Geum.ru

Диссертация в форме научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Вид материалаДиссертация

Содержание


Психогенез транссексуальной установки на изменение пола при трансвестизме
Подобный материал:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14

ПСИХОГЕНЕЗ ТРАНССЕКСУАЛЬНОЙ УСТАНОВКИ НА ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛА ПРИ ТРАНСВЕСТИЗМЕ


Появление ТС установки на изменение пола при ТВ имеет более сложную природу, чем при ТС, что определяется двумя механизма­ми её происхождения. Один обеспечивается синдромокинезом ос­новного расстройства – компульсивного КД. Второй имеет психогенное происхождение и является производным интра- и ин­терперсональных конфликтов.

Возможность изменения пола становится новой, еще неиспользо­ванной возможностью максимального перевоплощения и приобре­тает качество более высокой патосексуальной толерантности. Подтверждением этому является восстановление первоначального психотропного эффекта КД в виде восторженно-экзальтированного аффекта, сопровождающего мысли и представления ТС содержа­ния, связанную с этим деятельность. Однако он кратковременен и вскоре замещается пролонгированным стимулирующим эффектом: обращения в средства массовой информации, переписка по поводу изменения пола сопровождаются подъемом настроения, активно­сти, продуктивности.

Зависимость от патосексуального влечения и деформация лично­сти, возникающая в связи с его непреодолимостью, закономерно порождают специфические трансвестистские конфликты — внут­ренние и внешние.

Базисный внутренний конфликт порожден безуспешным проти­воборством личности с обсессивно-компульсивным влечением. Другой конфликт связан с низкой и отрицательной самооценкой. Каждый новый эксцесс понижает эту самооценку. Внутренние кон­фликты возникают еще на продромальной стадии, а максимальной степени достигают на первой и, особенно, в начале второй. С середины второй стадии они постепенно дезактуализируются и в третьей стадии фактически исчезают.

Внешние конфликты создаются противостоянием патосексуаль­ного влечения и взглядов общества на его проявления. При этом КД сталкивается с его неприятием, осуждением и насмешками со сто­роны близких и посторонних. Общество жестко требует от пациен­тов прекращения этой "блажи", не подсказывая и не предоставляя для этого путей, тогда как сами больные такой возможностью не обладают.

Серьёзная конфликтная ситуация складывается у тех больных, которые имеют семью. Этот конфликт создается не только КД, а и оскудением сексуальности и фактическим прекращением интимной жизни.

Общественные санкции, применяемые к трансвеститам, включа­ют те же, что и при ТС. Однако они носят более репрессивный характер.

Соотношение конфликтов неоднозначно, динамично. На первых этапах болезни более значимыми являются внутренние, позже, по мере движения болезни, они угасают, теряют свою актуальность, зато более значимыми становятся внешние.

Следствием и выражением прогрессирующего компульсивного расстройства становится неуклонно нарастающая психосоциальная дезадаптация. В отличие от ТС существование психологических ниш при ТВ невозможно. У больных возникют компенсаторные реакции:
  1. реакции сублимационного переключения на профессиональ­ную, творческую деятельность или хобби. Эта форма компенсации встречается на первой стадии болезни и на непродолжительное вре­мя позволяет преодолевать психическую зависимость. Однако при переходе во вторую стадию эта реакция исчезает.
  2. реакция гиперкомпенсации – сознательно регулируемые ин­тенсивные гетеросексуальные контакты, которые временно помога­ют преодолеть патосексуальнос вожделение первой и начала второй стадий.
  3. реакция иллюзорной компенсации, которая при ТВ направле­на на разрешение конфликта в интимных отношениях с женой. Попытка сохранить видимость семьи приобретает для больного защитно-симбиотическую значимость. Поэтому он безразличен к ин­тимным контактам супруги на стороне, даже поощряет их. Эта реакция встречается в конце второй и в третьей стадиях.

Суицидальное поведение и аутотравматизм отмечены в 73,6% случаев. Из них более чем у половины (31 наблюдение) они носили характер демонстративно-шантажный или призыва о помощи.

Узнав о возможности коррелирующей пол операции, больные оценивают её как единственно возможное спасение, позволяющее ввести их патосексуальное поведение в социально приемлемые гра­ницы и тем самым разрешить основной ТВ конфликт. Одновремен­но этим достигается дальнейший рост патосексуальной толерантности. Именно так при ТВ возникает симптом отвергания пола – неадекватная транссексуальная установка на его изменение. Возникает она, как правило, на второй стадии ТВ, достигая макси­мальной степени выраженности на третьей.

КАТАМНЕЗ


Катамнестическому наблюдению подвергнуто 174 человека. Из них 162 пациента с ТС и 12 – ТВ. Из пациентов, страдающих ТС, катамнестическое исследование проведено в отношении 117-ти, пе­ренесших изменение пола (четверо после принятия решения об изменении им пола и смены документов получали гормональное лечение и оперировались по месту жительства и из нашего поля зрения выпали) и 70 получивших отказ в силу дополнительных обстоятельств: незначительная степень психосоциальной дезадаптации, позволяющая планировать попытки реадаптации без изме­нения пола (16), сопутствующие алкоголизм или наркомания (9 и 4 соответственно), выраженный психосоциальный инфантилизм (7), психопатия с реакциями, затрудняющая выполнение реабили­тационной программы (3), наличие соматических заболеваний, резко повышающих операционный риск (4), возраст менее 21 (27). При этом 25 пациентов вначале входили в группу "отказников", и лишь после катамнеза, которым были подтверждены ТС, психоге­нез ТС установки на изменение пола и высокая вероятность реали­зации реабилитационной программы, связанной с изменением пола, и в отношении них была избрана тактика секстрансформации, после чего они переместились в группу половой конверсии. За счет этого сложение численности двух групп ТС (117 и 70) катамнестически наблюдавшихся пациентов дает сумму, превышающую на 25 общее число физических лиц (162).

Полная половая конверсия, примененная в отношении 121 паци­ента, включала:

а) изменение гражданского пола в следующей последовательно­сти: изменение гражданского состояния в соответствии с "Правила­ми изменения, дополнений и исправления записей актов гражданского состояния" (МинюстСССР, 15.06.1977), в результате чего пациент получал новое свидетельство о рождении, в которое был вписан измененный пол, новый паспорт, новый военный билет с указанием результатов военно-медицинского освидетельствова­ния в виде статей 196 и 566, согласно которым пациент признается негодным к военной службе в мирное время и годным к нестроевой службе в военное, новые документы об образовании, трудовую книжку, водительские права и пр.;


6) гормональную кроссдрессинговую терапию, которая при жен­ском ТС (105 человек) включала введение пролонгированных андрогенов, а при мужском – циклическую комбинированную гормональную терапию эстрогенами и прогестероном или его ана­логами. В процессе гормонального лечения решались две задачи: косметическая (сглаживание и подавление морфофункциональных проявлений биологического пола и формирование морфофункцио­нальных признаков избранного) и катамнестическая, учитывая длительность (не менее года до начала хирургической конверсии);

в) хирургическая секстрансформация, которая при мужском ТС включала одно- или двухмоментно выполняемые ампутацию поло­вого члена с формированием из его культи клитора, формирование половой щели и, из кожи мошонки, половых губ, неовагинопластику из отрезка сигмовидной кишки, удаление яичек, в последую­щем – маммопластику. При женском ТС выполнялись: маммэктомия, двух- или трехэтапная фаллопластика с эндопроте-зированием, удаление одного или двух яичников или их двусторон­няя декортикация, ампутация матки.

Больным с ТВ предлагалась комплексная (медикаментозная и психо-) терапия. Медикаментозная терапия отражала наше пони­мание природы страдания (Крыжановский Г.Н., 1980, 1987, 1990; Коваленко В. М. с соавт.; van Kemenade J.F. е.а., 1989; Fedoroff J.P., 1992). В связи с этим она включала длительно принимаемые антиандроген (андрокур), финлепсин, малые дозы галопериола или трифтазина, бензодиазепинов (как правило, феназепам) и карбона­та лития. Помимо того, регулярно проводились курсы лечения, включавшие дегидратацию, введение бийохиноля, лидазы или церебролизина, ноотропы. Этой терапией воспользовались всего 28 человек. Остальные от предложенного лечения уклонились под раз­личными предлогами, а ввиду значительной территориальной раз­общенности и отсутствия прямой связи повлиять на их решение не было возможности.

Катамнез показал, что результаты секстрансформации демонстриру ют её положительный эффект при ТС: буквально у всех значи­тельно повысилась самооценка, исчезли ТС конфликты и связанная с ними психосоциальная дезадаптация. Объективным подтвержде­нием этого выступают: прекращение миграции по стране (дооперационный показатель миграции составил 0,39, послеоперационный – 0,08 (Р<0.001), последний, как правило, объясняется или бытовы­ми переездами или финальной сменой места жительства с целью сохранения тайны изменения пола); повышение устойчивости тру­дового или учебного статуса (показатель смены мест работы в дооперационный период достигал 1,7 за три года, в послеоперационный – 0,27); повышение профессионального, учебного и социального статуса – в виде повышения профессиональных категорий (37 чело­век), продвижения по службе (44), поступления в учебные заведе­ния или возобновление ранее прерванных занятий (32), избрание на выборные должности (12); восстановление нарушенных отноше­ний с родительской семьей (72); реализация творческих замыслов, включая научно-исследовательскую работу (8 человек), художест­венное и литературное творчество (3); создание собственного биз­неса и его успешное функционирование (17); все случаи исключительно представлены женским ТС; создание в новом поле собственной семьи (81 наблюдение).

Характеризуя семьи при ТС, следует отметить, что при женском ТС этот показатель намного выше (Р<0.05): 76 (72,4%) против 7 (58,3%). Официально брак зарегистрировали 89,5% и 16,7% соот­ветственно. Устойчивость брака при женском ТС достигает 82,5% (распалось 13 семей). При этом в 3 случаях жена ушла от одного пациента к другому. Мы располагаем двумя оригинальными наблю­дениями, в которых жена больного, перенесшего секстрансформацию, стала инициатором брака своей близкой родственницы с другим подобным пациентом. Из браков, заключенных лицами, перенесшими феминизирующие операции, три распалось, в еще одном семья существует формально (это гражданский брак больной, перенесшей феминизирующуюсекстрансформацию с нашим же па­циентом, страдающим ТВ).

При женском ТС в 76,3% семей воспитывается 92 ребенка и 9 внуков. Из этого числа 28 детей рождены супругой в новом браке (с помощью искусственного или экстракорпорального оплодотворе­ния или, в соответствии с взаимоприемлемым планом супругов, от реального, специально подобранного мужчины), 64 усыновлены (удочерены), в том числе 33—биологические дети жен. При муж­ском ТС наши пациенты воспитывают 7 детей (все дети усыновлен­ные).

При ТВ результаты не столь положительны. Из тех, кто отказал­ся от лечения, о 29-ти сведениями мы не располагаем. Шестнадцать продолжали добиваться изменения пола, обращаясь к нам то с просьбами, то с требованиями, то с угрозами, параллельно обраща­ясь и в иные медицинские учреждения. У четырех этот поиск завершился "положительно" – пол им изменили, что успокоения пациентам не принесло. Стремясь максимально обнародовать (сим­птом фотомодели) в средствах массовой информации (газета "Собеседник", журнал "Работница", Центральное телевидение) свою секстрансформацию, они одновременно обращаются с письмами рентного содержания к первым леди США, Великобритании, в ООН, остаются дезадаптировпнными в связи с ТВ. В остальных наблюдениях дезадаптация сохраняется.

Результаты лечения демонстрируют положительный эффект те­рапии, что проявилось значительным седативным и релаксируюшим эффектом, редукцией эксплозивных реакций и исчезновением дисфории, активацией пациентов, чувством внутреннего раскрепоще­ния, побледнением признаков зависимости от КД, дезактуализацией ТС установки на изменение пола. Полное исчез­новение КД отмечено всего в трех случаях. В 18-ти его интенсив­ность значительно уменьшилась, а объем сократился, что сделало КД весьма похожим на дурную привычку, а не на психопатологи­ческий феномен. Социальный статус улучшился у 15-ти больных, что проявилось в восстановлении отношений с родительской семьей (11 человек), налаживании дружеских отношений с супругой (3), стабилизации и повышении профессионального статуса (9), расши­рении круга интересов за счет восстановления угасших или появле­ния новых хобби (6), участия в бытовой деятельности (5), совершении попыток повысить свое образование (3). Последние все оказались несостоятельными.