Geum.ru

Диссертация в форме научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Вид материалаДиссертация

Содержание


Этико-деонтологические. правовые и организа­ционные аспекты транссексуализма
Этико-деонтологический аспект
Подобный материал:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ. ПРАВОВЫЕ И ОРГАНИЗА­ЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ТРАНССЕКСУАЛИЗМА


Проблема ТС порождает ряд морально-этических, деонтологичс-ских и правовых проблем (Бухановский А.О., 1990; Elchardus J.M., 1986; Taitz J., 1987, 1989; Abraham G. е. а., 1990).

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ


Право на жизнь и охрану здоровья – один из основных элементов правового статуса гражданина.

В Международном пакте об экономических, социальных и куль­турных правах статьей 12 признается "право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического (вы­делено А.Б.) здоровья" (Ведомости Верховного Совета СССР, 1976. —N17. (1831). - С. 291). Основы законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" (N5487-1 от 22 июля 1993 года) – далее по тексту "Основы" – эту диспозицию подтверждают статьей 1-ой – "Охрана здоровья граждан". В ней это понятие определяется как "совокуп­ность мер ...правового, социального, ...научного, медицинского ...характера, направленных на сохранение и укрепление физиче­ского и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни" (выделено А. Б. ).

Однако при реализации этого права нередко возникают неанта­гонистические противоречия гарантируемого человеку права и не­совершенства реальных возможностей медицины, которая не в силах исполнить его в наиболее адекватной форме. В полной мере эти положения распространяются и на больных ТС. В связи с этим возникает необходимость рассмотрения проблемы лечения ТС в двух аспектах: а) аспект первый – стратегический. Его задача – по­иск и разработка этиопатогенетической терапии и первичной про­филактики. Выполнение данной задачи ориентировано в будущее, так как в настоящем оно практически невыполнимо и ставит глав­ной целью поиск и расшифровку природы ТС; б) аспект второй – тактический. Он диктуется практической потребностью текущей клинической практики. В связи с этим алгоритм этикодеонтологической допустимости изменения пола при ТС должен включать следующие шаги:
  1. ТС – официально признанное на территории бывшего СССР психическое расстройство (шифр 302, 5 согласно МКБ-9 и DSM-III-R и шифр F64,0 согласно ICD-III). Именно по болезни (прямая причинно-следственная связь) пациенты страдают, испытывают интенсивную психалгию (душевную боль), именно болезнь ограни­чивает их жизнь, блокирует исполнение важнейших социальных функций и угрожает жизни, закономерно ведя к суицидальному поведению. Лица, страдающие ТС, имеют гарантированное Кон­ституцией РФ (ст. 41) и Основами (ст. 41) право на охрану здоровья и оказание медико-социальной помощи. К данной ситуации полно­стью применим и пункт 7 указанной выше статьи Основ, гаранти­рующий право на "облегчение боли, связанной с заболеванием ...доступными способами и средствами".
  2. Задачей помощи больным ТС является восстановление гармо­нии и соответствия пола психического полу телесному и граждан­скому.
  3. Уровень познания ТС несовершенен, природа аномалии неиз­вестна, каузальное и патогенетическое лечение отсутствуют, сим­птоматическая терапия традиционными методами воздействия на аномальную психику неэффективна, что подтверждается данными литературы (Белкин А. И., 1975; Маслов В. М. с соавт., 1983; Окулов А.Б., 1987; Eicher W., 1984; Koranyi E.K., 1980; Imielinski R. е.а., 1988) и собственными наблюдениями, а также опытом лечения наших пациентов в авторитетных медицинских учреждениях СНГ и Латинской Америки, где они безрезультатно получали нейролептики в больших дозах, инсулиновые комы, судорожную терапию, антиандрогены, психотерапию.
  4. Не умея каузально избавить больного от мучений, имеющих болезненную природу, система здравоохранения (государственная, муниципальная, частная) тем самым не освобождается от коррес­пондирующей праву пациентов обязанности помочь ему иными до­ступными ей способами. Указанное право больного относится к уполномочивающим и оставляет за пациентом свободу выбора: пользоваться им или нет, а если пользоваться, то когда и в какой форме (ст. ст. 31, 32, 33 Основ).
  5. Вышеуказанная гармония и реадаптационно-реабилитационный эффект могут быть достигнуты нетрадиционным способом – из­менением гражданского и коррекцией телесного пола.
  6. Изменение пола в бывшем СССР было официально разрешено и остается действующей на территории России практикой при "гер­мафродитизме" ("Основные положения, определяющие порядок из­менения, восстановления и аннулирования записей актов гражданского состояния, порядок и сроки хранения актовых книг") (Утверждено Советом Министров СССР N1006 от 10 декабря 1976 года) и ст. 2 пункт "т" "Правил изменения, дополнений и исправле­ния записей актов гражданского состояния") (Утверждено замести­телем министра юстиции СССР 15 июня 1977 года).
  7. Гермафродитизм – группа спорных половых состояний, при которых зачастую за основу выбора пола, например, при анорхизме, дисгенезии гонад, врожденной дисфункции коры надпочечни­ков, тестикулярной феминизации и пр., , принимается "пол воспитания" (психический пол), а не генетический, гонадальный или генитальный (Долецкий С.Я. с соавт., 1975; Кущ Т.И. с соавт., 1983; Окулов А.Б., 1987; Кирпатовский И.Д. с соавт., 1992). Обос­новывается эта тактика тем, что "...при прочно фиксированных социально-половых установках приходится сохранять ошибочно присвоенный больному при рождении ...пол" (Кирпатовский И.Д. с соавт., 1992).
  8. ТС, как и иные формы гермафродитизма, до выделения в самостоятельную форму назывался "психическим гермафродитиз­мом" и под этим названием до сих пор значится среди государствен­ных стандартов Универсальной десятичной классификации (шифр 616.89-008.442.36).
  9. Методы и способы коррекции пола (фаллопластика, маммэктомия, ампутация полового члена, экстирпация матки, неовагинопластика) не новы и не противоречат требованиям ст. 43 Основ.
  10. Изменение гражданского и коррекция телесного пола приво­дят к полной психосоциальной реадаптации больных, реализуют их гражданские права и ведут к правомерному поведению.

Убежден, что этим не нарушается основополагающий деонтологический принцип медицины—"noli nocere". Решая таким способом проблему, имеющую болезненное происхождение, во главу угла ставится судьба, а нередко и сама жизнь пациента. Необходимо подчеркнуть временный характер предлагаемых медико-социаль­ных мероприятий, на смену которым со временем должны придти иные способы лечения и профилактики ТС – более адекватные и менее брутальные, основанные на познании его этиологии и пато­генеза.

Еще одна деонтологическая проблема связана с ответом на воп­рос: "Позволяет ли врачебная мораль производить калечащие опе­рации, удалять или угнетать функции здоровых органов, фактически подвергать пациентов стерилизации?" Суть ответа за­висит от методологических позиций.

При формально-биологическом подходе при ТС не обнаружива­ется патологии, которая бы непосредственно угрожала жизни или физическому здоровью и требовала бы столь жестоких врачебных воздействий. Именно это обстоятельство многие годы служило ос­нованием для чиновников накладывать вето на разрешение хирур­гической коррекции пола при ТС.

При обосновании права на принятие решения об изменении пола следует учитывать, помимо указанных выше в алгоритме, такие немаловажные обстоятельства, как то, что:

еще до обращения к врачу у пациентов формируется устойчивый некурабельный синдром отвергания пола, и в процессе маскировки и имитации своих половых органов они причиняют им поврежде­ния;

функция репродукции изначально блокирована аномальной пси­хикой. Возможность оплодотворения, зачатия, вынашивания, дето­рождения, вскармливания, существующие при ТС, телесно в потенции не может быть реализована и отсутствует de facto. В тех редких случаях, когда она всё же реализуется, блокируется испол­нение социальной родительской роли.