Диссертация в форме научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Вид материала

Диссертация

Содержание Организационный аспект

Подобный материал:

• Название организации, где выполнена диссертация в виде научного доклада, 14.73kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 645.65kb.
• Генезис и самоорганизация полифункциональной системы и нравственного содержания сознания, 885.44kb.
• Диссертация на соискание ученой степени доктора психологических наук, 5248.42kb.
• Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени, 742.83kb.
• М. С. Тарков Математические модели и методы отображения задач обработки изображений, 17.1kb.
• Экспертное заключение не может быть дано научным руководителем (консультантом)!!!, 31.75kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 267.76kb.
• Акавова Рашида Забитовича на соискание ученой степени доктора филологических наук, 834.85kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 378.33kb.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ АСПЕКТ

Нормативный акт, изданный МЗ РФ, придал бы законченную форму разбираемому виду помощи и ответил бы на следующие вопросы: Кто имеет право решать судьбу больных? Как? Кому?

Ответ на первый вопрос однозначно вытекает из того, что ТС – расстройство психическое, требующее тонкой психиатрической ди­агностики. Поэтому его диагностика, экспертиза спорного полового состояния и разработка индивидуальной тактики реадаптационно-реабилитационных мероприятий являются исключительной компе­тенцией психиатров, специализирующихся в этой области и знающих клинику Gender Dysphoria Syndrome. Квалификацион­ным требованием к этим специалистам является знание психоэн­докринологии и сексопатологии. В пользу этого свидетельствуют международные стандарты, разработанные ведущими специали­стами в этой области (Benjamin H., 1984; Baker e.a., 1970; Edgerton е.а., 1973; Sigusch e.a., 1978), а также включение помощи больным ТС в систему медицинского страхования Medicaid в США (Gordon Е.В., 1991). По аналогии со странами, располагающими солидным опытом оказания помощи больным ТС, и в соответствии с Конституцией РФ (ст. 41, пункт 2) и Основ (ст. ст. 12, 13, 14) в оказании этой специализированной медико-социальной помощи могут участвовать государственная, муниципальная и частная сис­темы здравоохранения при обязательном наличии государственной лицензии (ст. 15 Основ). Именно лицензия должна стать гарантией соблюдения обязанностей по отношению к больным, формой их защиты от произвола и абортивной помощи.

Представляется целесообразным создание в стране специализи­рованных центров восстановления половой идентичности. Учиты­вая распространенность ТС и сходных с ним состояний, а также территориальные особенности России таких центров, с пропускной способностью до 100 больных в год, желательно не менее 4-5: 2 на территории европейской части страны и 3-4—за Уральским хреб­том. Эти специализированные центры должны быть способны к оказанию комплексной помощи больным с половой дисфорией. Эта комплексность включает: обследование, диагностику, разработку тактики ведения, экспертизы (спорного полового состояния, дее­способности, военной), осуществление секстрансформации, после­дующую длительную реадаптационно-реабилитационную работу, включая психотерапию и психокоррекцию), а также ведение тех больных, в отношении которых принято отрицательное решение.

Эти требования определяют структурное устройство центров и их штат (см. приложение 3), что подтверждается успешной многолет­ней деятельностью лечебно-реабилитационного научного центра "Феникс" (лицензия и сертификат N 060, Категория "А").

Министерствам здравоохранения и юстиции РФ предлагается определить порядок, последовательность и объём помощи больным с синдромом половой дисфории, что, учитывая наш собственный опыт и данные литературы, отражено в приложении 4.

Необходимость определения правового статуса всех участников обследования, экспертизы и реадаптации больных требует оценить действия членов экспертной комиссии с точки зрения закона. Экс­перты обладают правом принятия решения об изменении пола транссексуалам, акта большой важности для жизни и судьбы боль­ных, их действия носят организационно-распорядительный харак­тер, что даёт основание отнести их к категории должностных лиц. Все остальные участники этого процесса, включая консультантов, исследователей, лица недолжностные.

Случаи транссексуализма носят исключительный характер, а работа с ними затрагивает существенные интересы как самих боль­ных, так и ряда других граждан (родных, близких, гражданских супругов и пр.). Поэтому особое значение приобретает сохранение врачебной тайны. В данном случае содержание этого понятия шире, чем дается в статье 9 Закона Российской Федерации "О психиатри­ческой помощи и гарантиях прав граждан при сё оказании" (N3185-1 от 2 июля 1992 года) и ст. 61 Основ. Закон должен охранять не только сведения о наличии психического расстройства, но и сведе­ния о факте изменения пола, о нахождении в специализированном хирургическом стационаре и о сути хирургических вмешательств, о результатах биологического, например, цитогенетического обсле­дования и т.д. Существует большое количество каналов возможной "утечки" информации. Они связаны со многими немедицинскими учреждениями, в которые больные сегодня вынуждены обращаться в связи с необходимостью изменения гражданского пола: террито­риальные администрация, загс, органы внутренних дел, военкомат, учебные и трудовые коллективы и пр. Всё это позволяет считать целесообразным издание специального Постановления Правитель­ства России, устанавливающего порядок изменения гражданского пола. Целесообразно, чтобы новый гражданский статус человека закреплялся решением суда. Именно судебное решение должно стать той правовой базой, с которой стартует процесс секстрансфор­мации. Только суд должен удостоверять законность конверсии пола и сохранение прав, законных интересов (правопреемственность) и обязанностей (правоответственность), перехоляших от предыдуще­го гражданского состояния. Следующий этап изменения граждан­ского пола – замена документов (свидетельства о рождении, паспорта, водительского удостоверения, военного билета, трудовой книжки). То же Постановление Правительства могло бы решить и этот вопрос, поручив это соответствующим учреждениям, располо­женным по месту дислокации центров восстановления половой идентичности. Военно-медицинское освидетельствование следует проводить по статьям 196 (болезни эндокринной системы и обмена веществ: ...с умеренным нарушением функций) и 566 (аномалии развития, последствия повреждения или оперативных вмеша­тельств на органах мочеполовой системы: ...с умеренным наруше­нием функции) Приказа Министра обороны СССР N260 от 9 сентября 1987 года. Обе статьи предполагают негодность к военной службе в мирное время, годность к нестроевой службе в военное время (по графе I).

Защита тайны коррекции пола регулируется ст. 61 Основ. К дис­циплинарной, административной и уголовной ответственности дол­жны привлекаться лица, распространившие сведения об этом, которые стали им известны в силу их профессиональной деятельно­сти. Должна быть расширена и ст. 66 Основ, где к основаниям для возмещения вреда, причиненного здоровью граждан, должен быть присоединен и материальный, и моральный ущерб, понесенный пациентом в случае разглашения касающейся его врачебной тайны.

Ответ на третий вопрос един – изменение пола показано только при ТС, так как только при этом расстройстве оно может кардиналь­но решить проблемы пациентов. Фетишный трансвестизм относит­ся к противопоказаниям применения подобной тактики.

Показания к изменению гражданского пола, хирургической и гормональной его коррекции при ТС должны включать:

1. Развернутую картину ТС, отдифференцированного в доказа­тельной форме от фетишного (компульсивного) ТВ, маскулинного (феминного) варианта гомосексуадизма, периодической эффеминации, шизофрении и прочих состояний из группы половой дисфории.
   
2. Наличие актуальных специфических ТС конфликтов; выра­женная, объективно доказанная психосоциальная дезадаптация; суицидальное поведение.
   
3. Категорическое несогласие пациента на терапию, связанную с коррекцией психического пола или неэффективное применение комплексного лечения в течение более чем 1 года.
   
4. Признаки дееспособности больного.
   
5. Возраст более 21 года; достаточный уровень зрелости личности, её социальная активность, самостоятельность, пластичность.
   
6. Реальные предпосылки создания семьи или гражданский брак с совместным ведением хозяйства, разделением внутрисемейных обязанностей по полу, воспитание в такой семье детей.
   

К абсолютным противопоказаниям относятся:

1. Фетишный ТВ, феминный вариант мужского или маскулинный женского гомосексуализма, шизофрения, височная эпилепсия, обсессивно-компульсивные парафилии.
   
2. Невозможность хирургического и/или длительного гормо­нального лечения; тяжелые декомпенсированные соматические за­болевания.
   
3. Возраст до 16 лет.
   
4. Ремиссия менее года при сопутствующем заболевании в виде наркоманией или алкоголизмом.
   

К относительным противопоказаниям следует отнести:

1. Возраст между 16 и 21 годами. При этом в возрасте от 18 до 21 года разрешение может даваться центром в порядке исключения, в период между 16 и 18 годами – только по разрешению главной экс­пертной комиссии.
   
2. Прогрессирующее облысение, выраженное оволосение тела, особенно лица, подчеркнуто маскулинное телосложение (при муж­ском ТС), гипертрофия молочных желез, подчеркнуто феминное телосложение (при женском).