Старые и новые представления о консультировании и психотерапии Часть II

Вид материала

Документы

Содержание Хочет ли клиент принять помощь? К. Ты чувствовал, что очень сильно унижен. С. Очень. К. Находится ли индивид под контролем семьи? Подходит ли клиент по возрасту, интеллекту и устойчи­вости? Основные условия, при которых возможна психотерапия или консультирование. Необходимые условия для совместной прямой терапии ребенка и родителей. Необходимые условия, при которых целесообразно ис­пользовать непрямое воздействие или “средовой” подход.

Подобный материал:

• Российская психотерапия в контексте развития мировой психотерапии Макаров В. В, Кириллов, 957.04kb.
• Отчет о работе секции Перинатальной психотерапии в 2011 году Печникова Елена Юрьевна, 76.33kb.
• Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига Международный конгресс, 561.46kb.
• Горячая декада в общероссийской профессиональной психотерапевтической лиге главное, 3640.55kb.
• Н. С. Политический имиджмейкинг, 671.2kb.
• Роль и место консультанта в консультировании, 703.37kb.
• Новый закон ввел новую форму полисов обязательного медицинского страхования. Нужно, 39.3kb.
• Вопросы о психотерапии, 387.34kb.
• Наталья Владимировна, откройте тайну гипноза, 90.26kb.
• Методологическое обеспечение исследований в строительстве, 91.29kb.

^ Хочет ли клиент принять помощь? Еще один вопрос, который должен беспокоить консультанта, звучит следу­ющим образом: “Хочет ли индивид получить помощь?” Вероятность успеха консультирования, при прочих рав­ных условиях, значительно повышается, если клиент же­лает, чтобы ему помогли, и сознательно признает этот факт. Когда потребность в помощи достаточно сильна, клиент способен быстро вникать в значимый материал, и если консультант умеет внимательно слушать и не прерывает потока выражаемых клиентом чувств, то прогресс в лечении может быть достигнут очень быстро. Чтобы некоторым образом конкретизировать этот тезис, приве­дем пример, где налицо сильное желание клиента полу­чить поддержку при полном осознании этого стремления самим индивидом.

Пол, студент колледжа, пришел к консультанту без предварительной договоренности. Он сказал, что в отча­янии, он чувствует, что находится в состоянии сильного напряжения, не может полноценно контактировать с ок­ружающими, у него потеют руки и т. д. Сеанс был назна­чен на следующий день. Перед нами фрагмент записи его первой беседы с консультантом.

К. Итак, вчера я отослал тебя, прежде чем мы действи­тельно начали разговор. Теперь у нас будет достаточно времени, чтобы все тщательно проговорить. Ты хочешь расска­зать мне о том, что у тебя на уме?


С. Да, я уже говорил вам, что я чувствую — ну — силь­нейшее напряжение по любому поводу — ну, я волнуюсь по любому вопросу, гдее бы я ни был, я — ну — когда возникает какой-то вопрос, пусть даже незначительный, он ужасает, и, как я уже сказал вам, он становится невыносимым для меня, и я на самом деле должен что-то предпринять, пото­му что моя карьера иначе полетит к черту. Я не могу жить за счет своего отца.

К. Ты действительно чувствуешь, что это во многом от­ражается на твоей успеваемости в колледже?

С. Ужасно, о, ужасно. Я — э, по некоторым предметам стал хуже заниматься, и этого бы никогда не произошло, я уверен, если бы я не был в таком состоянии, и я так подав­лен, у меня нет больше сил. (Пауза.) Например, я не мог встать, я уже рассказывал вам, я не мог встать у доски и рас­сказать то, что я отлично знаю, а когда меня вызывают, я так напрягаюсь, что не могу спокойно думать, и — ну — все это, как-то, кажется, выходит за всякие рамки — это напря­жение.

К. Каким образом?

С. Я уже сказал, что я не мог даже пойти в ресторан без ощущения напряжения, что кажется весьма странным, но я — м-м — это проблема, с которой я как бы то ни было, но сталкиваюсь. (Пауза.)

К. Ты полагаешь, что дошел до той черты, когда необхо­димо уже что-то предпринимать?

С. Да, я должен, определенно. Это продолжается, я бы сказал — я могу вспомнить, мне было двенадцать лет, в пер­вый раз меня вызвали прочесть сочинение, которое я напи­сал. Я был весьма горд тем, что написал, но, когда я встал перед классом, почему-то — э-э — мои руки начали дрожать, и мне пришлось сесть. Я был ужасно унижен, кроме всего прочего.

^ К. Ты чувствовал, что очень сильно унижен.

С. Очень.

К. Как ты это чувствовал?

С. Я считал себя каким-то ненормальным, так, будто кто угодно может это сделать, а я нет.


Несомненно, для процесса консультирования это в выс­шей степени удачное начало, когда индивид, как в данном отрывке, находится в состоянии стресса, жаждет помощи и способен обсуждать свои проблемы. Однако анализ раз­личных терапевтических случаев, с учетом всего многооб­разия обстоятельств, убедительно свидетельствует о том, что психотерапия может иметь успех и при отсутствии осоз­нанного желания получить помощь. Джим, маленький мальчик, о котором уже упоминалось в главе 2, получав­ший облегчение, атакуя глиняное изображение своего отца, очевидно, не осознавал своей потребности в поддержке и помощи и, возможно, не отдавал себе отчета в том, что ему помогают. Его ситуация, видимо, идентична тому, что про­исходило с восемнадцатилетней девушкой, которую при­вела в клинику мать, поскольку хотела держать под конт­ролем планы дочери по поводу замужества. Эта девушка не чувствовала никакой необходимости в помощи, однако в ходе продолжающейся терапии она была способна весь­ма конструктивно воспринимать помощь. И в конечном итоге вполне независимо решила для себя, что ее предпо­лагаемая свадьба была, в сущности, скорее угрозой в адрес родителей, нежели искренним стремлением к долгой со­вместной жизни. Также можно привести примеры работы с пациентами, которых кто-то, обладающий над ними вла­стью, вынудил к прохождению консультирования и кото­рые, несмотря на первоначальное сопротивление какой бы то ни было помощи, в конце концов принимали ее. Види­мо, нам необходимо более тщательно проанализировать те ситуации, которые дают возможность человеку принять по­мощь консультанта.

Допуская то, что клиент переживает некоторый конф­ликт или стресс, мы, вероятно, должны оговорить еще два фактора, способствующих более конструктивному ис­пользованию консультативной ситуации. Во-первых, дол­жна быть физическая возможность осуществления бесе­ды. Подобное утверждение может показаться излишним, хотя на самом деле оно заслуживает некоторого размыш­ления. Часто в ситуациях, когда клиента заставляют прой­ти консультирование (не сам консультант, разумеется), именно факт нахождения в этой ситуации служит отправ­ной точкой терапевтического процесса. Так, часто ребенок, помещенный в лечебное учреждение или интернат, может успешно пройти терапию и достичь осмысления самого себя и своей проблемы, что не могло бы осуще­ствиться, если бы ребенок находился в состоянии свобод­ного выбора, касающегося того, нужны ли ему действи­тельно подобные сеансы. (Консультирование в подобных ситуациях порождает множество вопросов, которые бу­дут обсуждаться в следующей главе, в частности, опас­ность спутать роли авторитета и консультанта.)

Но одной физической возможности осуществления консультирования недостаточно. Клиент должен быть способен выражать тем или иным образом свои противо­речивые стремления, породившие проблему. Он может делать это посредством игры или иного типа символиза­ции, но психотерапия бессильна против порождающих проблему сил, не вовлеченных, в том или ином виде, в терапевтическое взаимодействие. Сможет или нет инди­вид выразить свои чувства — это вопрос способности кон­сультанта создать благоприятную терапевтическую атмос­феру, равно как и способностей самого клиента. Но при решении вопроса целесообразности консультирования в каждом конкретном случае этот фактор необходимо при­нимать во внимание.

Первый сеанс с двенадцатилетней Салли выявил не­которые трудности и некоторые возможности, которые всегда имеют место, когда принуждают к консультирова­нию. Мать Салли (с которой мы встретимся в следующей главе) привела дочь в клинику, поскольку она, несмотря на высокий уровень интеллекта, плохо училась в школе и плюс к этому являлась постоянным источником конфлик­тов дома, особенно между ней и ее сестрой. Салли ярост­но отвергала любые попытки своих родителей и других людей “достать” ее и жила в собственном мире. Она со­противлялась и попыткам привести ее в клинику. Но эта установка оказалась преувеличенной, и через несколько месяцев все было подготовлено для начала сеансов. Сал­ли начала работать с одним консультантом, а ее мать — с другим. Далее предлагаем отчет консультанта о первой части первой лечебной беседы.


После того как мы расселись, я сказал: “Мне кажется, се­годня был сильный гололед, когда вы ехали сюда. Должно быть, очень скользко на дороге?” Никакого ответа. “Ты жи­вешь в В., не так ли?” Бурчание, означающее “да”. Она си­дела в кресле, скрестив ноги, рот довольно плотно сжат, и большую часть времени смотрела на меня, не избегая моего взгляда.

После очень короткой паузы я сказал: “Тебе, наверное, интересно, почему ты здесь, и, наверное, не очень-то хочется здесь находиться?” Никакого ответа.

После этого пер­вого замечания я произнес еще несколько фраз по поводу того, что ничего не знаю о ней, ее семье, что, по-видимому, ее мама считает, что ей можно помочь стать счастливее и что она могла бы добиться больших успехов в том, к чему про­являет способности. Никакого ответа.

Я продолжал: “Я не знаю, отчего это происходит, но чаще всего, когда мы поговорим о своих проблемах с кем-то дру­гим, то это помогает понять их и обрести хорошее самочув­ствие. И еще, я не вправе и не хочу указывать, что тебе сле­дует делать или что ты должна думать или чувствовать”.

Салли пробурчала: “Что вы имеете в вицу?”

Я продолжал: “Ну, само собой разумеется, большинство людей, которые приходят сюда поговорить с нами, делают это добровольно — когда они чувствуют, что им нужна чья-то помощь, потому что их что-то беспокоит. Ты можешь чув­ствовать себя несколько иначе, потому что это твоя мама решила, что было бы весьма кстати прийти сюда. Но, впол­не возможно, что разговор с кем-то может помочь человеку прояснить свои мысли и улучшить свое отношение к дру­гим и, может быть, к самому себе. Иногда мы испытываем сильный внутренний дискомфорт. Моя единственная цель — выслушать все, о чем бы ты ни посчитала нужным сказать, и этим, возможно, помочь тебе стать в целом счастливее”.

Эти слова были высказаны мною не на едином дыхании, а сопровождались паузами, отделявшими одну мысль от дру­гой. Кроме того, я старался выглядеть как можно дружелюб­нее и не строго. Большую часть времени она сидела, уста­вившись на меня, покусывая золотое сердечко — кулон, ви­севший у нее на шее, или теребя волосы.

После паузы я продолжил: “Ты считаешь, что довольно трудно говорить с человеком — выражать словами то, что чувствуешь?” Никакого ответа. После очередной паузы я сказал: “В данный момент я ничего не знаю о самом главном — о тебе, твоей семье. У тебя есть сестры?”

Салли ответила на этот и остальные подобные вопросы вполне вежливо, выдавая минимум информации. После непродолжительной беседы такого рода наступила следую­щая пауза.


(Продолжение записи.)

Затем я сказал: “Ты бы хотела поговорить о чем-то близ­ком тебе — о твоей семье, о школе или о чем-то еще?” — “Что вы имеете в виду?” Мое следующее утверждение относилось к тому, каким образом можно сделать так, чтобы люди по­чувствовали себя лучше, просто поговорив с человеком, ко­торый не указывал бы им, что делать или что не следовало бы делать. И добавил: “Тебе немного трудно понять, как это может помочь”.

Ее ответом было: “Может быть, это помогло бы некото­рым, но я не думаю...” Потом какое-то бурчание, выражаю­щее, что ей это точно не поможет.

“Ты считаешь, это могло бы помочь кому-то, но, види­мо, не принесет никакой пользы тебе”. Никакого ответа.

После паузы, когда мы оба просто молча сидели (воз­можно, 45-60 секунд), я сказал: “Вы, девочки, довольно хорошо ладите между собой дома? Как зовут твоих сестер?”

Наступил непродолжительный период вопросов и отве­тов. Салли, назвав по именам всех членов семьи, договори­ла до конца фразу по поводу семейных ссор — первую пол­ную фразу за эту беседу. После десятка вопросов и большей частью односложных ответов опять наступило молчание.


(Еще один отрывок из записи.)

После небольшой паузы я вновь сказал: “Как я уже го­ворил, иногда очень помогает беседа о тех или иных вещах — но, кроме того, большинство людей приходят сюда, потому что хотят этого. Студенты приходят иногда потому, что не так хорошо учатся, как им хотелось бы. Но ты, возможно, пришла просто потому, что этого хотела твоя мама, а не по­тому что этого хотелось тебе”. Никакого ответа.

Я продолжал: “Если бы ты смогла сказать, что чувству­ешь относительно своего визита сюда... может быть, это не должно интересовать кого бы то ни было — ты можешь го­ворить все, что ты думаешь. Это нисколько не повлияет на мое отношение к тебе, поскольку моя единственная цель — это помочь тебе”. Короткая пауза. “Как бы ты словами выразила свои чувства, связанные с приходом сюда?”

Салли ответила: “Я не хотела — и не пришла бы”. Я кив­нул, когда она сделала паузу, и сказал, что это абсолютно нормально, что этого можно было ожидать — это же не было ее собственной идеей — прийти сюда. Она добавила весьма любезным тоном: “Я действительно не хотела — но я при­шла”. — “Но в то же время ты понимаешь, что это не твое решение”. Никакого ответа.

После некоторой паузы я спросил: “Есть что-нибудь, о чем ты часто думаешь: проблемы или еще что-нибудь — о чем бы ты хотела поговорить?” — “Ну, я только об одном довольно много думаю — об оценках, которые получаю в школе”. Я кивнул и сказал: “Они иногда беспокоят тебя”. — “Да, и я думаю о том, как бы это выглядело — снова оказаться в младших классах”. — “Тебе кажется, что это было бы не очень приятно?” Пауза. Тогда я задал ей еще один воп­рос, потому что мне показалось, что я не совсем правильно понял ее: “Это уже случалось или только может произойти?” — “О, может произойти, но я не думаю, что это случит­ся. Я получаю оценки 4 и 3 и думаю, что перейду в следую­щий класс. Я переживаю только по поводу двоек. Но я не думаю, что получу такую оценку”.


С этого момента Салли стала свободнее, говорила о сво­их оценках, о нелюбви к школе, о личных планах на буду­щее — стать домохозяйкой. Этот фрагмент замечательно иллюстрирует тот факт, что даже упорно сопротивляющий­ся индивид, оказавшийся в ситуации, с которой, по его мнению, ему предстоит бороться, постепенно может быть вовлечен в процесс принятия помощи. Видимо, не случай­но, что поворотным пунктом этого искусно осуществлен­ного контакта стал момент, когда Салли начала рассказы­вать о своем резко отрицательном отношении к приходу и вдруг обнаружила, что это чувство также принимается кон­сультантом. Впоследствии ее враждебность снизилась, что позволило ей более эффективно использовать ситуацию. Можно также отметить, что на втором сеансе она опять проявила сильное сопротивление и несклонность к разго­вору в течение большей части сеанса, но, прибегнув к тому же способу, консультант постепенно вновь подвел ее к бо­лее конструктивному типу взаимодействия.

Пример с Салли свидетельствует о том, что, хотя осоз­нанная потребность в помощи имеет большое значение, можно добиться успеха в консультировании даже при сильном сопротивлении помощи, если имеется возмож­ность для проведения беседы и если клиент в той или иной степени способен выразить свои противоречия.

При работе с полностью независимым взрослым воз­можность контакта предполагает наличие действительного желания в помощи. Данное замечание подтверждается двумя исследованиями, которые были проведены при Смитовском колледже социальной работы ('Mills Harriet J. “The Prognostic Value of the First Interview”, Smith College Studies in Social Work, vol.8, no. I, September, 1937, pp. 1-33. Ritterkampf Louise. “The First Interview as a Guide to Treatment”, Smith College Studies in Social Woric, vol.8, №. I, September, 1937, pp. 34-84.). Анализ слу­чаев, проводившийся в двух детских клиниках, показал, что, когда родители неохотно помещают детей в клинику, просто потому, что школа или судебные власти пореко­мендовали им сделать это, скорее всего прогресс в лече­нии будет невелик. Если же родители стремятся помочь своему ребенку или, более того, если они хотят, чтобы и ребенок и они сами прошли лечение, то лечение скорее всего будет успешным. Подобные родительские установ­ки можно определить уже в ходе первой беседы.


^ Находится ли индивид под контролем семьи? Еще один момент, на который консультанту следует обратить вни­мание при планировании терапевтической работы, осо­бенно с ребенком или подростком, — это природа взаи­моотношений клиента с семьей. Если ребенок эмоцио­нально зависим от родителей, подчинен родительскому контролю и живет дома, терапия, направленная исклю­чительно на ребенка, очень часто не приносит желаемого результата и может даже создать дополнительные трудно­сти. Мы должны вновь напомнить, что одно из предпо­ложений относительно исхода терапевтического консультирования заключается в том, что индивид должен обла­дать способностью и возможностью предпринять неко­торые шаги в направлении изменения своей ситуации, достигнув того или иного уровня инсайта. Подобное до­пущение не часто оправдано при работе с детьми. Эффек­тивная психотерапия с ребенком обычно включает и ра­боту с родителями, дабы взрослый и ребенок могли со­вместно осуществить те изменения, которые приведут к повышению уровня их приспособления. В противном случае терапия с ребенком может привести к утвержде­нию его основной оппозиции по отношению к родите­лям и обострить проблему. Работа только с ребенком свя­зана с риском того, что взрослый начнет ревновать ребен­ка к консультанту, что приводит к антагонизму, когда ро­дитель обнаруживает, что терапевт установил близкие от­ношения с ребенком. Это случается даже тогда, когда ра­зумом взрослый желает, чтобы его ребенок получил тера­певтическую помощь.

Совсем другая картина возникает в том случае, когда зависимый индивид оказывается вне сферы родительской заботы и контроля. Каждый консультант колледжа стал­кивается со студентами, зависимыми до такой же степе­ни, что и обычный десятилетний ребенок. Это люди, ко­торые никогда сами не выбирают себе одежду, никогда не чувствуют ответственность за свои действия и полностью полагаются на своих родителей. Такие студенты, покинув дом и попав в колледж, определенно открыты консульта­тивной помощи. Конфликт между их желанием быть за­висимыми и общественной нормой независимого существования, которую накладывает на них колледж, создает напряжение, которое необходимо снять.

Таким образом, мы можем сказать, что эффективность консультативной процедуры с детьми обычно требует, что­бы ребенок или подросток был эмоционально или терри­ториально свободен от семейного контроля. Единствен­ным исключением здесь являются те случаи — они встре­чаются реже, чем можно было ожидать, — когда пробле­ма ребенка никак не связана с детско-родительскими от­ношениями. Так, мы можем оказывать терапевтическую и репетиторскую помощь детям, чья главная проблема — трудности в чтении. Возможно, то же самое верно и в от­ношении подростка, стоящего перед профессиональным выбором. Но опять же в том случае, если он в значитель­ной степени эмоционально зависим от семьи, консуль­тирование скорее всего окажется безрезультатным.


^ Подходит ли клиент по возрасту, интеллекту и устойчи­вости? Хотя наши данные весьма ограничены, есть осно­вание предположить, что консультирование более подхо­дящая и эффективная процедура для людей определенной возрастной категории и определенного уровня развития умственных способностей. Мы приводили подтверждаю­щие это положение данные, когда демонстрировали, что на практике при клиническом отборе пациентов для лече­ния посредством бесед существует тенденция к отбору лю­дей с нормальными, по существу, умственными способно­стями. Видимо, в редких случаях индивиду с низким или пограничным уровнем назначают психотерапию.

Уже называвшиеся исследования Хили и Броннера дают поразительные результаты в этом отношении. На­помним, что их исследование было посвящено анализу результатов интенсивной терапии со специально отобран­ными для этого клиентами, всего около четырехсот слу­чаев. Была выявлена очень сильная зависимость между интеллектом и результатами лечения. У 60 % детей с IQ от 70 до 79 картина дальнейшего движения была неблагоп­риятной; проблемы не разрешались или углублялись; сре­ди тех, у которых IQ составил от 80 до 89, неудачный ис­ход был в 23 % случаев; с IQ от 90 до 104 — в 21 % случаев и в группе с наивысшим IQ (свыше 110) — лишь 10 % не­удачных случаев (Healy William Bronner A.F. “Treatment and What Happened Afterward”, p. 34.). Авторы поспешили отметить, что этот материал следует интерпретировать крайне осторожно и что неблагоприятные результаты могли быть вызваны побочными обстоятельствами, которые, как правило, со­путствуют низкому интеллекту, но не непосредственно низким умственным развитием. В любом случае получен­ные ими данные приводят к тому выводу, что следует с некоторой осторожностью принимать решение о приме­нении метода консультирования в качестве оптимально­го лечения в том или ином случае.

Возраст является еще более неопределенным фактором. Видимо, ясно, что взрослому, зрелому индивиду труднее переориентироваться или изменить свою жизнь, чем мо­лодому. Хронологический возраст — весьма плохой пока­затель гибкости человека, и, возможно, все, что можно ска­зать по этому поводу, это следующее: необходимо тщатель­но рассматривать возможность лечения, если человеку больше пятидесяти. Низшая граница возраста также весь­ма неопределенна. Для детей в возрасте четырех лет психотерапия в ее игровой форме действительно эффективна. Консультирование же, которое ведется только на вербаль­ном уровне, при работе с детьми младше десяти лет исполь­зуется редко. Для детей от четырех до десяти-двенадцати лет имеет смысл порекомендовать игровые техники, так как вербальное выражение основных эмоций и переживаний в таком возрасте трудно дается ребенку.

Следующий фактор, упомянутый в самом начале, — это психическая устойчивость индивида. И клинический опыт, и ряд исследовательских данных свидетельствуют о том, что в высшей степени неустойчивый индивид, осо­бенно когда его нестабильность имеет органическую или наследственную природу, вряд ли добьется каких-то ре­зультатов в ходе психотерапии, что в принципе верно и для любых других методов терапии, существующих на се­годняшний день. В уже упомянутом исследовании Хили и Броннер также содержится некоторый материал по этой проблеме. Из тех людей, у которых была определена точ­ная или вероятная аномалия в развитии, — сюда относят­ся психопатические личности, люди с физическими от­клонениями и пациенты с повреждением мозга, — 7 в дальнейшем развивались успешно, в 37 случаях результа­ты были неблагоприятными. Несмотря на убедительность данных, дополнительные материалы этого исследования свидетельствуют, насколько тонкой может быть граница между нормой и патологией. Из 9 случаев с явными пси-хотическими симптомами или психотическими характеристиками все нормально реагировали на лечение. Из 17, отнесенных к выраженным или “острым” невротикам, в 15 случаях последствия были благоприятны и лишь у 2 — неблагоприятные. Соответствующую интерпретацию этих, казалось бы, противоречивых данных, без сомнения, мы должны ожидать от последующих исследований. Впол­не возможно, что органическая неустойчивость более характерна для первой группы, чем для второй и третьей, но полученной информации недостаточно для объясне­ния.

Дополнительные свидетельства поступили на основе более позднего исследования, проведенного под руковод­ством автора в Воспитательном центре в Рочестере. Эта работа связана с анализом последствий терапии на мате­риале уже упоминавшихся нами двухсот случаев ('Bonnet С.С. and Rogers C.R. “The Clinical Significance of Problem Syndromes”, American journal of Orthopsychiatry, vol. 2 (April, 1941), pp.222-229.). Пыта­ясь оценить значение различных видов синдромов и сим­птомов, мы тщательно классифицировали имеющиеся у детей проблемы. Было установлено, что в случае с гипе­рактивностью велика вероятность неблагоприятного исхода лечения. В исследовании эта категория определялась как “гиперактивность — нервозность”. Она включает типы поведения, в основе своей физиологически детер­минированные, но установить точный медицинский ди­агноз которых не всегда возможно. Чрезмерная актив­ность и беспокойство, нервозная манера, тики, беспоря­дочное и неконтролируемое поведение — вот некоторые из симптомов, характеризующих данную категорию. Де­тям, у которых были выявлены подобные отклонения, в большей степени были присущи и другие разного рода серьезные проблемы, связанные с поведением или установками. Таким случаям сопутствовало в меньшей степе­ни удачное лечение, в том числе и психотерапия. Любо­пытно, что после двухлетней терапии гиперактивность часто исчезала сама по себе, но почти у двух третей груп­пы оставались проблемы того или иного рода. Несмотря на то, что категории в данном исследовании вовсе не иден­тичны параметрам, рассматриваемым в работах Хили и Броннера, в этих двух исследованиях можно найти инте­ресные параллели. Это подтверждает важность данного фактора психической неустойчивости, если его можно соответствующим образом выделить.


Критерии психотерапии


Обозначив различные моменты и вопросы, которые консультант должен иметь в виду во время первых кон­тактов с клиентами, мы можем попытаться более четко определить их, сформулировав в виде критериев. В трех последующих разделах мы постарались установить эти критерии. Они определяют, насколько предпочтительно прямое консультирование или психотерапия в том или ином случае. Следует подчеркнуть, что одним из основа­ний для их более четкой и подробной формулировки по­служило стремление определить способ их модификации и верификации посредством эксперимента.


^ Основные условия, при которых возможна психотерапия или консультирование. На основании данных, о которых шла речь в начале этой главы, представляется, что пря­мое консультативное лечение индивида, включающее пла­нируемые и продолжающиеся сеансы, рекомендуется ис­пользовать при наличии всех нижеперечисленных усло­вий:


1. Индивид испытывает определенное напряжение, возникающее вследствие противоречивых внутренних стремлений или в результате конфликта между соци­альными требованиями и требованиями внешней среды, с одной стороны, и индивидуальными потребностями — с другой. Порождаемое этим напряжение сильнее стрес­са, возникающего у индивида в процессе выражения им собственных переживаний, касающихся своей проблемы.

2. Индивид обладает определенной способностью справляться со своими жизненными трудностями. Он обладает адекватной устойчивостью и достаточными воз­можностями для того, чтобы контролировать свою ситу­ацию. Обстоятельства, с которыми ему приходится стал­киваться, не настолько неблагополучны и неизменны, чтобы он не смог при желании контролировать или изме­нить их.

3. У индивида есть возможность выразить свои проти­воречивые эмоции во время запланированных бесед с кон­сультантом.

4. Он способен выражать это напряжение и конфликты вербально либо иными средствами. Осознанная потреб­ность в помощи предпочтительна, но не необходима.

5. Он в достаточной степени независим эмоциональ­но, а также физически от непосредственного семейного контроля.

6. Он не страдает от чрезмерной неустойчивости, осо­бенно органического происхождения.

7. Он обладает достаточным интеллектом — средним или высоким, — чтобы справиться со своей жизненной ситуацией.

8. Подходит по возрастному критерию — достаточно взрослый для независимых поступков и достаточно мо­лодой, чтобы сохранить некоторую гибкость при адапта­ции. Хронологически это можно определить как возраст от 10 до 60 лет.


^ Необходимые условия для совместной прямой терапии ребенка и родителей. Вполне понятно, что факторы, гово­рящие в пользу раздельного проведения терапевтических сеансов с ребенком и взрослым, чем-то схожи, хотя и не абсолютно идентичны тем факторам, которые подтверж­дают целесообразность применения прямой терапии к отдельному индивиду. Предлагаем набор этих критериев, обращая особое внимание на те пункты, по которым име­ется определенное расхождение.

Разными консультантами прямая терапия ребенка и его родителей рекомендуется при наличии следующих условий:

1. Проблема ребенка главным образом коренится в детско-родительских отношениях.

2,3. Ребенок эмоцио­нально или территориально все еще зависим от семьи.

4,5. Либо родитель, либо ребенок (почти всегда первый) чув­ствует потребность в помощи, что дает возможность ра­ботать с ситуацией.

6,7. Взрослый относительно доступен для лечения. Это означает, что:

8. а) он испытывает удов­летворение не только от взаимодействий типа родитель — ребенок, но и в социальной сфере или в браке, либо в связи с его личными достижениями; б) он достаточно устойчив; в) он обладает средним или выше среднего уровнем ин­теллектуального развития; г) он достаточно молод, чтобы проявить гибкость при адаптации.

9. Ребенок более или менее доступен для лечения. Это означает, что:

10. а) он не имеет отклонений органического происхождения; б) он имеет средний или выше среднего уровень интеллек­туального развития; в) он достаточно большой, чтобы выражать свои эмоции с помощью игры или какими-то иными способами (обычно это соответствует возрасту от 4 лет и выше).


^ Необходимые условия, при которых целесообразно ис­пользовать непрямое воздействие или “средовой” подход. Нам необходимо четко представлять себе не только те факторы, которые свидетельствуют о том, что в том или ином конкретном случае рекомендуется использовать метод консультирования, но также и те критерии, кото­рые говорят в пользу непрямого воздействия. Далее мы попытаемся перечислить все эти критерии. В отличие от предыдущих двух перечней, наличие только одного из этих условий уже является достаточным основанием для того, чтобы сосредоточить внимание именно на этом методе.

1. Компонентные факторы, характеризующие ситуа­цию индивидуального приспособления, настолько неблагоприятны, что, даже изменив свои установки и достиг­нув инсайта, индивид не в силах с ними справиться. Дес­труктивный опыт отношений внутри семьи или другой социальной группы или негативное в целом окружение в дополнение к его собственным неадекватным физичес­ким или каким-либо другим особенностям будут крайне отрицательно влиять на развитие способности к приспо­соблению до тех пор, пока не будет изменена окружаю­щая среда.

2,3. Индивид недоступен для консультирова­ния в том смысле, что не удается обнаружить какие-либо средства, с помощью которых он мог бы выразить свои эмоции и проблемы. (Примером может служить глубоко погруженный в себя индивид на начальной стадии ши­зофрении, который не может выразить свои совершенно явные противоречивые установки.)

4,5. Эффективное воздействие на окружающую среду проще и эффективнее, чем прямая терапия. Это условие, видимо, является оп­ределяющим, только когда порождающая проблему си­туация почти полностью относится к влиянию среды, — неадекватная школьная программа, неблагоприятное ме­сто проживания, нетерпимый и некомпетентный воспи­татель или какой-то иной фактор внешней среды, кото­рый порождает проблему.

6,7. Индивид слишком молод или слишком стар, недостаточно развит интеллектуаль­но, слишком нестабилен для прямого метода терапии. (Смотри предыдущие разделы для более точной инфор­мации об этих условиях.)

8. Видимо, имеет смысл про­комментировать сформулированные в обобщенном виде критерии. Очевидно, они не должны применяться всле­пую или механически. Они нужны как повод к размыш­лению, а не как замена ему. Они не охватывают все воз­можные ситуации. Например, они предназначены помочь определить первичный ракурс лечения, но не претенду­ют на то, чтобы указывать дальнейшее направление. Так, консультирование может быть назначено как вспомога­тельная мера, тогда как основное внимание будет сосредоточено на изменении факторов внешней среды, или, наоборот, какой-то косвенный метод лечения может ис­пользоваться, несмотря на то, что все надежды возлага­ются на психотерапию. Короче говоря, эти критерии предназначены скорее для прояснения ситуации, для раз­мышления о решениях, принятых на иных основаниях.

Легко заметить, что при помощи указанных критери­ев некоторые группы пациентов будут рассматриваться как подходящие или неподходящие для консультативно­го лечения. Так, студенты с трудностями приспособления, обучающиеся в колледже, как правило, являются подхо­дящими кандидатами для консультирования, поскольку в большинстве случаев они способны изменить некото­рые аспекты своего существования. Они почти всегда со­ответствуют по возрасту и уровню интеллекта и обладают по крайней мере минимальной устойчивостью и частич­но свободны от контроля со стороны семьи. В целом дан­ные утверждения применимы также к тем индивидам, у которых возникают проблемы приспособления в сфере семейных отношений. С другой стороны, психотик, на начальной стадии заболевания начинающий терять кон­такт с реальностью, зачастую не способен воспринимать терапевтическую помощь либо потому, что он настолько отчужден, что не в состоянии выразить свое напряжение или внутренний конфликт; либо потому, что он уже не обладает достаточной устойчивостью, чтобы контролиро­вать свою жизненную ситуацию. Умственно неполноцен­ные индивиды также плохо поддаются консультирова­нию, потому что не подходят по четвертому критерию. Не подходит описанный тип консультирования и для хоро­шо приспособленного индивида, не ощущающего ника­кого дискомфорта в плане жизненного приспособления.

Этот факт иногда упускается при разработке программ стационарного консультирования, когда предполагается, что опыт консультирования необходим каждому. Нет, кон­сультирование — это процесс, который в первую очередь адресован тем, кто страдает от определенного психическо­го напряжения и психологической неприспособленности.

Этот комментарий был дан с целью уточнения того факта, что индивиды отличаются по степени соответствия предложенным выше критериям. Однако должно быть понятно, что всегда существуют исключения из правил и что в каждом отдельном случае плохого приспособления требуется тщательное и всестороннее рассмотрение про­блемы, чтобы определить, целесообразно ли использовать технику консультирования или же стоит попробовать ка­кой-то иной метод.


Какова роль анамнеза?


Некоторые читатели сочтут странным тот факт, что мы обсуждаем различные условия, влияющие на выбор ме­тода лечения и задающие направление терапии, не рас­сматривая при этом предысторию случая, как раз на базе которой (как предполагается) принимаются решения. Мы сознательно опустили этот момент, но, прежде чем окон­чательно расстаться с этой темой, дадим некоторые по­яснения.

По сути, подробное изучение места и роли, которое занимает анамнез в современной клинической практике и консультативной работе, абсолютно не обязательно. То, что этот вопрос частично утратил свое прежнее значе­ние, — очевидно, но его настоящий статус еще менее ясен. Давайте бегло проанализируем ситуацию, поскольку это имеет отношение к нашему обсуждению.

Полный анамнез, содержащий огромное количество материала относительно развития индивида и его устано­вок со всеобъемлющей картиной его социального бытия и культурных факторов, влияющих на него, чрезвычайно важен для полной диагностики. Не будем заблуждаться на этот счет. Для полного и глубокого понимания важней­ших жизненных стимулов и паттернов подробный анам­нез случая является для нас лучшим средством.

Но очевидно то, что временами сбор соответствующей информации о болезни определенным образом затрудняет процесс лечения. Соответственно, мы иногда сталкива­емся с необходимостью весьма нежелательного выбора: либо иметь четкую и детальную диагностическую карти­ну, либо стараться помочь индивиду прогрессировать в решении собственных проблем.

Каким же образом возникает такая дилемма? Когда консультант следует установке на получение подробной информации о клиенте, то последний не мо­жет избавиться от ощущения, что ответственность за ре­шение его проблем постепенно перекладывается на кон­сультанта. Когда консультант говорит: “Я бы хотел, что­бы вы рассказали мне о себе и о ваших проблемах, о ва­шем прошлом, образовании, болезнях, о вашей семье и социальном окружении”, он обязательно подразумевает следующее: “И тогда я смогу рассказать вам, как решить ваши проблемы”. Если в качестве основного метода воз­действия был выбран “средовой подход”, то это не вредит клиенту. Фактически, это может помочь ему почувство­вать себя более готовым к принятию некоторых измене­ний в окружающей обстановке, поскольку они основы­ваются на реальном знании. Если, однако, пациенту пред­стоит консультирование или психотерапия, то этот набор сведений только затруднит лечение. Клиент в ответ на простой тактичный вопрос консультанта рассказывает все, что он может рассказать о себе. В свою очередь, он ожидает получить подробное решение всех своих проблем. Любая попытка заставить его взять на себя ответствен­ность за свою собственную ситуацию, постараться найти какой-то реальный и посильный способ приспособить­ся, обязательно будет восприниматься как умышленный отказ со стороны консультанта предоставить ему правиль­ные ответы. Для консультанта намного проще работать по такому методу лечения, который будет способствовать независимости клиента и направит его по пути большей зрелости, если при этом не было специальной встречи по изучению прошлого опыта пациентов.

По этой причине приведенные критерии относятся, главным образом, к элементам, не требующим в своей оценке подробнейшей информации о прошлом пациен­та. В большинстве случаев уже на первом сеансе можно сделать предварительное заключение по всем пунктам, определяющим выбор консультирования в качестве ос­новного метода лечения. Степень эмоционального напря­жения почти всегда можно классифицировать при близ­ком наблюдении. Является ли напряжение клиента дос­таточным, чтобы превзойти по силе дистресс, вызванный процессом обсуждения и раскрытия его проблем, — воп­рос более тонкий, и часто исчерпывающий ответ на него можно получить уже в процессе работы. Есть ли возмож­ность консультативных встреч, является ли клиент отно­сительно независимым от своей семьи — все это обычно понятно уже после первого контакта с пациентом. Точно так же вопросы, относящиеся к возрасту, интеллекту и устойчивости, достаточно легко решаются консультантом просто на основе наблюдения. Чтобы понять, насколько индивид способен выражать тем или иным способом свои проблемы, иногда может понадобиться несколько встреч, а иногда это становится ясно с самого начала. Вопрос о том, обладает ли клиент определенной способностью уп­равлять своей ситуацией или как-то изменить ее, — са­мый серьезный. Во многих случаях ответ достаточно од­нозначен. Обычный взрослый, ученик средней школы или студент колледжа почти всегда в состоянии успешно спра­виться с ситуацией приспособления к жизни. Однако дело осложняется, если речь идет об индивидах, имеющих про­блемы, связанные с их собственной неадекватностью или неблагоприятными окружающими обстоятельствами. В таких случаях разумно провести диагностическое иссле­дование, прежде чем принимать решение о наиболее пред­почтительном методе. В подобной ситуации начинать терапию, не установив точного диагноза, означает еще глуб­же ввергнуть человека в состояние полной безнадежнос­ти, при этом его собственные недостатки станут еще бо­лее заметны и ужасны для него после достижения им инсайта. Таким образом, даже несмотря на то, что процесс установления диагноза может отчасти повредить консуль­тированию, в данном случае он просто необходим.

Мы можем подвести итог, сказав, что в большинстве случаев консультирование может начинаться сразу, при первой встрече, без диагностического обследования, и что эта процедура полностью оправдана, если консультант точно реагирует на все нюансы происходящего по мере их проявления во время контакта. В других случаях, преж­де чем выбрать тот или иной метод лечения, может по­требоваться исчерпывающий анализ ситуации. Необхо­димо всегда четко осознавать, что главное — это зрелое развитие клиента, и при выборе средств в клинической работе нужно всегда иметь это в виду. Если консультант подробно изучает предысторию болезни, то это должно быть методом, посредством которого он с наибольшей вероятностью сможет помочь человеку достичь нормаль­ной приспособленности к условиям жизни. Если же он отказывается от такой предварительной работы, то по той же самой причине — в этом случае он может без труда до­биться нужного развития клиента, сразу начав лечение, избегая неутешительных обстоятельств, сопутствующих анализу предыстории данного случая.

Вот, в достаточно грубом виде, суть обсуждаемой нами темы. На самом деле вопрос не в том, имеет ли консуль­тант полную информацию о клиенте или он будет игно­рировать ее. Вопрос в том, ставит ли он сбор информа­ции во главу угла. Гораздо вероятнее, что в процессе на­стоящего консультирования, а не при формальном сборе материала для анамнеза индивид гораздо полнее раскры­вает истинную динамику переживаний, обнаруживает основные паттерны поведения. Таким образом, консультант постепенно узнает о последовательности глубинных событий, даже несмотря на пробелы в представлениях о поверхностных, внешних событиях жизни клиента.


Заключение


Приходит ли клиент по собственному желанию или его направляют — консультант должен обязательно начать с того, чтобы выработать с самой первой встречи четкое представление о том, какой метод будет наиболее опти­мальным в этом конкретном случае. Если мы тщательно проанализируем этот вопрос, то придем к выводу, что мож­но сформулировать четкие критерии, на основе которых возможно осуществить более продуманный и обоснован­ный выбор. Часто решение приходит уже на первой встре­че с клиентом, и уже не требуется полного диагностиро­вания или подробнейшего рассмотрения всего предше­ствующего опыта клиента. В этой главе мы обсудили кри­терии, которые соответствуют выбору консультирования в качестве наилучшего метода, критерии использования терапии отдельно для взрослого и для ребенка, и те об­стоятельства, при которых противопоказана прямая те­рапия, а основное внимание должно быть сосредоточено на изменении окружающей среды пациента.