Сосудистая хирургия на современном этапе
Дипломная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие дипломы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?астам: отрицательный ионотропный эффект, стойкая гипотензия, брадикардия, нарушения ритма и проводимости. В свою очередь, неионные контрасты могут обладать тромбогенным действием. При введении любого РКВ могут наблюдаться реакции непереносимости от легкой степени (тошнота, мышечная дрожь, транзиторная брадикардия) до анафилактического шока.
У пациентов, страдающих органической патологией почек, сахарным диабетом, может проявляться нефротоксическое действие РВК.
К числу периферических сосудистых осложнений КА относятся:
артериовенозная фистула,
псевдоаневризма артерии, диссекция,
тромботическая окклюзия и перфорация сосудов доступа,
забрюшинная гематома,
атероэмболизация,
наружная гематома,
кровотечение.
20. Стентирование при коронарной недостаточности
сердечнососудистый гемодинамика портогепатография ангиопластика
Одним из важнейших видов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и острого инфаркта миокарда (ОИМ) является реваскуляризация мышцы сердца. Сначала ее осуществляли с помощью тромболитической терапии при ОИМ, операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и маммарно-коронарного шунтирования, затем транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА). В течение 20 лет, начиная с 1977 г., методика ТБКА интенсивно развивалась и совершенствовалась. Большая популярность этого метода лечения привела к резкому количественному увеличению процедур, и к началу 90-х годов в США и Западной Европе они превысили число операций АКШ (к середине 90-х годов в США - 600 000 в год).
Схема транслюминальной ангиопластики.. Не раздутый баллон введен в просвет стенозированного участка коронарной артерии.. Баллон раздувают, при этом сдавливается и растягивается атеросклеротическая бляшка .. После дополнительного увеличения давления в баллоне бляшка расщепляется в месте наименьшего сопротивления. Срединная и адвентициальная облолочки растягиваются, просвет артерии увеличивается.. Баллон сдувают и удаляют. (см. приложение)
ТБКА обладает целым рядом преимуществ по сравнению с операцией АКШ: меньшая травматичность (процедура подобна диагностической коронарографии); возможность повторного неоднократного применения в случаях рестенозирования или прогрессирования коронарного атеросклероза; манипуляция в несколько раз дешевле операции АКШ; не требуется наркоз, аппарат искусственного кровообращения и т.д. Эти методы лечения ИБС не конкурируют между собой, имеют свои строгие показания и противопоказания, ограничения, недостатки и часто дополняют или заменяют друг друга. ТБКА, как уже говорилось, не лишена недостатков и ограничений. Поэтому, несмотря на интенсивное развитие в последнее десятилетие баллонной катетерной технологии, позволившее подступиться к большинству коронарных стенозов, у немалого числа больных после ТБКА возникают острые окклюзии (закрытие сосуда после воздействия на бляшку баллончика) и поздние рестенозы.
По данным различных авторов, острые окклюзии при ТБКА встречаются примерно в 5% случаев, рестенозы - в 35 - 45%. У значительного числа больных выявляют неприемлемую для прохождения баллон-катетера коронарную анатомию (дистальные, угловые стенозы, большая извитость сосуда и др.). Эти ограничения и недостатки ТБКА, несмотря на ее высокую эффективность (90-95%), и послужили стимулом к развитию других, дополняющих или заменяющих ее технологий. Одной из них стало применение внутрисосудистых протезов или стентов (металлических каркасов). К настоящему времени в качестве эндопротезов-стентов применяют более 40 их разновидностей. Среди них наиболее известны самораскрывающийся стент - Wаllstent, Medinventsten, нитиноловый, стенты Palmaz-Schatz, Wiktor, Gianturco-Roubin, Cordis, Strecter, Multi-Link, Jostent и др.
Две гипотезы обосновывали необходимость применения стентов. Первая заключалась в том, что риск острого закрытия сосуда после ангиопластики должен быть меньшим за счет укрепления отслоившихся при ТБКА кусочков интимы (диссекция интимы нередка при ТБКА) и циркулярного, радиального воздействия на сосудистую стенку. Это "армирующее" действие укрепляет изнутри стенку сосуда, сглаживает ее и делает более концентрической. (см. приложение №3) Вторая гипотеза основывалась на том, что возникновение рестеноза должно быть меньшим по сравнению с рутинной ТБКА за счет увеличенного кровотока в месте установки стента снижения турбулентности тока крови и улучшения реологического статуса в стентированном участке коронарной артерии.
Стенты бывают пластинчатые и проволочные, толщина пластин или проволоки колеблется в разных стентах от 0,015 до 0,125 мм, длина их достигает 9 - 15 - 22 мм, а диаметр в расправленном состоянии - 2,5 - 3,0 - 3,5 - 4,0 мм. Материал, из которого выполнен стент, чаще всего - нержавеющая сталь, а также тантал, нитинол. Чем меньше диаметр стента и сосуда, в который он имплантируется, тем больше вероятность тромбирования и окклюзии его. Поэтому относительный успех стентирования можте быть ниже в сосудах с диаметром менее 3 мм. Одним из условий успешного стентирования является точное измерение должного диаметра сосуда, в который планируется установить стент. Для этого в ангиографической лаборатории предпочтительнее иметь систему коронарного компьютерного анализа, чтобы по предварительно сделанным ангиограммам рассчитать диаметр непораженного, прилегающего к стенозу, участка артерии. После этого выбирают соответствующего размера стент. Самой точной и эффективной методикой, используемой с