Методичні рекомендації для викладачів з проведення лекцій для лікарів-інтернів спеціальності «інфекційні хвороби» суми

Вид материала

Методичні рекомендації

Содержание 2 Актуальність теми 3 Навчальна мета 4 Матеріали та оснащення Основний етап Заключний етап 6 Реферат (тези) лекції за планом Синдром набутого імунодефіциту (СНІД) HIV (Human Immynodeficiency virus) Динаміка кількості віл інфікованих в україні Патогенез. Патоморфологія. Перелік СНІД – індикаторних хвороб, котрі входять до Європейського визначення випадку СНІДу для реєстрації епідемічного спостере Б. Інші хвороби В. Індикаторні хвороби з недостатньою інформацією Клінічна картина Основні принципи у відношенні ВІЛ-інфікованих Противірусна терапія Комплексна терапія Пневмоцистна пневмонія 7 Контрольні питання 2 Актуальність теми ... Полное содержание

Подобный материал:

• Робоча навчальна програма підготовки лікарів-інтернів зі спеціальності «інфекційні, 845.82kb.
• Робоча навчальна програма підготовки лікарів-інтернів 2 року навчання зі спеціальності, 464.1kb.
• Інфекційні хвороби. Чистота запорука здоров'я, 32.77kb.
• Лекція тема 9: Поняття про інфекційні хвороби. Профілактичні заходи. Імунітет, 355.54kb.
• Методичні рекомендації до обстеження інфекційного хворого та написання академічної, 939.2kb.
• Затверджено Вченою Радою Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, 1485.47kb.
• Методичні рекомендації щодо укладання робочої програми та регламенту, 617.25kb.
• Конспект лекцій методичні вказівки для студентів спеціальності 090603 «Електротехнічні, 604.49kb.
• Методичні рекомендації для викладачів до семінарських занять для студентів ІІ курсу, 893.04kb.
• Конспект лекцій для студентів спеціальності "Правознавство", 1754.63kb.

8 Список рекомендованої літератури

1. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3 т. - К.: Здоров'я, 2002. - Т. 2. – C. 554-580, 657-661.

2. Інфекційні хвороби в загальній практиці та сімейній медицині / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, 2007. - C. 374-380.

3. Епідеміологія / А.А. Васильченко, О.М. Вернер, В.М. Гирін та ін. - К.: Здоров'я, 1993. - С. 441-446.

4. Ничик С.А. Проблемні аспекти превентивної стратегії щодо виникнення антропургічних вогнищ сказу // Ветеринарна медицина України. – 2005. - № 10. - С. 40-42.

5. Покровский В.И., Пак С.Г., Брело Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. - М.: Гэотар, 2002. – С. 246-268.

6. Инфекционные болезни: Учебник / Е.П. Шувалова, М.М. Антонов, Т.В. Антонова и др. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001. – С. 600 - 607.

7. Андрейчин М.А., Руденко А.О., Івахів О.Л., Чемич М.Д. Класифікація інфекційних та паразитарних хвороб. - К: Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - 144 с.

8. Посібник з медичних імунологічних препаратів / Упоряд.: К.М. Синяк, Т.Р. Жарко, О.М. Вернер. - К.: Здоров'я, 1992. -
С. 211-223.

9. Черкасский Б.Л. Эпидемиология и профилактика бешенства. - М.: Медицина, 1985. - 285 с.

10 Інфекційні хвороби: ситуаційні завдання: Навчальний посібник / М.Д. Чемич, Н.І. Ільїна, А.О. Сніцарь та ін. - Суми: Вид-во СумДУ, 2000. – 175 с.

11. Чемич М.Д., Ільїна Н.І. Невідкладні стани в клініці інфекційних хвороб: Навчальний посібник для студентів вищих медичних закладів освіти 3-4-го рівнів акредитації. - Суми: Вид-во СумДУ, 2000. – 157 с.


9 Завдання для самостійної підготовки:

• робота з рекомендованою літературою та періодичними виданнями.
  

Тема. ВІЛ-інфекція / СНІД


1 Кількість годин – 4.


2 Актуальність теми: гостроту проблемі ВІЛ/СНІД надає те, що хворіють переважно молоді люди, які ведуть найбільш активне життя – трудове, суспільне, сексуальне і те, що кожен інфікований ВІЛ приречений: загине не пізніше, ніж через 10-12 років після інфікування, а значна кількість інфікованих і в більш ранній термін.


3 Навчальна мета: висвітлити етіологію ВІЛ-інфекції, патогенетичні стадії розвитку, клінічні симптоми та стадії, діагностику та диференційну діагностику, лабораторні методи підтвердження діагнозу, сучасні принципи і методи лікування, профілактичні та протиепідемічні заходи.


4 Матеріали та оснащення: план-конспект лекції, мультимедійне та комп’ютерне устаткування, архівні та теперішні історії хвороб, виписки з них.


5 Організаційна структура лекції

№ п/п	Основні етапи лекції	Тривалість (хв)
1	Підготовчий етап: Організація лекції. Функція – налаштування на продуктивну працю, усунення відволікаючих факторів. Зміст – привітання, облік присутніх, запитання щодо готовності до співпраці. Постановка навчальної мети. Функція – конкретизація майбутньої роботи. Зміст – доведення до групи навчальної мети	5
2	Основний етап 1 Визначення ВІЛ-інфекції та Сніду. 2 Етіологія ВІЛ-інфекції та опортуністичних інфекцій. 3 Епідеміологія ВІЛ-інфекції. 4 Патогенез ВІЛ-інфекції та опортуністичних інфекцій. 5 Основні клінічні симптоми та стадії ВІЛ-інфекції. 6 Діагностика ВІЛ-інфекції та опортуністичних інфекцій. 7 Диференційна діагностика із іншими інфекційними захворюваннями	140
3	Заключний етап: Контроль рівня професійних знань. Функція – визначення рівня засвоєних знань. Зміст – індивідуальний контроль. Підведення підсумків лекції. Функція – розкриття змісту помилок. Зміст – аналіз типових помилок. Домашнє завдання з переліком тематичної і навчальної літератури. Функція – довести напрям самостійної роботи. Зміст – тема наступної лекції, рекомендована до нього література.	15

6 Реферат (тези) лекції за планом

ВІЛ інфекція / СНІД

Актуальність

Пандемія ВІЛ/СНІД охопила майже всі країни світу, від нього померли понад 12 млн дорослих і дітей, 42 млн осіб сьогодні живуть із ВІЛ/СНІД. Щороку вірус імунодефіциту людини вражає 5млн. осіб, серед них 700 тис. дітей.

За даними фахівців, на сьогодні кількість ВІЛ-інфіковних у Східно-Європейському регіоні становить 1 млн людей. Епідемія ВІЛ-інфекції в Україні розвивається вже понад 15 років. За даними Українського центру профілактики та боротьби зі СНІДом Міністерства охорони здоров’я України, за час, що минув з початку реєстрації перших випадків інфікування (1987 р.) і до тепер у країні виявлено більше ніж 63 тис. ВІЛ-інфікованих, серед них майже 6,4 тис. осіб захворіли на СНІД, половина з них померли.

За оцінкою незалежних експертів, в Україні сьогодні уражено ВІЛ близько 1-го відсотка дорослого населення.

Визначення

AIDS (Aquired Immuno Deficiency Syndrome) – вірусне захворювання з переважно перкутарним механізмом передачі, що характеризується враженням імунної системи, протікаючи з лімфаденопатією, інтоксикацією організму, кількісними опортуністичними захворюваннями, аутоімунними процесами и завершенням смертю.

Історична довідка

1981 р. – в Центрі контролю за захворюваннями штату Атланта (США) зареєстровані випадки пневмоцистної пневмонії, а саркома Капоші в Нью-Юрку та Філадельфії серед молодих чоловіків-гомосексуалістів. Ці захворювання не входили в звичні рамки – пневмонією хворіють частіше старі люди і протікає захворювання легко, а в цих людей воно протікало важко. Саркома Капоші частіше спостерігається в старих людей і протікає доброякісно, а в цьому випадку вона була у молодих людей, давала метастази, мала злоякісне протікання.

У зв’язку з виявленими порушеннями функцій імунної системи в обстежених в 1982 р. – нове захворювання отримало назву – Синдром набутого імунодефіциту (СНІД). Але отримавши цей синдром, людина втрачає все: надію, віру та цінність самого життя.

Вірусна природа захворювання встановлена в 1983р: Г.Монтаньє (Інститут Пастера в Парижі) у видаленому в гомосексуаліста лімфовузлі виявив вірус, названий LAV (Lymphaadenopathy associated virus). А.Р.Галло (Національний інститут раку (США), винайшовши в 1979 р. методику культивування лімфоцитів, і, почавши перший вивчати лімфотропні віруси , із крові хворих СНІДом ізолював ретровірус ідентичний тому, який виділив Л.Монтаньє.

У 1987 р. Міжнародна Комісія дала назву вірусу – HIV (Human Immynodeficiency virus) – ВІЛ (Вірус імунодефіциту людини).

1985 – 1986 р.р. - в Гвінеї – Бісау (Західна Африка) був виділений схожий вірус HIV-2, у 1984 р. – запропонований для лікування хворих СНІДом азитотимідин, до цього часу залишається одним з основних в лікуванні.

У 1987 р. – на сесії Всесвітньої Асамблеї охорони здоров’я прийнята Глобальна програма боротьби з ВІЛ-інфекцією.

Припускають, що випадки ВІЛ-інфекції були зареєстровані в США ще в 50 – 60 роки, що передача зоонозного вірусу людині виникла в Африці. У підтвердження цьому в 1982 р. І.Мієсі виділив в мавп схожий з людським вірус, що викликає СНІД у мавп (МСНІД).

У кінці 80-х років розвинулась пандемія ВІЛ інфекції, захопивши майже всі країни світу з найбільшою кількістю вражених в північній Америці, Тропічній Африці, та Європі, жодне захворювання до цього часу не мало настільки широкого поширення.

У колишньому СРСР перший випадок зареєстрований у 1986 р. в пацієнта, зараженого в африканському регіоні. Потім спалахи Еліста, Волгоградська, Ростовська області і т.д.

Етіологія:

Збудники 1-го та 2-го типів (HIV-1, HIV-2),відносяться до роду ретровірусів, підродному сімейству вірусів (Lentivirus). В Україні циркулює ВІЛ – 1. Варіони – сферичні частки діаметром 100-140нм. В їх структурі розрізняють кулеподібний нуклеокапсид і оболонку (суперкапсид). Вірус РНК-вмісний має зворотну транскриптазу (ревертаза). Оболонка складається з фосфоліпідів і глікопротеїнів, визначаючих шлях вірусу до Т4 – лімфоцитів, моноцитів крові, макрофагам, клітинам нейроглії, що визначають клінічні прояви хвороби.

Структурні компоненти вірусів наділені антигенними властивостями, викликають синтез специфічних імуноглобулінів (використовується в діагностиці).

Вірус має значну антигенну змінність, перевищуючу таку у грипу.

Вірус у великій кількості в зараженої людини виявляється в крові, спермі, піхвових виділеннях, спинномозковій рідині, лімфатичній тканині, в головному мозку, в меншій концентрації – в сльозовій рідині, слині, виділенні потових залоз, грудному молоці. Вірус культивується на Т і В – лімфоцитах, мононуклеарах, із лабораторних тварин чутливі до вірусу лише шимпанзе.

Віл не стійкий в зовнішньому середовищі, гине при нагріванні до 56⁰ С протягом 30 хвилин (температура передстералізаційної обробки інструментарію), при кип’ятінні протягом 1-5 хв, при різкій зміні рН середовища (менше 1 і більше 13), під дією звичайних концентрацій дезинфіктантів, що використовуються в лабораторній практиці, стійкий до УФВ (ультрафіолетове випромінювання) і іонізуючої радіації.

Епідеміологія:

Джерело інфекції – заражена ВІЛ людина в період інкубації і весь період життя.

Ведучий механізм зараження – перкутанний, котрий реалізується звичайним та штучним шляхами при пошкодженні шкіри і слизових оболонок.

1. Звичайний шлях поширення вірусу статевий, здійснюється при гетеро-сексуальних та гомосексуальних контактах.
   
2. Штучна передача – при гемотрансфузіях, лікувально-діагностичних парантеральних маніпуляціях, трансплантації органів і тканин, штучному заплідненні, в процесі немедичних маніпуляцій – внутрішньовенне введення наркотиків, татуювання та інше.
   
3. Вертикальний шлях передачі – трансплацентарно (інтранатально і постнатально при грудному вигодовуванні (від матері до дитини).
   

Передача іншими шляхами не доведена. Сприйняття всезагальне.

Виділяють таки групи ризику:

1. Особи, які ведуть невпорядковане статеве життя, гомосексуалісти, гетери;
   
2. Наркомани;
   
3. Діти від ВІЛ-інфікованих матерів;
   
4. Реципієнти донорської крові, тканин та органів;
   
5. Медичний персонал, що має контакт з кров’ю.
   

За оцінкою ВОЗ від початку пандемії до кінця 1998 р. інфіковано 33,4 млн людей, що на 10 % більше, ніж в 1997 р., включаючи 5,7 млн дітей. Загальна кількість смертей з початку епідемії 13,9 млн (в т.ч. 3,2 млн дітей). Близько 30 % всіх смертей ВІЛ -інфікованих настають від туберкульозу. Зареєстровано 1987217 випадків СНІДу.

70 % ВІЛ-інфікованих припадає на крани Африки, 18 % - США та інші країни північної та південної Америки. В Європі – 5 % від загальної кількості ВІЛ інфікованих, однак 67 % з них припадає тільки на три європейські країни: Італію, Францію, Іспанію. За прогнозами експертів 111 очікується, що до 2000 року в світі буде інфіковано близько 40 млн людей. Щоденно інфіковуватимуться ВІЛ близько 7000 людей у віці 10-24 років, або 5 молодих людей щохвилини. Поширеність ВІЛ серед донорів Європейського регіону становить 4,1 на 100000 населення, в Україні 53 на 100000.

З 1987 р. до 1.09.1999 р. в Україні офіційно зареєстровано 28457 ВІЛ-інфікованих, в т.ч. 1103 дітей і 283 іноземці. Серед ВІЛ інфікованих 21985 людей вживають наркотичні засоби внутрішньовенно.


ДИНАМІКА КІЛЬКОСТІ ВІЛ ІНФІКОВАНИХ В УКРАЇНІ

РІК	1997	2000	2003	2007	Всього
Кількість ВІЛ- інфікованих	13586	15262	10603	10836	50288
Кількість хворих	130	145	157	166	598
Кількість померлих	41	52	58	65	216

Найбільш уражені регіони: Автономна Республіка Крим (2915), Донецька (7177), Одеська (9248), Дніпропетровська (6083), Миколаївська (4872), Черкаська (662), Запорізька (883), Харківська (768) області та м.Київ (1826).

Хворі СНІДом реєструються у всіх регіонах України, за винятком Волинської та Рівненської областей. Померли від СНІДу 440 людей, із них 30 дітей та 10 іноземців.

Випадок внутрішньо-лікарняного інфікування ВІЛ у відділенні патології новонароджених міської дитячої лікарні № 3 м. Дніпропетровська: 2 дітей в період з 11 до 13 липня 1997 р мед. маніпуляції, у дитини народженої від ВІЛ-інфікованої матері.

У Сумській обл. на 30.05.1999 р виявлено 96 ВІЛ-інфікованих: шляхи передачі – 73 % парентеральний (наркомани), 12 % - статевий, 15 % - не розкодовані, чоловіки – 84, жінки – 12, дітей – не виявлено; з них 33 людини – в місцях позбавлення волі, вік в основному до 30 років. Кількість зареєстрованих наркоманів у Сумській області – 501. Хворих на СНІД – 6, з них 2 померло.

Особливості ВІЛ-інфекції в Україні

1. До 1995 р. приблизно лише 1/3 всіх інфікованих громадян України могла бути віднесена до груп ризику. У 1995 р. цей показник виріс до 60-70 % і має чітку тенденцію до зросту.
   
2. Переважає парентеральний шлях інфікування при ін’єкційному введені наркотиків – 80 % від загальної кількості інфікованих; 90 % наркоманів, люди у віці до 30 років; кількість зареєстрованих наркоманів в Україні 52681, а за висновками експертів ця цифра в 10 разів більша, отже слід очікувати подальшого зросту захворюваності.
   
3. Втягнення в процес такої групи ризику, як хворі наркоманією, неодмінно призведе до проникнення ВІЛ в інші групи населення.
   
4. Переважно молодий вік – 29-30 років; постійно збільшується кількість підлітків серед ВІЛ-інфікованих.
   
5. Поширення ВІЛ-інфекції на всі адміністративні регіони України.
   
6. Слід очікувати, що через 1-2 роки почастішає передача ВІЛ при гетеросексуальних контактах, особливо у тієї частини населення, де широко поширені хвороби, що передаються статевим шляхом.
   
7. Більш віддаленим негативним результатом стане ріст числа ВІЛ-інфікованих дітей, народжених від хворих матерів, інфікованих при вживанні наркотиків або в результаті присутності в них багатьох статевих партнерів.
   

Таким чином, ВІЛ-інфекція поступово переходить в сферу компетенції поліклініки. Збільшення кількості ВІЛ-інфікованих потребує від лікарів загальної практики вміння виявлення фактора ризику, ознак та симптомів СНІДу. Сімейний лікар (лікар загальної практики) повинен бути готовий дати рекомендації для тестування, проводити до тестове та після тестове консультування.

Виявлення ВІЛ-інфікованих, ведення їх протягом довготривалого безсимптомного періоду, лікування гострих інфекційний захворювань, проведення профілактичної терапії, активна участь у курації пацієнтів, котрі прогресують до СНІДу – все це сфера роботи лікаря загальної практики (сімейного лікаря).

Патогенез. Патоморфологія.

Роль Т4-лімфоцитів в імунній відповіді:

1. Індукція (і супресія) дозрівання В-клітин.
   
2. Індукція факторів супресії (супресивна Т8-клітина подавлює диференціювання Т8-клитин).
   
3. Індукція дозрівання цитотоксичних Т8-клітин.
   
4. Допомога у виробленні антитіл.
   
5. Розмноження Т4-клітин і утворення клону пам’яті.
   

Життєвий цикл ВІЛ

1. Проникнення вірусу в організм: утворюється вірусна ДНК-копія, вона влаштовується в хромосомну ДНК клітини (у вигляді провірусів) і забезпечує реплікацію вірусних частинок.
   
2. Зв'язок вірусу з поверхнею клітини-господаря.
   
3. Злиття мембрани вірусу із зовнішньою клітинною мембраною клітини-господаря. Методом ендоциту вірусний геном і ревертаза проникають у клітину.
   
4. Розчеплення вірусної РНК і утворення другого ланцюга ДНК.
   
5. Утворення кільцевої структури.
   
6. Вбудовування ДНК вірусу в ДНК клітини-господаря.
   
7. Синтез нових молекул вірусної РНК.
   
8. Утворення нових вірусів і агресія на нові Т4-клітини господаря.
   

Механізм ослаблення імунологічної пам’яті ВІЛ

(Втрата Т-клітинного імунітету)

Дія на вражену ВІЛ Т4-клітину будь-якого антигену активація (в нормі утворення рецепторів, гама-інтерферона, ділення Т4-клітин і утворення клону пам’яті), а при враженні ВІЛ синтез вірусної РНК та вірусних білків, утворення нових вірусних частинок і значно меншого клону пам’яті.

Класифікація

Виділяють такі форми:

1. СНІД з опортуністичними інфекціями.
   
2. СНІД з саркомою Капоші або іншими злоякісними новоутвореннями.
   
3. СНІД з опортуністичними інфекціями і злоякісними новоутвореннями.
   

Всі опортуністичні інфекції за етіологією поділяються на:

1. протозойні та гельмінтози;
   
2. мікози;
   
3. бактеріальні;
   
4. вірусні.
   

Всі опортуністичні інфекції мають важке протікання і часто генералізований характер. У даний час виділено 5 СНІД – асоційованих інфекцій, які найчастіше зустрічаються, при виявлені котрих майже в 100 % випадків підтверджується СНІД:

1. пневмоциста пневмонія (pneumocystis carinii);
   
2. кандидозний азофагід;
   
3. легеневий дисимінований туберкульоз;
   
4. mycobacterium avium complex (MAC);
   
5. інфіковані звичайним герписом.
   

У 1998 році в 42-х випадках дата встановлення діагнозу СНІД співпадала з днем смерті хворого.

В Україні найчастіше зустрічаються:

1 туберкульоз легенів (241 чол.);

2 генералізований кандидоз (160 чол.);

3 повторна пневмонія (63);

4 рецидивуюча герметична інфекція (27).

Особливості пневмоцистої пневмонії при ВІЛ-інфекції

• збудник P. carinii;
  
• молодий вік хворих;
  
• підгострий початок з задишкою, що поступово підсилюються протягом декількох тижнів;
  
• неможливість виконувати звичайні навантаження через слабість і віддишку (нести сумку при швидкій ході);
  
• гіпоксія;
  
• симетрично інтерстеціальна інфільтрація легеневої тканини на рентгенограмах;
  
• підвищення рівня ЛДГ (лактатдегідрагенази);
  
• часто раптова гостра біль у грудній клітці в результаті пневмотораксу;
  
• сухий не продуктивний кашель.
  

Саркома Капоші – розвивається з лімфатичних сосудів у вигляді численних васкулярних вузлів і бляшок малинового або вишневого колючу. Зазвичай вона зустрічається в людей старшого віку, локалізується на підошвах та стегнах, має доброякісне протікання. При СНІДі саркома Капоші має такі особливості:

1. вражає молодих людей;
   
2. локалізується на тілі та голові;
   
3. має злоякісне протікання, метастазує у внутрішні органи;
   
4. схильна до виявлення і нагнивання;
   
5. закінчується смертю.
   

Цитомегаловірусна інфекція спостерігається у 10-12 % хворих і часто має генералізований характер.

Герпетична інфекція

• часте рецедивування (кожні 3 місяці і частіше);
  
• різноманітна локалізація ураження;
  
• генералізовані форми:
  

а) з ураженням нервової системи (менінгіти, енцефаліти, колікваційний некроз нейронів і гліальних клітин, локалізація уражень у вискових, потиличних і скроневих долях мозку);

б) легенях (дифузні альвеолі, очагові ателектази, некротична пневмонія);

в) печінки (с початами некрозу);

г) шлунково-кишкового тракту (язвовий азофагіт, враження тонкої кишки);

- важке протікання;

- відсутність ефекту від проведеної терапії.

Особливості протікання ВІЛ інфекції у дітей

• інфікування від матері (інтранатальне, перинатальне, поснатальне) в 15-70 %;
  
• інфікування медичних і немедичних маніпуляціях – 20 %;
  
• інкубаційний період коротший, близько 4-6 міс. При трас плацентарному і 12 міс. при гемотрансфузіях;
  
• частіше, ніж у дорослих зустрічаються рецедивуючі бактеріальні інфекції, а також інтерстиціальні лімфоїдні пневмоніти і гіперплазія польмональних лімфовузлів (до 40 % випадків);
  
• дуже рідко зустрічається саркома Капоші;
  
• дуже часто зустрічається енципалопатія та затримка темпів психомоторного фізичного розвитку;
  
• дуже часто зустрічається тромбоцитопенія, що клінічно проявляється геморагічним синдромом, який є причиною смерті дітей;
  
• швидко прогресуюче протікання.
  

Перелік СНІД – індикаторних хвороб, котрі входять до Європейського визначення випадку СНІДу для реєстрації епідемічного спостереження

А. Опортуністичні інфекції

1 Бактеріальні інфекції у дітей, молодших 13-ти років, численні або рецидивуючі.

2 Кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів та легенів.

3 Кокцидіомікоз поширений або позалегеневий.

4 Криптококоз внелегеневий.

5 Криптоспорідіоз з діареєю тривалістю більше 1-го місяця.

6 Цитомегаловірусна інфекція у хворих більше 1-го місяця, з ураженням внутрішніх органів, крім печінки, селезінки або лімфатичних вузлів.

7 Цитомеголовірусний ретиніт із втратою зору.

8 Герпетича інфекція з хронічними язвами, які не загоюються протягом місяця, або з ураженням бронхів, легенів, стравоходу у пацієнтів старше 1-го місяця.

9. Гістоплазмоз поширений або позалегеневий.

10 Ізоспороз з діареєю більше 1-го місяця.

11 Інфекції, викликані M.alvium або M.kansasii, поширені або позалегенні.

12 Легеневий туберкульоз дорослих або підлітків, старших 13-ти років.

13 Позалегенні форми туберкульозу.

14 Інші захворювання, викликані мікобактерією, окрім M.tuberculosis, поширені або позалегеневі.

15 Пневмонія, викликана P.carinii.

16 Повторні часті пневмонії.

17 Прогресуюча численна лейкоенцифалопатія.

18 Сальмонельозна септицемія, рецидивуюча (окрім викликаної S.typhymurium).

19 Токсоплазмоз мозку у пацієнтів віком більше 1-го місяця.

Б. Інші хвороби

20 Цервікальний інвазивний рак.

21 Унцифалопатія, пов’язана з ВІЛ.

22 Саркома Капоші.

23 Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія у дітей, молодших 13 років.

24 Лімфома Баркіта.

25 Лімфома імунообластна.

26 Лімфома мозку (первинна).

27 Синдром виснаження, обумовлений ВІЛ (слим-хвороба, схуднення).

В. Індикаторні хвороби з недостатньою інформацією

28 Опортуністичні інфекції невстановленої етіології.

29 Лімфома невстановленого походження.

Вказані захворювання можуть бути основою для клінічного діагнозу СНІДу, при виключенні інших причин імунодефіциту протягом 3-ох місяців до прояву СНІД-індикаторного захворювання.

Клінічна картина

СНІД як і інші повільні інфекції мають довготривалий інкубаційний період і повільний розвиток хвороби.

Умовно розрізняють такі стадії і фази хвороби:

1. Інкубація.
   
2. Період первинних проявів:
   

а) мононуклеозоподібний синдром або гостра фаза лихоманки;

б) безсимптомного протікання;

в) генералізованої лімфаденопатії.

3 Пре – СНІД.

4 Стадія розгорнутої клініки (СНІД).

5. Термінальна стадія.

Період первинних проявів продовжується рік і довше.

Зазвичай захворювання починається з лихоманки, підвищеної пітливості, загальної слабкості. У більшості хворих проявляється мононуклеозоподібний синдром: характерно гострий початок, підвищується температура тіла і тримається 1-3 тижні, прояв гострого тоналіту (різні форми), симетричне збільшення лімфатичних вузлів – шийних, потиличних, пахових і підпахових – вони безболісні, рухомі, шкіра на них не змінна. Може збільшуватися печінка і селезінка.

Іноді початок хвороби може бути схожим на грип.

Протягом 1-2 місяців Ці симптоми згасають і розвивається безсимптомна фаза. Вона продовжується від декількох місяців до декількох років і переходить у наступну фазу.

Фаза генералізованої лімфаденопатії відмічається збільшення більш ніж 2-ох груп периферійних лімфатичних вузлів (за виключенням пахових). Найчастіше збільшуються задньошийні, потиличні, підчелюсні, підключичні, вони досягають розмірів 1см і більше, плотні, мало-болісні, не спаяні з навколишньою тканиною. Порушення самопочуття не відмічаються. Можливі ураження шкіри: себорейний дерматит, фолікуліт, псоріаз. Можливе схуднення з втратою маси тіла не більше 10 %, рецедивуючі респіраторні інфекції. У цей період пацієнти найбільш небезпечні як джерело інфекції!

І саме у цей час у інфікованих виявляються специфічні маркери ВІЛ інфекції: вірусні антигени і антитіла до них, може бути ізольований збудник. У гемограмі може виявлятися зменшення еритроцитів, лейкоцитів, особливо лімфоцитів, іноді тромбоцитів, співвідношення Т4-лімфоцитів і Т8 знижується (менше 1,5).

Для Пре-СНІДу характерна довготривала перемежуюча лихоманка, з підвищенням температури у другій половині дня, профузне нічне потіння, різка загальна слабкість, спостерігається втрата маси тіла більше, ніж на 10 %. Часто розвиваються безпідставні поноси, можуть бути приміси слизу і крові. У багатьох виникає кандидоз ротової порожнини, внутрішніх органів, спостерігається герпетичне враження ротової порожнини, дихальних шляхів, статевих органів, анальної області.

Діагностика

Величезна роль сімейного лікаря:

1. у виявлені особистостей з високим ризиком інфікування;
   
2. виявлення ранніх ознак протікання ВІЛ-інфекції;
   
3. виявлення програми курації ВІЛ-інфікованих особистостей.
   

1. Оцінку ризику інфікування дозволяє зробити опитування всіх особистостей старших 13-ти років про сексуальну поведінку, вживання наркотичних засобів, а також парентеральному аналізі.
   

Рекомендовані запитання:

• чи мали ви сексуального партнера протягом останніх 6-ти міс.;
  
• якщо так, то ви практикуєте секс з жінкою, чоловіком або з тим чі іншим;
  
• скільки сексуальних партнерів ви мали протягом останніх 10-ти років, більше 1-го, 3-х, 10-ти, 20-ти або 100?
  
• якщо жінка стверджує, що вона моногамна, потрібно з’ясувати – її партнер також моногамний, не бісексуал і не наркоман;
  
• чи користуєтеся ви презервативом, чи завжди?
  
• чи мали ви хвороби, які передаються статевим шляхом пртягом останніх 10-ти років?
  

2. Якщо обстеження проходить наркоман, опитування слід починати з найбільш соціально прийнятих препаратів: цигарок, алкоголю, а потім перейти до запитань про героїн, кокаїн, вживання ін’єкційних препаратів і користування спільними голками;
   
3. Чи є в амнезії вказівки на часті госпіталізації, оперативні втручання, переливання крові та різні маніпуляції.
   

Діагноз: кожен, хто має такий діагноз, відноситься до групи з високим ризиком поведінки і повинен пройти тестування на ВІЛ.

Імунологічні порушення при ВІЛ-інфекції

Знижується:

• загальна кількість Т-лімфоцитів (виснаження пулу);
  
• кількість Т-хелперів (СД4);
  
• співвідношення кількості Т-хелперів (СД4) і Т-супресорів (СД8) (СД4/СД8<0,6);
  
• інтенсивність внутрішньо-шкірних алергічних реакцій з бактеріальними і грибковими алергенами (аж до повної анергії);
  
• бласттрансформація лімфоцитів IN VITRO при дії мітогенів (КОА,ФГА) або специфічних антигенів (туберкулін, кандин та інші);
  
• кількість звичайних кілерів (клітинної цитотоксичності);
  
• виділення інтерферону;
  
• хемотаксис моноцитів;
  
• гуморальна відповідь на імунацію (головним чином первинну).
  

Підвищується:

• рівень сивороточних імуноглобулінів IgG1, SgG3, IgA і IgD;
  
• рівень циркулюючих імунних комплексів;
  
• концентрація С4;
  
• рівень кислото-чуттєвого альфа-інтерферону.
  

Специфічне підтвердження ВІЛ інфекції:

1. виділення вірусу з крові, ліквори та інших матеріалів;
   
2. виявлення антитіл до ВІЛ за допомогою ІФА – рахується позитивним, якщо двічі при 2-ох або 3-ох разовому дослідженні виявили антитіла;
   
3. реакція імуноблотингу – результат вважається позитивним при виявленні у хворого антитіл до 4-ох і більше вірусних білків.
   

План первинного обстеження ВІЛ інфікованого

1. Дослідження крові на антитіла до ВІЛ (ІФА, імунний блот).
   
2. Загальний аналіз крові – з обов’язковим визначенням еритроцитів і тромбоцитів.
   
3. Біохімічний аналіз крові (холестерин, білірубін, АлаТ, АсаТ, лужна фосфатаза, ЛГТ, ГГТ, глюкоза, загальний білок і білкові фракції).
   
4. Загальний аналіз сечі та дослідження на грибки.
   
5. Дослідження імунного статусу (СД4, СД8, СД4/СД8).
   
6. Шкірно-алергічна проба (туберкулінова).
   
7. Дослідження крові на RW, HBsAg, антитіла до ЦМВ, токсоплазми, ВПГ, P.carinii.
   
8. Дослідження калу на яйця глистів і простіших.
   
9. Бактеріологічне дослідження калу.
   
10. Рентгенографія органів грудної клітки.
    
11. УЗД органів черевної порожнини і нирок.
    
12. Електроенцефалографія.
    
13. ЕКГ.
    
14. Огляд дерматолога, гінеколога, невропатолога, ЛОР, психіатра, окуліста, стоматолога.
    

Лікування

Слід вказати, що наявні зараз препарати уповільнюють прогресування СНІДу, але не до зцілення. Ціль антивірусної терапії – неперервне підвищення кількості СД4-клітин, або ж в крайньому випадку стабілізація їх і зниження вірусного навантаження.

Основні принципи у відношенні ВІЛ-інфікованих:

1. При виявленні інфікування ВІЛ – обов’язкова госпіталізація для встановлення стадії захворювання і підбору лікування.
   
2. Створення охоронного психологічного режиму.
   
3. Сучасний початок противірусної терапії.
   
4. Рання діагностика вторинних (опортуністичних) інфекцій і їх сучасне лікування.
   

Основні принципи терапії ВІЛ-інфекції є:

1. Попередження прогресування хвороби.
   
2. Збереження стану повільно-протікаючої інфекції.
   
3. Застосування противірусної терапії.
   
4. Лікування опортуністичних інфекцій.
   

Базисна атіотропна терапія хворих СНІДом включає противірусну терапію і хіміопрофілактику вторинних проявів.

Противірусна терапія

Азидотимідин (АЗТ, Тимозид) - капсули по 0,1 (500-600мл 3 рази на добу, 1-6 місяців);

Ретровір – капсули по 0,1;

Зидовудин – капсули по 0,25.

Застосовують перорально, добова доза 0,6, дітям з розрахунку 0,01г/кг маси тіла за 3 прийоми. Прийняття препарату неперервне або курсами не менше 3-х міс – по клінічно-імунологічним показникам.

Комплексна терапія:

АЗТ + ламівудин;

АЗТ + дидинозин;

Зидовудин + ставудин;

АЗТ + ламівудин + індинавір (криксиван).

Профілактика вторинних захворювань

(по клінічних, епідеміологічних і імунологічних показниках)

Пневмоцистна пневмонія (первинна – з рівнем СД4-лімфоцитів нижче 200 в 1-му мм, вторинна, що раніше перенесли пневмонію).

Препарат першого ряду триметоприм + сульфаметоксазол (бісептол або септифрил).

Первинна профілактика – 3 дні підряд кожного тижня по 1-ій таблетці.

Вторинна – протягом 4-ох тижнів щоденно по 1-ій таблетці (після гострого періоду), а потім перехід на схему первинної профілактики.

Грибкові захворювання:

• схема № 1 ністатин 2,0 на добу щоденно;
  
• схема № 2 ністатин 4,0 на добу щоденно протягом 10-ти днів;
  
• схема № 3 кетоканазол 0,2 щоденно;
  
• схема № 4 флюканазол 0,15 1 раз на тиждень;
  
• схема № флюканазол 0,05 щоденно.
  

Профілактику починають зі схеми №1, а при відсутності ефекту переходять на наступну.

Мікобактеріози:

• первинна профілактика проводиться особам з позитивною реакцією Манту, особам, що мали контакт з відкритими формами туберкульозу.
  

Застосовують ізоніазид по 0,3г на добу, при рівні СД4 <100 – рифампіцин по 0,3г на добу.


7 Контрольні питання:

1 Визначення ВІЛ-інфекції та Сніду.

2 Етіологія ВІЛ-інфекції та опортуністичних інфекцій.

3 Епідеміологія ВІЛ-інфекції.

4 Патогенез ВІЛ-інфекції та опортуністичних інфекцій.

5 Основні клінічні симптоми та стадії ВІЛ-інфекції.

6 Діагностика ВІЛ-інфекції та опортуністичних інфекцій.

7 Диференційна діагностика з іншими інфекційними захворюваннями.


8 Список рекомендованої літератури

1. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3 т. - К.: Здоров'я, 2001. - Т. 2. – С. 210-245.

2. Інфекційні хвороби в загальній практиці та сімейній медицині / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, 2007. – С. 160-175.

3. Інфекційні хвороби: класифікація та схеми діагностики: Навчальний посібник для студентів вищих медичних закладів освіти 3-4-го рівнів акредитації / М.Д. Чемич, З.Й. Красовицький та ін. - Суми: Вид-во СумДУ, 2000. – С. 190-194.

4. Інфекційні хвороби: ситуаційні завдання: Навчальний посібник / М.Д. Чемич, Н.І. Ільїна, А.О. Сніцарь та ін. - Суми: Вид-во СумДУ, 2000. – С.167-175.

5. Инфекционные болезни: Учебник / Е.П. Шувалова, М.М. Антонов, Т.В. Антонова и др. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001. – С. 812-832.

6. Івахів О.Л., Грицко Р.Ю, Кіселик І.О. Кабінет інфекційних захворювань: Навчальний посібник. - Тернопіль, 2006. – C. 110-117.

7. Андрейчин М.А., Руденко А.О., Івахів О.Л., Чемич М.Д. Класифікація інфекційних та паразитарних хвороб. - К: Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - С. 130-133.


9 Завдання для самостійної підготовки:

- робота з рекомендованою літературою та періодичними виданнями.


Тема. Вторинні імунодефіцитні стани


1 Кількість годин – 2.


2 Актуальність теми: вторинні імунодефіцитні стани часто супроводжують більшість інфекційних захворювань, ускладнюючи їх перебіг. Діагностика вторинних імунодефіцитів є складною, ефективність лікування залежить від своєчасності діагностики.


3 Навчальна мета: висвітлити основи етіології вторинних імунодефіцитних станів, види вторинних імунодефіцитних станів, зміни в імунній системі при вторинних імунодефіцитних станах, діагностика, лікування та профілактика.


4 Матеріали та оснащення: план-конспект лекції, мультимедійне та комп’ютерне устаткування, архівні та теперішні історії хвороб, виписки з них.


5 Організаційна структура лекції

№ п/п	Основні етапи лекції	Тривалість (хв)
1	Підготовчий етап: Організація лекції. Функція – налаштування на продуктивну працю, усунення відволікаючих факторів. Зміст – привітання, облік присутніх, запитання щодо готовності до співпраці. Постановка навчальної мети. Функція – конкретизація майбутньої роботи. Зміст – доведення до групи навчальної мети	5
2	Основний етап 1 Етіологія вторинних імунодефіцитних станів. 2 Патогенез імунодефіцитних станів. 3 Класифікація імунодефіцитних станів. 4 Клініка імунодефіцитних станів. 5 Діагностика та диференційна діагностика імунодефіцитних станів. 6 Методи лікування та профілактики імунодефіцитних станів	65
3.	Заключний етап: Контроль рівня професійних знань. Функція – визначення рівня засвоєних знань. Зміст – індивідуальний контроль. Підведення підсумків лекції. Функція – розкриття змісту помилок. Зміст – аналіз типових помилок. Домашнє завдання з переліком тематичної і навчальної літератури. Функція – довести напрям самостійної роботи. Зміст – тема наступної лекції, рекомендована до нього література	10

6 Реферат (тези) лекції за планом

Додаток мультимедійна презентація з теми лекції