Методичні рекомендації для викладачів з проведення лекцій для лікарів-інтернів спеціальності «інфекційні хвороби» суми

Гостра печінкова недостатність (ГПеч.Н)

Етіопатогенез


Інфекційні причини:

- блискавичний перебіг вірусного гепатиту;

- поєднання вірусного гепатиту В з дельта-інфекцією;

- супутні інфекції (грип та ін.) на фоні ВГ

Неінфекційні причини:

- порушення режиму, дієти при ВГ;

- вживання алкоголю;

- прийом гепатотоксичних препаратів (барбітурати, наркотичні перпарати, похідні фенотіазину, ізоніазиду, тетрацикліни) в період захворювання на вірусний гепатит




Загострення інфекційного процесу




Пряма гепатотоксична дія Віддалені наслідки: розвиток ХПечН,

розвиток ауто-та імунних реакцій

Порушення метаболізму в проти власних гепатоцитів

гепатоцитах




Активація перекисного Накопичення імунних комплексів

окислення ліпідів у синусоїдах печінки




Дезорганізація мембран лізосом Ішемія, ацидоз




Вивільнення активних гідролаз



Цитоліз і некробіоз гепатоцитів




Порушення знешкоджуючої дії печінки

Накопичення у крові церебротоксичних речовин (феноли, індоли, аміак, сечовина, низькомолекулярні жирні кислоти, ацетон, бутиленгліколь та ін.)




Утворення з амінокіслот під впливом Проникнення через гематоенце-

бактеріальних декарбоксилаз, несправ- фалітичний бар’єр

жніх медіаторів




Порушення нейрохімічної передачі Порушення метаболізму у тканинах

мозку




Порушення функцій ЦНС

Симптоматика

Клінічна картина ГПеч.Н характеризується посиленням за­галь­ної слабості, апатією, запамороченнями, погіршенням апетиту, що переходить в анорексію. Відмічається субфебрилітет, лейкопенія змінюється нейтрофільним лейкоцитозом, брадикардія – тахікардією, може бути артеріальна гіпотензія. Геморагічний синдром у вигляді петехіальної екзантеми, крововиливів у місцях ін’єкцій, повторних носових кровотеч і кровотеч із ясен. При нарос­тан­ні печінкової недостатності виникають внутрішні кровотечі. Ранньою об’єктивною ознакою ГПеч.Н є наростаюча жовтяниця, зменшення розмірів печінки, яка стає м’якою й болючою при пальпації. У розпалі печінкової недостатності нижній край печінки не пальпується (симптом “порожнього підребер’я”), зменшується зона печінкової тупості, відмічається “печінковий” запах.

З’являються і прогресують симптоми печінкової енцефалопа­тії.

Прекома І (фаза передвісників)

Свідомість: короткочасні втрати. Психоневрологічний статус: виражена ас­тенія, емоціональна лабільність (ейфорія, що змі­нюється апатією, відчуття туги, приреченості), адинамія, загальмованість, інверсія сну, зникнення орієнтації, ве­ге­тативні пору­шен­ня (обмороки, запаморочення, “комахи” перед очима, шум у ву­хах, ікота, гіпергідроз), порушення координації рухів, відхилення функціо­нальних проб (зміни почерку, позитивний “сірниковий тест”). Тремор незначно виражений.

Прекома ІІ (фаза загрожуючої коми)

Свідомість затьмарена. Психоневрологічний статус: сопорозний стан з пов­торними короткочасними втратами свідомості, при пробудженні хворі повністю дезорієнтовані, стереотипія мови і поведінки, періодичні судоми (клонічні), зни­жуються сухожилкові рефлекси і зіничні реакції. Нерідко спостерігається фаза гострого психомоторного збудження (“печінковий делірій”). Тремор чітко ви­ра­жений.

Кома І (стадія ступору)

Свідомість відсутня. Психоневрологічний статус: стан сту­по­ру (неглибока кома) із збереженням реакції на сильні подразнення, рігідність кінцівок, мід­ріаз, “плаваючі” очні яблука, патологічні рефлекси, атонія кишечника, пору­шення сечовиділення, судоми.

Кома ІІ (глибока кома)

Свідомість – відсутня. Психоневрологічний статус: глибока кома з арефлексією, повною втратою відповідних реакцій на будь-які подразнення.

Рання ГПеч.Н спостерігається переважно у осіб молодого віку. Вірусний ге­патит має при цьому гострий початок, короткий переджовтяничний період з підвищенням температури тіла. Симптоми інтоксикаціі та енцефалопатії. Пере­біг хвороби бурхливий. Сулемо­вий титр знижений при значному підвищенні активності трансфе­раз. Розміри печінки зменшуються, але перкуторно визна­чаються аж до летального кінця, що настає нерідко через 2-3 доби.

Пізня ГПеч.Н настає на 14-20-й день хвороби. Переджовтяничний період більш довгий. Хвороба прогресує поступово. Розвитку енцефалопатії передує посилення жовтяниці (протягом 5-7 діб), скорочення розмірів печінки. Печінка може не визначатися навіть при перкусії.

Діагностика

Фактори ризику:

- тяжкий перебіг вірусного гепатиту;

- інфекції (тифо-паратифозні захворювання, малярія);

- вживання медикаментів з гепатотропною дією (барбітурати, нар­котичні речовини, похідні фенотіазину, ізоніазиду, тетрацикліни);

- вживання алкоголю;

- порушення режиму, важкі фізичні навантаження навіть у випадку легких форм вірусного гепатиту;

- сприяють розвитку ГПеч.Н киш­кові кровотечі, гострі серцево- судинні пору­шення, анемізація хворих.

Таблиця 1

Клініко-лабораторні прогностичні ознаки ранньої і пізньої ГПеч.Н

Клініко-біохімічні дані	Значення ознак	Діагностичні коефіцієнти
		рання ГПеч.Н	пізня ГПеч.Н
Геморагічний синдром	++	-80	-54
	+	-69	-32
	-	+69	+20
Скорочення печінки	+	-114	-120
	-	+75	+76
Ейфорія	+	-34	-
	-	+62	-
Часте блювання	+	-27	-38
	-	+59	+42
Печінковий запах	+	-34	-49
	-	+13	+6
Відчуття «провалу»	+	-	-36
Сулемовий титр, мл	1 і нижче	-	-48
	1,1 і вище	-	+11
Промботромбіновий індекс, %	до 50 50 - 70	-50 +88	-114 +46
Активність АлАТ,	Вище 45,5	-120	-
ммоль/г/л	До 45,5	+4	-
Кількість лейкоцитів	Вище 10	-80	-37
(х109/л)	До 10	+1	-61
	До 8	+22	+6
Холестерин	До 3,2	-33	-
Продовження таблиці №1
ммоль/л	Вище 3,2	+24	-

Сума коефіцієнтів 128 відповідає ГПеч.Н, при сумі коефіцієнтів +128 ГПеч.Н не виникає.

Таблиця 2

Біохімічні показники і показники гемостазу в різні періоди перебігу ГПеч.Н

Показник	Стадії ГПеч.Н
	Прекома І	Прекома ІІ	Кома І	Кома ІІ
Вміст біліру­бі­ну, мкмоль/л	294,0  23,0	335,0  41,0	347,0  36,0	319,0  22,0
Активність АлАТ, ммоль/г/л	42,0  1,9	40,0  3,9	36,0  3,3	35,0  2,9
Сулемовий титр, мл	1,3  0,03	1,2  0,05	1,3  0,02	1,3  0,04
Загальний білок, г/л	64,0  1,7	58,9  2,1	61,6  2,6	59,1  1,9
Альбуміно-глобу­ліновий коефіці­єнт	2,42  0,17	2,20  0,25	2,30  0,14	1,95  0,14
Протромбіновий індекс, %	53,0  2,6	40,0  3,2	30,0  2,2	30,0  1,8
Конц. фібрино­гену, г/л	2,0  0,1	1,63  0,1	1,42  0,1	1,35  0,1
Час рекальцифі­кації плазми, с	200  5,3	271  20,9	290  19,7	303  23,0
Фібринолітична ак­тивність крові, %	15,1  1,2	17,4  2,7	21,3  5,6	25,5  5,6

Таблиця 3

Показники електролітного обміну та кислотно-лужної рівноваги

Показники	Прекома І	Прекома ІІ	Кома І	Кома ІІ
Натрій, мкмоль/л) в плазмі в еритроцитах	160  0,21 20,0  1,31	165  0,14 18,9  3,8	169  11,7 18,1  3,8	173,1  18,6 17,9  3,6
Калій, мкмоль/л: в плазмі в еритроцитах	3,6  0,04 82,2  18,7	3,6  0,04 80,0  12,3	3,6  0,04 78,0  10,5	3,6  0,04 76,0  11,7
рН	7,35  0,002	7,33  0,002	7,31  0,001	7,30  0,001
ВЕ (мкмоль/л)	+2,58  0,52	+3,1  0,61	-7,2  0,8	- 7,2  0,9

Електроенцефалографія

Прекома І: змін може не бути або порушення альфа-ритму у вигляді його нерегулярності, нерівномірності, сповільнення, де­зор­­га­нізації, відсутності модуляції.

Прекома ІІ: білатеральні, синхронні, повільні, переважно Q-хви­лі.

Кома І: основний ритм зникає, гіперсинхронні симетричні бета - хвилі, кількість зареєстрованих циклів знижується до 3-5 в секунду.

Кома ІІ: “ізоелектричне мовчання”.

Таблиця 4

Програма інтенсивної терапії

Назва лікарсь­кого препарату	Показання	Кількість та спосіб введення		Критерії ефективності
		Прекома І	Прекома 2
Глюкокортикоїди:	Інтоксикація,	В/в краплинно або струминно		Зменшення
преднізолон або гідрокортизон	загроза роз­вит­ку набряку мозку	3 мг/кг на добу 300-600 мг/добу	до 5 мг/кг на добу до 1000 мг/добу	явищ інток­си­кації, підви­щен­ня арте­ріаль­ного тиску
Розчин глюкози	Інтоксикація	10% розчин в/в краплинно 1500мл 2000мл		Зменшення явищ інтокси­кації, підви­щен­ня арте­рі­ального тиску
Реополіглюкін	Інтоксикація,	В/в краплинно		Зменшення
	порушення реології	300-400мл	400-500 мл	явищ інтокси­кації, поліп­шен­ня мікро­циркуляції, під­вищення артеріального тиску
Полііонні розчини:	Боротьба з	В/в краплинно		Нормалізація
трисіль, або лакто­сіль, або ацесіль, або хлосіль	аци­дозом, електролітич-ними пору­шен­­нями, для дезінтоксика-ції	200мл	200-300мл	вмісту елек­тролітів, рН крові, змен­шення явищ інтоксикації
Сечогінні: маніт	Для дезінток­сикації (виве­	20% розчин в/в краплинно		Дезінтоксика-ція, поси­лен­
	дення з орга­нізму токси­нів), при заг­ро­зі набряку головного мо­з­ку, при вве­денні великої кількості рі­ди­ни (форсо­ваний діурез)	1-2 г/кг	2 г/кг	ня сечовиді­лення
лазикс		1% розчин в/в струминно на 0,9% розчині натрію хлориду
		40-60 мг	60-80 мг
Альбумін	Для дезін­ток­	10% розчин в/в краплинно		Дезінтоксика-
	сикації (зв’я­зує токсини) як джерело для синтезу власного біл­ка	200-400мл	400мл	ція, підви­щен­ня вмісту білка у крові
Кислота аскорбінова	Метаболічні порушення, порушення згортання крові, регенератор-них процесів, інтоксикація	5% розчин в/в краплинно на 10% глюкози		Зменшення явищ інтоксикації
		500-1000мг	1000 мг
Токоферолу ацетат	Посилене пе­рекисне окис­лення ліпідів	30% розчин в/м 1-2мл 2 мл		Зниження вмі­сту про­дуктів ПОЛ у крові
Інгібітори протеалізу:	Посилений про­теоліз	В/в краплинно в 300 мл 0,9% розчину хлориду натрію		Зниження ак­тивності про­
контрикал, трасилол або гордокс	(висока ак­тивність про­теолітичних ферментів)	1000 ОД/кг (на добу) 5000-10000 ОД/кг(на добу)	2000 ОД/кг (на добу) 10000 ОД/кг	теолітичних ферментів
Натрію	Гіпоксія моз­	20% розчин в/в повільно		Позитивна
оксибутират	ку, психомо­торне збуд­ження	10-20мл	10-20мл	ди­наміка з бо­ку психіч­них порушень
Седуксен	Психомотор-	0,5% розчин в/в струминно		Заспокоєння
	не збудження	0,05-0,1 мл/кг маси	0,05-0,1 мл/кг маси	хворого
Вікасол	Геморагічний синдром (де­фі­цит віт.К, фак­торів зсі­дання крові)	1% розчин в/м 1-2 мл		Зменшення проявів гемо­ра­гічного синдрому
Продовження таблиці № 4
Дицинон	Геморагічний синдром	12,5% розчин в/в краплинно на 10% глюкозі по 2 мл через 4-6 годин		Зменшення проявів гемо­ра­гічного син­дрому
Кислота амінокапронова	Гіпофібрино-генемія	5% розчин в/в краплинно до 100 мл

У перекомі І, ІІ застосовують: ГБО (гіпербаричну оксигена­цію), перето­неаль­ний діаліз, плазмоферез, гемодіаліз, плазмо- і лімфосорбцію, перфузію кро­ві через печінку свині, пересаджування печінки.


7 Контрольні питання:

1 Визначення поняття гострої печінкової недостатності.

2 Принципи класифікації.

3 Загальні та провідні симптоми захворювання.

4 Етіологічні особливості гострої печінкової недостатності.

5 Основні діагностичні критерії.


8 Список рекомендованої літератури

1. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3 т. - К.: Здоров'я, 2001. - Т. 3. – С.524-585.
   
2. Івахів О.Л., Грицко Р.Ю, Кіселик І.О. Кабінет інфекційних захворювань: Навчальний посібник. - Тернопіль, 2006. – 233 с.
   
3. Інфекційні хвороби у загальній практиці та сімейній медицині / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, 2007. – 500 с.
   
4. Інфекційні хвороби: класифікація та схеми діагностики: Навчальний посібник для студентів вищих медичних закладів освіти 3-4-го рівня акредитації /М.Д. Чемич, З.Й. Красовицький та ін. – Суми: Вид-во СумДУ, 2000. – 205 с.
   
5. Інфекційні хвороби: ситуаційні завдання: Навчальний посібник /М.Д. Чемич, Н.І. Ільїна, А.О. Сніцарь та ін. – Суми: Вид-во СумДУ, 2000. – 175 с.
   
6. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – Ростов н/Д: Феникс, 2001. – 959 с.
   

9 Завдання для самостійної підготовки:

• робота з рекомендованою літературою та періодичними виданнями.