Сосудистая хирургия на современном этапе
Дипломная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие дипломы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
этой целью, является внутрисосудистое ультразвуковое исследование. С его помощью более точно можно проконтролировать установление стента в сосуде и определить, требуется ли дополнительное раздувание баллонным катетером высокого давления или показана имплантация стента чуть большего диаметра. В недавних работах на достаточном клиническом материале было подтверждено, что применение внутрисосудистого ультразвукового исследования улучшает качество и повышает успех стентирования коронарных сосудов, уменьшает частоту тромбирования стентов после их имплантации. Стент в собранном состоянии может уже исходно находиться на сдутом баллон-катетере, но некоторые стенты выпускаются отдельно, и оператор водружает и укрепляет их на баллонном катетере непосредственно перед процедурой стентирования. Вначале перед установкой стента производят предилатацию баллонным катетером меньшего, чем у стента, диаметром. Для этого чаще всего используют баллон-катетер диаметром 2,5 мм.
Предилатация обеспечивает:
1.определение возможности растяжения артерии в области стеноза;
2.создание канала для системы, несущей стент;
.определение характера реакции пациента на раздувание баллона в артерии. После предилатации баллонный катетер извлекают, коронарный проводник оставляют в сосуде, выполняют контрольные коронарограммы, баллон-катетер заменяют на систему, несущую стент. Стент подводят к месту стеноза, тщательно устанавливают под контролем контрастирования сосуда в различных проекциях (выбирают оптимальные проекции для данного участка артерии определенные заранее при коронарографии), баллон раздувают в соответствии с указанной на упаковке величиной давления (обычно 4-6-8 атмосфер) на 15 - 20 с. Весь процесс происходит под рентгенологическим контролем. Затем баллон сдувают и удаляют, сохряняя коронарный поводник в стентированном сосуде. После этого выполняют коронарографию в нескольких проекциях, позволяющих оценить: а) имплантирован ли стент в нужном месте; б) весь ли стенозированный сегмент сосуда покрыт стентом; в) имеются ли признаки диссекции, спазма, тромбирования; г) каково состояние крупных боковых ветвей, отходящих в районе стентирования; д) каков остаточный стеноз (если при ТБКА приемлемым является остаточный стеноз в 30 - 40%, то при стентировании оптимально иметь нулевой резидуальный стеноз). При достижении наибольшего расширения стентированного участка артерии, (такого же, как и рядом расположенного, непораженного сегмента) снижается вероятность подострого тромбоза и рестеноза. Если оптимальный ангиографический результат стентирования не достигнут и нет признаков диссекции, надо принять меры, чтобы был "нулевой" вариант: можно повторно раздуть баллон и редилатировать стентированный сегмент или сделать добавочное раздувание баллон-катетером высокого давления (14 - 16 атмосфер) с низкой податливостью такого же размера, как и доставляющий баллонный катетер, или чуть большего диаметра. После того как достигнут необходимый результат, коронарный проводник извлекают и выполняют повторную коронарографию. Обычно используют (как и при коронарной ангиографии) чрезбедренный доступ, направляющие катетеры 8F с внутренним диаметром-просветом 0,084 дюйма и коронарный проводник - 0,014 дюйма.
Успешная имплантация стента в значительной степени зависит и от оптимального положения направляющего катетера в устье коронарной артерии, его устойчивого, несмещаемого состояния. Иногда непреодолимым препятствием для проведения стента к стенозу является выраженная извитость проксимальной части артерии. В этом случае также необходимо хорошее положение направляющего катетера в устье сосуда для надежной "поддержки" при введении системы, доставляющей стент к стенозу. Немаловажна и оценка величины кровотока до и после стентированного участка артерии, т.е. когда проксимальнее и дистальнее нет стенозов более 40%. Если такие стенозы имеются, надо решить вопрост стентирования 2 - 3 стенозов или отказаться от стентирования ввиду возможного тромбирования стента. При имплантации нескольких стентов в одном сосуде, вначале стентируется дистальный стеноз, затем проксимальнее. Клинические аспекты имплантации стентов
В настоящее время стенты применяются при следующих состояниях.
1.Острая окклюзия сегмента коронарной артерии, возникшая во время рутинной ТБКА. Сюда же можно отнести и диссекцию в месте стеноза, ведущую к окклюзии или угрожаемую по этому состоянию. Эффективность стентирования как альтернативы экстренной операции АКШ при окклюзии или окклюзирующей диссекции была доказана в ряде недавних исследований [М. Sketch, R. Stack, 1991; E. Verna и соавт., 1995].
2.После баллонирования артерии iелью улучшения непосредственного результата и "поддрежки" сосудистого сегмента артерии, а также после реканализации и ангиопластики у больных с хронической окклюзией сосуда. Процент реокклюзии после успешного эндоваскулярного лечения хронической окклюзии достаточно высок, стенты могут улучшить результаты такого лечения и снизить вероятность последующего закрытия сосуда.
3.iелью улучшения первичного результата ТБКА при субоптимальном успехе процедуры.
4.Для предотвращения или уменьшения частот рестенозирования после процедуры ТБКА. Способность стентов уменьшать частоту рестенозирования была показана в недавних многоцентровых исследованиях [STRESS, BENESTENT]. После успешного стентирования через 6 мес частота рестенозирования была меньше, чем после обычной а