Е. А. Силина, кандидат психологических наук, профессор, заведующая кафедрой психологии Пермского государственного педагогического университета

Вид материала

Документы

Содержание Психологические особенности смысловой сферы онкологических больных Депрессивные расстройства и алекситимия у больных сахарным диабетом ii типа Исследование неструктурированных свободных ассоциаций у больных сахарным диабетом Материалы и методы. Обсуждение результатов. Качество жизни больных ишемической болезнью сердца как составляющая копинг-поведения Повторный инфаркт миокарда: типы акцентуаций характера и особенности тканевого кровотока Оптимизм и активность больных, страдающих ишемической болезнью сердца Реактивная и личностная тревожность Материалы и методы. Результаты исследования.

Подобный материал:

• Школьный психолог: идея психолого-педагогического сопровождения, 348.77kb.
• Составители: доктор психологических наук, профессор, декан факультета психологии Ставропольского, 2983.74kb.
• Панюкова Юлия Геннадьевна, профессор кафедры философии Сибир­ского юридического института, 4375.72kb.
• Скрипкина Татьяна Петровна, доктор психологических наук, профессор, зав кафедрой психологии, 550.57kb.
• Впрактике работы с младшими школьниками нередко используются индивидуальные и коллективные, 293.17kb.
• Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий, 3330.96kb.
• И. П. Павлов дата проведения, 58.09kb.
• Электронные образовательные издания, 509.86kb.
• Ученого Совета Уральского государственного университета имени А. М. Горького программа, 481.82kb.
• Учебное пособие по разделу «Психология личности» курса «Общая психология» для студентов, 2580.18kb.

Г.А. Ююкова, О.В.Романова

Астраханский областной

онкологический диспансер,

Астраханский государственный университет


^ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СМЫСЛОВОЙ СФЕРЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ^©

Одной из актуальнейших проблем клинической психологии является изучение личностных изменений в условиях тяжелой болезни. Недооценка важности внутреннего мира человека, игнорирование личностных особенностей больного, его отношения к заболеванию, к будущему не позволяют осуществить целостный подход к лечению болезни, а это, в свою очередь, не позволяет использовать психологические ресурсы личности для приспособления к болезни и преодоления ее последствий.

Согласно В.В.Николаевой, тяжелое соматическое заболевание существенно изменяет прежде всего всю социальную ситуацию развития человека, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми и приводит к ограничению его деятельности в целом. Онкологическое заболевание требует от человека решения ряда жизненных вопросов, затрагивающих наиболее значимые отношения личности к себе и окружающему миру. Болезнь может изменить все перспективы человеческой жизни, характер ее ориентации на будущее. Будущее становится неопределенным, теряет свои четкие очертания. Все это в комплексе сильно изменяет психический облик больного. И наконец, новая социальная ситуация развития становится предметом активной внутренней «работы» самого больного, вследствие которой формируется новая внутренняя позиция человека, содержание и динамика которой отражают основные смысловые изменения в структуре личности

Уже с момента первого обращения онкологического больного к врачу происходит изменение объективной позиции его личности в системе общественных связей (трудовых, семейных), изменение мотивов и соответствующая смена ведущей деятельности, изменение самосознания. Объективная ситуация, складывающаяся в жизни больного в результате болезни, включает в себя множество разнородных моментов: это и процедуры обследования, и общение с врачами, и новые отношения, возникающие в семье и на работе; наконец, это ситуация лечения. Эти и другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют отношение к заболеванию.

А. Ш. Тхостовым было показано, что центральными психологическими изменениями в ситуации онкологического заболевания являются ценностно-смысловые изменения – переструктурируется система ценностей. Центральный психологический механизм личностных изменений в этих случаях – «сдвиг цели на мотив», лишающий многие мотивы их собственной побудительной и смыслообразующей функции сохранения жизни. Ресурсами в такой ситуации считаются актуализируемые и реализуемые жизненные личностные смыслы. Чем богаче, сформированнее и стабильнее смысловые образования, тем с меньшей вероятностью болезнь будет приводить к сужению круга жизнедеятельности. Устойчивые смысловые образования способны впоследствии, наоборот, обогатить мотивационную сферу больного через переосмысление жизни и формирование новых жизненных смыслов.

Смысловая сфера личности (Б. С. Братусь) - это особым образом организованная совокупность смысловых образований (структур) и связей между ними, обеспечивающая смысловую регуляцию целостной жизнедеятельности субъекта во всех ее аспектах.

Согласно Д.А. Леонтьеву, смысловыми структурами, выступающими как функционально различные элементы смысловой сферы личности, являются: личностный смысл объектов и явлений действительности, смысловая установка, мотив, смысловая диспозиция, смысловой конструкт, личностные ценности.

Основными, иерархически высшими элементами смысловой сферы являются общие смысловые образования, т. е. личностные ценности, которые обеспечивают направленность личности на реализацию субъектной активности как ее внутренней движущей силы в мире человеческой жизнедеятельности.

Ценности непосредственным образом связаны с основополагающими представлениями человека о смысле жизни и ее цели. Ценностные ориентации - сложный социально-психологический феномен, характеризующий направленность и содержание активности личности, определяющий общий подход человека к миру, к себе, придающий смысл и направление личностным позициям, поведению, поступкам. Система ценностных ориентаций имеет многоуровневую структуру. Вершина ее – ценности, связанные с идеализациями и жизненными целями личности.

В Астраханском областном онкологическом диспансере в отделении химиотерапии нами было проведено психологическое исследование 36 женщин, больных раком молочной железы (РМЖ). Возраст больных от 40 до 60 лет. Все женщины имели образование не ниже среднего, и на момент проведения исследования больные прошли диагности­ческий и операционный период и госпитализированы на очередной курс химиотерапии (ХТ) от 4 до 8 курса. Комплекс методик включил: «ценностные ориентации» М. Рокича, «незаконченные предложения» Сакса – Сиднея, «изучение мотивации внутриличностных конфлик­тов» Е.Б. Фанталовой, тест смысложизненных ориентаций (СЖО) Д.А. Леонтьева, личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ).

При выявлении особенностей личностных реакций на заболевание с помощью ЛОБИ выявлено четыре типа отношения к заболеванию: тревожный (30,58%); обсессивно-фобический (19,46%); гармоничный (22,24%); анозогнозический (27,8%). Для онкологических больных тревожного и обсессивно-фобического типа реагирования на заболевание характерно беспокойство в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, а также возможных неудач в жизни. Они более пессимистичны в отношении эффективности лечения и возможности возвращения к нормальной жизни.

Больным с гармоничным и анозогнозическим типом реагирования на заболевание присуще стремление содействовать успеху лечения, отсутствие боязни по поводу возможных осложнений и последствий болезни. Они настроены оптимистично в отношении эффективности лечения и возможности возвращения к нормальной жизни, в отношении к болезни присутствует «дух противоборства» или «работа над собой».

По данным СЖО Д.А. Леонтьева, у больных с тревожным и обессивно-фобическим типом реаги­рования на болезнь выявлено отсутствие целей в жизни, неудовлетворенность своей жизнью в настоящем, прожитой частью жизни, неверие в свои силы контролировать события собственной жизни, фатализм, убежденность в том, что жизнь человека неподвластна сознательному контролю.

У больных с гармоничным и анозогнозическим типом реагирования на болезнь выявлено преобладание целей в жизни, восприятие жизни как эмоционально насыщенный и наполненный смыслом процесс; представление о себе как о сильной личности, обладающей достаточной свободой выбора, чтобы построить свою жизнь в соответствии со своими целями и задачами; преобладает убеждение контролировать свою жизнь, свободно принимать решения и воплощать их в жизнь.

По данным методики «Незаконченные предложения» по теме «Страхи и опасения» большинство ответов больных с тревожным и обессивно-фобическим типом реагирования на заболевание содержали страх смерти и страх потери самообслуживания. Эта группа больных характеризует болезнь как препятствие на пути достижения жизненных целей, при этом наблюдается переоценка значения состояния здоровья в прошлом.

Страхи больных с гармоничным и анозогнозическим типом реагирования на заболевание (по результатам методики незаконченных предложений Сакса-Сиднея) не связаны с неизбежностью смерти. По результатам ответов по шкале «Отношение к будущему» можно заключить, что больные верят в возможность выздоровления, на химиотерапию смотрят с надеждой, болезнь считают «в своей власти» и «во власти врачей». По своему содержанию личностный смысл болезни этой группы больных выступает как необходимость преодоления болезни.

Полученные результаты (методика Фанталовой) свидетельствуют, что ведущими ценностями больных с тревожным и обессивно - фобическим типом реагирования на заболевание являются: «здоровье», «счастливая семейная жизнь» и «наличие хороших и верных друзей». Наличие внутреннего конфликта в сфере «здоровье» говорит о том, что оно максимально ценно в сравнении с другими сферами и совершенно недоступно. Недооценка роли собственной активности в борьбе с заболеванием свидетельствуют о недостаточной ответственности больного и его нежелании брать на себя ответственность за реализацию ведущего мотива «здоровье». У больных с гармоничным и анозогнозическим типом реагирования на заболевание отсутствует внутриличностный конфликт в сфере «здоровье», что предотвращает возможность аномального развития личности.

При сравнении результатов, полученных по методике «Ценностные ориентации» Рокича видно, что ценность «жизнерадостность» является приоритетной для больных гармоничного и анозогнозического типа реагирования на заболевание и менее значима для тревожного и обсессивно-фобического типа. «Твердая воля» входит в ядро ценностного сознания больных с гармоничным, анозогнозическим типом реагирования и наименее значимой данная ценность является для больных тревожного и обсессивно-фобического типа. «Чуткость» наиболее значима для лиц тревожного и обсессивно-фобического и менее значима для лиц анозогнозического типа реагирования на соматическое заболевание.

Таким образом, были выявлены значимые различия в содержании компонентов смысловой сферы онкологического больного в зависимости от типа реагирования на заболевание, что следует учитывать при построении концепции психологической помощи для данной категории больных.


А.Г. Кошанская, В.А. Винокур

МАПО, Санкт- Петербург,

АГУ, г. Майкоп


^ ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И АЛЕКСИТИМИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА^©

Сахарный диабет (СД) занимает одно из первых мест по тяжести осложнений и смертности (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2005), он характеризуется в современном мире термином «пандемия». Согласно статистическим данным в России насчитывается около 8 млн больных СД, при этом 90% их них – больные СД II типа (Левина Л.И. и соавт, 2006). Данные исследований указывают на наличие аффективных и пограничных психических расстройств у 71-92.7% больных, страдающих сахарным диабетом (Иванов А.В.,1998).

Ряд исследователей (Thomas Willis ,1674; Корсаков С.С., 1913, Neilson C., 1927; Лайнгер М.А., 1983; Barglow P. et al., 1984; Greenhaigh P. et al., 1992 и др.) подчеркивают тесную связь возникновения СД с эмоциональным напряжением и воздействием психологических факторов. L.Hinkle с соавторами (Hinkle.L, Fischer A., Knowles H., Stunkard A.,1959) развивал концепцию, рассматривающую диабет как болезнь адаптации, предположил, что возникновение заболевания обусловлено недостаточностью психологических мер защиты личности при воздействии психической травмы, отметив, что возникновение диабета у больных развивается после длительных переживаний и острых шоковых, эмоционально значимых ситуаций.

В настоящее время исследуются и активно обсуждаются две ведущие гипотезы возникновения депрессий у больных СД II типа. Первая из них рассматривает развитие аффективных расстройств как результат соматических (биохимических) изменений, свойственных диабету. Вторая относит депрессию к результатам действия психологических и социальных факторов, влияющих на развитие и течение СД. Отмечено, что при СД II типа проявление депрессии может на много лет опережать манифестацию самого диабета, а затем обуславливая его течение по принципу «психосоматического балансирования».

Нередко возникновение депрессивного состояния возникает после установления самого диагноза сахарного диабета. Нозогенные депрессии – одно из самых распространенных проявлений психической патологии у пациентов с СД II типа. Показатель частоты нозогенных депрессий составляет 50 – 80% (H. Koenig и соавт., 1988; D. Evans и соавт., 1996; А.Б. Смулевич и соавт., 1997). Клиническая значимость нозогенной депрессии определяется не только высокой частой депрессивных расстройств у больных СД II типа, но и тем, что манифестация нозогенной депрессии может быть сопряжена с ухудшением параметров течения болезни и прогноза соматического состояния, что повышает риск летального исхода. (D. Evans и соавт., 1996). Распространенность нозогенной депрессии была достоверно выше у больных СД II типа с диабетической ретинопатией II-III стадии, диабетической нейропатией, язвенными дефектами стоп в анамнезе и почечной недостаточностью, требующей проведения гемодиализа.

Некоторыми исследователями показано наличие биологического субстрата, характерного для диабета и депрессии, например, нарушения деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, развитие инсулинорезистентности и расстройства в метаболизме некоторых нейромедиаторов (Коркина М.В., и соавт, 2003). С целью системного анализа взаимосвязей депрессивного состояния и клинических характеристик и их роли в формировании психосоматических механизмов декомпенсации сахарного диабета нами обследовано 92 больных СД II типа, из которых 47 инсулиннезависимы (ИНСД) и 45 инсулинопотребны (ИПСД). Возраст больных 58,3 + 19 лет. Стаж заболевания к моменту обследования в среднем 8,03 года.

Исследование проводилось с помощью шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS – Hamilton M., 1967), Торонтской алекситимической шкалы (G.Taylor,1985; Д.В. Ересько,1994), краткого общего опросника оценки статуса здоровья (SF-36) (“The Medical Outcomes Study Short From 36 Items Health Survey”; Ware J. et al., 1992) для оценки качества жизни в условиях соматического заболевания. Биохимическая часть исследования включала анализ клинических параметров: уровня гликированного гемоглобина (HbAlc), который сегодня рассматри­вается как ведущий критерий декомпенсации СД, гликемии, гликозурии, ацетонурии, липидов крови, массы тела, артериального давления. Регистрировались осложнения диабета в виде ретиноптии, нейропатии, нефропатии, микро- и макрососудистых осложнений, установленные клиническими методами.

У 96,3% обследованных больных СД отмечена депрессивная симптоматика, достигающая степени малого у 40,7% и большого у 54,8% больных депрессивного эпизода. У больных ИПСД в 79,5% случаев выраженность депрессивной симптоматики выше, чем у больных ИНСД (45,7%) (p<0,003). Их состояние характеризуется нарушением сна, сниженным настроением, тревожным возбуждением, сомати­ческими симптомами с проявлениями беспокойства и раздражительности. Высокий уровень алекситимии отмечен у 60,6% (52,3÷69,1) больных СД II типа. Это превышает уровень распространенности алекситимии при других психосоматических заболеваниях, в частности при сердечно-сосудистых (Kauhanen J., 1996; Ананьев В.А., 1999; Винокур В.А., 2002 и др.). Высокие показатели алекситимии значимо связаны с выраженностью депрессии независимо от типа СД (r= +0,5), снижают пороги реагирования на хронический стресс, и изменяют толерантность к нему, ухудшая настроение и снижая социальную адаптацию. В процессе статистической обработки найден порог HbA1c 7,8%, выше которого депрессия становится значимо положительно связанной с уровнем HbA1c. Это позволяет предположить активное включение депрессии в психосоматический механизм формирования декомпенсации СД II типа.

Проведено сравнительное исследование депрессии у больных с впервые выявленным СД II типа и у больных, длительно болеющих. Полученные данные позволяют сделать вывод, что депрессивные состояния чаще возникают при наличии выраженных степеней осложнений диабета. Также отмечается, что распространенность депрессий выше у лиц, осведомленных о наличии у них СД, чем у тех пациентов, которые впервые узнавали о существовании у них данного заболевания.

Депрессия и алекситимия очень близки по механизму влияния на соматическое расстройство, поскольку для них характерны гемодинамические нарушения, развитие инсулинорезистентности, рас­стройства регуляции углеводного метаболизма, эндотелиальной дисфункции, что типично для сосудистых осложнений сахарного диабета и является одним из важных звеньев его развития и декомпенсированного течения. Возрастание уровня депрессии у больных СД II типa отражает тенденцию к возрастанию риска артериальной гипертензии, микроангиопатии нижних конечностей, увеличению массы тела. Изученные взаимосвязи аффективных расстройств и соматических характеристик у больных СД II типа показывают, что между депрессией, сопровождающейся алекситимией, и индексом массы тела (r=+0,26, p=0,004), холестерина (r=+0,26, p=0,012) и мочевины (r=+0,53, p=0,001) отмечена значимая положительная связь. С учетом патогенетического значения HbA1c и фибриногена в развитии диабетических осложнений исследована зависимость их содержания от уровня депрессии у больных СД II типа. Полученные данные показывают, что при наличии у больных СД II типа выраженной депрессии и при высоком уровне алекситимии возрастает концентрация фибриногена (r=+0,34, p=0,002) и HbA1c в плазме крови. Это дает возможность представить их как прогностически неблагоприятный фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Депрессия и алекситимия значительно снижают качество жизни больных СД независимо от типа клинического течения. Больные отмечают ухудшение общего состояния здоровья, физической активности, жизнеспособности и психического здоровья. Взаимосвязи между показателями HbA1c и характеристиками КЖ выявлено не было. Этот результат согласуется с данными М. Rose et al. (2002) и Е. А. Трифоновой (2005). Подобный факт может указывать на отсутствие явного физического и психического дискомфорта при высоком уровне HbA1c в крови до тех пор, пока не увеличится физическое страдание из-за возрастания тяжести диабетических осложнений и/или не сформируется депрессивное состояние. Следует отметить, что при наличии у больного депрессивного состояния и высокого уровня алекситимии существенно затруднен процесс коммуникации с больным и это снижает уровень терапевтического сотрудничества, являющегося важным в диагностике и терапии СД II типа.

Таким образом, коррекция психических нарушений, прежде всего аффективных расстройств, возникающих у больных СД II типа как вследствие воздействия психотравмирующих факторов и снижения «психосоматического иммунитета», так и в результате развития диабета и его воздействия на психическую сферу и в дальнейшем – на характер социальной адаптации за счет самого факта заболевания, позволяет улучшить не только психический статус этих пациентов, но и течение основного заболевания, снизить частоту и выраженность его различных осложнений, повысить качество жизни больных СД II типа.


В.М. Атаманов, В.Ф. Салимгареева

Краевая клиническая психиатрическая больница №1, г. Пермь,

Пермская государственная медицинская академия


^ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕСТРУКТУРИРОВАННЫХ СВОБОДНЫХ АССОЦИАЦИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ^©

На современном этапе развития медицинской науки и практики необходимо не только формирование «узких» клинических направлений, но и системный анализ клинической картины заболевания. Исследование лишь соматических сдвигов при хронической патологии является недостаточным для понимания всей сложности симптомов заболевания. Это обстоятельство возродило интерес к психосоматическому подходу в клинической медицине (В.И. Маколкин, Л.В. Ромасенко, 2003). В.В. Дунаевский (1998), характеризуя психосоматический подход, указывает, что «основным объектом изучения становится не так называемый человеческий организм, а человеческая личность в неповторимом единстве социальной самореализации, психологического своеобразия, конституциональной уникальности». Длительное повышенное эмоциональное напряжение ведет к деформации мотивационной сферы личности. Мотивационные и интрапсихические конфликты ведут к снижению уровня фрустрационной толерантности, изменению реагирования на фрустрационную ситуацию, что может явиться фактором психогенеза развивающегося заболевания. Одним из методов оценки психологического состояния личности является исследование продуцируемой речи человека, что может косвенно характеризовать содержание его сознания (Т.Н. Ушакова, В.В. Латыпов, А.А.Павлова, Н.Д.Павлова, 1995). Психосемантические методы дают возможность построить семантическое пространство, координатные оси которого выступают основаниями категоризации, которые субъект может использовать неосознанно.

Метод свободных ассоциаций (freier Einfall - внезапное вторжение, внезапная идея) предложен З. Фрейдом и основан на предположении о том, что мысль склонна следовать в направлении того, что значимо. Речь сигнализирует о психическом состоянии больного, переживаниях, мыслях, личностных особенностях говорящего и пишущего человека. Мозг человека обладает способностью экстериоризировать образующиеся в нем активные состояния. С помощью семантического пространства исследователь проникает во внутренний мир пациента, здорового человека, происходит «вчувствование» в сознание субъекта. Вероятно, возникающие эмоции, оценки происходящего с больным человеком корригируются механизмами психологической защиты. Как заметил еще Ф.В. Бассин, значение психологического фактора особенно велико в начале болезни. Так как психические функции формируются в результате интериоризации деятельностей, практикуемых первоначально вовне, то для адаптации к жизни в условиях заболевания необходимо обучение больных в «школе диабета».

Целью работы явилась фоно­­се­ман­­ти­чес­кая оценка неструктури­рованных свободных ассоциаций больных сахарным диабетом 1- го типа (СД-1), сравнение этой оценки с уровнем аффективных нарушений.

^ Материалы и методы. Наблюдались 233 больных СД – l в возрасте от 15 до 72 лет (117 женщин и 116 мужчин). Нами были выделены 6 групп: l-я (женская) – 98 человек и 2-я (мужская) - 72 пациента, которые обучались в «школе диабета», 3-я группа (женская) - 28 и 4-я (мужская) - 27 больных, которые не проходили обучения. Контрольные группы (здоровые лица): 5-я - ­22 женщины и 6-я - 21 мужчина. Исследование проводили в первые 3 дня от поступления больных в эндокринологическое отделение. Использовался метод свободных (неструктурированных) ассоциаций: больные произносили и записывали 10 слов, которые первыми пришли им на память. Для обработки мы использовали методы контент-анализа, интент-анализа и фоносемантической оценки. При контент-анализе нами применялся сплошной и сегментарный количественный подсчет, формировались из общего количества слов смысловые контент-единицы (категории). В последующем проводился сравнительный анализ при помощи критерия Фишера. При интент-анализе мы определяли смысловое, эмоциональное содержание слов, неявных или скрытых значений. Нами проведен анализ слов по фоносемантическим характеристикам с помощью системы ВААЛ с использованием антонимичных прилагательных русского языка в 24 шкалах (А.П.Журавлев, В.И. Шалак, 1991). Для оценки аффективных нарушений, нами использовался тест Бека с подсчетом уровня депрессии в баллах (A.T.Beck, 1961).

Результаты. Фоносемантическая оценка: у обследованных l-й группы (женщины, обучавшиеся в школе СД) – текст казался страшным, шероховатым, угловатым; у 2-й группы (обученные мужчины) - впечатление от текста, как чего-то страшного, шероховатого, злого, грубого, мужественного, могучего; у испытуемых 3-й группы (не обученные в школе СД женщины) текст не обладал выраженными фоносемантическими характеристиками; в 4-й группе (не обученные в школе СД мужчины) преобладало впечатление чего-то страшного, величественного, грубого, мужественного, сильного, громкого, храброго, могучего. Фоносемантическая оценка контрольных групп: в 5-й группе (женщины) – текст характеризовался шероховатостью, угловатостью, быстрой; в 6-й группе (мужчины) – слова текста казались грубыми, мужественными.

Как следует из вышеперечисленных данных, на первый план вышли гендерные различия. В группах мужчин (2, 4, 6) преобладали характеристики: грубый, мужественный, храбрый, могучий. В группах женщин (1, 5) – характеристики страха, шероховатости, угловатости, а у женщин, не обученных в школе диабета (3), не выявилось значимых фоносемантических характеристик. При попытке сформировать смысловые контенты выраженных различий не выявилось. Основные смысловые блоки имелись во всех группах: семья, карьера, природа, пространство, обстановка, время, цвет, деньги, ощущения, негативные эмоции, позитивные эмоции, физиологические состояния. В результате интент-анализа текста в группах женщин, страдающих СД-1, преобладали слова, явно претендующие на выраженную эмоциональность (радость, страх, ненависть). Наибольшая концентрация негативных эмоций (страх, волнение, неопределенность) нами выявлялась в группе женщин, обучавшихся в школе диабета. В группах мужчин чаще встречались слова внешне без выраженной эмоциональной окраски, но интенционально содержащие эмоциональное отношение, преимущественно положительное. Эти слова, относились преимущественно к категориям спорта, отдыха, личных отношений. В контрольных группах, как в мужской, так и в женской, преобладали слова описательного, нейтрального характера. Это, как правило, описание обстановки, окружающих предметов либо описание событий из повседневной профессиональной, учебной жизни.

Средние показатели уровня депрессии по шкале Бека: 1-я группа - 11,6+1,2 балла; 2-я - 11,2+0,8 б.; 3-я -11,8+1,1 б.; 4-я - 11,2+0,9 б.; 5-я - 11,2+1,3 б.; 6-я - 7,8+1,lб. Достоверные отличия по выраженности депрессии выявлены только в мужских группах - между больными диабетом (2-я и 4-я группы) и здоровыми (6-я группа). Клинически значимые депрессивные состояния (более 19 баллов по Беку) выявлялись у 23 % мужчин, проявлялись они преимущественно в период нарастания сосудистых и полиневральных осложнений диабета. У 21 % женщин с СД -1 также выявлялись выраженные явления депрессии (более 19 баллов по Беку), но они были выражены в первые месяцы (до 1 года), что мы расценивали как ситуационную реакцию. Эта реакция со временем купировалась при реализации обучающей программы «школы диабета», приобретении опыта жизни в условиях заболевания. При нарастании осложнений, в терминальной стадии диабета для женщин была характерна большая жизнестойкость, меньший процент развития аффективных состояний, чем у мужчин.

^ Обсуждение результатов. При возникновении и активном прогрессировании сосудистых и полиневральных осложнений СД-1 происходит формирование психопатологических синдромов (астено- депрессивного, обсессивно-фобического, паранойяльного и др.), которые значительно ухудшают функционирование организма, снижают качество жизни пациентов. Нами выявлена слабая зависимость между продукцией негативно окрашенных экспрессивных речевых единиц и выраженностью депрессивного состояния. По–видимому, на психосемантическую характеристику произносимых слов влияет множество факторов, а не только уровень депрессии. Можно предполагать вытеснение нежелательных эмоций в подсознание с помощью механизмов психологической защиты. Весьма значимым оказался гендерный фактор. Женщины и мужчины с СДН неоднозначно реагировали на возникновение и прогрессирование СД–I. У пациенток больщую роль играли факторы среды, сравнение своего здоровья со здоровьем «близкого окружения», что часто, особенно в начале болезни, провоцировало отрицательную ситуационную эмоциональную реакцию. У пациентов на начальном этапе болезни преобладал анализ изменившегося состояния организма и лишь при возникновении серьезных осложнений возникало ощущение «безвыходности» (В.М. Атаманов, 2006, 2007).

Таким образом, пациенты, обучавшиеся в «школе диабета», в наибольшей степени продуцируют негативно окрашенные экспрессивные речевые единицы, по-­видимому, за счет вытеснения ранее подавляемых и негативных эмоций на более осознаваемый уровень. В группах больных СД-l, не прошедших обучение, без осознаваемой пациентом адекватной коррекции диабета, вероятно, усугубляется процесс отрицания, вытеснение в подсознание связанных с болезнью негативных эмоций. В результате психосемантической оценки текста, по уровню аффективных нарушений, как у больных СД-l, так и у здоровых лиц, выявлены существенные гендерные отличия. Достоверные отличия по уровню аффективных нарушений выявлены только в мужских группах между больными СД-l и здоровыми. В женских группах достоверного отличия по выраженности депрессии не получено из-за более характерной для женщин (в сравнении с мужчинами) аффективности, эмоциональной неустойчивости в женской контрольной группе.


Н.Д.Узлов, Н.А.Симонова,

Березниковский филиал

Пермского государственного университета


^ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА КАК СОСТАВЛЯЮЩАЯ КОПИНГ-ПОВЕДЕНИЯ^©

На современном этапе развития медицины, характеризующемся стремительным становлением биопсихосоциальной парадигмы, все более актуальной становится проблема не просто «выживания» больного, но и улучшения качества его жизни как меры оценки успешности лечебно-реабилитационных мероприятий (Т.А.Немчин,1983; Л.Леви, А.Андерсон, 1979; И.А.Гундарев, В.А.Полесский, 1991; Л.В.Кули­ков, 2000 и др.). Исслдуются не только традиционные

показатели выживаемости, инвалидности, но и показатели субъективной удовлетворенности больных жизнью в условиях болезни и лечения, в том числе страдающих ИБС (Ф.Б.Березин, 1988).

Необходимость изучения связанного со здоровьем качества жизни вытекает из актуальности принципа современной медицины «лечить больного, а не болезнь». Эксперты ВОЗ сходятсяво мнении, что для оценки успешности лечения хронических заболеваний меры качества жизни предпочтительнее традиционных показателей (выживаемости, частоты госпитализаций, инвалидизации больных).

Качество жизни – субъективная оценка человеком собственного благополучия, на которую оказывают влияние внешние и внутренние факторы (состояние здоровья, окружающая среда, общественная жизнь, уровень благосостояния, уровень медицинского обслуживания и т.д.). Эта оценка полностью зависит от физического и психоэмоционального состояния, уровня независимости, общественного положения, окружающей среды и от личных представлений индивидуума.

Исследование качества жизни опирается на субъективные оценки удовлетворенности человека жизнью, самочувствием, здоровьем и благополучием, хотя эти оценки не всегда совпадают с внешними (объективными) оценками их актуального статуса в областях, связанных со здоровьем. Однако именно такая субъективная оценка интегрального характера в клинической психологии имеет более важное значение, нежели объективные показатели состояния здоровья, так как в формировании здоровьесберегающего либо деструктивного поведения человека существенную роль играют не объективные факторы, а их субъективное преломление в индивидуальном сознании (в случае формирования внутренней картины здоровья или внутренней картины болезни и т.д.).

Р.А.Либис с соавт. оценку качества жизни выдвигают в качестве критерия успешности терапии больных с хронической сердечной недостаточностью (ссылка скрыта). Н.Петрова (2002) рассматривает его как одну из характеристик совладающего поведения.

Цель настоящего исследования – изучение качества жизни больных ИБС. Обследовано 170 пациентов в возрасте 37 – 55 лет, находящихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении Березниковской ГБ № 1.

Использовались следующие методики: стандартизованное интервью, опросник «Тип поведенческой активности» (ТПА); опросник способов совладания Р.Лазаруса и С.Фолкман, опросник для оценки качества жизни (ОКЖ) Р.С. Элиота (адаптация Н.Е. Водопьяновой, 2005).

Опросник ОКЖ определяет уровни качества жизни (УКЖ) – низкий, средний и высокий, относящиеся к удовлетворенности в следующих сферах индивидуальной жизни: работа, личные достижения, здоровье, общение с близкими людьми, поддержка (внутренняя и внешняя – социальная), оптимистичность, напряженность (физический и психологический диском­форт), самоконтроль, негативные эмоции (настро­ение), а также интегральный показатель - индекс качества жизни (ИКЖ).

По типу поведенческой активности респонденты распределялись следующим образом: тип А - 78 чел. (45,9 %), тип Б - 59 чел. (34,7 %) и тип АБ - 33 чел. (19, 4 %). Больные ИБС разных групп различались по выбору копинг-стратегий. Пациенты группы А наиболее часто использовали конфронтативный копинг, являющийся, по сути, дезадаптивной формой поведения, в меньшей степени – стратегии позитивной переоценки собственных возможностей и самоконтроля. Для группы Б наиболее характерными формами копинг-стратегий были самоконтроль, позитивная переоценка своих возможностей, в меньшей степени - конфронтативный копинг. Пациенты с типом АБ эффективно использовали конструктивные, адаптивные копинг-стратегии - позитивную переоценку собственных возможностей и самоконтроль, реже – бегство-избегание (Н.А.Симонова, 2007).

По опроснику Р.С.Элиота испытуемые всех групп обнаружили низкие УКЖ по всем исследуемым параметрам, а также общий низкий ИКЖ. Однако выявлены статистически значимые различия по ряду показателей УКЖ у пациентов с разными типами поведенческой активности: между группами А и Б по категориям «личные достижения и устремления» (p<0,01), «напряженность» (p<0,05), «самоконтроль» (p<0,05), «негативные эмоции» (p<0,001); между группами А и АБ – «общение с друзьями» (p<0,05), «оптимистичность» (p<0,01), «напряженность» (p<0,01), «самоконтроль» (p<0,01), «негативные эмоции» (p<0,01); между группами АБ и Б – «работа» (p<0,01), «общение с друзьями» (p<0,01), «напряженность» (p<0,01).

В рейтинге составляющих качества жизни у больных типа А наиболее значимыми оказались личные достижения и устремления, что совпало и с данными интервью: 72 чел. (92, 3%) больных достигли в жизни многих целей, 69 чел. (88, 4 %) обычно чувствуют себя удачливым людьми, 67 чел. (85,9 %) подтверждают, что им свойственны соревновательность, безудержность в работе и амбициозность, однако 70,1 % из них (47 чел.) согласились, что такой стиль жизни, безусловно, приводит к переутомлению, нервным срывам, агрессии и раздражительности. Тот факт, что они оказались в больнице с указанным диагнозом, объясняли тем, что мало прислушивались к переменам, которые происходили в организме, считали себя вполне здоровыми и не считали привычный для них образ жизни стрессогенным. Как уже сказано выше, дезадаптивность их поведения обеспечивалась также «пробивными стратегиями» совладания со стрессом (конфронтативный копинг), а самоконтроль как копинг-стратегии позволял им «всегда держаться на уровне», что подтверждают 59 пациентов данной группы (65,4 %).

Для больных с поведенческой активностью по типу Б также наиболее значимыми в УКЖ оказались «личные достижения и устремления»; 40 чел. (67,8 %) из них достигли многих целей и чувствуют себя удачливыми людьми. Жизненные принципы больных данной группы всегда ясны и стабильны, у них высокое понимание и уважение в профессиональной среде. Следующими в рейтинге параметров качества жизни выступали «оптимизм» и «поддержка». 49 опрошенных данной группы (83,1 %) имеют близкие и теплые отношения с друзьями, 51 чел. (86,4%) - гармоничные отношения с коллегами по работе, 48 чел. (81,3 %) получают понимание и уважение в деловой среде. Таким образом, «оптимизм» и «поддержка» являются для них успешными стратегиями. Их адаптивность подтверждается использованием копинг-стратегий самоконтроля и позитивной переоценки своих возможностей.

Для больных типа АБ наиболее значимыми являются стратегии «личные достижения и устремления», «общение с друзьями», «поддержка», «оптимистичность», «оптимизм» и «активность». Удовлетворены своей работой 27 чел. (81,8 %), никогда не чувствуют себя одиноко 30 чел. (90,9 %), имеют гармоничные отношения с коллегами 26 чел. (78,8 %), ощущают поддержку друзей и близких 29 чел. (87,9 %), легко приспосабливаются к новым ситуациям 24 чел. (72,7 %), имеют спокойное, жизнерадостное настроение - 31 чел. (93,9 %). Стратегии пациентов с типом АБ, направленные на взаимодействие, позитивное общение с окружающими на фоне оптимизма и активности, являются адаптивными для данной группы.

Таким образом, уровень удовлетворенности качеством жизни может рассматриваться в качестве дополнительного параметра в определении способности совладания со стрессом пациентами с ИБС, а полученные в процессе данной работы результаты могут быть использованы для создания комплексной программы реабилитации больных с указанной патологией.


О.В. Халепо, С.Л. Ешкина, О.В.Молотков

Смоленский гуманитарный университет,

Смоленская государственная

медицинская академия


^ ПОВТОРНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА: ТИПЫ АКЦЕНТУАЦИЙ ХАРАКТЕРА И ОСОБЕННОСТИ ТКАНЕВОГО КРОВОТОКА^©

Известно, что у лиц, больных различными соматическими заболеваниями, в том числе ИБС, выявляются различные психопатологические симптомы, которые имеют самостоятельную динамику и способны значительно влиять на течение основного заболевания. Их наличие определяется в первую очередь типом высшей нервной деятельности. Однако большую роль в формировании расстройств, обусловленных психотравмирующим воздействием, в частности при ИБС, играют характерологические особенности личности (типы акцентуаций характера).

Это в полной мере относится к развитию такой тяжелой патологии, как повторный трансмуральный инфаркт миокарда. Особенности его течения во многом связаны с состоянием центральной и вегетативной нервной системы. Подчеркнем, что как центральные отделы вегетативной нервной системы, так и постганглионарные адренергические волокна, периваскулярная иннервация во многом определяют регуляцию микрососудистого тонуса. Вместе с тем нарушения микрогемодинамики в значительной степени ответственны за тяжесть течения ишемической болезни сердца, поскольку именно система микроциркуляции является местом реализации транспортной функции крови, в ней обеспечивается транскапиллярный обмен, поддерживающий необходимый тканевой гомеостаз.

Целью работы было выявление у больных с повторным крупноочаговым инфарктом миокарда с различными типами акцентуаций характера, особенностей состояния тканевого кровотока, во многом определяющих состояние гомеостаза и сопоставление полученных данных с показателями уровней тревожности, которые позволяют оценить психологическое состояние таких пациентов.

Обследовано 17 пациентов, мужчин, с повторным крупноочаговым инфарктом миокарда в возрасте 45-65 лет. Контролем служили 20 здоровых мужчин того же возраста. Для определения типа акцентуаций характера использовали характерологический опросник К.Леонгарда. Изучение состояния микроциркуляции проводили методом лазерной допплеровской флоуметрии. Уровень тревожности оценивали при помощи опросника Ч. Спилбергера, адаптированного Ю. Ханиным.

По результатам анкетирования все больные повторным инфарктом миокарда были разделены на четыре группы в зависимости от типа акцентуации характера. Первую группу (n=8) составили пациенты с преобладанием эмотивного типа (47,1% от общего числа обследуемых), во вторую группу (n=1) вошли больные c преобладанием циклотимического и гипертимного типов (5,84%), третья группа (n=5) состояла из пациентов с возбудимым и аффективно-экзальтированным типом (29,41%), а четвертую группу (n=3) составили больные с застревающим типом акцентуаций характера (17,65%). При анализе результатов анкетирования отмечено, что у пациентов 4-й группы обнаружено сочетание двух преобладающих типов акцентуаций: застревающего и возбудимого.

Показано, что состояние перфузии тканей у всех больных повторным инфарктом миокарда было достаточным, а у пациентов с возбудимым и аффективно-экзальтированным типом, а также с застревающим типом акцентуаций характера (3-я и 4-я группы) даже повышенным (показатель микроциркуляции у таких больных увеличивался соответственно на 25% и 40% по сравнению с контрольными значениями). При этом параметры, характеризующие вазомоторную активность микрососудов, были снижены у пациентов 1-й группы (эмотивный тип). Так, среднеквадратичное отклонение показателя микроциркуляции и коэффициент вариации у таких больных были меньше, чем у здоровых лиц соответственно на 44 % и 31%.

Изучение особенностей механизмов регуляции тканевого кровотока у больных повторным инфарктом миокарда показало, что у пациентов 3-й группы (возбудимый и аффективно-экзальтированный тип) были увеличены показатели, характеризующие пассивные механизмы регуляции микроциркуляции. Так, максимальная амплитуда кардиоритмов, отражающих приток артериальной крови в микро­циркуляторное русло, модулированный пульсовой волной, у таких больных была больше нормальных величин в 1,5 раза, а максимальная амплитуда колебаний в диапазоне дыхательных ритмов, которые обусловлены динамикой венозного давления в венулярном звене в результате присасывающего действия «дыхательного насоса» увеличивалась в 2 раза. Очевидно, что ухудшение оттока крови из микроциркуляторного русла, которое сопровождается увеличением объема крови в венулярном звене, и приводит к росту амплитуды дыхательной волны на допплерограмме.

У больных с повторным инфарктом миокарда с застревающим типом акцентуаций характера (4-я группа) обнаружено увеличение показателей, характеризующих активные механизмы регуляции периферического кровотока. Так, величины нейрогенного тонуса, миогенного тонуса и эндотелий-зависимого компонента тонуса микрососудов у пациентов 4-й группы были выше, чем у здоровых лиц в 1,6 раза, в 1,7 раза и в 1,5 раза соответственно. Считается, что колебания микрососудов в диапазоне нейрогенной активности отражают симпато-адреналовые вазоконстрикторные влияния на гладкие миоциты артериол. Миогенные колебания кровотока, по данным литературы, связаны с состоянием мышечного тонуса прекапилляров, которые регулируют приток крови в нутритивное русло. Эндотелиальные колебания некоторые авторы связывают с функционированием эндотелиальных клеток микрососудов, в частности с секрецией в кровь вазоактивных субстанций (преимущественно вазодилататора NО). Таким образом, у больных 4-й группы обнаружено нарастание как вазоконстрикторных влияний (увеличение симпатических адренергических влияний, повышение тонуса прекапилляров), так и вазодалатирующих механизмов (эндотелиальная продукция вазодилататоров). Вероятно, именно такое повышение интенсивности всех изученных активных механизмов регуляции микрогемодинамики и привело к росту величины перфузии у больных с застревающим типом.

При исследовании уровня тревожности получены следующие результаты: во всех четырех группах степень ситуативной тревожности (СТ) не различалась и соответствовала умеренному уровню, то есть составила 33,78±2,56 – в I группе; 35,00 – во II группе; 38,80±4,81 – в III и 40,00±0,58 баллов – в IV группе.

Значение показателя СТ в IV группе, сочетающей два типа акцентуаций было несколько больше и приближалось к высокому уровню. Подчеркнем, что ситуативная тревожность отражает субъективно переживаемое эмоциональное напряжение, озабоченность и нервозность.

Уровень личностной тревожности (ЛТ) у пациентов первых двух групп был равен 41,5±1,65 и 35,0 баллов, что соответствует его умеренной величине. У пациентов III группы, с возбудимым и аффективно-экзальтированным типом акцентуаций уровень ЛТ был равен 47,00±2,39 балла, что соответствует высокому уровню тревожности. Подобные высокие цифры наблюдались и в IV группе больных – 46,33±3,18 балла. Следует отметить, что высокий уровень личностной тревожности наблюдался именно у пациентов с сочетанием двух типов акцентуаций характера, застревающего и возбудимого. Личностная тревожность характеризует склонность пациента воспринимать некоторые сложившиеся ситуации как угрожающие жизни и реагировать на них состоянием тревоги.

Таким образом, больные повторным инфарктом миокарда с эмотивным типом акцентуации характера (I группа) характеризовались самыми низкими уровнями СТ и ЛТ. Отметим, что вазомоторная активность микрососудов у них была также самой низкой.

У пациентов с повторным инфарктом миокарда застревающего типа акцентуаций характера выявлены наиболее высокие уровни СТ и ЛТ. Характерно, что уровень перфузии тканей у них был повышен преимущественно за счет увеличения активных механизмов регуляции тканевого кровотока (повышения симпато-адреналовых влияний и эндотелиальной продукции вазоактивных субстанций, например NO).

Таким образом, типы акцентуации характера сказываются на особенностях течения инфаркта миокарда, в том числе при его повторном возникновении, что, очевидно, следует учитывать в клинической практике.


Н.Д.Узлов, Н.А.Симонова

Березниковский филиал

Пермского государственного университета


^ ОПТИМИЗМ И АКТИВНОСТЬ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА^©

К коронарным заболеваниям предрасполагают определенные типы поведенческой активности, описываемые как объективно наблюдаемые поведения типа А и Б, которым в личностных проявлениях присущи полярные характеристики: для типа А – сверхвовлеченность в работу, сверх­актив­ность, амбициозность, соревновательность, враждебность, эмоциональная несдержанность; для типа Б, наоборот, неторопливость, взвешенность, рациональность, медлительность, тщательность и т.п. Выделяют также промежуточные типы, подтипы и тенденции следовать одному из типов поведения (R. H. Resenman, M. Friedman,1959; E. Petzold, 1976; З. И. Янушкевичус с соавт., 1982; Л. Ф. Бурлачук, Е. Ю. Коржова, 1992; И. Г. Малкина-Пых, 2003 и др.).

Цель настоящего исследования – изучение особенностей проявления оптимизма-активности у больных ИБС с разными типами поведенческой активности. Обследовано 170 пациентов в возрасте 37-55 лет, находящихся на лечении в кардиологическом стационаре. При исследовании использованы следующие методики: стандартизированное интервью, опросник «Тип поведенческой активности» (ТПА), шкала «Активность-оптимизм» (AOS) И.Шуллера и А.Л.Коммуниана.

Оптимизм в методике AOS понимается как предрасположенность человека верить в свои силы и успех, иметь преимущественно положительные ожидания от жизни и от других людей. «Оптимисты», как правило, экстравертированы, доброжелательны и открыты для общения. «Пессимистам», наоборот, свойственны сомнения в своих силах и доброжелательности других людей, ожидание неудачи, стремление избегать широких контактов, интровертированность.

Под активностью понимается энергичность, жизнерадостность, беспечность, безмятежность и склонность к риску. Пассивность проявляется в тревожности, боязливости, неуверенности в себе и нежелании что-либо делать.

Российская версия AOS (Н. Е. Водопьянова, М .В. Штерн, 2005) позволяет описать пять типов личности, отличающихся по степени выраженности оптимизма-пессимизма и активности-пассивности. Выделяют «реалистов», «активных оптимистов» («энтузиастов»), «активных пессимистов» («негативистов»), «пассивных пессимистов» («жертв») и «пассивных оптимистов» («лентяев»). Методика позволяет оценить установки и умонастроения испытуемых, касающиеся преодоления настоящих и будущих трудностей в значимых сферах их жизнедеятельности.

По результатам диагностики поведенческих типов выделены три группы испытуемых. Больные ИБС, преимущественно склонные к поведенческой активности по типу А составили 78 чел. (45,9 %), по типу Б – 59 чел. (34,7. %) и по типу АБ – 33 чел. (19,4 %). Личностные характеристики испытуемых, определяемые для каждого ТПА, подтверждались клинико-анамнестическими исследованиями и результатами интервью. В группе А у больных с относительно большей частотой проявлялись беспокойство, связанное с неприятностями на работе, тенденции действовать напористо и агрессивно, повышенная раздражительность.

Большинство испытуемых по соотношению параметров оптимизма и активности можно отнести к реалистам. Оказалось, что пациенты групп А и Б по параметрам оптимизма и активности практически не отличались друг от друга (p>0,05). Однако больший материал был получен на основе качественного анализа ответов на вопросы теста AOS в сопоставлении с анкетными данными. Оказалось, что больным с поведенческим типом А больше нравятся ситуации с некоторой долей неопределенности. На это указали 57 чел. (73,1%). Подтвердили, что любят «бросать вызов судьбе» 61 чел. (78,2 %), что они энергичны – 76 чел. (97,4 %), раздражительны – 63 чел. (80,7 %). Полученные данные соотносятся с описанием поведения больных типа А. Из числа больных данной группы переживают из-за изменения, ограничения активного образа жизни 65 чел. (83,3 %). У 67 больных (85,9 %) повседневная жизнь заполнена в основном делами, требующими быстрого решения и соревновательности. Стараются быть во всем первыми и лучшими 62 чел. (79,5 %). Кроме того, 47 пациентов данной группы (60,2 %) склонны к проявлениям агрессии и раздражения в стрессовых ситуациях.

В группе Б анкетирование выявило у 51 испытуемого (86,4 %) значительные переживания тревоги, чувства беспомощности и страха смерти. Больные отмечали, что испытывают трудности в приспособлении к новым ситуациям, сопровождающиеся беспокойством; 42 чел. (71,2 %) отмечают, что их устраивает положение дел, какое есть на данный момент; 51 чел. (86,7 %) считает, что живут мирной и спокойной жизнью; 48 чел. (81,3 %) не склонны выполнять одновременно несколько дел; 53 испытуемых (89,8 %) надеются на повышение зарплаты без продвижения по карьерной лестнице. Многим пациентам данной группы присущ психастенический личностный радикал. Испытывают сомнения в правильности действий 49 чел. (83,1 %). Большинство пациентов (91,5 %) предпочитают определенность; 94, 9 % пациентов признают, что не любят противостоять судьбе, и 74, 6 % не любят соревноваться.

Статистически значимые различия были получены при сопоставлении данных групп А и АБ. У испытуемых промежуточной группы показатели оптимизма оказались значительно выше (p<0,01), равно как и активности (p<0,05). Клиническая беседа и анкетирование показали, что пациентов АБ-группы не пугает будущее: 28 из них (84,8 %) оценивают свои жизненные перспективы оптимистично, из них более благоприятно рассматривают прогноз развития заболевания 93,9%, считают себя не менее счастливыми по сравнению с другими людьми 81,8%, они склонны видеть у других больше положительных качеств и проч.

Обобщая полученные данные, можно предположить, что поведенческая активность больных указанных типов вызвана разными реакциями на стресс и соответственно накоплением разных уровней нервно-психического напряжения. Наиболее высокую нервно-психическую нагрузку принимают на себя пациенты с типом А, меньшую – с типом Б, оптимальную – с поведенческим реагированием АБ. Тип реагирования больных на стресс определяется их личностными особенностями, среди которых значимыми являются показатели копинг-стратегий. Как было показано нами (Н. А. Симонова, 2007), пациенты группы А наиболее часто используют дезадаптивный конфронтационный копинг наряду (в меньшей степени) с позитивной переоценкой собственных возможностей и самоконтролем. Для пациентов группы Б наиболее характерными формами копинг-стратегий является самоконтроль, позитивная переоценка и в меньшей степени – конфронтационный копинг. Пациенты с ТПА промежуточной формы более гибко используют конструктивные, адаптивные копинг-стратегии – позитивную переоценку собственных возможностей, самоконтроль, бегство-избегание. В наиболее выигрышном положении оказываются пациенты с поведенчекой активностью АБ, представляющей своеобразную «золотую середину».


Н.С. Сединина, О.И. Кузнецов, Т.В. Пастухова

Пермская государственная медицинская академия,

Пермская клиническая больница №7


^ РЕАКТИВНАЯ И ЛИЧНОСТНАЯ ТРЕВОЖНОСТЬ

У УЧАСТНИКОВ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС С ИНТРАПСИХИЧЕСКИМ ТИПОМ РЕАГИРОВАНИЯ НА БОЛЕЗНЬ^©

Для описания реакции пациентов на соматические заболевания в литературе используются различные понятия. Это и «сознание болезни» (Е. К. Краснушкин), и «отношение к болезни» (К. А. Скворцов), и «реакция на болезнь» (Н. Д. Лакосина, Г. К. Ушаков). Наибольшую известность приобрела концепция «внутренней картины болезни» Р.А.Лурия. В институте им. Бехтерева был разработан Личностный опросник Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева (ЛОБИ) для выявления типов отношения пациентов к своим заболеваниям. Данный тест позволяет выявить 12 типов реагирования на болезнь, которые объединены в свою очередь в 3 блока.

В первый блок включены наиболее благоприятные реакции пациента на болезнь:

1. гармоничная - трезвая оценка своего состояния здоровья, активное сотрудничество с врачами во всех областях лечения, в случае неблагоприятного прогноза для жизни интересы концентрируются на своем деле, близких людях;
   
2. эргопатическая - стремление во что бы то ни стало продолжить трудовую деятельность, так называемое «бегство в работу»;
   
3. анозогнозическая – отрицание болезни или ее серьезности.
   

Второй блок включает реакции, свидетельствующие об интрапсихическом стиле реагирования больного:

1. тревожная – постоянное беспокойство за возможный неблагоприятный исход заболевания;
   
2. ипохондрическая – сконцентрированность на болезненных и иных неприятных ощущениях в теле. Преувеличение тяжести заболевания, выискивание несуществующих признаков болезни;
   
3. неврастеническая – несдержанность, вспыльчивость и раздражительность, сопровождающиеся последующим раскаянием;
   
4. меланхолическяа – удрученность болезнью и пессимистический взгляд на будущее;
   
5. апатическая – безразличие к своему здоровью и будущему;
   

Третий блок, как правило, связан с преморбидными личностными особенностями пациентов и включает следующие реакции на болезнь:

1. эгоцентрическая – постановка в центр любой ситуации себя и своей болезни
   
2. паранойяльная – чрезмерная подозрительность в отношении всего, что касается собственной личности или болезни
   
3. дисфорическая – мрачное, озлобленное настроение, постоянное недовольство всеми
   

^ Материалы и методы. Нами изучена внутренняя картина болезни у 208 участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (УЛПА) при помощи личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ). В дальнейшее исследование были взяты 92 пациента, типы отношения к болезни которых оказались во 2-м блоке и свидетельствовали об интрапсихическом стиле реагирования больного.

У участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС всегда много опасений за прогноз в течении заболеваний, эффективность лечения, повышенный интерес к заключениям специалистов, результатам анализов, существуют опасения за сохранность семьи.

Кроме того, вследствие наличия в настоящее время более доступной информации о характере Чернобыльской катастрофы и степени ее неблагоприятных медицинских последствий появился дополнительный стрессогенный фактор для тех, кто участвовал в ликвидационных работах. У всех этих больных наблюдается высокий уровень тревоги и обеспокоенности не только за свое здоровье, но и за здоровье своих близких, особенно детей. У УЛПА постепенно происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, своеобразная переоценка переживаний и ощущений. Становятся значимыми и актуальными факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, которые также способствуют углублению психических расстройств.

Тревожный тип реагирования был выявлен у 19 (20,7%) УЛПА, ипохондрический - у 11 (12,0%), неврастенический – у 31 (33,8%), меланхолический – у 26 (28,0%), апатический у 5 (5,4%). Все обследованные - мужчины, постоянно проживающие в г. Перми и Пермском крае. Средний возраст УЛПА во время работ на ЧАЭС составил 35,3±7,1 лет , на момент обследования – 51,2±6,7 лет.

По уровню образования преобладали УЛПА, имеющие неполное и общее среднее образование – 48 чел. (52,1%), обучались в ПТУ 31 чел. (33,8%), среднее специальное образование имели 12 чел. (13,0%), высшее – 1 чел. (1,1%). До участия в работах по ликвидации последствий аварии у УЛПА преобладал физический труд – у 87 чел. (94,6%), выполняли интеллектуальный труд 5 чел. (5,4%).

Средняя продолжительность работы в зоне аварии на ЧАЭС была 54,6 дней, доза облучения по документам составила от 0,6 до 32 сГр, в зависимости от года участия в ликвидации последствий аварии.

На момент обследования имели 2-ю или 3-ю группу инвалидности 42 (45,5%) УЛПА, в том числе определена связь с пребыванием в зоне аварии на ЧАЭС у 31 чел. (33,7%). Продолжали работать по основной профессии 2 чел. (2,1%), работали в облегченных условиях 5 чел. (5,4%).

У этих пациентов были подробно изучены показатели реактивной (ситуационной) и личностной тревожности с помощью теста Спилбергера – Ханина. Больные заполняли лист опросника, состоящего из 20 утверждений для регистрации реактивной тревожности и 20 утверждений для определения личностной тревожности, выбирая один из предложенных четырех ответов: «Совсем не так», «Пожалуй, так», «Верно» или «Совершенно верно». Тревожность считалась низкой при результате до 30 баллов, умеренной – 31-45 баллов и высокой – при 46 баллах и более.

Цель исследования заключалась в оценке уровня тревожности участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, что необходимо для улучшения их психологического состояния путем оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий, правильного подбора методик психотерапевтической вмешательства.

^ Результаты исследования. У всех обследованных пациентов с интрапсихическим типом реагирования на болезнь реактивная тревожность была высокой, она составила 58,6±10,2 баллов. Реактивная тревожность у больных с тревожным вариантом реагирования была наибольшей – 66,2±7,4 баллов; у пациентов с ипохондрическим вариантом – 62,3±9,8; с неврастеническим – 56,2±6,1; с меланхолическим – 54,7±7,8 ; с апатическим – 53,6±5,9 баллов.

Личностная тревожность оказалась высокой также у всех обследованных, составив 61,1±10,3 балла, достоверных различий между больными с разными вариантами реагирования не выявлено.

Достоверных различий в показателях реактивной и личностной тревожности у больных с разным уровнем образования, у пациентов с наличием группы инвалидности или без нее также не получено.

Таким образом, как видно из представленных данных, на фоне высокого уровня личностной тревожности у УЛПА с интрапсихическим типом реагирования на болезнь, уровень реактивной (ситуационной) тревожности был максимальным у пациентов с тревожным и ипохондрическим вариантами реагирования. Это дает основание утверждать, что именно эта группа больных нуждается в особом подборе средств психотерапевтического воздействия.

Заключение. Таким образом, высокий уровень и реактивной, и личностной тревожности имеют УЛПА с различными видами интрапсихического типа реагирования на болезнь. Поэтому изучение и оценка реактивной и личностной тревожности у этих пациентов необходимы для постоянного мониторинга их эмоционального состояния, качественного подбора и адекватного планирования объема и характера лечебно-коррекционных и реабилитационных мероприятий, правильного выбора методик психотерапевтической работы, что крайне важно для нормализации их психического состояния, корригирования индивидуального отношения к состоянию своего здоровья, своим заболеваниям.