Geum.ru

Информация по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

  • 4841. Тромбоцитопатии
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    В тромбоцитах дифференцируются четыре типа гранул: I тип, небелковые - содержат небелковые факторы - АТФ, АДФ, серотонин, адреналин, кальций, пирофосфат; II тип, белковый, альфа-гранулы - включает в себя фибриноген, фактор Виллебранда, фосфолипидный компонент - фактор 3 тромбоцитов, антигепариновый фактор; III и IY типы содержат ферменты, главным образом кислые гидролазы.

    1. Нарушение механизма дегрануляции гранул и реакции высвобождения тромбоцитарных биологически активных веществ (БАВ) в процессе взаимодействия тромбоцитов с агрегирующими факторами - АДФ, катехоламинами, ТХА2, коллагеном и др. В большинстве случаев это является результатом нарушения активности аденилатциклазы, образования цАМФ, цГМФ, депонирования и высвобождения Са++ и др. В указанных случаях так же, как и при нарушении синтеза и/или накопления в гранулах их компонентов, снижается контактная (адгезивная и агрегационная), а также прокоагулянтная активность тромбоцитов.
    2. Аномалии физико-химических свойств и/или биохимического состава и структуры мембран тромбоцитов. Чаще в них наблюдаются дефицит гликопротеидов, сниженная активность альфа-актина, нарушение структуры и соотношения различных фракций фосфолипидов мембран, изменение поверхностного заряда. Эти изменения также обуславливают нарушение адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов.
  • 4842. Тромбоэмболии легочной артерии
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Тромболитическая терапия противопоказана в следующих ситуациях:

    • ранние (до 10 дней) сроки после травмы или операции;
    • сопутствующие заболевания ,при которых велик риск развития геморрагических осложнений (язвенная болезнь в фазе обострения, некорригируемая артериальная гипертензия, недавно перенесенный инсульт и Др.);
    • при использовании стрептокиназы или ее ацилированных комплексов с плазминогеном или стрептодеказы недавно (до 6 месяцев) перенесенные стрептококковые инфекции или проведенное лечение препаратами, получаемыми из продуктов жизнедеятельности р-гемолитического стрептококка;
    • активный туберкулезный процесс;
    • варикозное расширение вен пищевода;
    • исходная гипокоагуляция;
    • геморрагические диатезы любой этиологии.
  • 4843. Тромбоэмболия легочной артерии, ее лечение
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Таким образом, факторами риска возникновения ТЭЛА являются все состоянеия, предрасполвгающие к тромбозу:

    1. длительный постельный режим и сердечная недостаточность (в связи с замедлением тока крови и развитием венозного застоя);
    2. массивная диуретическая терапия (обильный диурез приводит к дегидратации, увеличению показателей гематокрита и вязкости крови);
    3. полицитемия и некоторые виды гемобластозов (в связи с большим содержанием в крови эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к гиперагрегации этих клеток и формированию тромбов);
    4. длительный прием гормональных контрацептивов (они повышают свертываемость крови);
    5. системные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты (при этих заболеваниях наблюдается повышение свертываемости крови и агрегации тромбоцитов);
    6. сахарный диабет;
    7. гиперлипидемия;
    8. варикозное расширение вен (создаются условия для стаза венозной крови и формирования тромбов);
    9. нефротический синдром;
    10. постоянный катетер в центральной вене;
    11. инсульты и травмы спинного мозга;
    12. злокачественные новообразования и химиотерапия по поводу рака
    13. хирургические операции
    14. хроническая сердечная недостаточность
    15. ТГВ и ТЭЛА в анамнезе
    16. гепарин-индуцированная тромбоцитопения
    17. некоторые заболевания (болезнь Крона, эритремия, нефротический синдром, системная красная волчанка, пароксизмальная ночная гемоглобинурия)
    18. Преклонный возраст
    19. Наиболее часто причиной венозного тромбоэмболизма (тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА) является тромбофилия - врожденная предрасположенность к возникновению венозного тромбоэмболизма.
  • 4844. Тромбоэмболия легочной артерии. Плеврит
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Клиника. Заболевание может развиваться как постепенно, так и остро. Клинические признаки при наличии выпота иногда появляются спустя некоторое время от начала заболевания. При остром развитии быстро повышается температура тела (до 3940 °С), нередко с ознобом. Появляются боль в пораженной половине груди, особенно при дыхании, повышенная потливость, выраженная слабость, кашель, чаще сухой, болезненный. Развивается одышка (30 40 в 1 мин). Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании. При перкуссии легких определяется тупость, верхняя граница которой имеет характерную выпуклость: начиная от позвоночного столба она поднимается и достигает высшей точки между лопаточной и задней подмышечной линиями, кпереди она снижается по направлению к передней подмышечной и окологрудинной линиям (линия ЭллисаДамуазоСоколова). Между позвоночным столбом и восходящей границей тупости обнаруживается зона нерезкого притупления с тимпаническим оттенком (треугольник Гарленда), а на здоровой стороне вдоль позвоночного столба определяется участок тупого звука (треугольник ГроккоРаухфуса). В участках измененного перкуторного тона ослаблено голосовое дрожание.

  • 4845. Трофические язвы
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Лечебная программа строится в зависимости от стадии язвенного процесса.
    Фаза экссудации характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и частой бактериальной обсемененностью язвы. Главной задачей лечения в этих условиях является санация трофической язвы от патогенной микрофлоры и некротических тканей, а также подавление системного и местного воспаления.
    Всем пациентам на 10-14 дней рекомендуют полупостельный режим в домашних или больничных условиях. Основными компонентами терапии являются антибиотики широкого спектра действия фторхинолонового (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и др.) или цефалоспоринового ряда (2-го и 3-го поколений). Антибиотики целесообразно назначать парентерально, хотя в ряде случаев допускается и пероральный их прием. Учитывая частые ассоциации патогенных микроорганизмов с бактероидной и грибковой флорой, антибактериальную терапию целесообразно усилить, включив в нее противогрибковые препараты (флюконазол, итраконазол и др.) и производные нитроимидазола (метранидазол, тинидазол и др.).
    Активное воспаление периульцерозных тканей и выраженный болевой синдром определяют целесообразность системного применения неспецифических противовоспалительных средств, таких как диклофенак, кетопрофен и др.
    Системные и локальные гемореологические нарушения следует корригировать путем инфузий антиагрегантов (реополиглюкин в сочетании с пентоксифиллином).
    Сенсибилизация организма в результате массивной резорбции структур с антигенной активностью (фрагменты белков микроорганизмов, продукты деградации мягких тканей и др.), синтез большого количества медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и др.) являются абсолютными показаниями к проведению десенсибилизирующей терапии (Н1-гистаминовые блокаторы). Весьма эффективно проведение с этой целью сеансов гемосорбции.
    Важнейшую роль играет местное лечение трофической язвы. Оно включает в себя ежедневный двух-трехкратный туалет язвенной поверхности. Для этого следует использовать индивидуальную мягкую губку и антисептический раствор. В качестве последнего могут быть рекомендованы как официальные средства (димексид, диоксидин, хлоргексидин, цитеал, эплан и др.), так и растворы, приготовленные в домашних условиях (слабый раствор перманганата калия или фурацилина, отвара ромашки или череды). После механической обработки на трофическую язву следует наложить повязку с водорастворимой мазью, обладающей осмотической активностью (левосин, левомеколь, диоксиколь и др.). При наличии переульцерозного дерматита вокруг трофической язвы целесообразно наложить кортикостероидную или цинкооксидную мазь.
    В случае выраженной экссудации возникает необходимость использования сорбирующих повязок. Последние могут быть представлены многослойными полупроницаемыми мембранами с угольным сорбентом (карбонет). Между тем, учитывая высокую себестоимость подобных повязок в повседневной медицинской практике, в качестве сорбирующих раневых покрытий с успехом можно использовать детские памперсы или гигиенические прокладки.
    Эластичный бандаж является необходимым на весь период лечения.
    Методика наложения компрессионной повязки при открытых трофических язвах заслуживает особого внимания. Обычно применяют технику формирования многослойного бандажа, используя при этом ватно-марлевую прокладку (первый слой), бинт короткой (второй слой) и средней (третий слой) степени растяжимости. Для стабилизации бандажа в ряде случаев используют адгезивный бинт или медицинский гольф (чулок).
    Переход язвы в фазу репарации характеризуется очищением раневой поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и уменьшением экссудации. Основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани. Для этого системную терапию корригируют, назначая поливалентные флеботонические препараты (анавенол, рутозид, гинкорфорт, трибенозид, детралекс, цикло 3 форт, эндотелон и др.), антиоксиданты (витамин Е и др.), депротеинизированные дериваты крови телят (актовегин, солкосерил). Для улучшения реологических свойств крови целесообразно включать в комплекс лечения ультрафиолетовое или лазерное облучение аутокрови. Нуждается в коррекции программа местного лечения.
    Для ускорения роста соединительной ткани целесообразно применять куриозин. Он представляет собой ассоциацию гиалуроновой кислоты и цинка, играющих важнейшую роль в регенераторных процессах. Гиалуроновая кислота увеличивает активность фагоцитоза в гранулоцитах, активизирует фибробласты и эндотелиоциты, способствует их миграции и пролиферации, увеличивает пролиферативную активность клеток эпителия, создавая благоприятные условия для ремоделирования соединительнотканного матрикса. Цинк, обладая антимикробным действием, активизирует целый ряд ферментов, участвующих в регенерации. В заживающей ране его концентрация увеличивается на 15-20%.
    Куриозин оказывает отчетливое положительное влияние на раневой процесс, сокращая сроки заживления язв, нормализует состояние периульцилярных кожных покровов, обладает вторичным обезболивающим эффектом, прост в применении, не вызывает побочных явлений.
    Хорошо себя зарекомендовали биодеградирующие раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, свидерм и др.). Обязательным компонентом остается адекватная эластическая компрессия.
    В фазу эпителизации, характеризующуюся началом эпителизации трофической язвы и созреванием соединительнотканного рубца, необходимо надежно защитить последний от возможного внешнего механического повреждения. Это достигается постоянным ношением эластического бандажа. Среди средств местного воздействия оптимальным является применение названных выше раневых покрытий, которые существенно ускоряют процесс эпителизации. Следует особо подчеркнуть необходимость продолжения приема поливалентных флеботоников. Наибольший эффект у больных с трофическими язвами отмечается при длительности курса не менее 3 месяцев. Предпочтительным, с этой точки зрения, является назначение детралекса, который активно стимулирует венозный и лимфатический отток и при этом лишен гастроирритивных и аллергических эффектов.

  • 4846. Трудная интубация
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Существует много методов проведения местной анестезии при интубации в сознании, однако всегда необходимо помнить об общей дозе местного анестетика (максимальная дозировка лидокаина не должна превышать 4 мг/кг). Существуют следующие методики местной анестезии:

    1. "Орошение по мере продвижения" - в ходе интубации с помощью спрея или болюсных введений местного анестетика из шприца, соединенного с канюлей, 2-4% лидокаином орошают слизистую оболочку дыхательных путей. Некоторые анестезиологи дополняют эту методику введением 2 мл 2% лидокаина через перстнещитовидную мембрану, что усиливает анестезию трахеи и подсвязочного пространства.
    2. Если проводится интубация трахеи через нос, препаратом выбора из местных анестетиков служит кокаин (противопоказан при ишемической болезни сердца). Обладая сосудосуживающим эффектом, данный препарат снижает частоту носовых кровотечений. Кокаин может наноситься в носовой ход в виде пасты с последующей тампонадой ватным шариком.
    3. Распыление 4% лидокаина в дозе 4 мл. Многие анестезиологи успешно используют данную методику, однако она не всегда удобна для интубации через нос.
  • 4847. Туберкулез в России сегодня
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Процесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов. Первый выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и стационарах общей сети.
    В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.). Флюорография также ежегодно проводилась “обязательным контингентам”, подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии.
    В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.
    Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Диагностика бациллярного туберкулеза должна проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной интоксикации, выделяющих мокроту.
    Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы [1].
    ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи.
    К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методами флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная туберкулинодиагностика.
    ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.
    ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям.
    Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.
    По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез); распространенный туберкулез без распада (милиарный, диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы). Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.
    В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (“грудные”) симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. “Грудные” симптомы кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка.
    Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.
    У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу “скоротечной чахотки” (казеозной пневмонии), описанной еще в начале столетия, диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.
    Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом.
    В настоящее время можно считать доказанным наследственную предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.
    Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.
    Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и других заболеваний.
    Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в частности определение специфических противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить определенное диагностическое значение туберкулиновых проб. В настоящее время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы (увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста.
    В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus. Больным с клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 3 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз [2]. К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4 8 нед, что служит подтверждением диагноза.
    В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое исследование. Обнаружение микобактерий и соответствующих рентгенологических изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При отсутствии микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать по описанной методике.
    Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты: БК (+) или БК (-), по данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды.
    Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий.

  • 4848. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов слева в фазе инфильтрации
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    При инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов дифференциальный диагноз проводят с рядом неспецифических заболеваний, сопровождающихся увеличением корней легких. Чаще реакцию корней наблюдают при вирусных заболеваний, особенно при их длительном осложненном течении. Из детских инфекционных заболеваний аденопатией чаще сопровождаются корь коклюш, реже коревая краснуха и ветряная оспа. В анамнезе этих детей обычно отмечаются рецидивирующие ОРВИ, хронический тонзиллит и аномалии конституции по типу экссудативно-катарального диатеза. Нередко увеличение корней легких у детей связано с прикорневой пневмонией бактериальной или вирусной этиологии. В дифференциальной диагностике аденопатий инфильтративного типа важное значение имеют анамнестические данные: тубконтакт и относительно недавнее тубинфицирование, нередко с гиперергической чувствительности к туберкулину при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов; перенесенное детское инфекционное заболевание - при неспецифических аденопатиях. Рентгено-томографическое обследование устанавливает преимущественно одностороннее поражение корня при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов и двусторонний однотипный характер при неспецифических процессах. Неспецифические изменения выражаются в основном периваскулярными и перибронхиальными, иногда паренхиматозными инфильтрациями в нижних отделах легких; при увеличении лимфатических узлов структура их однородна. Инфильтративный туберкулеа внутригрудных лимфатических узлов имеет одностороннюю или ассиметричную (при более редкой двусторонней) локализацию, структура измененных лимфатических узлов неоднородная. Диагностическая бронхоскопия при неспецифических аденопатиях выявляет разлитой двусторонний эндобронхит, при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов также может быть эндобронхит, но он обычно ограниченный, односторонний. При динамическом наблюдении неспецифические аденопатии дают инволюцию с исходом в рассасывание через 2-3 недели от начала заболевания. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов медленно поддается обратному развитию, оставляет после себя обызвествленные лимфатические узлы в корнях легких.

  • 4849. Туберкулез кожи. Лепра. Профессиональные заболевания кожи
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Критерии диагностики проф. дерматозов.

    1. Клиническая характеристика заболевания должна соответствовать нозологической форме проф. дерматоза.
    2. Сроки появления заболевания соответствуют контакту с раздражителем на производстве.
    3. Локализация очагов поражения на открытых частях тела (кисти, лицо, предплечья).
    4. Динамика заболевания: развитие дерматоза на производстве, ремиссия во время прекращения работы, рецидивы после вознобновления ее.
    5. Учет условий выполненной работы, подтверждение контакта с производственными раздражителями.
    6. Исключение контакта с бытовыми аллергенами, к которым у больного может быть повышена чувствительность.
    7. Наличие однотипных больных среди рабочих при одинаковых условиях производства.
    8. Сопутствующие проф. стигмы.
    9. Подтверждение диагноза дополнительными методами обследования. Тестирование постановка кожных проб.
    10. Аллергодиагностика in vitro.
  • 4850. Туберкулез костей и суставов
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Этиология и патогенез. Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости - формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.

  • 4851. Туберкулез мочеполовой системы
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Прогрессирование туберкулеза почечной паренхимы и туберкулезного папиллита ведет к образованию полостей распада в почке и распространению специфического процесса на слизистую мочеточника и мочевого пузыря. Язвенные изменения слизистых лоханки, мочеточника приводят к стенозам и облитерации их просвета, что в свою очередь вызывает ретенцию мочи и механическое расширение чашечно-лоханочной системы выше места сужения. Ретенционные изменения играют первостепенную роль в механизме прогрессирования туберкулеза почки и нередко являются основной причиной функциональной и анатомической гибели органа. Подобные осложнения вызывают постоянные боли в области пораженной почки, повышение температуры тела, иногда артериальную гипертонию. Полная облитерация просвета чашечки или мочеточника сопровождается спонтанной нормализацией осадка мочи. При туберкулезе слизистой оболочки мочевого пузыря больные жалуются на учащенные и болезненные мочеиспускания. Прогрессирование туберкулеза мочевого пузыря приводит к резкому обострению дизурических явлений: учащению мочеиспусканий днем и ночью, уменьшению емкости мочевого пузыря, нарушению клапанного механизма пузырного устья мочеточника с образованием пузырно-мочеточникового рефлюкса обратного затекания мочи в почку, Пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается в менее пораженную или здоровую почку.

  • 4852. Туберкулёз органов дыхания
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Наиболее частый путь заражения туберкулезом аэрогенный, но возможен и алиментарный и весьма редко контактный через поврежденную кожу или слизистые оболочки. После проникновения микобактерий в организм человека, не зараженного ранее туберкулезом, в качестве первой защитной реакции развивается фагоцитоз. Эффективность этой защитной реакции зависит от многих факторов возраста, пола, различных индивидуальных факторов риска, наследственной резистентности, или, наоборот, предрасположенности к туберкулезу. Определенную роль при аэрогенном заражении имеет система мукоцилиарного клиренса, позволяющая частично вывести попавшие в бронхи частицы пыли, капельки слизи, слюны, мокроты, содержащие микроорганизмы. При энтеральном заражении может иметь значение всасывающая функция кишечника. Главную же роль и основное влияние на течение туберкулезной инфекции имеет состояние иммунитета, как врожденного, так и приобретенного. Локальные изменения в месте внедрения микобактерий, прежде всего, связаны с реакцией полинуклеарных клеток, которая сменяется более совершенной формой защитной реакции с участием макрофагов, осуществляющих фагоцитоз и разрушение микобактерий.

  • 4853. Туберкулез цирротический и верхних дыхательных путей
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Классификация:

    • цирротический туберкулез с ограниченным поражением легочной ткани (как правило, верхние два сегмента, с деформацией, отсутствием каверны). Такие больные, как правило, хорошо себя чувствуют, ничего их не беспокоит. У таких больных годами, десятилетиями клинических проявлений рецидива нет. Такие больные эпидемически опасны, если они тем более находятся в семье. Но выделяют микобактерии в малом количестве. В ряде случаев эта форма, на фоне ОРЗ или стресса, начинает часто рецидивировать.
    • цирротический туберкулез с частыми рецидивами: больной начинает лихорадить (лихорадка, как правило субфебрильная), проявляется синдром интоксикации, который чаще всего проявляется тем, что больной теряет в весе. Больной быстро обезвоживается, худеет и процесс, в связи с частым рецидивированием начинает прогрессировать и фиброзная ткань захватывает половину легкого, целое легкое. Нередко поражается второе легкое, за счет бронхогенного обсеменения. Неизбежно, в обязательном порядке формируются бронхоэктазы.
    • цирротический туберкулез с бронхоэктазами. Эти больные тяжелы, порой обильные бактериовыделителей (за сутки могут выделить до 1 л мокроты). Больной истощается, высоко лихорадит. Такие больные крайне тяжелые. Бронхоэктазы обширные, вторично инфицируются и очень трудно поддаются лечению. В данном случае хирургические методы лечения применить нельзя (при пульпонэктомии одного легкого в другом легком развивается моментально туберкулез). Эти больные обречены.
    • цирротический туберкулез - разрушенное легкое (легкие). Это формируется в процессе длительного, постоянного прогрессирования процесса с развитием фиброзной ткани. При этом наблюдается легочно-сердечная недостаточность. Однако анасарки при такой сердечно-легочной недостаточности практически не наблюдается, так как эти больные постоянно лихорадят, а лихорадка всегда приводит к обезвоживанию. Поэтому в лечении таких больных необходимо проводить инфузионную терапию.
  • 4854. Туберкулез, актуальные вопросы лечения
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    диспансере.

    1. Лечение должно быть комплексным. В комплекс лечебных методов входит прежде всего химиотерапия - основной метод лечения больных туберкулезом. На втором месте - патогенетические медикаментозные методы, применяемые с целью нормализации нарушенных функций макроорганизма: уменьшения степени выраженности воспалительной реакции, стимулирования процессов заживления, устранения обменных нарушений. Для осуществления патогенетической терапии применяются различные средства, прежде всего противовоспалительные. К ним относятся кортикостероиды и ряд других препаратов. Вторая группа - препараты стимулирующие процессы репарации (туберкулин, БЦЖ, лидаза, пирогенал и др.). Третья группа средств направлена на устранение обменных нарушений: проводят витаминотерапию, т.к. в связи с химиотерапией усугубляется нарушения витаминного баланса, наблюдается клиника гиповитаминоза. Кроме витаминов, широко применяются анаболические гормоны и другие лекарственные средства, способствующие нормализации обменных процессов. Четвертую группу средств составляют иммуномодуляторы (тактивин, тималин, рибомунил и др.) - средства, устраняющие иммунологические нарушения и стимулирующие функции макрофагов. Наконец, к патогенетическим относятся средства, устраняющие различные функциональные нарушения (нарушения дыхания, функции сердца, почек, печени и др.).
  • 4855. Туберкулез, его профилактика и лечение
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Вакцина БЦЖ (в отличие от коревой и гепатитной В, к примеру, вакцин), вопреки устоявшемуся предубеждению, хотя и способна предотвращать у детей до 80% тяжелых форм инфекции, не является средством контроля туберкулезной инфекции, так как не предотвращает инфицирование. Профилактика туберкулеза основана, прежде всего, на раннем выявлении людей, инфицированных туберкулезной палочкой, и адекватном их лечении. Изониазид способен предотвратить инфекцию у людей, контактировавших с больным туберкулезом, и у тех, кто инфицирован, но болезнь не перешла в активную форму. Это лекарство принимается ежедневно, в течение 6-12 месяцев, поэтому дисциплинированность пациента является неотъемлемой составляющей профилактики и лечения. Обычно, прием изониазида переносится без побочных эффектов, однако у лиц старше 35 лет существует риск развития лекарственного гепатита. Для пациентов, находящихся в контакте с паицентом, инфицированным нечувствительными к изониазиду микобактериями, рекомендуется назначать рифампицин. Обычными показаниями для профилактического лечения, в частности в США, являются:

    1. Нахождение в близком контакте с лицами с недавно выявленным туберкулезом. (Дополнительно: дети и подростки с отрицательной реакцией Манту, находившиеся в контакте с больным в течение последних 3 месяцев, должны получать лечение в течение 12 недель до проведения повторной пробы Манту);
    2. Пациенты с положительной пробой Манту и следами предыдущего поражениями легких туберкулезом, обнаруживаемых при рентгенографии (флюорографии);
    3. Пациенты с т.н. "виражом" пробы Манту (изменение результата пробы с отрицательного на положительный);
    4. Пациенты с положительной пробой Манту и факторами, увеличивающими риск туберкулеза (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет) и те, кто получал лечение кортикостероидами;
    5. ВИЧ-позитивные, либо подозрительные на ВИЧ-носительство, наркоманы - имевшие в прошлом положительную пробу Манту;
    6. Прибывшие из регионов с повышенной заболеваемостью туберкулезом, тюрем, домов длительного ухода, психиатрических клиник, бездомные - имеющие положительную пробу Манту;
  • 4856. Туберкулинодиагностика
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Для определения измененной реактивности инфицированных туберкулезом людей правильнее пользоваться различными растворами туберкулина. Н.Н.Гринчар и Д.А.Кардидоеский предлагают следующую технику. На кожу предплечья с внутренней стороны наносят четыре капли раствора туберкулина различной крепости (100, 25, 5 и 1%) и одну каплю контрольного раствора с 0,25% раствором карболовой кислоты (на котором приготовляют растворы туберкулина). Контроль служит для определения неспецифической реактивности на карболовый раствор и на экскориацию кожи. При накалывании растворов туберкулина предплечье больного должно находиться в горизонтальном положении. Каплю концентрированного 100% туберкулина наносят на самую широкую часть предплечья, несколько отступя от локтевой складки, остальные по порядку убывающей крепости на расстоянии 34см.

  • 4857. Туризм - феномен ХХ века
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    ВТО предпринимает попытки содействовать мировому туризму через исключение или ограничение правительственного вмешательства в международный туризм, так же как и в процесс стандартизации требований к паспортам, визам, регистрациям в полиции, въездным формальностям и т.д. ВТО обеспечивает техническую поддержку развития стран, в особенности стран членов ООН. Знаменитым событием в деятельности ВТО стало проведение Всемирной конференции но туризму (ВКТ), состоявшейся в Маниле (Филиппины) с 27 сентября но 10 октября 1980г. Решение о созыве ВКТ приняла II сессия Генеральной ассамблей ВТО (май 1977г.). На конференции были рассмотрены вопросы ответственности государств за развитие туризма (социально-экономические условия, цели и задачи, сдерживающие факторы) и такие актуальные проблемы, как человек организатор своего отдыха; регулирование спроса и предложения; научно-техническое сотрудничество в области туризма; подготовка кадров для индустрии туризма и др. В заключительном документе нашли отражение совместно выработанные в ходе обсуждения рекомендации. Этот документ получил название Манильской декларации по мировому туризму. В Конференции участвовали представители более 100 государств.

  • 4858. Туризм в новий час
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Україно-африканські відносини носять як двох сторонній, так багатобічний характер. Природні умови африканського континенту, багата флора і фауна, м'який клімат, наявність великої кількості відмінних готелів, готелів і кемпінгів залучають у країну численних туристів із усіх кінців світу. У число туристичних об'єктів входять національні парки, природні заповідники, що займають велику частину території Африки. Для залучення туристів у багатьох країнах будуються готелі, навчається персонал, проводяться дороги, цим займаються Міністерства Навколишнього середовища, Туризму, Промисловості і Торгівлі, ця робота здійснюється також через приватні компанії. У їх обов'язки входить організація туризму, у тому числі розробка туристичних маршрутів, зокрема, відвідування різних визначних пам'яток, таких, наприклад, як житла аборигенів Африки: бушменів, масаїв, хімба, пігмеїв, зулусів; будівлі народів нігеро-кордофанської, койсанської груп і бантуязичних народів. Туристичні фірми запрошуються до співробітництва в справах захисту флори і фауни, природи екології, охорони історичних місць. Іноземних туристів приваблює рибалка, можливість побачити китів, багату підводну фауну теплого Індійського океану в прибережних містах: Порт-Елізабет, Дурбан, (ПАР), Мапуто, Бейра, Ларде (Мозамбік), Мтвара, Дар-ес-салам, Танга (Танзанія), Малінді, Момбаса, Ламу (Кенія), а також унікальність природи: тут одночасно можна побачити мальовничі гори і водоспади, каньйони і печери в первозданному виді, савани і джунглі[3,с.80].

  • 4859. Туризм в природоохоронних територіях
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Україна має надзвичайно багаті й різноманітні природні туристичні ресурси. Але не завжди і не всюди задовільним є характер їх використання. Історично взаємовідносини суспільства і природи розвивались у міру накопичення знань і досвіду від пасивної охорони природних об'єктів до раціонального природокористування, яке включає охорону й відновлення природних ресурсів та інші заходи. Природні рекреаційні ресурси є незамінною умовою і матеріальною базою розвитку рекреаційного природокористування, а їхня охорона від забруднення і руйнування найважливіше завдання суспільства. Охорона природи важлива не тільки в економічному відношенні, але і як засіб захисту здоров'я людини. До її основних екологічних цілей належить збереження нормативного функціонування екосистем рекреаційного комплексу, оскільки підтримання нормативного гідрологічного режиму, оптимальної лісистості, сприятливого співіснування курортних і заповідних територій із зонами господарського освоєння та регуляції антропогенних навантажень можуть гарантувати нормальне відновлення природних ресурсів. Важливим завданням є і збереження максимальної різноманітності екосистем [2].

  • 4860. Туризм в Республике Казахстан
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Сегодня индустрия гостеприимства (включая туризм, отельный и ресторанный бизнес) развивается динамичнее других отраслей мировой экономики. По мнению аналитиков, к 2020 году туризм станет самым крупным бизнесом в мире, что соответственно приведет к росту числа рабочих мест и возможности сделать карьеру в этой сфере. В Концепции развития туризма в Республике Казахстан говорится, что туризм играет одну из главных ролей в мировой экономике. По данным Всемирной Туристкой Организации (ВТО), он обеспечивает десятую часть мирового валового национального продукта, свыше 11 процентов международных инвестиций, каждое 9-е рабочее место в мировом производстве и Казахстан, с его огромными природными ресурсами, имеет уникальную возможность занять свою нишу на мировом туристском рынке. Все это свидетельствует о том, что туризм может и должен стать доходной отраслью казахстанской экономики. Тем более что для развития индустрии гостеприимства наша страна обладает богатыми туристскими ресурсами. Это поражающие своей красотой ландшафты и нетронутые вершины гор, стремительно бегущие реки и крутые скалы, уникальные виды фауны и разнообразие мира птиц. В стране насчитывается 27 тысяч памятников древности, многие из которых расположены на Великом Шелковом Пути. Это мавзолей и мечеть Ходжи Ахмеда Яссауи в Туркестане, уникальный "Золотой человек", найденный в сакском кургане вблизи города Есика, погребальная камера Бесшатырского могильника и многое другое. У потенциального туриста, желающего посетить государства Центральной Азии, по территории которых пролегал Великий Шелковый Путь, Казахстан не может не вызвать живой интерес. И все же, сегодня путешествовать по Великому Шелковому Пути весьма дорого и сложно. Во многом это связано с различными бюрократическими барьерами, которые иностранный турист вынужден преодолевать, пересекая границы центрально азиатских государств. Другой не менее серьезной проблемой, является процедура регистрации иностранных туристов в самом Казахстане. Представьте себе рядового интуриста. Он желает насладиться отдыхом, ознакомиться с местными традициями, культурой, природой, но не так-то все просто: его путешествие начнется с регистрации в ОВИРе, сопровождающейся сдачей паспорта, стоянием в очередях и получением сомнительной справки, которая, кстати, не является указом для наших полицейских. Думается, что по окончании этих процедур, ему захочется обратно домой. К сожалению, регистрация паспортов иностранных граждан в гостиницах, введение которой мы добились в 1999 году, в начале 2002 года была отменена. По поручению МВД республики, был ликвидирован Центр информационных систем города Алматы. Как в свое время заверяли нас высокопоставленные чиновники этого ведомства, на конец прошедшего года было запланировано введение автоматизированной системы учета и регистрации иностранных граждан на контрольно-пропускных пунктах. Однако вместо обещанной автоматизированной системы МВД просто отменило регистрацию иностранных граждан в гостиницах. Попытки привлечь внимание властей и прессы к этой проблеме, к сожалению, оказались безрезультатными. МВД и дальше твердо идет своим курсом. Так какой же смысл рекламировать туристский потенциал Казахстана на международной арене, если вновь на пути туризма появляются искусственные препятствия? Остается лишь предложить неискушенным иностранцам тур по стране шлагбаумов, включающий в себя посещение правоохранительных органов. Обратной стороной этой проблемы являются те препятствия, с которыми приходится сталкиваться нашим согражданам за рубежом. Проводя рабочие встречи с консулами посольств различных государств, таких как Турция, Корея, Испания, Греция, Германия, Египет, Малайзия и других, мы даже не имеем возможности поговорить о визовых проблемах наших туристов. Из-за существующей в Казахстане процедуры регистрации иностранных граждан на нас обрушивается такой шквал критики! Располагая определенным туристским потенциалом, мы, как видите, стоим перед проблемой его эффективной реализации. Государственные структуры и общественные объединения должны совместными усилиями решать те задачи, которые сегодня стоят перед туристической отраслью Казахстана. Огромное негативное влияние на весь мировой туристический бизнес оказали теракты в США. Люди стали бояться путешествовать. Казахстан также затронули эти процессы: многие гостиницы и туристические компании понесли значительные убытки. В связи с сентябрьскими событиями мы получили письма из многих государств. И смысл этих посланий был примерно одинаков: учитывая сложившуюся политическую ситуацию и неопределенность возможных последствий, необходимо адаптироваться к новым экономическим условиям, привлекать туристов сообща. Только проводя постоянную и системную имиджевую политику, направленную на увеличение въездного туризма, мы можем реально зарабатывать деньги в индустрии гостеприимства. Мы должны адаптироваться к новым экономическим условиям. Поэтому в этом ключе для развития ностальгического, делового и других видов туризма перспективным, вероятно, будет рынок стран СНГ и Балтии. Понимать потребности и желания туриста, отвечать его вкусовым пристрастиям - важное условие для развития индустрии гостеприимства. Сегодня лидируют те, кто уже много лет назад почувствовал необходимость к объединению, расширил горизонты, открыл новые возможности. В Казахстане в настоящий момент около 600 туристических фирм, половина из которых находится в Алматы. И перед ними огромное количество вопросов и нерешенных проблем. Дороговизна рекламных услуг, отсутствие прямого контакта с правительственными, консульскими органами, недостаток информации о последних событиях, нехватка профессиональных кадров постоянно напоминают предпринимателю о шаткости положения в туристском бизнесе. Создание в 1998 году Казахстанской ассоциации гостиниц и ресторанов (КАГиР), а в 1999 году Казахстанской туристкой ассоциации (КТА) позволило решать все эти проблемы совместными усилиями. Вот лишь несколько примеров. В июле 2001 года по инициативе КАГиР, для граждан Казахстана была отменена выездная виза. До $30 был снижен консульский сбор на въезд в республику иностранцев. С 1 января 2002 года был начат эксперимент по упрощению визовых процедур для прибывающих в Казахстан иностранных граждан из 22 стран мира. В октябре 2000 года было принято Постановление Правительства РК "О комплексе мер по формированию туристского имиджа Казахстана на 2000-2003 гг." В июле 2001 года принят новый Закон "О туристской деятельности в РК" и "Концепция развития туризма в РК". Членами КАГиР и КТА, принимавшими участие в обсуждении этого законопроекта, были сделаны предложения, которые впоследствии были внесены в новый Закон. Члены КАГиР также приняли активное участие в разработке нового Налогового кодекса РК. Они оказали влияние на отмену ежегодной сертификации гостиниц. На ежегодной конференции отелей стран СНГ и Балтии, организаторами которой выступили Best Eastern Hotels и ЗАО "Академсервис" нами было принято решение вступить в члены Российской ассоциации туристических агентств (РАТА). В результате с января нынешнего года члены КТА и КАГиР получают ежедневную электронную версию газеты RАТА-news, которая подробно сообщает о самых свежих событиях в туристском бизнесе. Кроме того, КАГиР тесно сотрудничает с Алматинской ассоциацией предпринимателей, Ресторанной гильдией России, Казахстанской ассоциацией франчайзинга, Центрально-Казахстанской ассоциацией и другими общественными объединениями. Казахстанская ассоциация гостиниц и ресторанов с уважением относится ко всем, кто оказывает нам постоянную поддержку, кто делится своим опытом и знаниями, кто неразрывно связывает свое будущее с индустрией гостеприимства.