Методичні рекомендації для викладачів з проведення лекцій для лікарів-інтернів спеціальності «інфекційні хвороби» суми

Вид материала

Содержание

1 Кількість годин
Навчальна мета
4 Матеріали та оснащення
6 Реферат (тези) лекції за планом
Анамнез захворювання (Anamnesis morbi)
Епідеміологічний анамнез (Anamnesis epidemiologica)
Алергологічний анамнез (Anamnesis alergologiсa)
Анамнез життя(Anamnesis vitae)
Об'єктивне обстеження хворого (Status praesens objectivus)
Дихальна система (Systema respiratorium)
Серцево-судинна система (Systema cardiovascularia)
Система травлення (Systema digestorium)
Сечовидільна система (Systema uropacticum)
Нервова система (Systema nervosum)
Попередній діагноз і його обґрунтування (Diagnosis praeliminaris)
Приклад обґрунтування діагнозу
План додаткового обстеження (Planum examinationis additae)
План лікування (Planum curationis)
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
Щоденник (Decursus morbi)
...
Полное содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 22

Тема. Основні клінічні симптоми і синдроми. Принципи діагностики інфекційних хворих

1 Кількість годин - 2.

Актуальність теми: поділ хвороб за основними симптоми та синдромами має практичну доцільність, оскільки етіологічна і клінічна структура зазначених станів суттєво відрізняється. Раннє виявлення інфекційних хворих має велике значення для своєчасного початку терапії, особливо при тяжких станах, що вимагають надання невідкладної допомоги (інфекційно-токсичний шок, набряк мозку та ін.). Варто враховувати також, що після виявлення хворого починається комплекс протиепідемічних заходів (обстеження контактних осіб, поточна і заключна дезінфекція, екстрена профілактика тощо).

Навчальна мета: визначення поняття симптому та синдрому, загальні та провідні симптоми, патогномонічні та факультативні симптоми, характеристика інтоксикаційного, менінгеального синдромів, синдрому церебральної гіпертензії, синдрому жовтяниці, дегідратаційного синдрому, геморагічного синдрому, синдрому критичних станів. Вказати на принципи лабораторної та інструментальної діагностики інфекційних захворювань.

4 Матеріали та оснащення: план-конспект лекції, мультимедійне та комп’ютерне устаткування, архівні та теперішні історії хвороб, виписки з них.

5 Організаційна структура лекції

№ п/п	Основні етапи лекції	Тривалість (хв)
1	Підготовчий етап: Організація лекції. Функція – налаштування на продуктивну працю, усунення відволікаючих факторів. Зміст – привітання, облік присутніх, запитання щодо готовності до співпраці. Постановка навчальної мети. Функція – конкретизація майбутньої роботи. Зміст – доведення до групи навчальної мети	5
2	Основний етап: 1 Методи клінічної діагностики. 2 Лабораторна діагностика. 3 Швидкі тести, які використовуються для діагностики інфекційних захворювань. 4 Допоміжні методи діагностики	65
3	Заключний етап: Контроль рівня професійних знань. Функція – визначення рівня засвоєних знань. Зміст – індивідуальний контроль. Підведення підсумків лекції. Функція – розкриття змісту помилок. Зміст – аналіз типових помилок. Домашнє завдання з переліком тематичної і навчальної літератури. Функція – довести напрямок самостійної роботи. Зміст – тема наступного лекції, рекомендована до нього література.	10

6 Реферат (тези) лекції за планом

Скарги хворого (Querellae aegroti)

- основні й додаткові по органах і системах (основні скарги описуються під час госпіталізації та на момент огляду).

Необхідно перелічити відчуття хворого з їх детальним аналізом. Детально описуються всі скарги, виявлені у хворого. Повна характеристика скарг хворого повинна бути описана один раз, щоб не виникала необхідність пошуку окремих деталей в інших розділах історії хвороби. Куратор записує скарги після проведення повного обстеження хворого, виділяючи основні. Послідовно фіксує скарги, що вказують на патологію однієї системи, або такі, які об'єднуються в синдроми. Потім детально описує загальні скарги по органах і системах, якщо такі є у хворого.

Анамнез захворювання (Anamnesis morbi)

З'ясовують, коли (дата, час) і за яких обставин виникли перші ознаки захворювання, яким був початок захворювання (гострий, поступовий). Детально викладаються перші прояви і симптоми захворювання, їх динаміка, послідовність появи нових ознак захворювання. Виявляють наявність продромального періоду, характеризують його (можливе виділення синдромів). Обов'язковий докладний виклад проявів інтоксикації, поява висипань, характеристика температурної реакції і т.д.

Необхідно з'ясувати первинне звернення до лікаря, який був установлений діагноз, яке призначене лікування вдома або в стаціонарі (препарати, дози, тривалість прийому ліків та їх переносимість), вплив лікування на перебіг хвороби.

За наявності у хворого результатів лабораторних та інструментальних досліджень бажано з ними ознайомитися. Обов'язково слід зазначити динаміку захворювання за час перебування в стаціонарі, характер і ефективність проведеної терапії (до початку курації).

Епідеміологічний анамнез (Anamnesis epidemiologica)

1 З чим пов'язує хворий своє захворювання.

2 Опитування про можливе стикання з джерелом інфекції: спілкування з
подібним хворим, спосіб та умови життя хворого (мешкання в
епідемічно несприятливій місцевості або ендемічному осередку інфекції, випадки інфекційних захворювань у будинку, квартирі, на роботі); догляд за твариною (хворою, здоровою).

3 Опитування з механізму передачі інфекції: вживання сирої води,
молока, немитих фруктів, несвіжих харчових продуктів; місце харчування (вдома, в їдальні); поїздка залізницею, відвідування лазні, ринку, комісійного магазина, перукарні; наявність ектопаразитів, трансфузії крові, оперативні втручання, лікування в стоматолога, інструментальне обстеження, ін'єкції за останні 6 місяців (де і коли); наявність поранень, укусу твариною, скабки, натертостей. Професія хворого і можливий її зв'язок із захворюванням.

4 Імунологічний статус. Перенесені раніше інфекційні захворювання (які, коли). Профілактичні щеплення (які, коли, скільки разів, інтервали, реакції на щеплення). Введення лікувальних сироваток (яких, коли, спосіб введення і переносимість їх).

Алергологічний анамнез (Anamnesis alergologiсa)

Коли і які алергічні захворювання переніс хворий. Алергічні захворювання у його батьків, братів, сестер, дітей. Реакція на введення медикаментів. Зв'язок алергічних станів з порами року і професійними шкідливостями.

Анамнез життя(Anamnesis vitae)

Наводяться короткі біографічні дані з життя хворого. Розвиток і стан здоров'я в ранньому дитинстві. Початок навчання, як воно проходило. Освіта. Початок самостійної трудової діяльності і подальший професійний маршрут (ким працював). Умови праці. Професійні шкідливості та інтоксикації. Сімейне життя. Здоров'я членів сім'ї.

Матеріально-побутові умови. Житло (розташування, санітарно-гігієнічна характеристика). Режим харчування. Шкідливі звички (алкоголь, куріння, наркоманія, токсикоманія).

Перенесені захворювання, травми, операції, поранення перелічуються в хронологічній послідовності.

Спадковість. Стан здоров'я, причини смерті близьких родичів, перенесені ними захворювання, що мають клініку, подібну до захворювання хворого.

Об'єктивне обстеження хворого (Status praesens objectivus)

Загальний огляд (Inspectio)

Загальний стан хворого. Температура. Свідомість. Положення хворого в ліжку. Поведінка хворого, реакція на оточуюче? Підвищена рухова активність, судоми (тонічні, клонічні, їх тривалість).

Статура, зріст, вага. Зовнішній вигляд хворого.

Шкіра: забарвлення, еластичність, вологість, температура, висипання. Слизові оболонки (губ, ротової порожнини, повік).

Підшкірна клітковина.

Лімфатичні вузли (локалізація, величина, форма, консистенція, болючість, рухливість, стан шкіри над ними).

Щитоподібна залоза.

М'язи (ступінь розвитку, атрофія, болі).

Кістки (болі, болючість, деформації).

Суглоби (болі, патологічні відхилення).

Дихальна система (Systema respiratorium)

Дихання через ніс, виділення з носа, носові кровотечі, голос.

Огляд грудної клітки: форма, тип, симетричність, патологічні зміни; динамічний огляд - симетричність під час дихання, тип дихання, частота дихання, задишка.

Пальпація: болючість, еластичність грудної клітки, голосове тремтіння.

Порівняльна перкусія легенів: характер звуку, локалізація.

Топографічна перкусія легенів: верхівки, нижні межі легенів, рухливість нижнього краю легенів.

Аускультація легенів: характер дихальних шумів, наявність патологічних шумів, бронхофонія.

Серцево-судинна система (Systema cardiovascularia)

Пульс, його характеристика.

Огляд і пальпація серцевої області, верхівковий поштовх, пульсації. Перкусія: межі відносної та абсолютної серцевої тупості. Аускультація: ритм, частота, тони та їх звучність, посилення тонів, додаткові тони, шуми, їх характеристика. Артеріальний тиск.

Система травлення (Systema digestorium)

Огляд ротової порожнини: язик, зуби, ясна, м'яке і тверде піднебіння, зів, мигдалики.

Огляд живота: конфігурація, наявність перистальтики, розширених вен, стан пупка, рубці, висипання.

Поверхнева пальпація: напруження м'язів, локалізація напруження, болючість, симптоми подразнення очеревини.

Глибока методична ковзаюча пальпація за Образцовим-Стражеско: кишечник (сигмоподібна, сліпа, попереково-ободова, висхідна і нисхідна частини товстої кишки), шлунок.

Перкусія живота, визначення рідини в черевній порожнині.

Печінка, перкусія, розміри печінки за Курловим у сантиметрах, пальпація - характеристика краю, поверхні, щільність, болючість.

Жовчний міхур.

Підшлункова залоза.

Селезінка.

Сечовидільна система (Systema uropacticum)

Огляд області нирок. Пальпація нирок. Болючість в області сечовивідних точок. Симптом Пастернацького.

Діурез, дизуричні явища.

Нервова система (Systema nervosum)

Розвиток розумовий, інтелект, пам'ять.

Орієнтація у просторі та часі. Контакт з хворим (адекватний, утруднений, неможливий). Поведінка його під час обстеження.

Рухова сфера: хода, симптом Ромберга, явища подразнення рухової сфери (судоми, тремтіння повік, язика, пальців рук).

Чутлива сфера: чутливість поверхнева (тактильна, больова, температурна), глибока (відчуття пасивних рухів, тиску), порушення чутливості (гіперестезії, гіпостезії). Дослідження рефлексів із слизових оболонок (рогівкового, кон’юктивального, ковтального), шкірних, сухожильних. Ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга-Брудзінського (верхній, середній, нижній).

Дермографізм.

Розміщення очних яблук, екзофтальм, ністагм, стробізм, птоз, анізокорія, диплопія, стан зіниць і їх реакція на світло, наявність "туману", "сітки" перед очима, конвергенція. Гострота зору.

Зміни з боку слуху.

Примітка: детально описуються ті органи і системи, патологія яких найбільш виражена.

Попередній діагноз і його обґрунтування (Diagnosis praeliminaris)

На підставі даних опитування та об'єктивного обстеження виділяються провідний і другорядний синдроми. Попередній діагноз ставиться на підставі лише типових для захворювання проявів і ознак. При цьому неприпустимо повторний, послідовний виклад анамнезу та інших даних.

Приклад обґрунтування діагнозу

1-й: на підставі скарг хворого (головний біль, відсутність апетиту, розлади сну, запаморочення); даних анамнезу (гострий початок, лихоманка в межах 40-41 °С, марення, поява висипу на тілі на 5-й день хвороби); даних епіданамнезу (спілкування з подібними хворими за два тижні до даного захворювання); об'єктивних даних (наявність тифозного стану, розеольозно-петехіальної висипки на тулубі, внутрішній поверхні верхніх кінцівок, животі і внутрішніх поверхнях стегон, симптомів Яновського і Говорова-Годельє, балакучості, ейфорії, галюцинацій, рухового збудження, одутлості і гіперемії обличчя) можна поставити попередній діагноз - висипний тиф.

2-й: діагноз "вірусний гепатит" виставлений на підставі характерних для цього захворювання скарг хворого - слабкість, відсутність апетиту, нудота, неприємні відчуття в області правого підребер'я, темна сеча, світлий кал; даних анамнезу, які відображають типовий розвиток захворювання з вираженою циклічністю: поступовий початок, наявність виразного переджовтяничного періоду, що перебігав упродовж 8 днів за артралгічним типом, подальшого жовтяничного періоду (з 9-го дня хвороби темна сеча і знебарвлений кал, з 11 -го дня - жовтушність склер, з 12-го дня - жовтяничне забарвлення шкіри), з моменту появи якого самопочуття хворого не змінилося; даних епіданамнезу: за 2 місяці до даного захворювання хворий був оперований, проводилися гемотрансфузії; об'єктивних даних: при явищах помірно вираженої інтоксикації виразна жовтушність склер і шкіри, брадикардія, гіпотонія, набряклий язик, помірно збільшена, ущільнена, злегка чутлива печінка, дихальна рухливість нижнього краю якої 7,5 см, збільшена селезінка.

3-й: на підставі скарг (зі слів жінки хворого) на підвищення температури тіла до 38,9 ºС, сильний головний біль без визначеної локалізації, розпираючого характеру, який посилюється при зміні положення тіла, дії яскравого світла, гучних різких звуках, виражене нестримне блювання («фонтаном»), яке не приносить полегшення і не пов’язане з прийманням їжі та виникає на висоті головного болю, втрату свідомості; з урахуванням наявності в анамнезі захворювання загальномозкової симптоматики: дифузний головний біль, який підсилюється за дії будь-якого зовнішнього подразника, блювання, що не приносить полегшення, психомоторне збудження, тоніко-клонічні судоми, порушення свідомості; даних епідеміологічного анамнезу (контакт напередодні захворювання з хворим на грип); даних об’єктивного обстеження: порушення свідомості за типом сопору, виражений очно-лицевий феномен, позитивні симптоми Пулатова, Бехтєрєва, Менделя; болючість у точках Керрера; загальна гіперестезія, гіперакузія, фотофобія; позитивні менінгеальні симптоми: ригідність м’язів потилиці 4,5-5 см, позитивний симптом Керніга з обох боків, верхній та нижній симптоми Брудзінського; вогнищеві мозкові симптоми: рефлекси Бабінського, Опенгейма; наявність у пахвових впадинах дрібнокрапкової геморагічної висипки, а на шкірі правого гомілковостопного суглоба поодиноких елементів висипки, на шкірі правого колінного суглоба та на лівому стегні – зірчастої геморагічної висипки, щільної на дотик, яка підвищується над рівнем шкіри, з наявністю в центрі некрозу, можна поставити попередній діагноз: менінгококова інфекція, генералізована форма, тяжкий перебіг. Гострий гнійний менінгоенцефаліт. Менінгококцемія.

План додаткового обстеження (Planum examinationis additae)

Складається відповідно до виставленого діагнозу, обов'язкова конкретизація необхідних лабораторних досліджень. Лабораторні та інструментальні дані повинні бути використані під час проведення диференційного та обґрунтуванні остаточного діагнозу.

Приклад плану додаткового обстеження

Клінічний аналіз крові, ПТІ, час згортання крові, тривалість кровотечі.
Аналіз крові на глюкозу.
Клінічний аналіз сечі.
Аналіз сечі на глюкозу.
Бактеріальне дослідження сечі (визначення наявності бактерій у сечі, в разі позитивного результату проводиться дослідження на чутливість до антибіотиків).
Аналіз крові біохімічний (проводиться для визначення функціонального стану печінки та нирок).
Аналіз крові на РМП.
Аналіз крові на групу та Rh-фактор.
Аналіз крові на коагулограму (визначення факторів згортання крові для раннього виявлення ДВЗ-синдрому).
Аналіз крові на стерильність та гемокультуру (проводиться для визначення наявності мікроорганізмів та сальмонел у крові в зв’язку із наявністю в клінічній картині хворого гіпертермії).
Аналіз калу на яйця гельмінтів та найпростіші.
Дослідження спинномозкової рідини (визначаються зміни в спинномозковій рідині, характерні для бактеріальної або вірусної природи ураження мозкових оболонок).
ЕКГ (раннє виявлення можливого розвитку токсичного міокардиту).
Ехоенцефалограма (визначення вогнищевих змін у корі головного мозку).
Консультація кардіолога, невропатолога, окуліста, уролога (необхідність виявлення супутньої патології або ускладнень з боку інших органів та систем).

План лікування (Planum curationis)

Відповідно до виставленого попереднього діагнозу із зазначенням форми, дози, тривалості введення лікарських препаратів.

1 Режим.

2 Дієта.

3 Медикаментозні засоби (латинська транскрипція).

4 Призначення інших методів лікування.

Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження

(Data methodorum investigationis)

До історії хвороби вносять результати лабораторних, інструментальних та інших методів обстеження хворого в динаміці. З кожного дослідження потрібно зробити висновок.

Приклад

Аналіз крові клінічний (17.02.08): гемоглобін – 114 г/л, еритроцити – 3,49 * 10¹²/л, тромбоцити – 55 * 10⁹/л, лейкоцити – 22,7 * 10⁹/л, лейкоцитарна формула: базофільні гранулоцити – 0,5 %, еозинофільні гранулоцити – 1 %, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити – 12 %, сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити – 78 %, моноцити – 3 %, лімфоцити – 6 %, ШОЕ – 8 мм/год, гематокрит – 0,38 л/л.

Висновок: у клінічному аналізі крові зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів та тромбоцитів, підвищення кількості лейкоцитів за рахунок сегментоядерних і паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів (із зсувом лейкоцитарної формули вліво).

Аналіз сечі клінічний (17.02.08): кількість 80 мл, колір жовтий, слабко мутна, реакція кисла, питома вага 1,017, білок 0,46 г/л, лейкоцити 0-1 у п/з, плоский епітелій 2-3 у п/з, слизу небагато.

Висновок: зниження прозорості, наявність білка можуть свідчити про токсичне ураження нирок.

Аналіз спинномозкової рідини (17.02.08): кількість 0,9 мл, безбарвна, слабко мутна, білок 6,6 г/л, реакція Панді позитивна, реакція Нонне-Аппельта позитивна, плеоцитоз 4645 клітин у мл за рахунок нейтрофільних гранулоцитів, вміст глюкози 1,4 ммоль/л, мікроскопічно в забарвлених препаратах виявлені диплококи всередині та за межами лейкоцитів.

Висновок: спинномозкова рідина має гнійний характер, підвищений вміст білка, позитивні глобулінові реакції Панді та Нонне-Аппельта, значний нейтрофільний плеоцитоз, клітинно-білкова дисоціація (приблизно на кожну тисячу клітин відповідно відбувається збільшення вмісту білка на 1 г/л), мікроскопічно виявлені диплококи всередині та за межами лейкоцитів.

Щоденник (Decursus morbi)

Складається за всі дні курації за такою схемою

Дата	Стан хворого	Призначення
Температура Пульс Артеріальний тиск (АТ) Частота дихання	Оцінка самопочуття хворого. Скарги за минулу добу. Короткі об'єктивні дані по органах і системах з обов'язковим віддзеркаленням їх динаміки. Уражені системи описуються детально	1. Дієта 2. Режим 3. Додаткові дослідження 4. Медикаментозне лікування

Підпис куратора

Обов'язково додається температурний лист із кривими температури, пульсу, дихання, відмітками артеріального тиску, характеру випорожнення і наявності патологічних домішок у калі (слизу, крові).

Приклад оформлення щоденника

02.03.08

T –

36,6 ºС

Ps –

80/хв

АТ –

110/70 мм рт.ст.

ЧДР –

16/хв

Хворий скаржиться на підвищення температури тіла до 37,4 ºС напередодні ввечері, наявність болю в лівих колінному та ліктьовому суглобах, порушення сну через біль у суглобах.

Об’єктивно: загальний стан середньої тяжкості, свідомість не порушена. Реакція на огляд адекватна. Шкірні покриви та видимі слизові звичайного забарвлення, елементів геморагічної висипки немає. Лівий колінний та лівий ліктьовий суглоби збільшені в об’ємі, рухомість у них обмежена, при пальпації болючі. Язик вологий, не обкладений.

Тони серця ритмічні, гучні. Аускультативно в легенях везикулярне дихання, хрипи не прослуховуються. Живіт м’який, неболючий при пальпації, рівномірно бере участь в акті дихання.

Неврологічний статус: очні щілини, зіниці S=D, спостерігається незначна асиметрія носо-губного трикутника, девіація язика вправо. Сухожилкові та периостальні рефлекси S=D, жваві. В положенні Ромберга незначна атаксія. Хворий астенічний, емоційно лабільний.

Випорожнення 1 раз на добу, оформлене.

Сечовипускання вільне, неболюче, діурез достатній.

Лікар__________

1. Режим постільний.

2. Дієта 15.

3. На 3.03 діагностична спинномозкова пункція.

4. Консультація ортопеда

5. Медикаментозно:

- Rp.: Sol. Diclofenaci 2,5 % - 3 ml

D.t.d. N. 10 in ampull.

S. Вводити по 3 мл в/м 2 р/д.

- Rp.: Ung. Voltareni 2 % - 50,0

D. S. Наносити на ділянку уражених суглобів 2 р/д.

Диференційний діагноз (Diagnosis differentialis)

Проводиться конкретно стосовно захворювання у курованого хворого, повинен бути докладним, розгорнутим і не менше, ніж з п'ятьма хворобами.

Враховуючи анамнестичні, клінічні, лабораторні дані, результати інструментальних методів досліджень слід обґрунтувати необхідність проведення диференційного діагнозу з рядом захворювань, що мають подібні симптоми з хворобою у курованого хворого. При цьому потрібно йти шляхом логічного виключення від менш вірогідного до більш вірогідного захворювання.

На початку виділяються загальні симптоми, потім ті, що є у хворого, але не спостерігаються при захворюванні, яке виключається, і, нарешті, ознаки, характерні для останнього, але відсутні у курованого хворого. Після цього наводяться результати лабораторних методів дослідження і робиться короткий висновок.

Приклад проведення диференційного діагнозу

Загальні симптоми: скарги хворого на сильний головний біль, поганий сон, відсутність апетиту, затримку випорожнення, різку загальну слабкість; язик обкладений, сухий, на тілі є розеольозна висипка, бронхіт, живіт здутий, пальпується селезінка, вночі буває марення.

Відмінність симптомів

№	Симптоми у курованого хворого	Висипний тиф
1	Початок поступовий	Гострий
2	Гарячка 4 тижні	Гарячка протягом 14 днів
3	Головний біль у лобній ділянці	Головний біль у потилиці
4	Обличчя бліде	Обличчя гіперемійоване, одутле
5	Відмічається блиск очей	Позитивний симптом Яновського (кролячі очі)
6	Язик потовщений, є відбитки зубів, обкладений у кореня, сухуватий, кінчик і краї чисті	Язик тонкий, обкладений суцільним нальотом, симптом Говорова-Годельє
7	Висип з'являється на 8-й день хвороби	Висип з'являється на 5-й день хвороби
8	Висип розеольозний на тулубі, поодинокі елементи	Висип розеольозно-петехіальний на внутрішніх поверхнях верхніх і нижніх кінцівок
9	Спостерігається підсипання	Не буває підсипання
10	Є тонзиліт	Немає тонзиліту
11	Симптоми бронхіту	Трахеїт, ларингіт
12	Відносна брадикардія	Тахікардія
13	Дикротичний пульс із 2-го тижня	Немає
14	Позитивний симптом Падалки	Від’ємний
15	Бурчання в ілеоцекальній області	Немає бурчання в ілеоцекальній області
16	Пригнічення, апатія, замкнутість	Ейфорія, рухове збудження, балакучість
17	Лейкопенія, анеозинофілія, відносний лімфоцитоз, тромбоцитопенія	Помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, тромбоцитопенія, моноцитоз
18	Знайдені черевнотифозні бактерії (у крові, сечі та калі); позитивна реакція непрямої гемаглютинациї з комплексним сальмонельозним діагностикумом у динаміці	Позитивні реакції з рикетсіями Провачека: аглютинація, РЗК і РГГА

На підставі викладеного робиться висновок.

Диференційний діагноз може бути викладений і в оповідальній формі.

Заключний діагноз (Diagnosis terminalis)

Обґрунтування діагнозу хворого проводиться шляхом синтезу анамнестичних, об'єктивних і лабораторно-інструментальних даних з урахуванням проведеної диференційної діагностики. Діагноз повинен бути нозологічним, етіологічним, патогенетичним, морфологічним і функціональним. Обґрунтовуються клінічна форма, стадія хвороби, тяжкість перебігу, а також ускладнення.

Більш стисло необхідно обґрунтувати діагноз супутніх захворювань. У висновку кінцевий діагноз формулюється відповідно до загальноприйнятих класифікацій.

Діагноз основного захворювання

Ускладнення

Супутні захворювання

Приклад формулювання діагнозу

Діагноз основного захворювання: менінгококова інфекція (N. meningitides +), генералізована форма, менінгококцемія, менінгіт, тяжкий перебіг.

Ускладнення: інфекційно-токсичний шок ІІ ст. ДВЗ-синдром ІІ ст.

Супутні захворювання: ІХС. Дифузний кардіосклероз. СН ІІ А, ФК ІІ.

Лікування і профілактика

Розробляється і обґрунтовується індивідуальна схема комплексного лікування хворого (режим, дієта, медикаментозні та інші методи лікування).

Даються повні прописи в рецептах лікарських препаратів і їх обґрунтування з погляду механізму дії вживаних лікувальних засобів.

Профілактичні заходи щодо даного хворого, контактних осіб. Протиепідемічні заходи в епідемічному осередку.

Приклад обґрунтування призначеного лікування

Обов’язкова госпіталізація в інфекційний стаціонар усіх осіб з генералізованими формами менінгококової інфекції.
Режим – суворий постільний до нормалізації температури тіла та покращання загального стану хворого.
Дієта – 15.
Медикаментозне лікування:

Етіотропна терапія:

Rp.: Benzylpenicillini-natrii 1000000 ОД

D. t. d. N. 20

S. Вміст 3-х флаконів розчинити в 10 мл 0,25 % розчину новокаїну. Вводити по 10 мл внутрішньом’язово кожні 3 години.

Бензилпеніцилін є препаратом вибору. Він активний до менінгококів. При внутрішньом’язовому введенні швидко всмоктується в кров, проникає через гематоенцефалітичний бар’єр, його концентрація в спинномозковій рідині підвищується при запаленні мозкових оболонок, мінімально токсичний для ЦНС.

Rp.: Cefoperazoni 1,0

D. t. d. N. 20

S. Вміст флакона розчинити в 5 мл розчину, що додається. Вводити по 5 мл внутрішньовенно 4 рази на добу.

Цефоперазон має широкий спектр дії. За активністю схожий з іншими цефалоспоринами 3-го покоління (висока активність стосовно до Гр- бактерій, бактерицидна дія на Гр+ та Гр- мікроорганізми, які є стійкими до пеніцилінів та інших протимікробних засобів). Швидко всмоктується в кров. Бактерицидна концентрація в крові зберігається більше 12 годин.

Відміна антибактеріальної терапії проводиться при нормалізації температури тіла, зникненні клінічних проявів, санації ліквору (плеоцитоз менше 100 в 1 мл ліквору, відсутність нейтрофільних гранулоцитів).

Патогенетична терапія:

Rp.: Sol. Glucosae 5 % - 400 ml

D. S. Вводити внутрішньовенно крапельно із розрахунку 50 мл/кг/добу.

Rp.: Sol. Furosemidi 1 % - 2 ml

D. t. d. N. 5 in ampull.

S. Вводити по 2 мл внутрішньовенно 1-2 рази на добу.

Дезінтоксикаційна терапія обов’язково повинна проводитися сумісно з дегідратацією для попередження набряку головного мозку та посилення виведення токсинів нирками.

Rp.: Prednizoloni hemisuccinatis liophylisati pro injectionibus 0,25

D. t. d. N. 6 in ampull.

S. Розчинити в 5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Вводити внутрішньовенно крапельно в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Глюкокортикостероїди призначаються для пригнічення надмірної імунної відповіді організму на розвиток інфекції та попередження розвитку такого ускладнення, як інфекційно-токсичний шок.

Приклад проведення профілактичних заходів

Загальна профілактика полягає у своєчасному виявленні, ізоляції та лікуванні хворих на менінгококову інфекцію.

Госпіталізація хворих з генералізованими формами інфекції є обов’язковою.

Виписування хворих із стаціонару проводиться за наявності двох негативних результатів бактеріологічного дослідження на менінгокок слизу з носоглотки не раніше, ніж через 3 дні після завершення антибактеріальної терапії з інтервалом у 3 дні.

В епідосередку протягом 10 днів проводять медичне спостереження за особами, які були в контакті з хворим, а також їх дворазове бактеріологічне дослідження на наявність менінгокока. В організовані колективи, де був виявлений хворий на менінгококову інфекцію, нові особи не допускаються протягом 10 днів з моменту ізоляції останнього хворого.

Специфічна профілактика: одноразове внутрішньом’язове введення вакцини. А-вакцина забезпечує імунний захист протягом 2 років, С-вакцина – протягом 2-4 років.

Особливості перебігу хвороби у курованого хворого (Specietates cursus morbi)

Висвітлюються відмінності перебігу хвороби у спостережуваного хворого від класичної клінічної картини, обґрунтовуються причини цих відмінностей.

Прогноз і його обґрунтування (Prognosis et eius argumentatio)

Стосовно життя, одужання, працездатності.

Приклад

Прогноз стосовно життя: після проведеної масивної етіотропної, патогенетичної та симптоматичної терапії сприятливий.

Прогноз стосовно видужання: сприятливий.

Прогноз стосовно працездатності: сприятливий.

Епікриз (Epicrisis)

Епікриз є випискою з історії хвороби і повинен у якомога коротшій формі включати всі основні моменти історії хвороби.

Послідовно наводяться:

а) дата прийому і виписування хворого;

б) основні скарги; в) тривалість захворювання;

г) основні патологічні зміни по органах і системах, дані лабораторних та інструментальних методів дослідження;

д) клінічний діагноз (основний, ускладнення, супутні захворювання);

е) перелічити методи лікування, дози препаратів, що застосовуються;

ж) результати проведеного лікування із зазначенням динаміки основних симптомів захворювання;

з) рекомендації реконвалесценту при виписуванні стосовно режиму, дієти, подальшого медикаментозного лікування, умов роботи і способу життя, диспансерного спостереження.

Приклад

Хворий Н. знаходився на стаціонарному лікуванні в І інфекційному відділенні СОКІЛ ім. З.Й. Красовицького з 16.02.08 до 11.03.08 з діагнозом: менінгококова інфекція (N. мeningitidіs+), генералізована форма, тяжкий перебіг. Гострий гнійний менінгоенцефаліт. Менінгококцемія. Діагноз поставлений на підставі скарг хворого на підвищення температури тіла до 38,9 ºС, сильний головний біль без визначеної локалізації, розпираючого характеру, який посилюється при зміні положення тіла, дії яскравого світла, гучних різких звуках; виражене нестримне блювання («фонтаном»), яке не приносить полегшення, не пов’язане з прийманням їжі та виникає на висоті головного болю; втрату свідомості; наявності у клінічній картині загальноінфекційної, загальномозкової симптоматики, менінгеального синдрому, симптоматики вогнищевого ураження головного мозку та геморагічної висипки; даних лабораторного обстеження: в клінічному аналізі крові зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів та тромбоцитів, підвищення кількості лейкоцитів за рахунок сегментоядерних та паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів (із зсувом лейкоцитарної формули вліво); у клінічному аналізі сечі ознаки токсичного ураження нирок; спинномозкова рідина має гнійний характер, підвищений вміст білка, позитивні глобулінові реакції Панді та Нонне-Аппельта, значний нейтрофільний плеоцитоз, клітинно-білкова дисоціація, мікроскопічно виявлені диплококи всередині та за межами лейкоцитів.

Дані додаткового обстеження:

Аналіз крові клінічний (17.02.08): гемоглобін – 114 г/л, еритроцити – 3,49 * 10¹²/л, тромбоцити – 55 * 10⁹/л, лейкоцити – 22,7 * 10⁹/л, лейкоцитарна формула: базофільні гранулоцити – 0,5 %, еозинофільні гранулоцити – 1 %, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити – 12 %, сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити – 78 %, моноцити – 3 %, лімфоцити – 6 %, ШОЕ – 8 мм/год, гематокрит – 0,38 л/л.
Аналіз сечі клінічний (17.02.08): кількість 80 мл, колір жовтий, слабко мутна, реакція кисла, питома вага 1,017, білок 0,46 г/л, лейкоцити 0-1 у п/з, плоский епітелій 2-3 у п/з, слизу небагато.
Аналіз спинномозкової рідини (17.02.08): кількість 0,9 мл, безбарвна, слабко мутна, білок 6,6 г/л, реакція Панді позитивна, реакція Нонне-Аппельта позитивна, плеоцитоз 4645 клітин у мл за рахунок нейтрофільних гранулоцитів, вміст глюкози 1,4 ммоль/л, мікроскопічно в забарвлених препаратах виявлені диплококи всередині та за межами лейкоцитів.

Клінічний діагноз:

основний: Менінгококова інфекція (N. мeningitidіs+), генералізована форма, тяжкий перебіг. Гострий гнійний менінгоенцефаліт. Менінгококцемія.

Ускладнення: Реактивний артрит лівих колінного та ліктьового суглобів. Ангіопатія сітківки обох очей.

Лікування: режим постільний, дієта 15, етіотропне лікування – цефоперазон; патогенетична терапія – розчин глюкози, фізіологічний розчин хлориду натрію, реосорбілакт, фуросемід, преднізолон; симптоматична терапія – сібазон, оксибутірат натрію, тріамін, корглікон, вольтарен.

Рекомендації:

Уникати переохолоджень.
Диспансерне спостереження у невропатолога.
Повторні клінічні аналізи крові та сечі через 10 днів.
Ноотропіл по 1 капсулі двічі на день протягом 2-х місяців.
Настій ехінацеї по 10-15 крапель тричі на день протягом 1-го місяця.
Полівітаміни по 1 таблетці двічі на день протягом 2-х місяців.

7 Контрольні питання:

1 Методи клінічної діагностики інфекційних хвороб.

2 Лабораторна діагностика інфекційних захворювань.

3 Швидкі тести, які використовуються для діагностики інфекційних захворювань.

4 Допоміжні методи діагностики при інфекційних хворобах.

5 Поділ симптомів, їх основні групи (загальні та провідні симптоми; вирішальні (патогномонічні), опірні (факультативні) та навідні симптоми).

6 Визначення синдрому (основні синдроми, що зустрічаються при інфекційних захворюваннях).

7 Диференційно-діагностичне значення лабораторних та інструментальних методів дослідження у діагностиці синдромів та нозологічних одиниць.

8 Список рекомендованої літератури

1. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3 т. - К.: Здоров'я, 2001. - Т. 1. – С. 27-39.

2. Інфекційні хвороби в загальній практиці та сімейній медицині / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, 2007. – C. 334-349.

3. Застосування швидких тестів у лабораторній діагностиці інфекційних хвороб (методичні рекомендації). – Київ, 2004. – 32 с.

4. Грицко Р.Ю., Зінчук О.М., Нестеренко В.В. та ін. Лабораторна діагностика інфекційних хвороб (методичні вказівки). – Львів, 1999. – 22 с.

5. Івахів О.Л., Грицко Р.Ю., Кіселик І.О. Кабінет інфекційних захворювань: Навчальний посібник. – Тернопіль, 2006. – 233 с.

6. Инфекционные болезни: Учебник / Е.П. Шувалова, М.М. Антонов, Т.В. Антонова и др. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001. - 959 с.

9 Завдання для самостійної підготовки:

- робота з рекомендованою літературою та періодичними виданнями.

Blog

Методичні рекомендації для викладачів з проведення лекцій для лікарів-інтернів спеціальності «інфекційні хвороби» суми

Содержание