительного улучшения общего состояния и функции дыхания, в связи с наличием тяжелой ДН с гиперкапнией (РаСО₂=45 мм рт.ст.) и гипоксемией (РаО₂=64 мм рт.ст.). Приведенные выше результаты практически полностью согласуются с полученными данными NETT (2001), Fishman A. et al. (2003), Naunheim K. et al. (2006), несмотря на то, что эти рандомизированные исследования были выполнены на большом числе наблюдений в 17 научных центрах.

К концу 2 года после ХРОЛ 12 пациентов характеризовали свое состояние как удовлетворительное. Степень одышки у них была в среднем на 1,4 балла ниже дооперационного уровня. Дистанция в 6-минутном тесте с ходьбой превышала дооперационный показатель в среднем на 110 м. 2 больных считали, что их качество жизни лишь немногим лучше предоперационного. Можно предположить, что тяжелая ДН у больных с ЭЛ в предоперационном периоде может являться предвестником неблагоприятного отдаленного результата ХРОЛ. У таких пациентов послеоперационный период протекает с продолжительной кислородозависимостью, у них длительно происходит заживление швов на легком и продолжается поступление воздуха по дренажам.

Необходимо подчеркнуть важность консервативной терапии (пожизненная медикаментозная терапия) и дыхательной реабилитации у больных ХОБЛ, перенесших ХРОЛ. 17 больных продолжали получать лечение, 4 из них прошли реабилитацию в условиях пульмонологического отделения. Было установлено, что после операции эффективность ингаляционной терапии и мотивация к лечению возросла.

Таблица 3.

Взаимосвязь между функциональными показателями легких до и после ХРОЛ

	R	p
ОФВ1, % от долж.	0,23	0,499
ОЕЛ, % от долж.	0,68	0,043
ООЛ, % от долж.	0,75	0,001
ФОЕ, % от долж.	0,77	0,016
РД, %	0,90	0,001
Расстояние-6MT, м	0,71	0,049

При корреляционном анализе выявлены достоверные связи между изменением ОФВ₁ до и после оперативного лечения (DОФВ₁) с дооперационными показателями ФВД (ОЕЛ, ООЛ, ФОЕ и тестом с 6-тиминутной ходьбой) до и после ХРОЛ (таблица 3). Чем лучше были показатели до операции, тем лучше был результат ОФВ₁ после операции. Наиболее высокая достоверная корреляционная зависимость выявлена между модифицированным показателем дыхательного резерва (РД) и DОФВ₁, составившая 0,9.



Рисунок 2. Выживаемость после хирургической редукции объема легких (ХРОЛ).

Анализ выживаемости по кривой Каплана-Майера выявил, что медиана выживаемости составляет немного более 3-х лет (рис.2). При анализе выживаемости в большом рандомизированном исследовании она составила 4,3 года (Naunheim K.et al. 2006), что вполне сопоставимо с нашими результатами.

Таблица 4.

Функция внешнего дыхания, степень выраженности одышки и показатели 6-минутного теста у выживших и умерших больных ХОБЛ тяжелого течения после проведения ХРОЛ.

	Умерли	Выжили	P
ОФВ1, %долж.	21±3	25±6	0.244
Raw вд, см H20/л/сек	6,77±1,74	4,85±1,10	0.030
Raw выд, смH20/л/сек	15,91±4,86	10,28±2,15	0.018
РД, %	34±12	52±16	0.038
DLCO, %долж.	33±11	39±9	0.296
DLCO/VA, %долж.	34±10	42±13	0.199
Одышка (шкала MRC)	4,7±0,5	4,0±0,5	0.043
Расстояние-6MT, м	222±145	308±157	0.349

При анализе функциональных показателей у выживших и умерших пациентов выявлена достоверная зависимость между сопротивляемостью дыхательных путей на вдохе и на выдохе, дыхательным резервом и одышкой (таблица 4). Следовательно, перечисленные выше факторы определяют выживаемость больных ХОБЛ тяжелого течения при проведении ХРОЛ и их следует учитывать во всех дальнейших исследованиях при использовании хирургического метода лечения при этой патологии. В течение 3 лет после ХРОЛ умерло 7 пациентов, причины смерти троих пациентов в первые 60 дней после ХРОЛ приведены выше. Четверо остальных пациентов умерли от острой дыхательной недостаточности на фоне хронической.

Показатели морфометрии ветвей ЛА у выживших и умерших не носили достоверных отличий за исключением Sп и Sи. Первый из этих показателей у умерших был выше на 33%, а второй на 31% ниже. Это свидетельствует о том, что сужение просветов сосудов у выживших в большей степени связано с пролиферацией интимы.

Неотличимость морфометрических параметров в основной своей массе свидетельствует о том, что степень выраженности легочной артериальной гипертензии не является определяющим критерием для оценки эффективности ХРОЛ, это согласуется с данными Butler C.et al. (2001) и Jorgensen C.et al. (2003), считающих, что уровень давления в ЛА является относительным признаком неоперабельности у больных ХОБЛ тяжелого течения.

^ Патологическая анатомия резецированных частей легких

При макроскопическом исследовании операционного материала резецированные участки легкого были представлены краевыми или верхушечными буллезными пузырями диаметром от 1 до 8см и легочной тканью пористого вида, черно-красного цвета при наличии выраженного диффузного пневмосклероза и очаги фиброза наблюдали по периферии булл и в висцеральной плевре. Бронхи, выступали над поверхностью разреза в виде «пеньков» и «гусиных перьев», стенки их утолщены, в просвете бронхов содержалось большое количество сероватого секрета. Слизистая оболочка бронхов была серовато-белесоватая, продольно-складчатая.

При гистологическом исследовании ткани уменьшение рядности эпителия, увеличение числа бокаловидных клеток, уменьшение числа реснитчатых клеток, появления участков дисплазии, базальноклеточной гиперплазии, плоскоклеточной метаплазии. Базальная мембрана бронхов была неравномерно утолщена. В подслизистом слое выявлена гипертрофия желез с переполнением их секретом, гиперплазией слизистых и уменьшением числа серозных клеток, а также расширением протоков желез. В 5 наблюдениях вокруг желез определялись массивные лимфоидные инфильтраты, вплоть до образования фолликулов. Собственная пластинка слизистой оболочки была представлена рыхлой соединительной ткани с очагами скопления большого числа лимфоцитов, единичных плазматических и тучных клеток. В мышечной оболочке бронхов, наблюдали гипертрофию миоцитов. Эпителий терминальных бронхиол 1-2 рядный, в стенке только в 5 наблюдениях определялась выраженная лимфоидная инфильтрация, в остальных наблюдениях встречались лишь единичные лимфоциты. В 6 наблюдениях имела место выраженная гипертрофия мышечной оболочки с сужением просвета бронхиол. При гистологическом исследовании ткани легких обнаружены признаки центролобулярной эмфиземы, периваскулярный и перибронхиальный склероз, встречались единичные бронхиолоэктазы.

В ветвях ЛА интима была утолщена во всех наблюдениях относительно группы сравнения за счет гиперплазии и миоэластофиброза. Толщина мышечной оболочки значительно превосходила таковую в группе сравнения, за счет гипертрофированных гладкомышечных клеток. Все вышеперечисленные патологоанатомические изменения схожи с полученными ранее при исследовании легких у умерших от ХОБЛ при наличии выраженности дыхательной недостаточности и легочного сердца (Михалева Л.М. и соавт.2004).

^ Морфометрическое исследование ветвей легочных артерий.

Морфометрические показатели ветвей легочных артерий представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Морфометрические показатели легочных артерий при ХОБЛ

Группа	ХОБЛ	Группа сравнения
Sс (мкм²)	2235,2±139,7*	1623,9±67,7
Sп (мкм²)	708,2±34,0*	1210,2±51,4
Sст (мкм²)	1527,0±44,9*	413,6±29,9
Sи (мкм²)	508,3±40,9*	75,8±5,8
Sм (мкм²)	1026,9±23,2*	337,8±26,1
Dв (мкм)	18,8±0,4*	30,5±0,6
Dн (мкм)	36,0±1,7	35,6±0,6
Tи (мкм)	7,4±0,7*	5,0±0,2
Tм (мкм)	9,7±0,4*	0,9±0,07
Tст (мкм)	17,1±0,7*	4,1±0,2
Sп/Sст	0,43±0,08*	2,9±0,5
Sи/Sп	0,7±0,2*	0,07±0,001
Sм/Sп	1,4±0,2*	0,3±0,03

Примечание. Значимость различий: с группой сравнения * - р<0,05.

Большинство исследуемых морфометрических показателей легочных артерий достоверно отличались от таковых в группе сравнения. Sс, включая просвет, была в 1,4 раза больше, чем в группе сравнения (р<0,05). Dв и Sп ветвей ЛА были достоверно меньше этих показателей относительно группы сравнения в 1,6 раза и 1,7 раза соответственно. Sс при ХОБЛ была больше в 1,4 раза, толщина ее в 4,2 раза, Sи и Tи в 6,7 раза, и в 1,5 раза соответственно, а Sм и Tм в 3 и в 10,8 раз соответственно относительно группы сравнения.