Geum.ru

Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий

Вид материалаДокументы

Содержание


Часть 2. Краткосрочные методы психотерапии
Подобный материал:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25




Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии


Москва

2007

Рецензенты: доктор медицинских наук, кандидат психологических наук, профессор М.Н.Гордеев, заведующий кафедрой психотерапии Российского государственного медицинского университета;

доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии Белорусского государственного медицинского университета Е. И. Скугаревская


Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий. – М.: Издательство Института психотерапии, 2007. – 221 с.


Аннотация


В книге с современных позиций рассматриваются наиболее широко используемые в мире краткосрочные методы психотерапии. В их числе эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз, краткосрочная стратегическая психотерапия, позитивная психотерапия, десенсибилизация и переработка движениями глаз и др. Они отличаются терапевтическим прагматизмом, экономичностью и быстротой достижения терапевтического эффекта. Последнее обстоятельство делает весьма актуальным широкое внедрение данных методов в практику работы специалистов в области охраны психического здоровья. Предназначена для врачей-психотерапевтов, психиатров, клинических психологов, социальных работников, студентов медицинских вузов и психологических факультетов.


Оглавление


От автора

Часть 1. Общие вопросы психотерапии

1.1 Психотерапия: определение и современные тенденции

1.1.1 Унифицирующие аспекты (общие факторы) психотерапии

1.1.2 Психотерапевтические техники

1.1.3 Проблема доступа и стратегии его облегчения

1.1.4 Проблема доступа в контексте бессознательных процессов

1.1.5 Оценка изменений в психотерапии

1.1.6 Дифференцированный подход к работе с различными проблемами

1.1.7 Портрет эффективного психотерапевта

1.1.8 Трудные клиенты психотерапевтов

Часть 2. Краткосрочные методы психотерапии

2.1 Эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз

2.1.1 История возникновения и развития метода

2.1.2 Теоретическая основа и сущность метода

2.1.3 Практические аспекты применения метода

Стадии гипнотического транса

Признаки транса

Виды внушений в гипнозе

Гипнотическая рамка

Основные стратегии работы

1. Укрепление Эго пациента ресурсами

2. Гипноанализ

3. Изменение бессознательных поведенческих программ

Метафора

Терапевтическая метафора

Эпистемологическая метафора

Терапия тяжелым испытанием

2.1.4 Показания к использованию метода и его эффективность

2.2 Краткосрочная стратегическая психотерапия (КСП)

2.2.1 История возникновения и развития метода

2.2.2 Теоретическая основа и сущность метода

2.2.3 Практические аспекты применения метода

Основные фазы психотерапии

1. Первый контакт с пациентом

2. Определение проблемы пациента

3. Согласование целей терапии

4. Определение перцептивно-реактивной системы, поддерживающей проблему

5. Разработка терапевтической программы и стратегии изменения

Действия и терапевтическое общение

Предписания поведения

Прямые предписания

Непрямые предписания

Парадоксальные предписания

6. Завершение лечения

2.2.4 Показания к использованию метода и его эффективность

2.3 Краткосрочная позитивная психотерапия (КПП)

2.3.1 История возникновения и развития метода

2.3.2 Теоретическая основа и сущность метода

2.3.3 Практические аспекты применения метода

Техники КПП

2.3.4 Показания к использованию метода и его эффективность

2.4 Нейролингвистическое программирование (НЛП)

2.4.1 История возникновения и развития метода

2.4.2 Теоретическая основа и сущность метода

2.4.3 Практические аспекты применения метода

Принципы терапии в НЛП

Коррекционные техники НЛП

2.4.4 Показания к использованию метода и его эффективность

2.5 Когнитивная психотерапия (О. М. Радюк)

2.5.1 История возникновения и развития метода

2.5.2 Теоретическая основа и сущность метода

2.5.3 Практические аспекты применения метода

2.5.4 Показания к использованию метода и его эффективность

2.6 Рационально-эмотивная психотерапия (О. М. Радюк)

2.6.1 История возникновения и развития метода

2.6.2 Теоретическая основа и сущность метода

2.6.3 Практические аспекты применения метода

2.6.4 Показания к использованию метода и его эффективность

2.7 Поведенческая психотерапия (О. М. Радюк)

2.7.2 Теоретическая основа и сущность метода

2.7.3 Практические аспекты применения метода

2.7.4 Показания к использованию метода и его эффективность

2.8 Краткосрочная мультимодальная психотерапия

2.8.1 История возникновения и развития метода

2.8.2 Теоретическая основа и сущность метода

2.8.3 Практические аспекты применения метода

2.8.4 Показания к использованию метода и его эффективность

2.9 Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ)

2.9.1 История возникновения и развития метода

2.9.2 Теоретическая основа и сущность метода

2.9.3 Практические аспекты применения метода

2.9.4 Стратегии, используемые при заблокированной переработке

Отреагирование

Три этапа стандартного протокола ДПДГ

Особенности применения ДПДГ у детей

Протоколы для терапии

2.9.4 Показания к использованию метода и его эффективность

Вместо заключения

Сведения об авторе

Рекомендуемая литература


От автора


У каждого времени свои неврозы и каждому

времени необходима своя психотерапия.

В. Франкл

Перед Вами книга, которая задумана как краткий путеводитель по наиболее распространенным краткосрочным методам психотерапии, т. е.ограниченных рамками 20–24 психотерапевтических сессий. На наш взгляд, именно краткосрочные подходы в наибольшей степени отвечают реалиям сегодняшнего времени. Сфокусированность на основных проблемах, четкая постановка цели, структурированность, терапевтический прагматизм, экономичность и высокая результативность в работе, которые отличают большинство из рассматриваемых методов, – именно то, что наиболее актуально и востребовано при оказании психотерапевтической помощи в современных условиях.

В первой части книги кратко изложены некоторые важные, по нашему мнению, общие вопросы психотерапии. Это – унифицирующие аспекты психотерапии, проблема доступа к бессознательному, оценка достигнутых изменений и др. Обсуждены качества, присущие эффективно работающему психотерапевту, а также проблема т. н. трудных клиентов.

Во второй части рассмотрены различные краткосрочные методы психотерапии (от эриксоновского гипноза до мультимодальной психотерапии). Описание каждого из них подчинено единому принципу: 1) история возникновения и развития метода; 2) теоретическая основа и сущность; 3) практические аспекты применения; 4) показания к использованию метода и его эффективность. Следует подчеркнуть, что нами сделан акцент на практических аспектах использования рассматриваемых методов. Поэтому практикующие специалисты и студенты найдут для себя много полезной информации о том, как применять их в работе с клиентами.

Разделы, посвященные методам когнитивной и бихевиоральной психотерапии (в большинстве случаев они также носят краткосрочный характер), написаны доцентом кафедры общей и клинической психологии БГУ, кандидатом медицинских наук Олегом Михайловичем Радюком.

Общие вопросы психотерапии

Психотерапия: определение и современные тенденции


Что такое психотерапия? Приходится констатировать, что феномен с более чем вековой историей на сегодняшний день не имеет общепринятого определения. В литературе их насчитывается около 400. Во многом это связано с существенными отличиями во взглядах специалистов, принадлежащих к разным школам, на цели и задачи психотерапии. Причем, одни из них относят психотерапию к медицине, другие сосредотачивают внимание на психологических аспектах. В качестве примера медицинского подхода можно привести наиболее часто встречающееся в отечественной литературе определение: «Психотерапия – система лечебных воздействий на психику и через психику – на организм человека».

Приведем определения, в большей степени фиксирующие психологические подходы к психотерапии. Психотерапия – особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении проблем или затруднений психического характера (Р. Бастин, 1982). Психотерапия – тонкое и целенаправленное использование структурированных отношений для улучшения бытия индивида как на внутриличностном, так и на межличностном уровнях (С. Берри, 2000). Психотерапия имеет своей целью изменить те открытые или скрытые виды поведения, которые порождают у клиента проблемы (Т. Стэмпфл, 2000). Психотерапия – межличностный процесс, направленный на осуществление изменений в чувствах, мыслях, отношениях и поведении, причиняющих неприятности человеку, обратившемуся за помощью (Г. Страпп, 1990). Л. Волберг (1977) дает следующее развернутое определение: «Психотерапия – это осуществляемое с помощью психологических средств решение затрагивающих эмоциональную сферу проблем, в ходе которого получивший соответствующую подготовку индивид целенаправленно устанавливает профессиональные отношения с клиентом для реализации следующих задач: 1) устранить, изменить существующие симптомы или замедлить их развитие; 2) устранить нарушения в паттернах поведения; 3) способствовать позитивному росту и развитию личности». Как видим, представители различных школ и направлений, исходя из теоретических концепций, которых они придерживаются, весьма по-разному расставляют акценты в определении психотерапии. Тем не менее в большинстве определений так или иначе, присутствуют представления о том, что психотерапия: 1) особый процесс межличностного общения профессионально подготовленного специалиста и индивида, нуждающегося в психологической помощи; 2) направлена на достижение позитивных изменений, по крайней мере, в трех сферах: поведенческой, эмоциональной и когнитивной, что ведет к улучшению функционирования обратившегося за помощью как на межличностном, так и на внутриличностном уровнях.

Бурное развитие психотерапии во второй половине XX в. привело к возникновению множества различных, часто конкурирующих между собой, подходов, методов, систем и школ. Их число, по различным оценкам, колеблется от 250 до 500. Такое обилие разнообразных методов психотерапии обусловлено, по меньшей мере, несколькими причинами: отсутствием неоспоримых данных о преимуществе того или иного психотерапевтического подхода, жесткой конкуренцией на рынке психотерапевтических услуг, а также честолюбивыми устремлениями ряда психотерапевтов, стремящихся внести свой оригинальный вклад в историю психотерапии. Причем каждая психотерапевтическая школа пытается доказать, что ее теория единственно правильная и только она позволяет эффективно лечить людей (А. Лазарус, 1985). Область психического здоровья была и остается поделенной непримиримыми группировками, марширующими под барабанный бой своих застывших профессиональных императивов. В избытке существуют конкурирующие модели, которые претендуют на свою суверенность и на объяснение в своих собственных философских и лингвистических терминах, как люди становятся невротиками и излечиваются (Л. Волберг, 1985).

В целях систематизации многочисленных психотерапевтических подходов, предлагаются различные варианты их классификации.

Деление современных направлений психотерапии может быть проведено с учетом двух критериев: теоретической ориентации (психодинамическое, гуманистическое, поведенческое, когнитивное, философское направления) и форм работы (семейная, групповая психотерапия, гипнотерапия), причем отдельно выделяют эклектическое и интегративное направления, соответствующие обоим критериям (Д. Зейг, В. Мьюнион, 2000). В. В. Макаров (2000) разделяет все психотерапевтические подходы на принадлежащие одному методу или школе психотерапии и эклектические, которые используют теоретические представления, техники и технологии воздействия, взятые из нескольких методов психотерапии.

Б. Д. Карвасарский (1985), выделяет три наиболее разработанных и получивших признание психотерапевтических направления: психоаналитическое (психодинамическое), бихевиоральное (поведенческое) и гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, опытное). В этих трех направлениях психотерапии, ориентированных на личностные изменения, а не на один лишь симптом, наличие определенной личностной концепции позволило создать психотерапевтическую систему, характеризующуюся логической последовательностью взглядов, которая присуща и другим областям медицины. Это представление о норме (в психотерапии – о личности), патологии (в психотерапии – о личностных изменениях) и логически вытекающие из этого представления о задачах и способах лечения.

К. Граве (1994) выделяет две основные группы методов психотерапии: поддерживающие (направленные на преодоление актуальных жизненных проблем пациентов) и раскрывающие (способствующие лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценностей, цели своего поведения и устремлений).

Сам термин «метод» в психотерапии понимается неоднозначно. Ю. Александрович (1983) на основе анализа значений, в которых используется понятие «метод» в психотерапии, выделил четыре уровня его использования:

1-й уровень – методы психотерапии как конкретные методические приемы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика);

2-й уровень – методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапия, и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационарная и амбулаторная психотерапия);

3-й уровень – методы психотерапии в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психотерапия, в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает психотерапевт, во втором — психотерапевтическая группа);

4-й уровень – методы психотерапии в значении терапевтических интервенций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, определяющего характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие).

Понятию «метод» соответствует 1-й уровень – это собственно методы как конкретные техники и приемы; 2-й уровень отражает виды психотерапии (на основании условий, в которых она протекает); 3-й уровень – формы психотерапии (на основании инструментов психотерапевтических воздействий), 4-й уровень — теоретические направления.

В последние 20–25 лет в психотерапии отчетливо прослеживаются две тенденции. Во-первых, это стремление к сближению различных методов и возникновение целого ряда интегративно-эклектических подходов, которые завоевывают все большее число сторонников. Во-вторых, развитие краткосрочных, проблемно-ориентированных методов психотерапии.

Результаты проведенных в США опросов практикующих психотерапевтов показали, что от 45 до 68 % из них придерживаются эклектической ориентации (С. Гарфилд, 2000). Эклектизм – метод или практика выбора из различных систем того, что представляется лучшим. Сторонники эклектически-синтетического подхода полагают, что его несомненным преимуществом является возможность использования всего объема психотерапевтического инструментария, накопленного в профессиональном сообществе, вместо того, чтобы работать с заведомо более бедным набором схем и методов, ограниченных одним каким-нибудь направлением психотерапии (А. И. Сосланд, 1999). В. В. Макаров (2000) считает, что эклектизм является магистральным путем развития психотерапии в XXI веке, поскольку огромное, практически необозримое число методов и школ терапии приводит к необходимости заимствования в каждом направлении и школе самого важного и эффективного.

Краткосрочные направления психотерапии отличаются своей экономичностью и, в известном смысле, технологичностью в сочетании с индивидуальным подходом, что обеспечивает восстановление душевного и физического самочувствия нуждающихся в психотерапевтической помощи людей, до приемлемого для них уровня. Краткосрочные методы психотерапии относят к поддерживающим, основной целью которых является не выяснение скрытых мотивов, а преодоление актуальных жизненных проблем клиентов, включая коррекцию их дисфункционального поведения и/или мышления, а также устранение имеющейся болезненной симптоматики. Все это предполагает, что такого рода терапия ограничена во времени, а максимальное количество психотерапевтических сессий не превышает 20–24 (чаще 8–12).

Унифицирующие аспекты (общие факторы) психотерапии


Несмотря на теоретические различия, у психотерапии есть некое единое узнаваемое ядро, которое, объединяя различные направления и методы психотерапевтической помощи, отличает их от других видов деятельности. Существует ряд общих факторов, которые в той или иной степени характерны для всех форм психотерапии, не являясь специфическими ни для одной из них. Еще в 1936 г. C. Розенцвейг указывал на то, что приблизительно одинаковые результаты различных форм психотерапии можно объяснить наличием общих терапевтических факторов, к которым он отнес психологическую интерпретацию, катарсис и личность психотерапевта. В 1940 г., обсуждая возможные области соприкосновения между различными психотерапевтическими системами, столь несхожие между собой специалисты, как А. Адлер, К. Роджерс и С. Розенцвейг, смогли прийти к согласию, что общие признаки удавшейся психотерапии – это поддержка, интерпретация, инсайт, изменение поведения, хорошие терапевтические отношения и определённые качества психотерапевта.

Если различные психотерапевтические методы в самом деле работают и приводят к примерно одинаково удачным результатам в отдалённом периоде лечения (непосредственные результаты могут существенно различаться), то они не настолько разнородны, как это может показаться на первый взгляд. Вероятно, все они имеют некоторые унифицирующие черты, являющиеся теми целебными элементами, которые отвечают за терапевтический успех. Опираясь на работы Д. Мармора (1985), М. Голдфилда и П. Ньюмена (1986), И. Ялома (2000), Дж. Прохазки и Дж. Норкросса (2005) и др., рассмотрим наиболее значимые общие факторы психотерапии:

1. Позитивные ожидания пациента и психотерапевта Известно, что результативность психотерапевтического лечения нередко зависит от ожидаемой клиентом степени его эффективности. Так Г. Робертс и др. (1993) считают, что почти треть успешных результатов психотерапии можно объяснить тем, что и целитель и пациент твердо верили в эффективность лечения. Но психотерапию нельзя сводить только к эффектам ожидания благоприятных изменений. Результаты целого ряда исследований неоспоримо свидетельствуют, что психотерапия почти вдвое эффективнее плацебо и «неспецифических» лечебных методов, задача которых состоит в том, чтобы вызывать в клиентах позитивные экспектации (Т. Гриссом, 1996). Многие исследователи считают, что позитивные ожидания пациента и психотерапевта – важнейшее предварительное условие для проведения психотерапии. Действительно,большинство клиентов ни за что не захотели бы принимать участие в процессе, который отнимает у них время, деньги и силы, если не ожидали быот него какой то отдачи, изменений к лучшему.

2. Терапевтические отношения (установление надежного терапевтического альянса). В основе продуктивных терапевтических отношений лежат уважение, доверие, рапорт, эмпатия, искренний интерес к обратившемуся за помощью и понимание его проблем. Психотерапия, по существу, является особой формой межличностных отношений.В различных видах психотерапии не менее 12 % позитивных результатов связаны с терапевтическими отношениями (Т. Хорваз, М. Беди, 2002). По данным А. Бергина и К. Ламберта (1978), наибольшую часть терапевтических результатов можно объяснить заранее существующими факторами, связанными с клиентами (их ожиданиями возможных изменений и тяжестью имеющегося расстройства). За вторую по объему часть итоговых изменений отвечают терапевтические отношения, и лишь за наименьшую, третью часть, – технические переменные, т. е. используемые психотерапевтические приемы. И все-таки вопрос о стиле терапевтических отношений продолжает вызывать споры между различными школами. На одном полюсе находятся представители поведенческих подходов и нейролингвистического программирования (НЛП), убежденные в том, что отношения между клиентом и терапевтом не столь важны и для эффективной работы вполне достаточно хорошей подстройки, а на другом полюсе – последователи К. Роджерса, который считал, что терапевтические отношения являются основополагающими для достижения позитивного результата психотерапии.

3. Хоторнский эффект (особое внимание психотерапевта к пациенту ведет к улучшению состояния последнего). В классических хоторнских исследованиях (1939), посвящённых влиянию улучшения освещения на производительность труда на предприятии, впервые было замечено, что наблюдаемые улучшили свои показатели работы лишь потому, что являлись объектами изучения и получали особое внимание. Исследователи часто обнаруживают, что внимание к пациенту может приводить к улучшению независимо от того, дополняется ли это внимание какими-то иными психотерапевтическими воздействиями. Например, Н. Пол (1967) обнаружил, что у 50% пациентов, страдающих навязчивым страхом перед публичными выступлениями, обнаружили заметное ослабление своих фобий после «лечения» плацебо-вниманием. Любопытно, что в группе, получавшей аналогичное внимание в сочетании с инсайт-ориентированной терапией было достигнуто точно такое же улучшение. И, напротив, в группе получавшей внимание в сочетании с десенсибилизацией, эффект был значительно выше. Поэтому для оценки реальной эффективности того или иного метода психотерапии, в исследование необходимо включать контрольную группу, где пациентам уделяют столько же внимания, сколько и клиентам, получающим терапию, но при этом не проводят мероприятий, направленных на достижение изменений.