Методичні рекомендації для викладачів з проведення лекцій для лікарів-інтернів спеціальності «інфекційні хвороби» суми
| Вид материала | Методичні рекомендації |
- Робоча навчальна програма підготовки лікарів-інтернів зі спеціальності «інфекційні, 845.82kb.
- Робоча навчальна програма підготовки лікарів-інтернів 2 року навчання зі спеціальності, 464.1kb.
- Інфекційні хвороби. Чистота запорука здоров'я, 32.77kb.
- Лекція тема 9: Поняття про інфекційні хвороби. Профілактичні заходи. Імунітет, 355.54kb.
- Методичні рекомендації до обстеження інфекційного хворого та написання академічної, 939.2kb.
- Затверджено Вченою Радою Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, 1485.47kb.
- Методичні рекомендації щодо укладання робочої програми та регламенту, 617.25kb.
- Конспект лекцій методичні вказівки для студентів спеціальності 090603 «Електротехнічні, 604.49kb.
- Методичні рекомендації для викладачів до семінарських занять для студентів ІІ курсу, 893.04kb.
- Конспект лекцій для студентів спеціальності "Правознавство", 1754.63kb.
1 Кількість годин – 2.
2 Актуальність теми: не може бути критичного стану, за якого не виник би ДВЗ-синдром різного ступеня вираженості. Це відбувається тому, що при всіх критичних станах спостерігається гіпоксія, гіповолемія, порушення метаболізму. Порушення свідомості різного ступеня тяжкості і різної природи залишаються однією з найважливіших форм патології, з якою лікар матиме справу завжди і скрізь.
3 Навчальна мета: висвітлити основи етіології та епідеміології, класифікацію, патогенез, клінічні прояви захворювання, лабораторну діагностику, принципи лікування, профілактичні заходи.
4 Матеріали та оснащення: план-конспект лекції, мультимедійне та комп’ютерне устаткування, архівні та теперішні історії хвороб, виписки з них.
5 Організаційна структура лекції
| № п/п | Основні етапи лекції | Тривалість (хв) |
| 1 | Підготовчий етап:
Функція – налаштування на продуктивну працю, усунення відволікаючих факторів. Зміст – привітання, облік присутніх, запитання щодо готовності до співпраці.
Функція – конкретизація майбутньої роботи. Зміст – доведення до групи навчальної мети. | 5 |
| 2 | Основний етап
| 65 |
| 3 | Заключний етап:
Функція – визначення рівня засвоєних знань. Зміст – індивідуальний контроль.
Функція – розкриття змісту помилок. Зміст – аналіз типових помилок.
Функція – довести напрям самостійної роботи. Зміст – тема наступної лекції, рекомендована до нього література | 10 |
6 Реферат (тези) лекції за планом
Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ - синдром)
Етіопатогенез
Активація згортання при ДВЗ- синдромі
Використання препаратів, що Активація
з
більшують агрегацію тром- тромбоци- б
оцитів (рифампіцин, адреналін, тарної ланки норадреналін, епсілонамінока- гемостазу
п
ронова кислота, дицинон та ін.) 
В
аскуліти Вивільнення ф-ра Активація У
творення Вілебранда згортання мікротромбів
Гіпоксичні пошкодження ендотелію
(стенокардія, серцева недостатність
з порушенням периферичного крово-
току, місцева механічна ішемія без
некрозу, шок)
Атеросклеротичні Контактна
б
ляшки, судинний ка- активація тетер, штучні клапани тромбоцитів
серця, артеріовенозний
шунт і т.п.
Активація П
опадання у кров великої кількості зовнішнього т
канинного тромбопластину (гемо- шляху плаз- ліз, гнійні вогнища, активна макро- менного ге-
ф
агальна реакція) мостазу 
Попадання у кровоток аналогів тканинного тромбоплас-
тину (масивна інфекція, використання бактерицидних антибіотиків)
П
оява імунних комплексів (інфек- ційні хвороби, аутоімунні процеси)
К
онтактна активація ХІІ Активація внутрішнього шляху ф
актору чужирідною поверхнею плазменного гемостазу (катетера, шунта мембрани діалізатора та ін.)
Уроджена нестача
антитромбіну ІІІ Н
абутий дефіцит АТ – ІІІ (інфекційнахвороба, довготривале приймання гепарину Зменшення антикоагулянтного
х
ронічна патологія потенціалу Геморагічний синдром при ДВЗ синдромі
Бактеріальні екзо- та ендотоксини Гемоліз, пухлини
Травма. Реакція АГ-АТ Емболія навколоплідною
рідиною
Д В З 
АктиваціяНекроз фібринолізу
тканин 
Агрегація Коагуляція тромбоцитів фібриногену
Вивільнення Гіперплазмінемія
Тромбоцитопенія
тканинного Зменшення Використання
тромбо- ангіотрофічної факторів
пластину функції V, VI, VIII,тромбоцитів IХ, ХIII
Лізосомальних Фібрино- Фібрино-
ферментів лізис генолізис 
Пошкодження Підвищення
базальних проникності Гіпофібри- ПДФ
мембран ендотелію ногенемія 
судин Геморагічний
синдром
Механізм розвитку синдрому ДВЗ при менінгококемії
Менінгокок
Короткочасна бактеріємія
Розмноження та фіксування у судинному руслі шкіри
Токсемія Ураження судин шкіри(локальний феномен
Санарелі-Швартцмана)
Геморагічний Пошкодження Накопичення Загальні
синдром тромбоцитів тканинних циркуляторні 
метаболітів порушенняГіперфункція
Активація системи згортання крові наднирників 
Внутрішньосудинне згортання крові
Дисеміноване Локалізоване
(
генералізований феномен
Санарелі-Швартцмана)
Наднирники
Інші органи Нирки Легені (с-м Уотерхауса-Фридеріксена) Гостра
Ш О К надниркова
недостатність
С М Е Р Т Ь
Слід пам’ятати:
1 ДВЗ - синдром завжди вторинний, супроводжує (ускладнює) перебіг основного захворювання і не є самостійним захворюванням.
2 ДВЗ - синдром має «дозову» залежність від вираженості та тяжкості основного захворювання (чим тяжче захворювання, тим тяжчий ДВЗ-синдром).
3 ДВЗ - синдром виявляється поліорганними порушеннями.
Патофізіологічні стадії гострого ДВЗ (за Мачабелі)
1 Стадія гіперкоагуляції.
Виникає внаслідок надходження у кров великої кількості тромбопластину.
2 Стадія коагулопатії витрат:
– прискорення реакції тромбопластиноутворення;
- зменшення концентрації фібриногену, протромбіну, V, VIII, XIII факторів.
3 Стадія афібриногенемії, або стадія патологічного фібринолізу:
- зниження коагуляційного потенціалу крові;
- зменшення рівня антитромбіну ІІІ (кофактора гепарину).
4 Стадія репаративна, або стадія остаточного блоку судин.
Клінічні прояви ДВЗ-синдрому
1 Тромботичні явища (тромбози голок при взятті крові, катетерів, шунтів,
тромбоендокардит, утворення тромбів у пробірці з цитратом натрію).
2 Мікроциркуляторні розлади з порушенням функції внутрішніх органів, у
першу чергу нирок та печінки.
3 Геморагічний синдром, носові кровотечі, крововиливи в шкіру, кровотечі
маткові, шлунково-кишкові, крововиливи у внутрішні органи.
4 Анемічний синдром зниження гемоглобіну та еритропенія, пізніше
ретикулоцитоз.
5 Порушення гемодинаміки, ознаки шоку.
Діагностика клінічна
1 Тип кровоточивості (петехіальний та гематомний), численні кровотечі (навіть без локальних механічних пошкоджень), кровотечі з місць ін’єкцій.
2 Поєднання геморагічного синдрому з тромботичними реакціями.
3 Розвиток тромбозів та геморагій на тлі захворювання, відомого як індуктор ДВЗ-синдрому.
4 Розвиток гострої моно- чи поліорганної недостатності.
5 Ознаки шоку.
Лабораторні методи діагностики ДВЗ-синдрому
1 Визначення “свідків” тромбоутворювання:
- розчинні комплекси фібрин – мономерів і продукти деградації фібрину. Досліджуються за допомогою методик: етаноловий тест, протамінсульфатний тест, визначення фібриногену В (бета –нафтоловий тест), клампінг - тест, ортофенантроліновий тест;
- зниження рівня тромбоцитів;
- збільшення рівня тромбоцитарних факторів у крові (3- та 4- пластиночні факктори). Ці фактори з’являються у крові як результат реакції вивільнення при агрегації тромбоцитів.
2 Визначення глибини “синдрому потреби”:
- зниження рівня тромбоцитів;
- зниження рівня антитромбіну ІІІ;
- зниження рівня плазміногена.
3 Орієнтуючі тести, що визначають “ час згортання крові”:
- активований парціальний (частково) тромбопластиновий час (каолін-кефаліновий час);
- аутокоагуляційний тест (редукований).
4 Тести, спрямовані на оптимізацію терапії:
- рівень антитромбіну ІІІ;
- рівень плазміногена;
- рівень розчинних комплексів фібрин – мономерів і продуктів деградації фібрину;
- агрегація тромбоцитів;
- рівень фактору Віллебранда.
Таблиця 1
| Мета діагностики | Лабораторні тести | Стадії ДВЗ | |||
| | | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Загальнокоагуляційний потенціал Оцінка мікроциркуляційно- тромбоцитарного гемостазу Оцінка загальної тромбопластинової активності Оцінка витрат факторів згортання крові Оцінка антикоагулянтної активності Знаходження розчинних циркулюючих компонентів фібрин-мономера Оцінка ступеня відкладення фібрину в мікроциркуляторному руслі | Час згортання Час рекальцифікації Тромбоцитів Час кровотечі за Д’юком Дефіцит основан.крові (ВЄ) Співвідношення венозного та капілярного Нt Витрата протромбіну Активований парціальний тромбопластиновий час Ф-р І (фібриноген) Ф-р ІІ (протромбін) Ф-р V Ф-р VІІІ Ф-р ХІІІ (ФСФ) Антитромбін ІІІ Вільний гепарин Етаноловий тест паракоагуляції Кількість еритроцитів Мазок перифер. крові на наявність фрагментованих та зруйнованих еритр. | З З ПН Н -1-7 +3% НП НП ПН ПН ПН НП Н Н НЗ + Н - | ЗП ЗП НЗ Н -8-15 різниця>4 З ПЗ З НЗ НЗ НЗ НЗ НЗ НП + НЗ + | П П З П -15 - З З З З З З З З З - З + | П П ЗН Н +2 Н Н Н НП НП Н НП Н Н Н Н ЗН - |
| Оцінка фібринолізу | Ступінь та швидкість лізису згустка Лізис згустка суглобулінової фракції ПДФ | - - Н | П П + | П П + | + |
Н- норма; З - скорочення часу або зниження показника; П- подовження або підвищення часу.
“+” - наявність; “-“ – відсутність ; НП, ПН, НЗ, ЗН - послідовність змін.
Таблиця 2
Критерії лабораторної діагностики ДВЗ - синдрому
| Тест | Форма ДВЗ | ||
| Гостра | Підгостра | Хронічна | |
| Кількість фібриногену, мг % | Різко зменшена < 100 | Помірно зменшена 100 <…<170 | Нормальна або Збільшена |
| Кількість тромбоцитів | < 100000 | 1,0 х 105 <…< 1,8 х 105 | Норма або збільшена |
| Активований частко-вий тромбопластин, час, с | Різко збільшений > 70 | Збільшений 50-70 | Скорочений або норма |
| Активований час рекальцифікації, с | > 100 | 80-100 | Скорочений або норма |
| Протромбіновий індекс, од. | Зменшений < 50 | Зменшений 50-80 | Нормальний або збільшений |
| Етаноловий тест (РКМФ) | Негативний | Негативний | “+” або “-“ |
| Тест з протамін-сульфатом | + | + | + |
| Тест злипання стафілококів (ФДП) | “+” у високому розведенні | “+” у високому розведенні | “+” у високому та се-редньому розведенні |
| Імунологічний мкг/кг | > 100 | 60-100 | 10-60 |
| Зміст вільного Нb у плазмі | Різко підвищений | Значно підвищений | Підвищений |
| Зміна форми еритроцитів | Наявність шипо-, щи-то- та дископодібної форми | Наявність шипо-, щ-ито- та дископодібної форми | Наявність шипо-, щи-то- та дископодібної форми |
| Кількість ретикулоцитів | - | Збільшена | Збільшена |
| Час згортання крові | Різко подовжений | Подовжений | Скорочений або в нормі |
| Агрегація тромбоц. | Різко знижена | Знижена | Збільшена |
| Адгезивність тромбоцитів | Різко знижена | Знижена | Збільшена |
Деякі показники та їх значення
Антитромбін ІІІ
Норма 85-110%:
а) <80% :
дефіцит АТ ІІІ з народження, синдром витрат при ДВЗ - синдромах, тромбозах;
30
б) > 115%:
хронічний ДВЗ-синдром, накопичення патологічних
антитромбінів (ПДФ).
Агрегація тромбоцитів методом фотометрії
Норма 55-145% від потрібної ( порівняно з донором):
1 Порушені усі параметри агрегації: тромбоастенія Гланцмана, есенціальна
атромбія ІІ типу.
2 Немає 2-ї хвилі агрегації: тромбоцитопатія.
3 Ізольоване порушення ристоміцин-агрегації: хвороба Віллебранда або
тромбоцитодистрофія Бернара-Сул’є.
Спонтанна агрегація: різка активація згортання крові (ДВЗ - синдром, тромбози).
Агрегація тромбоцитів гемолізат-агрегаційним тестом
Норма: - при високій концентрації – 11-17 с.,
- при низький – 40-50 с.
1 Скорочення часу при низький концентрації: активація гемостазу (ДВЗ -
синдроми, тромбози);
2 Подовження часу при високій концентрації: гіпоагрегація (тромбоцитопатії
уроджені або набуті – ДВЗ-синдром).
Клампінг-тест
Норма 2,4 мг%.
Підвищення рівня – ДВЗ - синдром, тромбози, лікування стрептокіназою.
Лікування
Основні принципи терапії ДВЗ - синдрому:
- посилити антикоагулянтну активність (вплив на плазмову ланку гемостазу);
- посилити антиагрегантну активність (вплив на тромбоцитарну ланку гемостазу);
- вилучити надлишок активаторів згортання;
- посилити лізис тромбів, що утворилися;
- вилучити токсини та патологічні продукти, що утворилися при згортанні крові.
Гепарин
Показання: для антикоагулянтної дії.
Доза, спосіб введення: 10000 ОД в 2-4 прийоми п/ш, в навколопупкову ділянку.
Критерії його ефективності: гіпотензивний, діуретичний ефект, покращання
реології крові.
Фраксипарин
Показання: див. Гепарин.
Доза, спосіб введення: 2500 ОД п/ш.
Критерії його ефективності: пролонгована дія, покращення реології крові.
Трентал
Показання: антиагрегант.
Доза, спосіб введення: 300-1200 мг на добу.
Критерії його ефективності: покращення реологічних показників.
Свіжозаморожена плазма
Показання: тяжкий перебіг ДВЗ, гостра форма, з метою спинення кровотечі.
Доза, спосіб введення: 700-1000 мл в/в.
Критерії його ефективності: підвищення рівня АТ ІІІ та плазміногена, а також факторів згортання крові та природних антиагрегантів.
Реополіглюкін
Показання: покращення реологічних властивостей крові.
Контрикал
Показання: інгібітори протеолізу.
Доза, спосіб введення: 1000 -2000 ОД/кг/добу.
Критерії його ефективності:зменшення активності протеолітичних ферментів.
ГК (преднізолон)
Показання: для зменшення загального периферичного опору, попередження зменшення об’єму плазми.
Доза, спосіб введення: 10-30 мг/кг.
Критерії його ефективності: зменшення загального периферичного опору, попередження зменшення об’єму плазми.
7 Контрольні питання:
1 Які фактори обумовлюють розвиток геморагічних ускладнень при ДВЗ-синдромі?
2 Надлишок вмісту якого з факторів викликає значне подовження часу згортання крові (гіпокоагуляцію)?
3 У якому випадку можно впевнено обговорювати діагноз ДВЗ - синдрому?
8 Список рекомендованої літератури
1. Возіанова Ж. І. Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3 т. - К.: Здоров'я, 2001. – Т. 3 – С. 390-421.
2. Чемич М.Д., Ільїна Н.І. Невідкладні стани в клініці інфекційних хвороб: Навчальний посібник для студентів вищих медичних закладів освіти 3-4-го рівнів акредитації. - Суми: Вид-во СумДУ, 2000. – 157 с.
3. Інфекційні хвороби в загальній практиці та сімейній медицині / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, 2007. – С. 435-442.
4. Інфекційні хвороби: класифікація та схеми діагностики: Навчальний посібник для студентів вищих медичних закладів освіти 3-4-го рівнів акредитації / М.Д.Чемич, З.Й.Красовицький та ін. - Суми: Вид-во СумДУ, 2000. – 205 с.
5. Інфекційні хвороби: ситуаційні завдання: Навчальний посібник / М.Д. Чемич, Н.І.Ільїна А.О.Сніцарь та ін. - Суми: Вид-во СумДУ, 2000. – 175 с.
6. М.М. Пєший. Невідкладна допомога в педіатричній практиці: Навчальний посібник для студентів і лікарів-інтернів вищих медичних навчальних закладів 3-4-го рівнів акредитації. – Полтава, 2000. С. 47-48.
7. Инфекционные болезни: Учебник / Е.П. Шувалова, М.М. Антонов, Т.В. Антонова и др. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001. – 959 с.
8. Актуальные проблемы гемостазиологии / Под ред. акад. Б.В.Петровского, акад. Е.М.Чазова, С.В.Андреева. - М.: Здоровье, 1981. – 500 с.
9. Воробьев П.А. Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. - М.: Здоровье, 1996. – 300 с.
9 Завдання для самостійної підготовки:
- робота з рекомендованою літературою та періодичними виданнями.