Руководство по туберкулезу, М. 1999 г. Помельцев К. В

Вид материала

Содержание

Инфильтративный туберкулез
Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки

Подобный материал:

Тема №5: Вторичные формы туберкулеза легких: очаговый, инфильтративный, туберкуломы легких.

Занятие № 6: Очаговый туберкулез, инфильтративный, туберкуломы легких

Рекомендуемая литература:

Обязательная:
1. Перельман Н.М.	Фтизиатрия, учебник 2004 г.
2. Шебанов Н.Ф.	Туберкулез, учебник 1981 г.
3. Васильев Н.А.	Туберкулез, учебник 1998 г.
4. Хоменко А.Г.	Руководство по туберкулезу, М. 1999 г.
5. Помельцев К.В.	Рентгенодиагностика туберкулеза легких М., 1971
6. Мишин В.Ю.	Актуальные вопросы туберкулеза органов дыхания, М., 2003 г.
7. Рабухин А.Е.	Туберкулез органов дыхания у взрослых. М., 1976
Дополнительная:
1. Струков А.И., Серков В.В.	Патологическая анатомия. М.,1979
2. Василенко В.Х. и соав.	Пропедевтика внутренних болезней, М., 1982 г.
3. Линденбратен Л.Д., Наумов Л. Б.	Медицинская рентгенология, М., 1974

АННОТАЦИЯ.

Очаговый туберкулез легких – это клиническая форма, которая характеризуется ограниченным, преимущественно продуктиваным воспалительным процессом и малосимптомным клиническим течением.

Симптоматика:

Пациенты иногда предьявляют жалобы на субфебрильную температуру обычно во второй половине дня или вечером, потливость, слабость, плохой сон, понижение работоспособности. В ряде случаев клиническая симптоматика выражена незначительно и не создает субьективного ощущения болезни. В настоящее время при очаговом туберкулезе редко наблюдается снижение массы тела. Кашель с выделением небольшого количества мокроты более характерен для курильщиков и поэтому не привлекает к себе внимания. В молодом возрасте симптомы интоксикации чаще отсутствуют.

Рентгеносемиотика:

Рентгенологически на обзорной рентгенограмме, томограммах выявляются очаговые тени размером до 1 см в диаметре, с нечеткими контурами, с локализацией в S1-2, внутрисегментарно, субплеврально, в кортикальных отделах. Выделяют свежие и фиброзные туберкулезные очаги. Свежие туберкулезные очаги характеризуются неправильной формой, средней интенсивностью, крупными размерами. Старые фиброзные очаги мелкие, относительно неправильной формы, величиной от 3 до 7 мм в диаметре. Тени расположены на фоне петлисто – сетчатого рисунка с тяжистой “дорожкой” к корню легкого.

Благоприятный исход характеризуется либо рассасыванием очагов, либо образованием на их месте рубцов, либо кальцинацией очагов. При неблагоприятном исходе появляется перифокальное воспаление вокруг очагов. Они увеличиваются в размерах, имеют нечеткие контуры. Очаги могут сливаться в конгломераты с наличием просветлений, т.е. полостей распада.

Туберкулинодиагностика:

Туберкулиновые пробы при очаговом туберкулезе чаще нормергические.

Лабораторная диагноститка.

Изменения в картине крови не отличаются от таковых при других интеркуррентных респтраторно – вирусных заболеваниях.

^ Инфильтративный туберкулез

Инфильтративный туберкулез легких – это форма вторичного туберкулеза, которая характеризуется рентгенологическим отображением инфильтративно – казеозных изменений в виде облаковидного или округлого инфильтрата, лобита, перисцисурита, а также конгломератов крупных и мелких очагов.

Для всех вариантов характерно не только наличие инфильтративной тени, в части случаев определяются просветления (распад легочной ткани), бронхогенное обсеменение как в пораженном, так и в противоположном легком. Может быть одновременное поражение плевры, иногда с накоплением выпота.

Морфологическая особенность этой формы заключается в преобладании экссудативного типа воспаления со склонностью к образованию казеозного некроза и деструкции.

Симптоматика

Клинические проявления у больных инфильтративным туберкулезом очень подвержены индивидуальным различиям и в современных условиях все больше и больше напоминают неспецифическую пневмонию. Именно по этой форме туберкулеза по клиническим проявлениям болезни пациентов можно разделить на 3 группы, как это предлагает Хоменко А.Г. (1996) в отношении всех форм туберкулеза.

В 1-ю группу могут быть отнесены больные с малосимптомным началом болезни, характеризующимся слабо выраженными явлениями интоксикации в виде субфебрильной температуры, понижения работоспособности, потливости, снижением аппетита. Периодически у таких больных, появляется сухой кашель с выделением небольшого количества мокроты, несильные боли в суставах. Нередко больные расценивают свое состояние как «простудное» заболевание, которое периодически может повторяться. Такое начало и течение болезни имеет место на начальных этапах заболевания.

У больных 2-й группы наблюдается постоянное или периодическое повышение температуры, выраженное снижение аппетита, потеря массы тела, потливость, особенно в ночное время ( по определению старых авторов, «симптом мокрой подушки»), кашель с выделением мокроты, кроворхарканье. Большинство больных с таким подострым началом заболевания обращаются за медицинской помощью, хотя, как правило, не связывают возникающие симптомы с туберкулезом.

В 3 – й группе больных туберкулез характеризуется острым началом и прогрессирующим течением заболевания. У таких пациентов отмечается высокая температура до 39 градусов, резко выраженная слабость, потливость, тахикардия и одышка. Появляется сильный кашель с выделением мокроты, иногда он носит мучительный характер. Эти больные из-за тяжести состояния, как правило госпитализируются.

Рентгеносемиотика:

Инфильтративные затемнения при рентгенологическом исследовании выявляются преимущественно в верхней доле. Часто стали вовлекаться в процесс сегменты нижней доли (Svi, Sx). Облаковидный инфильтрат характеризуется как неравномерное затемнение легочной ткани без четких границ, распространяющееся на один или несколько сегментов, иногда обеих верхних долей легких. Часто отмечается быстрое формирование распада в виде просветлений на фоне инфильтративных изменений с образованием свежей каверны.

Обьем поражения может быть от округлого фокуса до сегментарного, полисегментарного или долевого затемнения, обозначаемого лобитом. В последнее время чаще стал встречаться лобит с быстрым развитием деструктивных изменений с наличием или одиночных, или множественных, или гигантстких полостей распада.Клинически выделена разновидность этой формы – инфильтративно-казеозная пневмония, которая имеет обратимый характер. Это отличает ее от казеозной пневмонии.

При томографии в одних случаях может быть интенсивное сплошное гомогенное затемнение, в других – центрально расположенные массивные фокусы инфильтрации, очаги и единичные полости распада легочной ткани, в третьих – в зоне инфильтрации выявляется много мелких полостей распада.

Рентгенологические признаки округлого инфильтрата следующие: наблюдается один или несколько округлых либо овальных инфильтративных фокусов диаметром 1,5 – 2,5 см, контуры теней обычно нечеткие, средней интенсивности, на фоне затемнения выделяются более плотные тени и очаги. Сегментарные и полисегментарные затемнения имеют нечеткие и неровные контуры с несколькими участками уплотнений. На фоне затемнений прослеживаются воздушные полоски просветов бронхов. Чем больше по размерам затемнение, тем оно более интенсивное.

Перисцисурит – обширная инфильтративная тень с наличием, с одной стороны, четкого контура, с другой стороны - нечеткого. Этот характер тени определяется поражением S2 и S3 правого легкого, располагающимся вдоль междолевых борозд или сегментов S1+2 левого легкого. Нередко отмечаетсмя поражение междолевой плевры, иногда с накоплением выпота. На фоне инфильтрации могут выявляться просветления за счет распада легочной ткани.

Лобулярный вариант представляет собой конгломераты крупных и мелких очагов, обьединенных зоной инфильтрации, в центре некоторых определяется распад легочной ткани. Наружные контуры их нечеткие, они как бы состоят из нескольких слившихся свежих крупных очагов, располагающихся чаще в кортикальном отделе легкого – в S1 и S2.

Неблагоприятное течение сопровождается образованием полостей распада, имеющих неровный внутренний контур, с последующим, возможным формированием каверн. При полисегментарных затемнениях видны множественные полости распада. На томограмме выявляется дренирующий бронх с утолщенными стенками. Дальнейшее прогрессирование заключается в образовании крупных полостей и бронхогенной диссеминации. После излечения осложненного инфильтративного туберкулеза на рентгенограммах определяются участки пневмосклероза, очаговые интенсивные тени, иногда кистоподобные полости с четкими внутренними контурами.

Туберкулинодиагностика:

Туберкулиновые пробы, как правило, положительные, однако это не имеет большого дифференциально – диагностического значения.

Лабораторная диагностика:

Решающим в постановке диагноза является обнаружение микобактерий туберкулеза методом микроскопии и посева. Процент положительных находок микобактерий зависит от правильности и продолжительности сбора мокроты и многократности проводимых исследований (не менее трех раз методом микроскопии или методом посева).

Туберкулома

Это медленно протекающая клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется наличием одного или нескольких изолированных округлых фокусных теней размером от 1 см до 6 см. Среди округлых солитарных образовавний легких туберкулома диагностируется в 17% случаев, по отношению ко всем больным туберкулезом – в 2-6%. Множественные туберкуломы составляют 10 – 35% от этой формы туберкулеза.

Туберкулема представляет собой продуктивный воспалительный очаг с казеозными изменениями и фиброзом, окруженный нежной соединительнотканной капсулой. Нередко в специфический воспалительный процесс вовлекается сегментарный бронх, чаще тот, который расположен у нижнего полюса туберкуломы.

Авербах М.М. (1962) на основании морфологических особенностей выделяет следующие варианты туберкулем: инфильтративно – пневмоническая, казеома и заполненная каверна. Инфильтративно – пневмоническая туберкулома представляет собой округлый фокус десквамативно – некротической пневмонии, четко отграниченный от окружающей легочной ткани, с небольшими участками творожистого некроза, выраженной карнификацией. При прогрессировании процесса размеры фокусного образования увеличиваются за счет перифокального наслоения. Отторжение казеозных масс сопровождается появлением, как правило, эксцентрично расположенного участка деструкции, щелевидной, серповидной или овальной формы.Реже наблюдается центральный или множественный распад. Туберкулома инфильтративно – пневмонического типа является результатом инволюции инфильтративного туберкулеза.

Симптоматика

С клинической позиции принято выделять туберкуломы со стабильным и прогрессирующим течением.

Туберкуломы со стабильным течением длительное время протекают бессимптомно, не подвергаясь никаким изсменениям. В некоторых случаях может происходить регрессирование туберкулом. Они простепенно уменьшаются в размерах, в них уплотняется творожистый некроз, откладываются кристаллы кальция и даже образуется костная ткань.

Возможно прогрессирование туберкуломы. Тогда происходит разрыхление ее капсулы, частичное или полное расплавление содержащихся творожистых масс, их опорожнение через дренирующий бронх, образование каверны и очагов обсеменения. При этом периодически отмечаются симптомы интоксикации, кашель с мокротой, одышка. Иногда может быть кровохарканье.

Рентгеносемиотика

Локализуется туберкулома в 90% случае субплеврально – в SI, SII, SIII, SVI, но может определяться в глубине легочной ткани. Размеры образования – от 1,2 до 5-8 см, но чаще 2-3 см в диаметре.

Рентгенологическая картина зависит от типа и фазы развития: стабилизации, прогрессирования и обратного развития.

В фазе стабилизации туберкулома определяется рентгенологически в виде тени округлой или овальной формы. Контуры тени обычно четкие и ровные, при конгломератной туберкулеме – волнистые.В 50% случаев структура образования гомогенная. Негомогенность тени обусловлена участками уплотнений казеоза и обызвествлениями. Последние могут быть пятнисто – глыбчатого, циркулярного, скорлупообразного или смешанного характера.На томограмме видны тяжи от капсулы к плевре, а также утолщение последней. Вокруг тени имеется фиброз и плотные очаго, некоторые из них обызветвлены. Стенка дренирующего бронха уплотнена.

Фаза обострения может характеризоваться наличием распада в туберкулеме, увеличением ее размеров, появлением очагов обсеменения легочной ткани. При увеличении образования в размерах контуры его становятся нечеткими в результате перифокального воспаления, окружающий легочной рисунок усилен в виде сетки, наблюдается появление очагов, тяжистость к корню легкого за счет перибронхиального и периваскулярного утолщения. При распаде туберкуломы на томограммах оценивается его форма, размеры, локализация, контуры распада и изменения окружности образования. Форма распада преобладает округлая, овальная или серповидная, при больших размерах образования – неправильная. Локализация распада чаще краевая – серповидный распад у нижневнутреннего полюса туберкуломы или центральный множественный распад с секвестром, имеющий или не имеющий связь со стенкой. Внутренний контур полости распада четкий и неровный, у полюса дренирующего бронха – нечеткий. Наружный контур туберкуломы четкий. При перифокальном воспалении наружный контур у места дренирующего бронха нечеткий. Стенки дренирующего бронха утолщены. В окружности образования выявляется деформация легочного рисунка, очаги различной плотности и утолщение плевры.

Реже наблюдается фаза обратного развития туберкуломы, когда рентгенологически на месте туберкукломы при ее рассасывании определяется лишь участок рубцового уплотнения легочной ткани с группой мелких кальцинатов. Обратное развитие туберкуломы рентгенологически может характеризоваться лишь уменьшением в размерах, обызвествлением.

Туберкулинодиагностика

Туберкулиновая реакция, как правило, положительная, не имеет большой диагностической ценности.

^ Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки:

Изучить этиологию, патогенез, патанатомию вторичных форм туберкулеза – Очагового, Инфильтративного туберкулеза легких, Туберкулом.
Изучить особенности клинического течения очагового туберкулеза. Инфильтративного туберкулеза. Туберкулом.
Изучить показания и п/показания для хирургического лечения вторичных форм туберкулеза легких.
Проанализировать работу выполнения контрольных заданий.

Задания:

Провести сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование 2-х больных с вторичными формами туберкулеза легких.
Описать рентгенограммы больных вторичными формами туберкулеза легких.
Установить клинический диагноз на основании клинико – лабораторных данных обследования больного.
Назначить дополнительные методы обследования и план лечения больному с вторичным туберкулезом легких (очаговым, инфильтративным, туберкуломой).

Blog

Руководство по туберкулезу, М. 1999 г. Помельцев К. В

Содержание

Туберкулома

Симптоматика

Рентгеносемиотика