Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексного лечения

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4

Выводы

1. У больных ХОБЛ определяется от двух и более сопутствующих заболеваний. При среднем количестве сопутствующих заболеваний - 5,1±0,04, индекс коморбидности составил 3,5±0,03 балла. Болезни системы кровообращения стоят на первом месте по частоте встречаемости при ХОБЛ, реже диагностируются болезни органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной систем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем у половины больных (55,1%) определяется четыре и более сопутствующих заболеваний, среднее количество которых - 6,2±0,05 при индексе коморбидности - 4,4±0,04 балла. Вовлечение в патологический процесс органов пищеварения отмечено у 60,0% больных и мочеполовой системы - у 52,6% больных. Наличие ассоциированной патологии увеличивает риск летального исхода при оценке его по индексу коморбидности (ССI).

2. Хроническая сердечная недостаточность диагностируется у двух трети больных ХОБЛ. Согласно Шкале оценки клинического состояния больных с ХСН (модификация В.Ю. Мареева) и дистанции 6-минутной ходьбы выраженность ХСН соответствует II функциональному классу. Систолическая дисфункция (фракция выброса≤45%) определяется у каждого третьего больного. Диастолическая дисфункция характеризуется гипертрофическим типом трансмитрального кровотока у 64,7% больных, транстрикуспидального – у 87% больных.

3. У больных при наличии ХОБЛ и ИБС преобладает III функциональный класс хронической сердечной недостаточности. Нарушения липидного обмена соответствуют IIb типу дислипидемий по классификации A.Fredrikson. Систолическая дисфункция отмечается у 40,6% больных. Диастолическая дисфункция характеризуется увеличением числа больных с рестриктивным типом трансмитрального кровотока – у 23,7% больных и появлением пациентов с рестриктивным типом транстрикуспидального кровотока.

4. Артериальная гипертензия диагностируется у 54,0% больных ХОБЛ. Ее особенностью являлись более высокие параметры гипертонической нагрузки, преимущественно в ночные часы с превалированием типа с недостаточным ночным снижением АД (“non dipper”), развитием концентрической гипертрофии левого желудочка по данным эхокардиографии, нарушением диастолической функции при сохранной систолической.

5. При сочетанной патологии ХОБЛ и ИБС артериальная гипертензия обнаруживается у 66,5% больных с преобладанием суточных кривых типа “non dipper” и “night picker” на фоне высокой частоты сердечных сокращений, а также значительном повышении вариабельности АД. При проведении эхокардиографии отмечено увеличение объемных показателей левого желудочка, изменение его геометрии с увеличением сферификации и уменьшением относительной толщины стенок, снижением систолической функции. При длительном наблюдении выявляется прогрессирующее снижение АД, что является отражением дезадаптивного ремоделирования сердца. По результатам эхокардиодопплерографического исследования можно констатировать, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС процессы ремоделирования как левого желудочка, так и правого желудочка были максимально выражены, чем при изолированном течении заболеваний.

6. У больных ХОБЛ преобладают наджелудочковые нарушения ритма, которые выявляются по ЭКГ покоя у 37,2% больных, по результатам велоэргометрии – у 18,8%, по холтеровскому мониторированию ЭКГ – у 50,0%. Желудочковые нарушения ритма регистрируются преимущественно у пациентов тяжелой и крайне тяжелой степени ХОБЛ, при наличии хронического легочного сердца. Мерцательная аритмия у больных ХОБЛ возникает при развитии декомпенсированного легочного сердца. При сочетании ХОБЛ и ИБС чаще регистрируются сочетанные наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма, которые диагностируются по ЭКГ покоя – у 41,2% больных, по результатам велоэргометрии - у 24,4%, по холтеровскому мониторированию ЭКГ - у 45,5%.

7. Болезни органов пищеварения выявляются более чем у половины больных ХОБЛ, из них хронический гастрит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь диагностируются наиболее часто и обнаруживаются у каждого третьего больного ХОБЛ. Неатрофическая форма хронического гастрита и дуоденальная локализация язвенного дефекта чаще выявляются у больных ХОБЛ. При сочетании ХОБЛ и ИБС болезни органов пищеварения диагностировалась статистически значимо чаще, чем у больных ХОБЛ с превалированием хронического гастрита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При сочетании ХОБЛ и ИБС преобладает атрофическая форма хронического гастрита и желудочная локализация язвенного дефекта.

8. Болезни мочеполовой системы встречаются у 47,3% больных ХОБЛ. Наиболее часто диагностируются хронический цистит и хронический пиелонефрит, реже хроническая почечная недостаточность. При сочетании ХОБЛ и ИБС болезни мочеполовой системы обнаружены у 52,6% больных, из них доля больных с хронической почечной недостаточностью была больше, чем у пациентов ХОБЛ на 11,8%.

9. Тиотропиум бромид является базовым бронхолитическим препаратом для лечения больных при сочетании ХОБЛ и ИБС. У больных ХОБЛ при наличии мерцательной аритмии, суправентрикулярных нарушениях ритма, артериальной гипертензии, стенокардии напряжения препаратами выбора являются антагонисты кальция. Из группы бета-блокаторов приоритетны кардиоселективные и комбинированные альфа-бета-блокаторы. Включение в комплексную терапию больных ХОБЛ, в том числе при наличии сочетанной патологии системы кровообращения, органов пищеварения и мочеполовой системы ингибиторов АПФ оказывает положительное действие на системные проявления и позволяет замедлить прогрессирование ХОБЛ при оценке по индексу BODE.

Практические рекомендации

При разработке планов лечения больных ХОБЛ целесообразно учитывать индекс коморбидности (CCI), коррелирующего с риском смерти в ближайшие 12 месяцев.
В комплекс обследования больных ХОБЛ, в том числе при сочетании с ИБС, необходимо включать, помимо общепринятых клинико-лабораторных исследований, суточное мониторирование АД и ЭКГ, эхокардиодопплерографию для выявления безболевых форм ИБС, нарушений ритма, изменений суточного профиля артериального давления, наличия и выраженности нарушений систолической и диастолической функций сердца.
Выявленный атерогенный тип гиперлипидемии свидетельствует о необходимости ранней диагностики и коррекции, в том числе медикаментозной, нарушений липидного обмена у больных ХОБЛ.
У больных ХОБЛ целесообразно в комплекс обследования включать фиброгастродуоденоскопию с морфологическим изучением биоптатов, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, что позволит более, чем у половины больных выявить болезни органов пищеварения с невыразительной клинической картиной, но значимыми эндоскопическими изменениями.
Учитывая сочетание ХОБЛ и ИБС в каждом втором случае с болезнями мочеполовой системы, необходимо проведение исследования функции почек и определение скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD.
Из бронхорасширяющих средств при наличии ХОБЛ и ИБС в качестве препаратов выбора следует использовать антихолинергические препараты, преимущественно пролонгированного действия. У больных ХОБЛ при наличии мерцательной аритмии, суправентрикулярных нарушениях ритма, артериальной гипертензии, стенокардии напряжения целесообразно применять антагонисты кальция. Из группы бета-блокаторов у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС предпочтительны кардиоселективные и комбинированные альфа и бета-блокаторы. При сочетании ХОБЛ и ИБС антиангинальная терапия с применением нитратов показана при ограничении к использованию бета–блокаторов и антагонистов кальция. Для усиления антиангинального эффекта (стенокардия напряжения III – IV ФК) необходима комбинированная терапия нитратов с бета–блокаторами или недигидропиридиновых антагонистов кальция. У больных ХОБЛ, в том числе при сочетании с ИБС, целесообразно применение ингибитора АПФ – эналаприла для уменьшения выраженности одышки, увеличения толерантности к физической нагрузке, замедления прогрессирования ХОБЛ, снижения функционального класса ХСН по ШОКС, уменьшения частоты обострений, коррекции системной гипертензии, уменьшения частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий.

Blog