Информация по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

4641. Студентка СПбМТК
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение
К началу монтажа в помещении кабинета должны быть завершены строительные работы и подготовлены необходимые технологические коммутации.
1. Выполнен ввод силового кабеля или пучка проводов питающей сети (однофазного или трехфазного напряжения в зависимости от типа аппарата), оканчивающийся рубильником или автоматическим выключателем с ручным приводом. При этом активное сопротивление проводки не должно превышать допустимого значения, которое зависит от мощности аппарата данного типа (в соответствии с ГОСТом 26140-84). Следует также проверить отклонение величины питающего напряжения от номинальной величины (без нагрузки аппарата), которое не должно превышать ±10 %. Питающая сеть к аппарату и питание освещения кабинета, вентиляции и другого вспомогательного оборудования, не связанного с аппаратом функционально, должны быть выполнены раздельно. Так как рентгеновское отделение является мощным потребителем, то его питание осуществляется по отдельной линии. Заранее, до начала монтажных работ, необходимо определить:
2. напряжение питающей подстанции;
3. мощность питающей подстанции (запас мощности должен быть не менее 30 %);
4. род тока питающей сети;
5. сопротивление сети и подводящей линии.
6. Выполнены каналы и трубопроводы для прокладки в них соединительных кабелей между составными частями аппарата (рабочими местами), а также прокладка заземляющих проводов или шин вторичного заземления. Каналы должны иметь цементированные и бетонированные чистые боковые стенки и закрываться съемными крышками. Сечение каналов и трубопроводов должны быть достаточны для свободной прокладки в них кабеля.
7. Ввод контурного заземления от заземлителя (находящегося в непосредственном соприкосновении с землей) должен быть независим от питающей сети. Сопротивление заземляющего устройства (от заземлителя до ввода в кабинет) измеряют до начала монтажа. Протокол измерения предъявляется медицинским учреждением (заказчиком) предприятию «Медтехника», выполняющему монтажно-наладочные работы.
8. В помещении рентгеновского отделения должна быть выполнена приточно-вытяжная вентиляция с не менее чем 4-х кратным обменом воздуха в час.
9. Необходимо проверить качество выполнения сантехнических работ: во всех рентгенодиагностических процедурных и фотолабораториях должно быть горячее и холодное водоснабжение.
10. Обязательно перед началом работ необходимо проверить соответствие площадей помещений нормам СНИП и СПР, а также наличие стационарных защитных устройств от неиспользованного РИ в виде барито-бетонной штукатурки в соответствии с актом приемки помещений.
11. Необходимо проверить наличие осветительных приборов. Освещение должно быть естественным и искусственным. Естественное освещение осуществляется через окна.
12. Температура в помещении процедурной комнаты должна быть +20±2оС. В качестве нагревательных приборов должны быть использованы приборы закрытого типа.
13. Пол в кабинете должен быть только деревянный, стены окрашены в светлые, теплые тона, потолок должен быть белым.
4642. Ступенчатая терапия: новый подход к применению антибактериальных препаратов
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

Клиническая эффективность ступенчатой терапии при различных инфекционных заболеваниях была доказана в ходе многочисленных клинических исследований. Как видно из табл.4, наиболее часто на втором этапе ступенчатой терапии использовались b-лактамные антибиотики, на первом этапе в большинстве случаев применялись цефалоспорины первого и второго поколений. Примером ступенчатой терапии является применение парентерального антибиотика цефуроксим натрия с последующим переводом пациента на прием цефуроксимаксетила внутрь. A.Miller и F.Hancock [20] в сравнительном рандомизированном многоцентровом исследовании изучили клиническую эффективность, безопасность и стоимость терапии цефуроксимом и цефотаксимом у 305 пациентов с инфекциями различной локализации (в основном дыхательных путей). Цефуроксим натрия (по 750мг внутривенно 2 раза в сутки), а затем цефуроксим аксетил (по 500мг 2 раза в сутки) получал 151 пациент; у 154 больных проводилась терапия цефотаксимом (по 1 г внутривенно 3 раза в сутки). В группе цефуроксима пациенты были переведены на второй этап ступенчатой терапии в среднем через 3,6 (0,6-9,5) суток, средняя продолжительность терапии в группе цефотаксима составила 5,6 (0,6-13,6) суток. Клиническая эффективность составила 82% в каждой группе. Нежелательные явления наблюдались у 27% пациентов в группе цефуроксима (внутривенно/внутрь) и 23% больных в группе цефотаксима. Анализ стоимости (стоимость антибиотика + стоимость его введения) показал преимущество ступенчатой терапии цефуроксимом перед применением цефотаксима: соответственно 84 и 105 фунтов стерлингов при назначении парентеральных форм антибиотиков в виде внутривенных инъекций и 125 и 163 фунтов стерлингов при назначении их в виде внутривенных инфузий. Таким образом, с экономической точки зрения ступенчатая терапия превосходила терапию цефотаксимом при равной клинической эффективности и переносимости. Наряду с цефуроксимом для ступенчатой терапии могут применяться и другие цефалоспорины. Так, вполне обоснованным может быть применение цефтриаксона с последующим переводом на цефтибутенцефподоксим, цефиксим [21] и другие пероральные цефалоспорины III поколения.
4643. Су Джок — дело тонкое
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

Сначала будущие врачеватели долгое время ежедневно отрабатывали методику на специально отлитых для этого статуях-муляжах, снабженных отверстиями для введения игл. Перед тем как провести «экзамен» на профессиональную пригодность, учителя заполняли эти отверстия краской, а сами муляжи покрывали тончайшей бумагой, чтобы они не были видны. При правильном введении иглы бумага мгновенно окрашивалась. Все те, кто безупречно проходил такую беспристрастную проверку, получали право заниматься самостоятельной практикой. Только доскональное знание топографии точек воздействия, анатомии и физиологии человека как в древности, так и по сей день способны принести благотворный результат. Малейшая же допущенная погрешность способна усугубить состояние больного.
4644. Субарахноидальное кровоизлияние на фоне гипертонической болезни
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение
Данное заболевание следует дифференцировать с тромботическим и эмболическим инсультом.
1. гемморрагический инсульт развивается в 50 60 лет (как в нашем случае), тромботический в 60 80, эмболический в 30 50 лет.
2. в нашем случае заболевание возникло на фоне гипертонической болезни (как при гемморрагическом инсульте).
3. гемморрагический инсульт сопровождается повышенным А/Д (как у ААА.), тромботический же нормальным, а эмболический сниженным А/Д.
4. у пациента в момент приступа было багрово цианотичное лицо (как при геморрагическом инсульте), при тромботическом инсульте нормальное, при эмболическом бледное.
5. заболевание возникло в период бодродствования, тромботический возникает в период покоя, чаще во сне.
6. у пациента в крови небольшой лейкоцитоз (как при гемморрагическом инсульте), при тромботическом инсульте лейкоцитоз в норме, при эмболическом снижен.
7. главным признаком гемморрагического инсульта является наличие эритроцитов в спинномозговой жидкости (что мы и видим у ААА.), а при остальных видах инсультов кровь в спинномозговой жидкости не обнаруживается.
8. судя по гематокриту у пациента снижена свёртываемость (как при гемморрагическом инсульте), при остальных видах инсультов свёртываемость крови повышена.
4645. Субклинический гипотиреоз: проблемы лечения
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

Гипотиреоз является тем редким заболеванием в эндокринологии, для диагностики которого, в настоящее время данные клинической картины имеют второстепенное значение. Дело в том, что классические клинические проявления гипотиреоза, которые хорошо известны врачам, обладают крайне низкой диагностической чувствительностью. С одной стороны, пациенты с явным гипотиреозом могут вообще не предъявлять никаких жалоб, с другой при отсутствии гипотиреоза пациенты могут предъявлять массу жалоб, которые сходны с таковыми при гипотиреозе. В таблице 2 представлен анализ чувствительности и специфичности различных симптомов у лиц с гипотиреозом, проведенный в Колорадском популяционном исследовании, включавшем 25862 человек, среди которых повышенный уровень ТТГ определялся у 2450 (9,5%). Приведенные в таблице классические симптомы гипотиреоза обладают относительно большей диагностической специфичностью, но их чувствительность оказалась очень низка (2,9 28,3%). В данном случае диагностическая спефицифичность симптома доля лиц (%) без гипотиреоза у которых отсутствует этот симптом, а чувствительность симптома для лиц (%) с гипотиреозом, у которых имеется тот или иной симптом. Таким образом, в большинстве случаев, когда пациент предъявляет жалобы, которые могут встречаться при гипотиреозе (например, мышечная слабость), в большинстве случаев при гормональном исследовании этот диагноз будет отвергнут (чувствительность всего 22%).
4646. Субпопуляции лимфоцитов при геморрагической лихорадке
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Иммунологические критерии реабилитации при геморрагической лихорадке с почечным синдромом /тезисы доклада/ International Journal of Immunorehabilitation. Moscow. 1994.-№2.-Р.170. (Соавт. И.П.Балмасова, В.И.Рощупкин).
2. Иммуно-прогностические критерии течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) /статья/ Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. Сборник трудов. Москва. -1997.-С.314. (Соавт. В.И.Рощупкин, В.Г.Морозов).
3. Marcers of large granular lymphocites (LGL) under the influence of epenephrine in vitro /тезисы/ Immunology Letters.-Vol.56.-№1-3.1997.-P.100.-/P.2.03.10/ (O.V.Lavrov).
4. Изменения клеточного иммунного ответа при острой почечной недостаточности различной природы /тезисы/ International Journal of Immunorehabilitation. Moscow. 1997.-№4.-Р.6. (Соавт. В.И.Рощупкин, В.Г.Морозов).
5. Иммунодиагностические аспекты нагрузочных тестов с биогенными аминами /тезисы/ International Journal of Immunorehabilitation. Moscow. 1997.-№4.-Р.6. (Соавт. И.П.Балмасова, О.В.Лавров).
6. Immunodiagnostic aspects of loading tests with biogenic amines /тезисы/ International Journal of Immunorehabilitation. Moscow. 1997.-№5.-P.76. (I.P.Balmasova, O.V.Lavrov).
7. The changes of cell immune response in acute renal deficiency of viral etiology /тезисы/ International Journal of Immunorehabilitation. Moscow. 1997.-№5.-Р.85. (V.I.Roshchupkin, V.G.Morozov).
8. The role of renal insufficience in immunodepression mechanisms in haemorrhagic fever with renal syndrome /тезисы/ The Immunologist. 1997.-Suppl.1.-P.65. (V.I.Roshchupkin, V.G.Morozov).
9. The influence of macrophages on biogenic amines immunomoduling effects in vitro /тезисы/ Le medecin Biopatologiste.- №43-44. Paris 1997.-P.60. (O.V.Lavrov, M.F.Ivanov).
10. A major outbreak of hemorrhagic fever with renal syndrome in the Samara region, European Russia /статья/ Infection. 1998.-Vol.26.-№5.-in press (O.A.Alexeyev, A.A.Suzdaltsev, V.N.Verhovtsev).
11. Иммунные механизмы в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом /статья/ Терапевтический архив.-1998.- в печати (О.А.Алексеев, А.А.Суздальцев).
12. CD-субпопуляции лимфоцитов и тяжесть течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) /тезисы/ Актуальные проблемы природноочаговых инфекций. Сборник материалов. Ижевск. 1998.-С.99-100.
13. CD-субпопуляции лимфоцитов и тяжесть течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) /тезисы/ Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. Сборник трудов. Москва. -1998.-С.412. (Соавт. В.И.Рощупкин).
4647. Судебная медицина - заключение эксперта
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута головы влажная, блестящая, розовато-красноватого цвета. В лобной области с переходом на теменную больше слева расположен крупный очаг кровоизлияния тёмно-красного цвета, неправильно-овальной формы. Длиной 10 см х 7 см, толщиной 0,6 см студнеобразной консистенции. Височные мышцы на разрезе однородного коричневато-красного цвета, влажные, блестящие, без кровоизлияний. Кости свода и основания черепа целы. Толщина костей черепа: лобная справа 0,5см, слева 0,2см; височная справа 0,4см, слева 0,5см; затылочная справа 0,6см, слева 0,5см. Твёрдая мозговая оболочка серовато-синюшного цвета, блестящая, влажная, не напряжена, захватывается в складку пинцетом, без кровоизлияний. Сосуды полнокровны. Мягкая мозговая оболочка тонкая, прозрачная, под ней видны расширенные кровеносные сосуды и небольшое количество прозрачной светло-жёлтой жидкости. Сосуды основания головного мозга тонкие, эластичные, спавшиеся На основании черепа кровоизлияний нет. При разрезе ткань мозга прилипает к лезвию ножа. Мозг мягко эластической консистенции. Боковые желудочки щелевидной формы. В них следы прозрачной жидкости. Сосудистые сплетения небольшого размера, серовато-фиолетового цвета. Серое и белое вещество мозга контурируется отчётливо. Мозжечок на разрезе с хорошо различимым анатомическим рисунком. Гипофиз не увеличен, серовато-красного цвета на разрезе. На разрезах головного мозга кровоизлияний, очаговых изменений, размягчений в структурах мозга больше не выявлено. Толщина подкожно-жирового слоя на передней грудной стенке 0,5см; на передней брюшной стенке 2см. Подкожная жировая клетчатка жёлтого цвета, без кровоизлияний. Мышцы грудной клетки тусклые, дряблые на ощупь, красновато-коричневого цвета, без кровоизлияний. Переломов рёбер, грудины, позвоночника, костей таза нет.Внутренние органы расположены правильно. Левое лёгкое расположено в плевральной полости свободно, правое подпаяно к пристеночной плевре своей задней поверхностью рыхлыми широкими спайками, разделяющимися тупым путём. В левой плевральной полости свободная жидкость прозрачно-розового цвета, 75 мл. пристеночная плевра серовато-синюшного цвета, гладкая блестящая без кровоизлияний. Печень не выступает из-под нижнего края рёберной дуги, поверхность её гладкая, передненижний край заострён. Петли кишечника расположены свободно, не спаяны между собой, умерено вздуты. Поверхность брюшины гладкая, влажная, блестящая, серовато-синюшного цвета, без кровоизлияний. В брюшной полости около 80 мл прозрачной желтоватой жидкости. Мочевой пузырь ниже уровня лона. Сердце свободно располагается в сердечной сумке, внутренняя поверхность которой гладкая, блестящая сероватого цвета. В полости сердечной сумки около 5 мл прозрачной жидкости жёлтого цвета. Сердце по передней поверхности слегка обложено светло-жёлтой жировой клетчаткой толщиной около 0,2 см. Размеры сердца 11х9х8 см, масса 316 г. В его полостях содержится жидкая тёмно-красная кровь и тёмно-красные рыхлые свёртки крови. Внутренняя оболочка сердца окрашена неравномерно: светло-коричневые участки чередуются с очагами тёмно-красного и коричневого цвета; гладкая блестящая. Трабекулярные мышцы сглажены, хордальные нити тонкие длинные. Толщина мышечного слоя стенки правого желудочка сердца - 0,7 см, левого 2 см. Мышца сердца плотная на ощупь, на разрезе неравномерной окраски, светло-коричневые участки чередуются с белесоватыми. Правая и левая коронарные артерии проходимы, широкие без изменений. Внутренняя оболочка аорты светло-жёлтой окраски, гладкая, блестящая. Вход в гортань свободен. Подъязычная кость и хрящи гортани на ощупь целы, кровоизлияний в окружающие их мягкие ткани нет. Голосовая щель зияет. В желудочках гортани коричневое содержимое. В просвете трахеи и крупных бронхов вязкая жидкость жёлто-серого цвета; слизистая оболочка их серовато-синюшная, гладкая, без кровоизлияний. Поверхность лёгких серовато-розового цвета, гладкая. Лёгкие тестоватой консистенции, воздушны, при надавливании остаётся вдавление. На разрезах ткань лёгких серовато-красного цвета с точечными чёрными вкраплениями, с поверхностей разрезов при надавливании при надавливании стекает большое количество тёмно-красной жидкости. В средней доли левого лёгкого плотное образование, белого цвета, размером 0,7х0,8 см, вокруг ткань ещё более плотная шириной до 1,5 см. Лимфатические узлы корней лёгких не увеличены, размерами до 1,0х0,6 мс, плотные. Язык чистый, сосочки языка хорошо выражены, мышцы плотные, на разрезе серовато-розового цвета с желтоватыми прожилками, без кровоизлияний. Пищевод пуст, слизистая оболочка его серого цвета, тонкая, с хорошо выраженной продольной складчатостью. В желудке около 200 мл мутной жидкости, вязкой консистенции, желтоватого цвета, слизистая оболочка его серовато-розового цвета, набухшая, под слизистой множественные мелкоточечные сливные кровоизлияния тёмно-красного цвета, складчатость слабо выражена. Слизистая двенадцатиперстной кишки серовато-розовая, гладкая с расширенными сосудами, под слизистой множественные мелкоточечные кровоизлияния. В просвете тонкого кишечника небольшое количество вязкой жидкости зелёного цвета, слизистая серовато-синюшная, с выраженной поперечной складчатостью, без кровоизлияний. В начальном отделе толстого кишечника полуоформленные зеленоватые каловые массы, слизистая его серого цвета, без кровоизлияний, складчатость сохранена. Печень размерами 25х17х10х7 см, поверхность её гладкая, коричневого цвета; на разрезе ткань желтовато-серая, глинистого характера. С поверхностей разрезов из просветов сосудов стекает небольшое количество тёмно-красной жидкой крови. Желчный пузырь не напряжён, содержит около 30 мл тёмно-зелёной желчи, слизистая оболочка зеленовато-коричневая, тонкая, бархатистая. Желчные пути проходимы. Селезёнка размерами 6х3х2 см, капсула её морщинистая, ткань дряблая, на разрезе тёмно-красного цвета, зернистого характера; соскоба пульпы не даёт. Почки размерами: правая 11х4х5 см, левая 10х4,5х5,5 см. Капсула с них снимается легко, плотная, не рвётся, обнажая гладкую блестящую поверхность синюшно-фиолетового цвета. На разрезе ткань почек красновато-коричневого цвета, с нечёткой границей коркового и мозгового вещества, мозговой слой светло-красный. Лоханки почек и мочеточники свободны, проходимы. Слизистая оболочка их сероватого цвета с сетью расширенных крвенаполненных сосудов, местами мелкоточечные тёмно-красные кровоизлияния. Щитовидная железа в виде двух небольших долей, соединённых узким перешейком, на ощупь плотноэластической консистенции, на разрезе однородного тёмно-красного цвета с коричневатым оттенком. Поджелудочная железа в виде тяжа, дрябловатого на ощупь. На её поверхности и в окружающих тканях множественные округлые белесоватые пятна; в области хвоста поджелудочной железы под капсулу имеется крупноочаговое тёмно-красное кровоизлияние размером 3х2 см, структура на этом участке поджелудочной железы слабо развита. На разрезе поджелудочная железа дольчатого строения, кроме хвоста поджелудочной железы, серовато-красного цвета с множественными точечными тёмно-красными кровоизлияниями. Надпочечники средних размеров, листовидной формы, с чёткой границей между жёлтым корковым веществом и коричневым мозговым. В мочевом пузыре около 30 мл прозрачной светло-жёлтой мочи, слизистая его бледно-серого цвета, складчатая без кровоизлияний. При вскрытии от органов и полостей трупа ощущается специфический запах алкоголя. На судебно-гистологическое исследование направлены кусочки внутренних органов: головного мозга 1, лёгких 1, сердца 1, печени 1, почки 1, поджелудочной железы 1, стенки желудка 1, которые помещены в стеклянную банку с 10% раствором формалина. На судебно-биологическое исследование направлена кровь на марле (в архив). На судебно-химическое исследование направлено по 10 мл кровь из подключичных вен и моча во флаконах с резиновыми пробками, для определения содержания в них алкоголя.
4648. Судебная медицина (судебно-медицинская экспертиза по исследованию)
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

5) внедрение полусгоревших и несгоревших зерен пороха,"просечены"
4649. Судебная медицина и психиатрия
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

12.01.1999 г. во дворе д. № 6 по Таёжному переулку г. Хабаровска в снегу обнаружен труп неизвестного ребёнка женского пола. Труп завёрнут в выцветший синий лоскут фланели, покрытый разлитыми буроватыми пятнами, похожими на кровяные. При судебно-медицинском исследовании трупа отмечено: длина тела 39 см, масса 1720 г. Окружность головки 28 см. Телосложение правильное, питание пониженное. Кожные покровы бледно-розовые, с отложениями сыровидной смазки на спине, в паховых и подмышечных областях. Трупные пятна сине-розового цвета, слабо выражены на передних и задних поверхностях туловища и конечностей, при надавливании пальцем не исчезают и не бледнеют. Трупное окоченение в мышцах отсутствует, гнилостных явлений нет. Волосы на голове редкие, тёмно-русые, длиной около 1 см, ушные раковины эластичные. Половые органы сформированы правильно. Ядра окостенения в нижних эпифизах бёдер отсутствуют, в пяточной и таранной костях, а также в грудине диаметр их 0,6-0,8 см. Ногти на руках достигают края мякоти пальцев, на ногах до неё не доходят. Пуповина сочная, серо-розового цвета, длиной 6 см, перевязана тонким белым шнурком, конец её ровный. У основания пуповины на коже живота буро-красный чётко выраженный поясок шириной 0,3 см. При проведении лёгочной гидростатической пробы оказалось: на поверхности плавали лишь верхняя и средняя доли правого лёгкого, а также отдельные кусочки верхней доли левого лёгкого. Мягкие ткани теменно-затылочной области слегка оточены, с мелкими тёмно-красными кровоизлияниями. Кости черепа целы. В мягких мозговых оболочках полушарий мозга разлитое кровоизлияние. Ткань мозга полнокровна. Лёгкие тёмно-красные, мясистые на ощупь, полнокровны. На поверхности лёгких под плеврой множественные точечные тёмно-красные кровоизлияния. Аналогичные кровоизлияния обнаружены под эпикардом сердца и на поверхности почек. Сердце плотное, в полостях жидкая кровь. Органы брюшной полости полнокровны. В желудке следы вязкой слизи, в просвете нижнего отдела толстого кишечника меконий. Аномалий развития и болезненных изменений органов не отмечено. При гистологическом исследовании лёгких установлено, что в значительной части лёгочной ткани просвет альвеол спавшийся. Выявляются также спавшиеся и полуспавшиеся альвеолы. В просвете части из них розовая гомогенная эозинофильная масса, которая распределяется как в центре альвеол, так и по их стенкам в виде поясков, частично или полностью охватывающих альвеолу изнутри. Выражено полнокровие лёгочной ткани.
4650. Судебно-медицинская травматология
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

Вдавленный перелом представляет собой западение кости на ограниченном участке круглой, овальной или иной формы. Перелом ограничивает одна, полностью или частично, окаймляющая трещина, кнутри от которой располагается несколько костных отломков, реже один осколков. Разновидностью вдавленного перелома является террасовидный перелом о нем говорят, если осколки располагаются ступенеобразно. Осколки обычно полулунной формы. Формируется при ударе ребром тупого твердого предмета и прилежащей к нему продолговатой поверхности. При нескольких ударах по голове линия перелома, образовавшаяся от последующего удара, будет перекрываться линиями переломов, возникших от предыдущих ударов (признак Шавиньи-Никифорова).
4651. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение
4652. Судейство баскетбола
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение
1. Судьи, Судьи за столиком и КомиссарСудьями являются: Старший судья и Судья. Им помогают Судьи за столиком и Комиссар, если он присутствует.
Дополнительно, соответствующие структуры ФИБА, такие как Зональная комиссия или Национальные Федерации имеют право использовать систему судейства 3-мя Судьями, т.е. Старший Судья и два Судьи. Судьями за столиком являются Секретарь, Помощник секретаря Секундометрист и Оператор 24 секунд. Может присутствовать Комиссар. Он должен сидеть между Секундометристом и Секретарем. Его обязанностями во время игры являются, прежде всего, организация успешной работы Судей за столиком, оказание помощи Старшему Судье и Судье в нормальном проведении игры. Нет необходимости специально подчеркивать, что Старший Судья и Судья данной игры не должны никоим образом быть связаны ни с одной из организаций, представленных на площадке. Судьи, Судьи за столиком и Комиссар должны проводить игру в соответствии с настоящими Правилами и не имеют права соглашаться на их изменение. Форма Судей должна состоять из рубашки серого цвета, длинных брюк черного цвета, черных носков и черной баскетбольной обуви. На главных официальных соревнованиях ФИБА Судьи за столиком должны быть в единой униформе. Старший судья: обязанности и права
Старший судья должен: Проверить и одобрить всё оборудование, используемое во время игры. Определить официальные игровые часы, устройство отсчета 24-х секунд, секундомер и познакомиться с Судьями за столиком. Не разрешать никому из Игроков носить предметы, которые могут нанести травму. Разыграть спорный бросок в центральном круге, чтобы начать каждый период и дополнительный период. Имеет право остановить игру, если этого требуют обстоятельства. Имеет право определить, какой команде засчитывается поражение лишением права игры если она отказывается играть после получения на это указания или если команда своими действиями препятствует продолжению игры. Тщательно проверить протокол в конце второго и четвертого периода и любого дополнительного периода или в любое другое время, когда он сочтет необходимым, и утвердить счет. Принять окончательное решение, когда это необходимо или когда Судьи расходятся во мнении. Для того, чтобы принять окончательное решение, он может проконсультироваться с Судьей, Комиссаром и/или с Судьями за столиком. Имеет право принимать решения по любым вопросам, специально не оговоренным в данных Правилах. Судьи: время и место для принятия решений Судьи имеют право принимать решения при несоблюдении данных Правил, совершенных как в пределах, так и вне ограничительных линий, включая секретарский столик, скамейки команд и пространство непосредственно за ограничивающими линиями. Права Судей начинают действовать, когда они появляются на площадке, что должно быть за двадцать (20) минут до времени начала игры, указанного в расписании, и заканчиваются с окончанием игрового времени, утвержденного Судьями. Утверждение протокола Старшим судьей и подписание протокола по окончании времени игры означает конец игровой юрисдикции Судей и связь их с игрой. Если ранее, чем за 20 минут до начала игры, указанного в расписании или между окончанием игрового времени и моментом утверждения, и подписания протокола, имеет место неспортивное поведение Игроков, Тренеров, Помощников тренеров или Сопровождающих команду лиц, Старший судья должен отметить об инциденте на обратной стороне протокола перед тем, как подписать его, и Комиссар или Старший судья обязан послать подробный рапорт об инциденте в организацию, проводящую соревнование. Если результат игры опротестован одной из команд, Комиссар или Старший судья должны в течение одного часа после окончания игрового времени, послать рапорт об этом инциденте в организацию, проводящую соревнование. Если требуется провести дополнительный период, как результат выполнения штрафного (штрафных) броска (бросков) за фол, совершенный одновременно или непосредственно перед окончанием четвертого периода, или дополнительного периода, то все фолы, совершенные после сигнала об окончании игрового времени, но до завершения штрафного (штрафных) броска (бросков), следует считать совершенными в перерыве игры и наказывать соответственно. Ни один из Судей не имеет права отменять или подвергать сомнению решения, принятые другим Судьей в рамках его обязанностей, установленных Правилами. 2. Судьи: обязанности, при несоблюдении Правил Определение
Все нарушения или фолы, совершенные Игроком, Запасным, Тренером, Помощником тренера или лицом, Сопровождающим команду, являются несоблюдением Правил. Процедура Когда совершено нарушение или фол Судья дает свисток и одновременно показывает жестом остановку игровых часов, заставляя мяч становиться мертвым (см. «Руководство для судей» Гл.7 Жесты и процедуры). (Раздел пока не готов, - прим. Автора сайта). Судья не должен давать свисток после удачного штрафного броска или заброшенного с игры мяча, или когда мяч становится живым. После каждого фола или решения о спорном броске Судьи должны поменяться своими местами на площадке. Для всех международных игр, если необходимо пояснить решение, все словесные разъяснения должны быть сделаны на английском языке. Судьи: травма
Если Судья травмирован или по любой другой причине не может продолжать выполнять свои обязанности в течение 10 минут после происшедшего, игра должна быть возобновлена, и другой Судья будет осуществлять судейство один до конца игры, если нет возможности замены травмированного Судьи квалифицированным Запасным Судьей. Решение о замене травмированного Судьи принимает оставшийся на площадке Судья после консультации с Комиссаром, если он присутствует. 3. Секретарь и Помощник секретаря: обязанностиСекретарь должен заполнить Протокол:
1. Записать фамилии и номера Игроков, которые начинают игру и всех Запасных, которые войдут в игру. Когда происходит несоблюдение Правил, касающееся пяти (5) Игроков, которые должны начать игру, Запасных или номеров Игроков, он должен как можно быстрее после обнаружения такого несоблюдения Правил, уведомить об этом ближайшего Судью.
2. Вести в хронологическом порядке изменения суммарного счета очков, записывая попадания с игры и со штрафных бросков.
3. Регистрировать персональные и технические фолы, назначаемые каждому Игроку и немедленно уведомлять Судью, когда кому-либо из Игроков назначен пятый фол. Также он должен регистрировать технические фолы назначенные каждому Тренеру и немедленно уведомлять Судью, когда Тренер должен быть дисквалифицирован и удален из игры. Секретарь также должен:
4. Уведомить Судей при первой возможности о затребованном командой минутном перерыве, отметить в протоколе этот перерыв и уведомить Тренера через Судью, когда Тренер больше не имеет минутные перерывы в текущем периоде.
5. Показывать количество фолов, полученных каждым Игроком. Каждый раз, когда Игрок получает фол, он должен поднять указатель с цифрой, соответствующей числу фолов этого Игрока и, таким образом, чтобы оба Тренера отчетливо это видели.
6. Поместить указатель командных фолов на край судейского стола, ближайший к команде, совершившей четвертый фол (персональный или технический) в периоде, в момент, когда мяч стал живым после этого фола.
7. Сигнализировать о замене Игроков.
8. Подавать свой сигнал только в тот момент, когда мяч мертвый и до того, как мяч снова становится живым. Звук сигнала Секретаря не останавливает игровые часы или игру, а также не заставляет мяч становиться мертвым. Помощник секретаря управляет табло счета и помогает Секретарю.
  В случае любого расхождения между записью в Протоколе и показанием на табло и невозможности установить причину этого расхождения, за истину принимаются записи, указанные в Протоколе, в соответствии с которыми должны быть исправлены показания табло. Следующие значительные ошибки могут быть допущены при записи заброшенных очков в Протоколе игры:
9. Заброшен 3-х очковый бросок, но в Протокол занесено 2 очка.
10. Заброшен 2-очковый бросок, но в Протокол занесено 3 очка.
4653. Судинні захворювання головного мозку
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

Клініка. Крововилив у речовину головного мозку (паренхіматозний) починається гостро, без провісників, найчастіше вдень, у період активної діяльності хворого, після емоційного або фізичного перевантаження, іноді - у спокої, під час сну. Характеризується розвитком загальномозкових та осередкових симптомів. Виникають різкий головний біль, блювота, часто багаторазова, іноді з домішкою крові. Важливою діагностичною і прогностичною ознакою є розлад свідомості (від легкого оглушення до глибокої коми). Різко виражені вегетативні порушення: сильне потовиділення, гіперемія шкіри обличчя і ціаноз слизових оболонок; пульс напружений, прискорений або сповільнений, артеріальний тиск підвищений. Дихання стає хриплим, типу Чейна-Сто-кса, з утрудненим вдихом або видихом. Відзначаються гіпертермія, особливо виражена при попаданні крові в шлуночки мозку. Зіниці часто бувають змінені за розміром, іноді спостерігається розширення зіниці на стороні крововиливу. Реакції їх на світло немає. Можуть бути "плаваючі" або маятниковоподібні рухи очних яблук, розбіжна косоокість. Очі, а часом і голова повернуті в бік вогнища ураження, "хворий дивиться на осередок." (парез погляду). Носогубна складка на боці, протилежному вогнищу, згладжена, кут рота опущений, при диханні щока "парусить" (симптом "паруса"). Підняті кінцівки падають "як батоги". Проте вдається відмітити, що на боці, протилежному вогнищу, тонус кінцівок нижчий, стопа повернута назовні, визивається рефлекс Бабінського, хоч досить часто він буває двобічний; глибокі та шкірні рефлекси на викликаються. У цьому стані спостерігається мимовільне спорожнення сечового міхура або прямої кишки, але можлива також затримка сечі й випорожнення. Через кілька годин або на другу добу після крововиливу внаслідок набряку мозку та оболонок його з'являються менінгеальні симптоми: ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського, більш помітно виражені в непаралізованій нозі. Можливий розвиток пролежнів у ділянках крижів, сідниць, п'ят.
4654. Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия: дополнительные методы исследования и прогноз
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение
5.Форма митрального стеноза с атриомегалией (Е.И. Барба, Н.Б. Зеленова) заслуживает внимания потому, что вследствие чрезмерного увеличения предсердия при рентгенологическом исследовании сердца можно ошибочно предположить перикардит, кисту перикарда или другое поражение сердца. При этой форме митрального стеноза могут отсутствовать признаки одышки или выраженной недостаточности сердца; нередко она протекает сравнительно доброкачественно, с маловыраженными функциональными нарушениями, значительно контрастирующими с величиной сердца (Лютамбаше, А.М. Дамир, Г.Д. Лазарева, Е.Н. Березовская и др.).
1. Форма митрального стеноза с приступами острого отека легких «отечная» форма стеноза, по Галлавардену (1921). Эта форма характеризуется повторяющимися приступами острого отека легких при напряжении, а нередко и без видимого повода, иногда по нескольку раз в день. У этих больных обычно не обнаруживается значительного увеличения левого предсердия (Галлаварден, Фроман, В.X. Василенко) и отсутствуют признаки недостаточности правого желудочка (В.X. Василенко). При этой форме стеноза совершенно противопоказана беременность. Только митральная комиссуротомия может спасти больного от внезапной смерти.
2. Форма раннего ревматического митрального стеноза (Фроман, Уайт и др.) наблюдается иногда в течение ревматической атаки, преимущественно у детей. У таких больных над верхушкой выслушивается диастолический и систолический шумы, иногда отмечаются раздвоение второго тона, диастолическое дрожание; через несколько месяцев эти признаки стеноза исчезают. Предполагают, что в подобных случаях имеет место относительный стеноз митрального отверстия вследствие расширения левого желудочка; известную роль в происхождении симптомов может играть выраженный вальвулит.
3. Форма митрального стеноза с большим сердцем и мерцательной аритмией, выделяемая французскими клиницистами, по существу представляет конечную стадию развития митрального порока. В этих случаях тяжелая недостаточность сердца и кровообращения затрудняет диагностику или оценку состояния клапанного аппарата сердца.
4. Выделения в отдельную клиническую форму заслуживает митральный стеноз при беременности. Нарушения кровообращения могут возникнуть с наступлением беременности при любом заболевании сердца, но чаще всего они отмечаются при митральном стенозе. Клинический опыт показывает, что многие женщины, страдающие стенозом, хорошо переносят, иногда даже несколько раз, беременность и роды, если до беременности или родов у них не было декомпенсации сердца, рецидива ревматического миокардита или другой инфекции. Поэтому жесткое правило Петера (Ре1ег), запрещающее больным митральным стенозом выходить замуж, беременеть, рожать и кормить грудью, в наст, время применимо только в части случаев и лишь с учетом особенностей каждого. Во время беременности возникают условия, увеличивающие и затрудняющие работу пораженного сердца; ослаблению миокарда могут способствовать токсикозы беременности, повышенная возбудимость нервной системы, нарушения водно-солевого и других видов обмена, увеличение массы циркулирующей крови, очаги кровоизлияний в стенку левого предсердия и т. п. Расстройства кровообращения у больных митральным стенозом во время беременности возникают обычно в тех случаях, если до беременности были уже незначительные явления недостаточности сердца, а во время беременности имело место переутомление. Явные признаки расстройства кровообращения обычно появляются только на 34-м месяце беременности, иногда значительно позже или во время родов. Наиболее опасным осложнением митрального стеноза является острый отек легких. Вначале отмечаются признаки нарастающего легочного застоя (одышка, хрипы в нижних частях легких, кровохарканья); вслед за этим может наступить приступ острого отека легких, иногда смертельный. В других случаях во второй половине беременности развивается прогрессирующая недостаточность правого желудочка. В случаях нарушений кровообращения при беременности нарушается и развитие плода; если роды происходят в срок, то часто ребенок очень слаб и погибает в первые дни или недели жизни.
4655. Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия: симптоматология, объективное исследование и диагноз
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

Диагноз митрального стеноза основывается на обнаружении характерной мелодии сердца (пресистолический шум, хлопающий первый тон, удвоение второго тон открытия митрального клапана), сочетающейся с рентгенологически установленным увеличением левого предсердия или митральной конфигурацией сердца. При слабой выраженности аускулмативных признаков необходимо тщательное исследование больного в положении на левом боку. Наличие характерного шума позволяет диагностировать митральный стеноз и без увеличения левого предсердия. Если больной перенес ревматизм, а рентгенологически обнаруживается обызвествление митрального клапана, то диагноз полностью подтверждается. При мерцательной аритмии выявление характерных признаков бывает затруднено. С наступлением мерцания предсердий пресистолический шум исчезает, yо над верхушкой продолжает выслушиваться диастолический шум. В пользу митрального стеноза свидетельствует хлопающий первый тон, тон открытия митрального клапана, «кошачье мурлыканье», «шум кузницы»; на ЭКГ характерно отклонение оси вправо, широкий с двумя вершинами зубец Р и мерцание предсердий. При тахиаритмии применение наперстянки замедляет деятельность сердца и звуковые признаки митрального стеноза выявляются легче. Серьезной задачей является распознавание митральной недостаточности или степени ее при митральном стенозе, особенно в случаях, требующих оперативного лечения. Наличие систолического и диастолического шумов над верхушкой позволяет предполагать как комбинированный порок, так и чистый митральный стеноз. Например, Джантон и сотрудники при оперировании 200 больных, у которых были обнаружены систолический и диастолический шумы, установили наличие чистого митрального стеноза в 30% случаев; механизм происхождения систолического шума в подобных случаях еще не выяснен. Чем громче и продолжительнее систолический шум, особенно если он замещает первый тон, занимая всю систолу до второго тона, тем вероятнее наличие митральной недостаточности. Громкий хлопающий первый тон, тон открытия митрального клапана, свидетельствует о преобладании митрального стеноза, он указывает, что систолический шум не есть результат значительной недостаточности митрального клапана или последняя отсутствует. При митральной недостаточности, помимо систолического шума, есть еще ряд других признаков, среди которых серьезное значение имеет обнаруживаемое рентгенологически и кимографически систолическое расширение левого предсердия. Томография сердца и ангиокардиография могут существенно облегчить дифференциальную диагностику митральной недостаточности и митрального стеноза. Придают значение таким признакам митральной недостаточности, как гипертрофия левого желудочка, обнаруживаемая на ЭКГ, особенно в левых грудных отведениях, если она сочетается с громким продолжительным систолическим шумом над верхушкой. В подобных случаях следует исключить другие причины гипертрофии левого желудочка, напр. выраженную гипертонию или аортальный порок. При сочетании митральных стеноза и недостаточности изменяется продолжительность фаз систолы, период напряжения удлиняется не за счет увеличения периода преобразования, а за счет периода подъема давления (представляющего разность между периодом напряжения и периодом преобразования); длительность периода изгнания также увеличена (С.Б. Фельдман). При введении краски в левое предсердие кривая разведения при митральной недостаточности не обнаруживает удлинения. При введении краски через катетер в левый желудочек в случае митральной недостаточности она быстрее появляется в правом предсердии, чем при митральном стенозе. В некоторых случаях при обнаружении диастолического шума над легочной артерией (вследствие относительной недостаточности ее клапанов) бывает трудно его отличить от шума аортальной недостаточности. Такая же трудность возникает в редких случаях пресистолического шума Флинта при недостаточности клапанов аорты. Для дифференцирования этих признаков, помимо многочисленных симптомов недостаточности клапанов аорты, существенное значение имеют увеличение левого желудочка при аортальном пороке и увеличение правого желудочка при митральном стенозе. Как редкое исключение систолический шум над верхушкой вследствие недостаточности трехстворчатого клапана может быть ошибочно принят за признак митральной недостаточности, в то время как имеется чистый митральный стеноз. При некоторых патологических состояниях выслушивание сердца позволяет обнаружить явления, сходные с таковыми при митральном стенозе: при тахикардии у астеников и больных тиреотоксикозом может прослушиваться громкий первый тон, а в диастоле неясный шум типа пресистолического. При неврозах и при ваготоническом сердце (В.X. Василенко) нередко прослушивается трехчленный ритм тонов, напоминающий мелодию митрального стеноза «неврастеническая перепелка» (Н.Д. Стражеско); добавочный тон представляет усиленный нормальный третий тон сердца. Расщепление первого тона или выделение тона предсердий может быть ошибочно принято за пресистолический шум; однако длительность такого добавочного звука меньше, чем шум при митральном стенозе, и прослушиваются эти тоны не только над верхушкой, но и возле грудины слева в IV межреберье. Следует отметить, что раздвоение второго тона над основанием сердца у молодых людей физиологическое явление; второй тон над легочной артерией у детей несколько акцентирован. Изменения в легких могут ошибочно оцениваться как туберкулез легких, особенно при кровохарканьях или бронхопневмониях, в то время как они целиком зависят от митрального порока или его осложнения (легочная эмболия). В редких случаях стеноз митрального отверстия может быть обусловлен развитием опухоли (миксомы) предсердия (А.А. Шелагуров и др.). Распознавание степени митральногестеноза основывается на всестороннем изучении больного и в трудных случаях на катетеризации сердца (Г.Д. Лазарева и др.).
4656. Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия: течение и осложнения
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение
Течение митрального стеноза можно разделить на стадии в зависимости от последовательного нарушения компенсации.
1. Стадия полной компенсации, лятентная стадия. У больных с легкой или умеренной степенью стеноза и физическими признаками сужения атриовентрикулярного отверстия может быть полная компенсация порока преимущественно левым предсердием; при этом симптомы нарушения кровообращения отсутствуют. В таких случаях сохраняется полная работоспособность и физические напряжения не вызывают ни одышки, ни сердцебиения; нередко не нарушают общего состояния и повторная беременность и роды. Вследствие этого иногда митральный стеноз обнаруживается у лиц старше 60 лет. Однако в большинстве случаев с течением времени неизбежно наступает нарушение компенсации вследствие рецидивов ревматизма, прогрессирующего сужения и сращения рубцово измененного клапана или вторичного отложения солей кальция в клапане. Спокойное течение порока может резко измениться вследствие таких осложнений как артериальная эмболия, мерцательная аритмия. Пневмония или инфекционное заболевание приводит к длительному нарушению компенсации.
2. Стадия недостаточности левого предсердия и легочного застоя. В большинстве случаев выраженного митрального стеноза компенсация неустойчивая; прогрессирующее растяжение левого предсердия и воспалительные изменения миокарда ведут к различным нарушениям его функции, ослаблению сократительной силы; развивается застой в малом круге кровообращения, а к концу этой стадии склероз ветвей легочной артерии. Большинство функциональных симптомов в этой стадии болевые ощущения, сердцебиения, одышка вначале появляется только при необычных физических нагрузках. Неприятные ощущения, колотье и боли в области сердца при стенозе встречаются часто, они могут быть обусловлена сопутствующим неврозом или экстракардиальными факторами. Действительная стенокардия, сопровождающаяся болями в области сердца с типичной иррадиацией, встречается в отдельных случаях и может быть следствием одновременно существующего поражения аорты или коронарных сосудов, иногда вследствие функциональной коронарной недостаточности. Боли в области сердца при митральном стенозе отмечаются почти в 10% всех случаев; например, по Стакки, у 34 больных из 400 (8,5%). Нередко боли типа стенокардических наблюдаются у больных во время лечения препаратами дигиталиса; наряду с благотворным действием наперстянки на кровообращение (замедление сокращений сердца, уменьшение одышки, застоев и т. п.) появляются боли в области сердца, с отменой дигиталиса они исчезают. Можно думать, что в этих случаях усиление деятельности миокарда под влиянием наперстянки не сопровождается соответствующим увеличением коронарного кровообращения. Более характерны для митрального стеноза боли в спине между лопаткой и позвоночником слева, описанные Вакезом, наблюдающиеся в случаях значительного расширения левого предсердия; эти боли могут появляться при напряжениях, иногда беспокоят и в покое; нередко обнаруживается болезненность при давлении в точке Вакеза; боли, по-видимому, связаны с раздражением нервов заднего средостения. Сердцебиение и неприятные ощущения в области сердца служат довольно ранними симптомами стеноза; они не являются прямым следствием легочного застоя. Сердцебиение часто наступает при напряжении, нередко беспокоит больных вечером, не давая заснуть, или появляется внезапно, когда больной просыпается. Возникновению сердцебиения способствуют возбуждение, переполнение желудка, неумеренное потребление кофе, курение; все эти факторы вызывают сердцебиение у больных митральным стенозом значительно легче, чем у здоровых. Выраженная тахикардия, сопровождающаяся ощущением сердцебиения, нередко предшествует декомпенсации сердца. Наступившая мерцательная аритмия типа тахиаритмии бывает причиной сердцебиения; брадиаритмическая форма аритмии не ощущается больным. В этой стадии недостаточность левого предсердия нередко наступает остро вследствие внезапного тяжелого застоя в малом круге кровообращения, появляется или резко усиливается одышка. Кашель очень частый симптом; он обычно появляется при физическом напряжении и обусловлен увеличением легочного застоя. В иных случаях причиной кашля служит давление увеличенного предсердия на бронхи. Слизистая оболочка бронхов почти всегда изменена: набухшая, переполнена венозной кровью; с увеличением предсердия угол между главными бронхами (у бифуркации трахеи) становится все больше. Кроме того, давление предсердия на бронхи, в частности на главный левый бронх, может вызвать приступы кашля, похожие на коклюш; такие приступы иногда предшествуют развитию пареза левой голосовой связки. Обычно при митральном стенозе кашель сухой, но с развитием застойного бронхита появляется слизистая мокрота; при возникновении воспалительных очагов в легких мокрота приобретает слизисто-гнойный характер. В мокроте часто находят «клетки сердечных пороков» и примесь эритроцитов. Одышка и цианоз основные симптомы при митральном стенозе в период декомпенсации. Они появляются вследствие ослабления левого предсердия и возникающего застоя в легких. Легкая степень цианоза довольно рано составляет характерную черту, что проявляется в темной, цианотичной окраске губ, цианотический оттенок которых усиливается при напряжениях; румянец на щеках также приобретает цианотический оттенок. Резко выраженный цианоз характерен для митрального стеноза в случаях длительного легочного застоя и структурных изменений в легких. Одышка не только самый частый, но и наиболее мучительный симптом при стенозе появляется при физических напряжениях, редко в виде приступов удушья днем или ночью по типу сердечной астмы. Многие больные настолько привыкают к одышке при напряжении, что перестают обращать на нее внимание. Иногда после чрезмерного физического напряжения, при возникновении инфекционного заболевания, появлении мерцательной аритмии или в связи с беременностью одышка наступает остро и протекает тяжело. Наконец, больной ощущает затруднение дыхания и в покое. Ортопиноз этой стадии составляет отличительную черту клинической картины. Одышка и сопутствующие симптомы соответствуют высоте давления в капиллярах, а также степени сопротивления и давления в сосудах малого круга кровообращения. Степень одышки находится в прямой связи с величиной легочного застоя и ригидности легких и соответственно с увеличенной работой дыхательной мускулатуры; пароксизмальная одышка особенно связана с капиллярным давлением. Одышка при напряжении и легкая одышка в покое отмечаются при небольшом повышении среднего давления в легочной артерии (2035 мм рт. ст.); при тяжелой одышке давление в легочной артерии возрастает до 3575 мм рт. ст. (Фридберг). Появление одышки при физических напряжениях связано с повышением давления в легочной артерии. Установлено, что при умеренной одышке сопротивление в легочных сосудах возрастает до 75 140 см, при средней одышке оно увеличивается до 150500 и при сильной до 5001500 см. Однако в ряде случаев полный параллелизм между степенью одышки и величиной сопротивления в сосудах легких отсутствует. В этой стадии митрального стеноза у больных очень часто обнаруживают мелкопузырчатые хрипы в нижних частях легких признак застойного бронхита; жизненная емкость легких уменьшена. Уже в этой стадии может обнаруживаться некоторое увеличение, а иногда и уплотнение печени. При отсутствии доказательных признаков ослабления правого желудочка какая-то степень застоя в печени, по-видимому, связана с рефлекторным распределением крови при застое в малом круге по типу разгрузочного рефлекса (В.В. Парин и др.).
3. 3. Стадия правожелудочковой недостаточности. Недостаточность правого желудочка наступает в конечном периоде митрального стеноза. Длительное повышение давления в легочной артерии вследствие значительного склероза легочных артериол ведет к расширению и гипертрофии правого желудочка. Недостаточность его наступает как от чрезмерной перегрузки, так и от поражения миокарда ревматическим процессом, а также и интеркуррентными инфекционными заболеваниями. Симптомы правожелудочковой недостаточности появляются постепенно, а иногда и остро на фоне длительно существующего легочного застоя. Вольные испытывают крайнюю слабость, физические напряжения невозможны; истощение больного прогрессирует. С развитием значительной правожелудочковой недостаточности одышка и ортопиноз ослабевают вследствие того, что правый желудочек меньше выбрасывает крови в малый круг кровообращения. Большие морфологические изменения в легких вследствие очень длительного застоя в них часто способствуют незначительному уменьшению одышки, несмотря на ослабление правого желудочка. Цианоз не только остается, но и значительно усиливается. Симптомы правожелудочковой недостаточности набухание шейных вен, увеличение печени, периферические отеки, выпот в серозных полостях зависят от венозного застоя в большом круге кровообращения. Развитие отеков при митральном стенозе все же наступает не так быстро и обильно, как при митральной недостаточности. Длительные застои в печени, преимущественно в области воротной вены, приводят к фиброзным изменениям в ней. Часто накопление асцитической жидкости выражено больше, чем периферические отеки. В конечном периоде наступают глубокие дистрофические изменения органов. При медленном развитии декомпенсации часто нет четкого разделения стадий; переходы от одной стадии к другой обнаруживаются постепенным накоплением и увеличением признаков легочного или общего венозного застоя. В хирургической практике, в частности для показаний к операции, принято разделение течения митрального стеноза на пять стадий по классификации А.Н. Бакулева: первая лятентная полная компенсация кровообращения; вторая с признаками легочного застоя при физической нагрузке одышка; третья с начальными явлениями общего венозного застоя; четвертая с выраженными признаками тяжелой недостаточности правого желудочка (отеки, асцит); пятая стадия необратимых расстройств кровообращения и дистрофии.
4657. Сужение отверстия аорты. Комбинированный аортальный порок
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

Для обеспечения более или менее достаточного систолического выброса при аортальном стенозе включается ряд компенсаторных механизмов. Одним из них является удлинение систолы левого желудочка и увеличение давления в полости левого желудочка. В результате этого создается большой градиент давления между аортой и левым желудочком, последний резко гипертрофируется без значительного увеличения полости. Сужение отверстия аорты, как никакой другой порок, характеризуется выраженной гипертрофией левого желудочка. Минутный объем сердца длительное время остается в норме или незначительно снижается, порок остается компенсированным. При физической нагрузке минутный объем возрастает незначительно (и недостаточно) или вообще не изменяется. При выраженной степени порока или уменьшении сократительной способности левого желудочка минутный объем снижается значительно. В последнем случае левый желудочек дилатируется, в нем повышается конечное диастолическое давление. Это приводит в дальнейшем к подъему давления в левом предсердии, а затем ретроградно в легочных венах. Возникает пассивная (венозная) легочная гииертензия, которая не достигает больших величин и не приводит обычно к выраженной гипертрофии правого желудочка. Со временем могут возникнуть застойные явления в большом круге кровообращения.
4658. Сужение правого предсердно-желудочкового отверстия
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

Вслед за расширением предсердия развивается его гипертрофия (рис.1). Эта компенсация порока правым предсердием часто несовершенна, хотя иногда отмечаются настолько сильные сокращения предсердия, что давление в нем достигает систолического давления в правом желудочке или даже превышает его; в таких случаях на кривой венного пульса волна а становится очень высокой. Среднее давление в правом предсердии, составляющее в норме около 3мм рт. ст., при стенозе правого венозного отверстия значительно повышено. Катетеризация правого предсердия обнаруживает на кривой давления при стенозе атриовентрикулярного отверстия большую волну а, зависящую от сокращения предсердия (во время систолы желудочка давление в предсердии не повышается, если нет недостаточности трехстворчатого клапана). Среднее давление в правом предсердии повышено и увеличивается при мышечном напряжении. Градиент давления между правыми предсердием и желудочком во время диастолы последнего, практически не определимый в норме, при стенозе отверстия трехстворчатого клапана повышен и увеличивается при мышечном напряжении. При недостаточности трехстворчатого клапана подобного увеличения градиента давления нет. Вместе с увеличением давления в правом предсердии повышается давление во всей венозной системе, появляется цианоз; рано наступают застои в расширенных крупных венах и особенно в печени. Увеличенная печень и система воротной вены становятся значительным резервуаром крови, несколько ограничивая повышение венозного давления и образование периферических отеков. Вместе с портальной гипертензией развивается асцит, образование которого усиливается с развитием сердечного фиброза печени. Компенсация порока правым предсердием несовершенна и кратковременна. С ослаблением предсердия уменьшается волна а флебограммы; когда наступает мерцание предсердий, компенсация становится невозможной.
4659. Сужение устья аорты и недостаточность трехстворчатого клапана
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

7. Острые и хронические поражения миокарда могут вызвать расширение правого желудочка и правого предсердно-желудочкового отверстия и стойкую относительную недостаточность трехстворчатого клапана. Этиологическими факторами ослабления правого желудочка и относительной недостаточности являются пороки митрального клапана, врожденные пороки, поражающие систему легочной артерии, миокардиты, дистрофии миокарда, хронические заболевания легких, ведущие к недостаточности правого желудочка. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана возникает в связи с недостаточностью и расширением правого желудочка. В физиологических условиях величина створок трехстворчатого клапана не вполне достаточна, чтобы закрыть отверстие; поэтому для полного смыкания трехстворчатого клапана необходимо сокращение мышц, вызывающее сужение атриовентрикулярного кольца. Вследствие слабого сокращения правого желудочка выпадает мышечный фактор, необходимый для полного закрытия правого атриовентрикулярного отверстия [Кинг]. При увеличении полости правого желудочка не только растягивается атриовентрикулярное кольцо и увеличивается отверстие, но и относительно укорачиваются или отдаляются папиллярные мышцы и сухожильные нити трехстворчатого клапана; поэтому при систоле створки клапана несколько втягиваются внутрь желудочка и не могут полностью закрыть отверстие. Для нормального закрытия клапана, кроме того, необходимо сокращение предсердия, и если наступает мерцание предсердий, то увеличивается имеющаяся недостаточность трехстворчатого клапана. Возраст больных с органическим поражением трехстворчатого клапана обычно от 25 до 40 лет и только в единичных случаях старше 50 лет.
4660. Сужение устья аорты: симптоматология и объективное исследование
Другое Медицина, физкультура, здравоохранение
1. Осмотр. Часто заметна некоторая бледность кожи. У молодых людей иногда обнаруживается так наз. сердечный горб; чаще можно наблюдать сравнительно медленно приподымающуюся пульсацию гипертрофированного сердца в левой половине предсердечной области и подъем верхушечного толчка в V или VI межреберье.
1. Пальпация верхушечного толчка позволяет установить гипертрофию левого желудочка толчок, относительно медленно поднимающийся, высокий, резистентный, смещен влево, в V реже в VI меж-реберьях. Почти всегда можно установить во II межреберье справа систолическое дрожание весьма важный признак аортального стеноза; это дрожание справа от грудины может обнаруживаться и в межреберье и в сонной артерии; более отчетливо ощущается дрожание за рукояткой грудины в случае расширения аорты, особенно при врожденном подклепанном стенозе; в некоторых случаях это систолическое дрожание выявляется лучше при наклоненном вперед туловище. Систолическое дрожание на верхушке ощущается сравнительно редко.
2. При перкуссии определяется увеличение сердечной тупости, преимущественно влево и вниз.
3. Аускультация. Первый тон на верхушке может быть несколько ослаблен. Второй тон на аорте ослаблен или совершенно отсутствует (в случае полной неподвижности аортальных клапанов); ослабление второго тона лучше определяется в I межреберье справа, куда почти не проводится тон легочной артерии. Во II межреберье справа выслушивается громкий грубый систолический шум, который проводится вверх к сонным артериям и может быть слышен на шее. Иногда громкий шум слышен также и на верхушке или во всей области сердца и даже на спине; характер его такой же, как и на аорте. Шум при аортальном стенозе сравнительно высокого тона; часто он наиболее звучен в середине систолы; заканчивается шум перед вторым тоном. Диастолический шум прослушивается почти в 50% случаев чистого аортального стеноза это шум, обусловленный небольшой сопутствующей аортальной недостаточностью.
4. Пульс. При значительном аортальном стенозе пульс имеет характерные особенности: он малой амплитуды, медленно нарастает и так же медленно снижается. Т. к. при аортальном стенозе время изгнания крови из желудочка удлинено, верхушка пульса закруглена или имеет форму плато. Частота пульса уменьшена, обычно ниже 65 в 1 мин. Пульсовая волна поступает с некоторым запозданием по сравнению с нормой: интервал между верхушечным толчком и пульсом здесь достигает 0,2 сек. вместо 0,070,1 сек. в норме. На восходящем колене (анакроте) пульса часто ощущаются небольшой подъем и спадение. Чем резче стеноз, тем ниже анакротический зубец на восходящем колене.
5. Артериальное давление. Систолическое давление часто понижено, составляя около 90 мм рт. ст. Диастолическое может быть несколько повышено. Пульсовое давление уменьшено. При определении артериального давления по методу Короткова иногда обнаруживается выпадение части звуковых «коротковских» фаз Тексье. На небольшом участке в несколько миллиметров или сантиметров рт. ст. между систолическим и диастолическим давлением могут исчезнуть звуковые явления тоны или шумы. Редко это происходит в верхней части, тогда отсутствует появление тонов, и систолическое давление ошибочно определяется ниже действительного, обычно в середине, иногда в конце, тогда отсутствуют конечные тоны, и диастолическое давление ошибочно определяется выше действительного. Галлаварден связывает этот феномен с ана-кротизмом пульса в этот момент прекращаются вибрации артериальной стенки; по-видимому, кроме силы удара кровяной волны, имеют значение тонус артериальной стенки и другие факторы (Д. Д. Плетнев). В некоторых случаях наблюдается лябильность артериального давления, напр. от 215/105 до 85/55; может меняться и характер пульса. Гипертония (до 200 мм рт. ст., редко выше) при аортальном стенозе встречается почти в 10% случаев. Венозное давление не изменено.
6. Время кровотока «рука язык» не увеличено, если нет митрального порока или декомпенсации.

Blog

Информация по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение