Методичні рекомендації для викладачів з проведення лекцій для лікарів-інтернів спеціальності «інфекційні хвороби» суми
| Вид материала | Методичні рекомендації |
- Робоча навчальна програма підготовки лікарів-інтернів зі спеціальності «інфекційні, 845.82kb.
- Робоча навчальна програма підготовки лікарів-інтернів 2 року навчання зі спеціальності, 464.1kb.
- Інфекційні хвороби. Чистота запорука здоров'я, 32.77kb.
- Лекція тема 9: Поняття про інфекційні хвороби. Профілактичні заходи. Імунітет, 355.54kb.
- Методичні рекомендації до обстеження інфекційного хворого та написання академічної, 939.2kb.
- Затверджено Вченою Радою Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, 1485.47kb.
- Методичні рекомендації щодо укладання робочої програми та регламенту, 617.25kb.
- Конспект лекцій методичні вказівки для студентів спеціальності 090603 «Електротехнічні, 604.49kb.
- Методичні рекомендації для викладачів до семінарських занять для студентів ІІ курсу, 893.04kb.
- Конспект лекцій для студентів спеціальності "Правознавство", 1754.63kb.
1 Кількість годин - 2.
2 Актуальність теми: умови стихійних фізико-географічних процесів та воєнного часу завжди різко погіршують епідемічну ситуацію, створюючи передумови для виникнення епідемічних захворювань. При правильній організації профілактичних та протиепідемічних заходів можна запобігти епідеміі як у військах, так і серед населення.
3 Навчальна мета: висвітлити основи планування та проведення протиепідемічних та профілактичних заходів серед військ та населення при надзвичайних ситуаціях, планування режимних та обмежувальних заходів при надзвичайних санітарно-епідеміологічних станах, проведення організаційних заходів із локалізації аварії та надання медичної допомоги потерпілим.
4 Матеріали та оснащення: план-конспект лекції, мультимедійне та комп’ютерне устаткування.
5 Організаційна структура лекції
| № п/п | Основні етапи лекції | Тривалість (хв) |
| 1 | Підготовчий етап:
Функція – налаштування на продуктивну працю, усунення відволікаючих факторів. Зміст – привітання, облік присутніх, запитання щодо готовності до співпраці.
Функція – конкретизація майбутньої роботи. Зміст – доведення до групи навчальної мети | 5 |
| 2 | Основний етап
| 65 |
| 3 | Заключний етап:
Функція – визначення рівня засвоєних знань. Зміст – індивідуальний контроль.
Функція – розкриття змісту помилок. Зміст – аналіз типових помилок.
тематичної і навчальної літератури. Функція – довести напрям самостійної роботи. Зміст – тема наступної лекції, рекомендована до нього література | 10 |
6 Реферат (тези) лекції за планом
Організація медичної допомоги при масовому поступленні
інфекційних хворих
При виникненні епідемічних спалахів інфекційних захворювань всі організаційні, діагностичні та лікувальні заходи можна умовно розподілити на два етапи:
- заходи, які проводять на догоспітальному етапі;
- заходи, які проводять в умовах лікувального закладу.
На догоспітальному етапі виявляють хворих або підозрілих на інфекційне захворювання, обстежують з діагностичною метою, надають невідкладну допомогу та евакуюють у лікувальні заклади.
Раннє активне виявлення інфекційних хворих повинно бути організоване за територіальною ознакою медичними бригадами (лікар, медична сестра) з проведенням огляду хворих із підозрою на інфекційне захворювання, а також опитуванням населення. При виявленні хворих і встановленні попереднього діагнозу надається перша лікарська допомога, яка включає невідкладну допомогу тяжко хворим. Одночасно проводиться забір матеріалу для бактеріологічного дослідження та направлення його в бактеріологічну лабораторію.
На догоспітальному етапі в ряді випадків у процесі ранньої клінічної діагностики хвороби можуть виникнути складності, особливо в ранній період до розвитку характерних, найбільш типових для того чи іншого інфекційного захворювання симптомів. У таких випадках доцільно використовувати принцип клініко-синдромальної діагностики шляхом виявлення основних синдромів захворювання. Це дозволяє надавати своєчасну невідкладну допомогу, а також раціональну патогенетичну та етіотропну терапію. Крім того, виявлення провідного синдрому дозволяє більш точно визначити комплекс лабораторних і спеціальних досліджень для уточнення діагнозу.
Ефективність етіотропної терапії знаходиться в прямій залежності від терміну її початку та адекватно призначеного етіотропного засобу. Найбільш ефективні препарати для лікування дизентерії - нітрофурани; дифтерії - еритроміцин, тетрациклін; лептоспірозу - пеніциліни; менінгококової інфекції - пеніциліни, левоміцетин; сальмонельозу - нітрофурани, левоміцетин, ампіцилін; стафілококової інфекції - цефалоспорини, ампіокс; ешерихіозу - левоміцетин, ампіцилін; чуми - тетрациклін, стрептоміцин; черевного тифу - левоміцетин; висипного тифу - тетрациклін, гентаміцин; ерсиніозу - гентаміцин, левоміцетин.
Якщо збудник виділяє екзотоксин, то на догоспітальному етапі в ранній період необхідно ввести антитоксичну сироватку (ботулізм, дифтерія, пра-вець).
Медичне сортування хворих на догоспітальному етапі
Медичне сортування інфекційних хворих передбачає виділення одно-рідних груп хворих.Якщо епідемічні спалахи зумовлені однією інфекцією (моноінфекція), медичне сортування хворих необхідно проводити за тяжкістю стану. Тяжкість стану хворих визначається на основі клініко-патогенетичних ознак як особливо тяжкий, тяжкий, середньотяжкий, задовільний. Відповідно до стану хворого повинна бути надана медична допомога та визначена черговість госпіталізації. При поліінфекції необхідно, крім того, виділяти однорідні групи хворих за попереднім діагнозом (з урахуванням переважного ураження окремих органів і систем) і за епідеміологічною необхідністю. Попередній діагноз в перші дні захворювання базується на з'ясуванні провідного клінічного синдрому (пневмонія, ГКІ, гепатит, менінгіт та ін.)
Невідкладна допомога на догоспітальному етапі
Надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі повинно проводитися всім хворим у тяжкому стані. Це перший етап проведення інтенсивної терапії; вона не повинна затримувати евакуацію хворих у лікувальні заклади.
Складні екологічна ситуація та суспільно-економічні умови не сприяють ефективному контролю за інфекційною патологією навіть у випадках керо-ваних інфекцій. Нині заслуговують на більшу увагу пошуки дійових засобів впливу на інфекційний процес. Останнім часом впроваджений та випробуваний на практиці інтернозологічний принцип вибору методів та засобів інтенсивної терапії. Суть його полягає в диференціації лікування залежно від клініко-патогенетичних синдромів критичних станів (інфекційно-токсичний шок, інфекційно-токсична енцефалопатія, церебральна гіпертензія, дегідратаційний шок, гостра серцева, дихальна, ниркова недостатність). Розроблені відповідні схеми невідкладних терапевтичних заходів. При розвитку інфекційно-токсичного шоку (олігурія, артеріальна гіпотензія, тахікардія) необхідне внутрішньовенне струминне введення колоїдних (реополіглюкін 400) чи ізотонічних (0,9% розчин натрію хлориду) розчинів і глюкокортикоїдів, інгаляції кисню. При прогресуючому зниженні АТ - внутрішньовенне введення мезатону 1% розчину в 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Якщо з'являються симптоми церебральної гіпертензії (менінгеальні симптоми, гіперестезії, блювання), доцільне внутрішньом'язове введення преднізолону 30-60 мг, фуросеміду 1% 2 мл, димедролу 1% 1 мл, еуфіліну 2,4% 10 мл внутрішньовенно, 40% розчину глюкози 10 мл; підшкірно - кофеїну бензоату натрію. При інфекційно-токсичній енцефалопатії (сопор, кома) показане внутрішньовенне введення преднізолону 30 мг, розчину глюкози 400 мл, реополіглюкіну 400 мл. Для захисту головного мозку - тіопенталу натрію з розрахунку 30 мг/кг.
При дегідратаційному синдромі (спрага, сухість шкіри, слизових обо-лонок, тахікардія, артеріальна гіпотензія, зниження тургору шкіри, олігоанурія) слід проводити первинну регідратацію з використанням внутрішньовенного введення сольових розчинів ("Трисіль", "Хлосіль", "Ацесіль", "Лактосіль") до 2 л і більше. При серцевій слабості показане внутрішньовенне введення корглікону 0,06 % 1 мл.
При нирковій комі внутрішньовенно вводиться 5 % розчину глюкози, преднізолон 60 мг, 5 % розчину аскорбінату натрію 5 мл, внутрішньом'язово вітамін В12 500 мг і вікасол 1 % 1 мл, проводиться оксигенотерапія.
При дифтерії, ускладненій стенозом гортані, внутрішньом'язово (після внутрішньошкірної та підшкірної проб) вводиться протидифтерійна сироватка 100000 МО, преднізолон 90 мг, бензилпеніцилін 1000000 ОД. При локалізованому крупі показана інтубація, при нисхідному - трахеостомія з видаленням плівок із гортані за допомогою електровідсмоктувача.
При малярійній комі внутрішньовенно вводиться делагіл 5 % 5 мл в 500 мл 5 % розчину глюкози або хініну дегідрохлориду 50 % 1 мл в 250 мл 0,9% розчину натрію хлориду, одночасно – преднізолон 60 мг, кофеїну бензоату натрію 20 % 2 мл, внутрішньом'язово сульфат магнію 25 % 10 мл. При зневодненні - внутрішньовенно краплинно 0,9 % натрію хлориду або 5 % глюкозу 1 л.
При ботулізмі необхідне термінове промивання шлунка та кишечника 4 % розчином гідрокарбонату натрію, часте пиття великої кількості рідини зі стимуляцією діуреза (гіпотіазид 0,025 або фуросемід 0,04 г). Обов'язкове парентеральне введення протиботулінічної антитоксичної сироватки до встановлення типу ботулотоксину - внутрішньом'язово по 10000 МО типів А і Е та 5000 МО типу В.
Лікування на догоспітальному етапі проводиться у випадку затримки евакуації і за обсягом повинно наближатися до обсягу медичної допомоги в стаціонарі.
Одним із основних чинників позитивних наслідків інтенсивної терапії є фактор часу. При однакових методах і засобах лікування хворих на ме-нінгококцемію з ІТШ летальність не перевищує 10 % у випадку початку інтенсивної терапії в перші 5 год, при наданні допомоги через 8-10 год вона збільшується до 90-100 %. Причиною летальних наслідків була безповоротна поліорганна патологія. Хворі з факторами ризику критичних станів (пізня госпіталізація, тяжкий перебіг хвороби, поєднані інфекції, супутні соматичні захворювання, імунодефіцитні стани, знижена резистентність організму через дефіцит маси тіла, екологічний і професійний стреси, захворювання з можливим раптовим летальним наслідком - ботулізм, дифтерія, холера, менінгококова інфекція) потребують проведення превентивної інтенсивної терапії та інтенсивного спостереження. Всім хворим проводиться етіотропне лікування.
Терапія хворих з ураженням органів дихання повинна проводитися з урахуванням широкого поширення пневмококових пневмоній, найбільш ефективними при яких залишаються антибіотики пеніцилінового ряду, до яких чутливі гемолітичний стрептокок, лептоспіри. При стафілококових пневмоніях більш ефективні оксацилін і метицилін. При деяких ураженнях легенів ефективний тетрациклін. Це пневмонії, викликані хламідіями (орнітоз), мікоплазмами, бруцелами. При меліоїдозі ефективний левоміцетин, при легіонельозі - еритроміцин.
При лікуванні хворих з переважним ураженням органів травної системи застосовують препарати фуразолідонового ряду, тетрациклінової групи, бак-трим, левоміцетин, ампіцилін.
При менінгококовій інфекції використовують масивні дози препаратів пеніцилінового ряду, гентаміцин, при дифтерії – пеніцилін, еритроміцин.
Евакуація хворих у стаціонар
При епідемічному спалаху моноінфекції черговість евакуації в стаціонар залежить від тяжкості стану хворих: у першу чергу госпіталізуються з урахуванням транспортабельності тяжко хворі, потім середньотяжкі і легкі.
При поліетилогічному епідемічному спалаху спочатку евакуюються тяжкохворі та хворі, заражені висококонтагіозними захворюваннями з ознаками ураження органів дихання. Хворі в стані середньої тяжкості та хворі з ознаками ураження органів травлення евакуюються в другу чергу. Всі інші категорії хворих - у третю чергу.
Легкі форми контагіозних, малоконтагіозних і неконтагіозних інфекцій можуть залежно від обставин перебувати в домашніх умовах із проведенням етіотропної терапії.
Хворі з висококонтагіозними інфекціями направляються в інфекційні лікарні, де є боксовані відділення, які працюють у суворому протиепідемічному режимі. Хворі з іншими інфекційними хворобами направляються в інфекційні відділення багатопрофільних лікарень.
При транспортуванні хворих суворого контролю потребує перенесення хворого в машину з мінімальною його активністю. Швидкий перехід тяжкохворого з ІТШ або дегідратаційним шоком із горизонтального у вертикальне положення може призвести до ортостатичного колапсу та погіршення стану. Це стосується й переохолодження його в дорозі. Хворих на правець необхідно транспортувати з максимальним виключенням впливу зовнішніх подразників.
Положення хворого в дорозі при гострій дихальній недостатності чи коматозному стані оптимальне на правому боці з відкинутою назад головою, що запобігає западінню язика, опусканню надгортанника; з цією ж метою перед транспортуванням вводять повітроводи. При набряку легень слід транспортувати в напівсидячому положенні, а шокових хворих - з піднятим кінцем нош, де знаходяться ноги потерпілого.
При недостатній кількості ліжок хворих з малоконтагіозними та некон-тагіозними інфекціями розміщують у терапевтичних відділеннях, переведених на режим роботи інфекційних відділень. Інфекційні хворі евакуюються в лікувальні заклади спеціальним санітарним траспортом. Для цього використовуються санітарні машини лікарень, міської «швидкої допомоги» та поліклінік. В одній машині можуть перевозитися хворі з одним інфекційним захворюванням або з неконтагінозними інфекціями. Тяжкохворих із контагіозними інфекціями повинен супроводжувати лікар, забезпечений усім необхідним для надання невідкладної допомоги.
Організація прийому хворих у стаціонар
Прийом хворих у стаціонар повинен проводитися за принципом про-пускної системи та повного розмежування хворих із різними інфекційними захворюваннями. Черговий лікар, перевіривши медичні документи та впевнившись, що хворі прибули за призначенням, доповідає завідуючому приймальним відділенням. Санітарний автомобіль після розвантаження направляється на майданчик для проведення дезінфекції транспорту, яка здійснюється силами персоналу приймального відділення.
Медичне сортування хворих проводиться лікарем приймального від-ділення інфекційної лікарні, черговим лікарем – інфекціоністом. При масовому поступанні хворих до прийому залучаються лікарі профільних інфекційних відділень. Хворі розподіляються за встановленим у приймальному відділенні діагнозом. При з'ясуванні етіології захворювання здійснюється розподіл за нозологічним принципом. Прийом хворих кожного потоку проводиться окремо. Розміщення приміщень повинно забезпечувати повну ізоляцію між потоками хворих.
Хворі в тяжкому стані та з ризиком розвитку тяжких ускладнень, які потребують невідкладної допомоги, направляються в палату інтенсивної терапії і реанімації, де вони розміщуються залежно від виду інфекції в окремих напівбоксах.
Ступенева поетапна система інтенсивної терапії (ІТ) хворих:
1 - палати ІТ – превентивна ІТ, базова ІТ;
2 - межрайонні блоки ІТ - базова ІТ, спеціалізована ІТ, консультативно-діагностична допомога;
3 - регіональний відділ ІТ - базова ІТ, спеціалізована ІТ, консультативно-діагностична допомога, науково-методична робота.
Відповідно до цієї схеми палату інтенсивної терапії повинен мати кожний інфекційний відділ, включаючи спеціалізовані відділи міських чи обласних інфекційних лікарень.
Превентивна ІТ полягає в інтенсивному нагляді, застосуванні додаткових методів обстеження і лікування відповідно до патогенезу та характеру факторів ризику несприятливого перебігу хвороби. Базова ІТ здійснюється при використанні медикаментозних та інфузійно-дезінтоксикаційних засобів. Вона повинна забезпечувати профілактику та лікування розладів гемо- та гомеостазів, корекцію водно-електролітних розладів, протинабрякову і протизапальну терапію.
Кінцева мета базової ІТ - попередження та своєчасна діагностика не-безпечних розладів функції життєво важливих органів.
Міжрайонні блоки ІТ на основі базової терапії забезпечують проведення спеціальних методів (штучна вентиляція легень, екстракорпоральна детоксикація, гіпербарична оксигенація).
Консультативно-діагностична робота проводиться спеціалістами під час виїздів у районні лікарні для надання практичної допомоги в лікуванні хворих та евакуації їх у разі потреби в міжрайонні блоки.
Регіональні відділи ІТ організуються в обласних інфекційних лікарнях, клініках кафедр інфекційних хвороб, науково-дослідних інститутах. Фахівці надають консультативно-методичну допомогу нижчим підрозділам ІТ, займаються спеціалізацією інфекціоністів.
Медичне сортування хворих у лікувальних закладах (відділеннях)
Після встановлення діагнозу всі хворі направляються в відділення для однотипних захворювань.
За наявності діагностичного відділення у випадку сумнівного діагнозу хворий затримується в цьому відділенні до з'ясування нозологічного діагнозу (до трьох діб), після чого переводиться в профільне відділення.
Медичне сортування в профільних відділеннях проводиться таким чи-ном, щоб нещодавно прибулі хворі не знаходилися в одній палаті з одужуючими та хворими з ускладненнями. Хворі в період розпалу хвороби перебувають в окремих палатах, де їм забезпечують відповідний догляд, режим, обсяг лікувальних заходів. Хворі, які потребують інтенсивної терапії, розміщуються в спеціалізованих палатах. При одужанні вони переводяться в палати для реконвалесцентів. Годування хворих у період розпалу хвороби повинно проводитися в палатах, а тих, що одужують, у їдальні.
Організація протиепідемічного режиму
При поступленні хворих із клінічними ознаками висококонтагіозних інфекцій необхідна організація суворого протиепідемічного режиму. Передбачається проведення всього комплексу заходів, необхідних при роботі з хворими легеневою формою чуми, геморагічними гарячками.
Всі дезінфекційні заходи здійснюються в режимі, розробленому щодо найбільш стійкого спороутворювального збудника - бацили сибірки.
Медичному персоналу проводиться екстрена профілактика хіміопре-паратами за загальною схемою. Медичний персонал працює в захисному одязі першого типу.
У другому періоді - після отримання результатів мікробіологічного дослідження та з'ясування збудника висококонтагіозного захворювання - су-ворий протиепідемічний режим зберігається.
Режим дезінфекції визначається з урахуванням виділеного збудника. Медичний персонал отримує екстренну профілактику за спеціальними схемами.
Медичний склад продовжує працювати в захисних костюмах першого типу при установленні діагнозів легеневої та септичної форм чуми, легеневої форми сибірки, сапу, геморагічних гарячок Ебола, Марбурга, Ласса, а також при розтині трупів осіб, що померли від цих захворювань.
У разі виявлення бубонної та шкірної форм чуми, септичної форми сапу, вірусних енцефалітів, слід працювати в костюмах другого - третього типів.
При догляді за іншими хворими медичний персонал користується одягом четвертого типу. При встановленні діагнозу бруцельозу, шкірної форми си-бірки та інших малоконтагіозних інфекцій у лікувальних установах оголошується звичайний протиепідемічний режим.
Правила виписки реконвалесцентів
Основна умова виписування хворих - клінічне одужання, хоча у ряді випадків зниження клінічних ознак не збігається з припиненням виділення збудника в зовнішнє середовище. Характер, термін і кратність мікробіологічних досліджень при виписуванні передбачаються інструктивно-методичними документами МОЗ.
У виписному епікризі зазначаються основні клінічні дані, які ха-рактеризують особливості перебігу захворювання, результати лабораторних досліджень, формулюється розгорнутий діагноз захворювання, описується проведена терапія та наслідок хвороби. У разі потреби про виписування хворого з лікарні повідомляється в територіальну СЕС для подальшого спостереження. В поліклініку направляється виписка з історії хвороби з відповідними рекомендаціями. Всі, хто виписується, проходять санітарну обробку: приймають ванну чи душ, одягають продезінфікований одяг.
7 Контрольні питання:
- Особливості епідемічного процесу при надзвичайних ситуаціях.
- Причини та умови виникнення і поширення інфекційних захворювань.
- Особливості епідемічного процесу у військах.
- Режимні і обмежувальні заходи при надзвичайних санітарно-епідемічних станах.
- Спеціалізовані формування протиепідемічного захисту (медичні і немедичні).
- Заходи щодо запобігання виникнення інфекційних хвороб і ліквідації епідемічних осередків у військах.
8 Список рекомендованої літератури
Конспект лекцій з епідеміології розділу «Організація протиепідемічних заходів при надзвичайних ситуаціях» / Укладач М.Д. Чемич. – Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 50с.
- Методичні вказівки до практичних занять з епідеміології екстремальних умов з курсом військової епідеміології / М.Д. Чемич, Н.І. Ільїна, В.В. Захлєбєва. – Суми: Вид-во СумДу, 2007. – 66с.
- Епідеміологія екстремальних умов з курсом військової епідеміології / За ред. проф. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – С. 60-156.
- Андррейчин М.А., Копча В.С. Біотероризм: Медична протидія. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. – 300 с.
- Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: Ученик. – СПб: ООО “Издательство ФОЛИАНТ”, 2005. – 752 с.
- Шлюссберг Д., Шульман И.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней Пер. с англ. – М. – СПб.: “Издательство БИНОМ” – “Невський Диалект”, 1999. – 318 с.