Изучение непсихотических психических расстройств, проявляющихся кроссдрессингом и требованием изменения телесного и гражданского пола, обнаружило их клиническую неоднородность. Как кроссдрессинг, так и установка на изменение пола, при определенной внешней схожести, имеют различное происхождение и феноменологию при транссексуализме и фетишном трансвестизме. При транссексуализме установка на изменение пола возникает как феномен психической защиты и имеет реактивное (психогенное) происхождение, тогда как при трансвестизме подобная установка выступает вариантом роста патосексуальной толерантности. При транссексуализме кроссдрессинг имеет полоролевой характер, приобретая характер обсессивно-компульсивного патологического влечения при трансвестизме.
Транссексуализм является самостоятельной нозологической формой, которая может быть определена следующим образом: "Транссексуализм – врожденное аномальное состояние личности, сущностью которого является полярное расхождение и грубое несоответствие формирующегося психического пола биологическому и гражданскому. Фактически при транссексуализме имеет место стойкая тотальная альтернативная инверсия половых особенностей психики по отношению к половой конструкции организма и ожидаемому требуемому обществом стилю поведения".
Транссексуализм имеет собственный семиотический аппарат – определенный круг психопатологических симптомов, которые разделяются на две группы: основные и производные. К основным относятся: инверсия половой идентичности, инверсия половой социализации, включая инверсию половой роли и полоролевой КД, инверсия психосексуальной ориентации; к производным – симптом отвергания пола и психосоциальная дезадаптация, включая аутодеструктивное и суицидальное поведение, а также транссексуальная установка на изменение пола.
Структурно-динамический клинический анализ трансссксуализма позволил обнаружить закономерности его развития, синхронного периодам формирования личности. Клиническая модель этого развития имеет четыре этапа:
Первый, или претранссексуальный этап начинается на досексуальной стадии онтогенеза и характеризуется стихийно-неосознанным формированием девиантного полоролевого поведения, не совпадающего с развивающимся самопознанием. Основные его признаки: гетерофилия, гетеросоциальность, дебютирующий полоролевой кроссдрессинг.
Начало второго этапа, этапа формирования полоролевого кроссдрессинга, совпадает с началом пубертатного периода. Кроссдрессинг приобретает характер клинически завершенного симптома и становится осознаваемой формой поведения. На этом же этапе пробуждается изначально инверсно направленная сексуальность.
Третий этап – этап кристаллизации транссексуальных конфликтов – приходится на поздний пубертатный период. Кроссдрессинг достигает такой степени выраженности, что делает больных неотличимыми от лиц противоположного пола. Завершается инверсная половая идентификация. Клиническую завершенность приобретает симптом отвергания пола.
Четвертый – этап развернутой клинической картины транссексуализма включает завершение развития клиники болезни, проявляющейся в наиболее полной форме, и появление актуальной транссексуальной установки на изменение пола.
Исследование психогенеза транссексуальной установки на изменение пола показало, что она являет собой одну из форм психической защиты и имеет реактивное (психогенное) происхождение, возникая как закономерное следствие многочисленных специфических интра- и интерперсональных конфликтов. Транссексуальные конфликты появляются в результате присущей пациентам дисгармонии личности ещё в преддошкольном возрасте. Они перманентны, охватывают все сферы жизнедеятельности, создают постоянную психотравмирующую ситуацию, блокируют социальное функционирование больных. Разрешение этих конфликтов традиционными способами невозможно, что неуклонно ведет к нарастающей психосоциальной дезадаптации, аутодеструктивному и суицидальному поведению. Последнее выступает формой разрешения транссексуальных конфликтов путем самоустранения, самоуничтожения. Транссексуальная установка на изменение пола при транссексуализме становится единственно приемлемым для личности транссексуала способом разрешения специфических конфликтов и обретения личностью внутренней гармонии и душевного спокойствия.
Фетишный трансвестизм может быть определен как приобретенное хроническое психическое расстройство, возникающее в пубертатном периоде, предпочтительно у мужчин и имеющее прогредиентное стадийное течение. Семиотический аппарат трансвестизма включает две группы психопатологических проявлений: основной синдром в виде обсессивно-компульсивного кроссдрессинга, и производные – психосоциальная дезадаптация и аутодеструктивное поведение.
Синдромальную заверсшенность обсессивно-компульсивному кроссдрессингу придает появление психической и физической от него зависимости и измененной реактивности. Психическая зависимость от обсессивно-компульсивного кроссдрессинга включает: обсессивное к нему влечение, состояние психического комфорта в патосексуальной ситуации, состояние психического дискомфорта вне патосексуальной ситуации. Физическая зависимость включает: компульсивное патосексуальное влечение, состояние психофизического комфорта в патосексуальной ситуации, состояние психофизического дискомфорта вне патосексуальной ситуации, патосексуальную абстиненцию. К проявлениям измененной реактивности относятся: увеличение патосексуальной толерантности (потребности) по интенсивности и по экстенсивности, изменение форм исполнения КД, изменение форм его проявления.
Прогредиентность фетишного трансвестизма проявляется изменением (психопатизацией) личности и её снижением. Психопатизация личности при трансвестизме заключается в появлении и нарастании или в заострении истерического и эпилептоидного радикалов. Снижение личности проявляется сужением круга интересов, падением жизненной активности, постепенной утратой потребности в полноценном общении, появлением небрежности, неопрятности, остановкой развития личности, иногда некоторым ее регрессом, незначительным ухудшением интеллектуально-мнестических функций, что сопровождается оскудением сексуальности.
Структурно-динамический клинический анализ трансвестизма позволил обнаружить его периодизацию, стадийность течения и построить клиническую модель болезни. Удалось выделить два периода: предиспозиционный и патосексуального развития. Предиспозиционное состояние характеризуется высокой отягощенностью неспецифическими стигмами церебральной морфо-функциональной патологии, неблагоприятным влиянием микросоциальной среды и преморбидной акцентуацией по органическим эпилептоидному, истероидному или сенситивному типу. Болезнь дебютирует импринтингом, переводящим бытовое или игровое переодевание в ранг психопатологического симптома – кроссдрессинга, обладающего психотропным и эротизирующим эффектом. В периоде патосексуального развития удается выделить продром и три стадии. В продроме формируются индивидуальная предпочтительность к варианту КД, первоначальный патосексуальный почерк, ритм исполнения, происходит выбор предпочитаемого канала перцепции, постепенно угасает первичный психотропный эффект. Первая стадия начинается с увеличения патосексуальной толерантности вначале по экстенсивности, затем по интенсивности, проявляется учащением эксцессов, принимающих регулярный характер, развитием синдрома психической зависимости. Во второй стадии появляется и нарастает патосексуальная абстиненция, сосуществуют признаки и психической, и физической зависимости, однако по мере движения болезни их соотносительная выраженность меняется – психическая зависимость редуцируется, физическая возрастает. Как следствие компульсивности влечения теряются ситуационный и количественный контроль, появляются состояния типа палимпсестов, изменяется форма проявления кроссдрессинга, последовательно проходящая следующий ряд: нормализующий психотропный эффект – релаксирующий – седативный – стимулирующий – тонизирующий. На этой стадии заметными становятся психопатизация, появляются признаки психического снижения. Последние на этой стадии коррелируют с преморбидными особенностями личности. Третья стадия проявляется малой, но постоянной патосексуальной толерантностью, преобладанием потребности в психофизическом комфорте в состоянии кроссдрессинга, сохранением компульсивного лечения и патосексуальной абстиненцией. Выражено нивелирующее преморбидные особенности снижение личности.
Транссексуальная установка на изменение пола при трансвестизме по своему происхождению сложна и связана как с динамикой обсессивно-компульсивного кроссдрессинга, так и с действием закономерно возникающих при этом расстройстве специфических интра- и интерперсональных конфликтов. Перманентное существование последних ведет к психосоциальной дезадаптации, аутодеструктивному и суицидальному поведению. Транссексуальная установка на изменение пола возникает психогенно по типу информационного озарения и вначале выступает неадекватной попыткой психической защиты. В последующем она приобретает характер неожиданно обнаруженного нового варианта повышения патосексуальной толерантности.
Лечение транссексуализма традиционными методами (биологическая терапия, психотерапия, психокоррекция) неэффективно. Формой выбора и фактически "терапией отчаяния" является реадаптационно-реабилитационная тактика, связанная с изменением гражданского и хирургической и гормональной коррекцией телесного пола. Изменение пола при транссексуализме не нарушает основополагающих принципов медицинской этики, деонтологии, права и действующего законодательства. Подобная реадаптационная программа – единственно возможная на сегодня реальная форма реализации законных прав пациента, страдающего транссексуализмом, на эффективную медико-социальную помощь, правовая квалифицикация которой должна осуществляться посредством института крайней необходимости (ст. 14 УК РСФСР).
Транссексуализм – частный вариант спорных половых состояний. Действия врачей, применяющих специальные познания при исследовании оспариваемого пациентом или его законным представителем полового состояния и выносящих по этому поводу заключение о болезни, ее течении, индивидуальных особенностях, степени выраженности, на основании которого принимается решение об изменении или сохранении гражданского статуса человека, является самостоятельным видом медицинской экспертизы. Данный вид экспертизы требует правового регулирования, формой которого может стать статья "Экспертиза спорных половых состояний", дополняющая раздел IX (Медицинскаяэкспертиза) Основ законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан" (проект ее диспозиции см. в приложении) и дополненная серией подзаконных актов.
Изменение гражданского и коррекция телесного пола при трансвестизме противопоказаны. Необходима комплексная длительная терапия антиандрогенами, антипароксизмальными препаратами (финлепсином), комплексом малых доз галоперидола, лития ибензодиазепинов. Такое постоянное лечение следует дополнять регулярным (2-3 курса в год) курсовым лечением ноотропами, дегидрирующйми препаратами, лидазой или бийохинолем. Необходимым дополнением является психотерапевтическая и психокоррекционная работа.
Представляется целесообразным создание в стране по регионально-территориальному принципу лицензированных центров восстановления половой идентичности, оказывающих специализированную комплексную помощь пациентам с синдромом половой дисфории.
