Geum.ru

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С. М

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Морфо-функциональная оценка результатов хирургического или комбинированного лечения опухолей
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6

Метастазы в головной мозг были определены у трёх пациентов с раком толстой кишки. При ПЭТ-КТ они определялись в виде патологического образования головного мозга с высоким уровнем метаболизма глюкозы, окруженным гипометаболичной зоной, соответствующей перифокальному отеку.

Следовательно, в обнаружении отдаленных метастазов все анализируемые диагностические методы имеют достаточно высокие показатели чувствительности, специфичности и точности. Однако КТ и ПЭТ уступают совмещённому ПЭТ-КТ-исследованию. Ложноотрицательные случаи, полученные при выявлении метастазов в печень, чаще всего объяснялись недостаточной чувствительностью метода КТ в распознавании мелких метастазов, расположенных подкапсулярно, под диафрагмальной поверхностью печени. Эти метастазы обнаруживались только во время операции или при лапароскопии.

Также встречались метастазы, не видимые при КТ, но видимые при ПЭТ. К ним относится не только метастазы в печени, но и в позвонках и в отдаленных лимфатических узлах. Ложноотрицательные случаи распознавания метастазов на брюшине соответствовали просовидным высыпаниям, не приводящим к существенному утолщению брюшинных листков и скоплению выпота в брюшной полости, которые выявлялись на компьютерных томограммах.

Анализ показателей полуколичественной оценки данных ПЭТ метаболизма ФДГ в стадировании рака пищевода и желудка свидетельствует о том, что СУЗ не является специфичным для разграничения опухолевого поражения от воспалительного процесса при характеристике местных изменений при опухолевом поражении. Однако было отмечено, что при воспалении повышенный захват РФП, как правило, наблюдается на большем протяжении пищевода или желудка, чем при опухолевом поражении, и не распространяется глубже слизистого слоя. В указанных случаях целесообразно выполнение отложенного по времени ПЭТ-КТ сканирования.

ПЭТ-КТ обладает большей информативностью в стадировании колоректального рака, чем КТ. Совмещённая ПЭТ-КТ позволила уточнить стадию опухолевого процесса, а в 13,2 % случаев у больных опухолями пищевода, в 24,4% при опухолях желудка и в 24,5% случаев – при колоректальном раке изменить стадию заболевания и, соответственно, тактику дальнейшего лечения.

Обобщение сравнительной информативности КТ, ПЭТ и ПЭТ-КТ в диагностике отдалённого метастазирования при опухолях пищевода, желудка и толстой кишки представлено в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительная эффективность КТ, ПЭТ и ПЭТ-КТ в выявлении отдалённых метастазов рака пищевода, желудка и толстой кишки



Локализация первичной опухоли
Метастатически поражённый орган
Оценка метода (%)

Ч
С
Т

КТ
ПЭТ
ПЭТ-КТ
КТ
ПЭТ
ПЭТ-КТ
КТ
ПЭТ
ПЭТ-КТ

Пищевод
Печень
60,0
90,0*
90,0*
87,5
90,9
97,0
84,2
92,1
97,4

Лимфатические узлы
50,0
87,5*
87,5*
79,4
79,4
88,2
76,3
81,6
89,5

Желудок
Печень
85,7
92,9*
92,9*
89,5
84,2
92,1
88,9
86,7
93,3

Лимфатические узлы
80,0
90,0*
90,0*
92,5
90,0
95,0
91,1
91,1
95,6

Толстая

кишка
Печень
66,7
91,7
100,0
82,2
97,8
100,0
78,9
96,5
100,0

Позвонки
60,0
80,0
80,0
94,2
80,8
94,2
91,2
80,7
93,0

Легкие
87,5*
50,0
87,5*
92,5
90,6
100,0
94,6
87,8
100,0



Примечание: * - при расчете используется поправка Йетса.


Таким образом, в обнаружении отдаленных метастазов при опухолях пищевода и желудка совмещённое ПЭТ-КТ-исследование имеет более высокие показатели чувствительности, специфичности и точности. Точность же КТ значительно ниже, поскольку в оценке метастатического поражения лимфатических узлов в расчет принимается преимущественно увеличение их в размерах, а в оценке метастатического поражения печени оценивается единственный признак – изменение плотностных показателей.


^ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ИЛИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПО ДАННЫМ ПЭТ-КТ

Обследованы 18 пациентов после комбинированного лечения опухолей пищевода (17 – операция + химиолучевая терапия; 1 – лучевая + химиотерапия) и 32 – после комбинированного лечения опухолей желудка (30 – операция+химиолучевая терапия; 1 – химиотерапия, 1 – химиолучевая терапия). 22 больных опухолями данных локализаций поступали в клиники неоднократно с интервалом 4-12 месяцев и результаты их обследования оценивались в динамике.

Нами разработана ПЭТ-КТ-семиотика послеоперационных изменений пищеварительного тракта после удаления опухолей пищевода и желудка. Наиболее часто выполнялись резекция пищевода с эзофагогастропластикой (13) и проксимальная резекция желудка и абдоминальных сегментов пищевода (15).

Все выявленные морфофункциональные особенности зависели от типа выполненной операции и оценивались с помощью совмещённой ПЭТ-КТ. Этот метод позволял определить вид выполненного оперативного вмешательства, обнаружить связанные с ним топографо-анатомические особенности и оценить функциональные изменения в зоне операции.

Рецидивы обнаружены у 7 больных опухолями пищевода и у 8 – при опухолях желудка. Генерализация злокачественного процесса выявлена у 5 больных опухолями пищевода и 6 – опухолями желудка. У 6 пациентов, перенесших различные виды оперативных вмешательств с помощью ПЭТ-КТ удалось обнаружить возникновение рецидива до возникновения клинических проявлений. Благодаря этому, все эти больные подверглись своевременному повторному радикальному хирургическому вмешательству.

С помощью ПЭТ-КТ удалось дифференцировать различные виды рецидивов рака пищевода и желудка. При этом определяли тип выполненной операции и сформированного анастомоза, а также наличие опухолевого узла в зоне соустья или за его пределами. Кроме того, оценивали состояние лимфатических узлов, а также внутренних органов с целью обнаружения их метастатического поражения. Данные ПЭТ-КТ позволили определить степень распространения рецидива рака пищевода и желудка, что в свою очередь, позволило по разному подходить к лечению этих больных. Так, обнаружение локального рецидива (15 больных) дало основание для проведения повторного хирургического вмешательства или лучевого лечения по радикальной программе.

Генерализация опухолевого процесса у больных раком пищевода и желудка диагностирована у 11 больных. При этом ПЭТ-КТ семиотика характеризовалась метастатическим поражением отдаленных органов и лимфатических узлов при наличии или отсутствии локального рецидива. ПЭТ-КТ-семиотика метастатического поражения печени, костей, легких, лимфатических узлов не отличалась от таковой при первичных опухолях пищевода и желудка.

С помощью совмещённой ПЭТ-КТ определяли эффективность химио- и лучевой терапии онкологических больных. У 9 больных регресс опухоли сопровождался уменьшением объема опухолевой ткани при КТ и значимым снижением метаболизма РФП при ПЭТ вплоть до физиологической нормы. У 7 больных при лечении отмечали увеличение размеров опухоли и появление новых очагов. При этом в очагах отмечалось значительное увеличение фиксации РФП.

Таким образом, с помощью ПЭТ-КТ возможно обнаружение как рецидивов, так и признаков генерализации опухолевого процесса. Одновременное получение и сравнение анатомических (КТ) и функциональных изменений (ПЭТ) при проведении совмещенного исследования является оптимальным методом для выявления рецидивов и генерализации опухолевого процесса. С помощью ПЭТ-КТ возможно обнаружение опухолей, которые при КТ не всегда визуализируются.

ПЭТ-КТ-картина оперированной толстой кишки проанализирована у 49 больных, перенесших различные виды оперативных вмешательств по поводу колоректального рака и курсы химио- и лучевой терапии (11 – операция; 8 – операция + лучевая терапия; 20 – операция + химиотерапия; 10 – операция + химиолучевое лечение). У 22 больных признаков опухоли и послеоперационных осложнений обнаружено не было.

С помощью ПЭТ-КТ проанализирована картина живота после основных операций, выполняемых на толстой кишке по поводу рака. Наиболее часто выполнялись операции на прямой кишке (9 больных). Из числа оперированных на ободочной кишке, наибольшее количество составили пациенты, перенесшие правостороннюю гемиколэктомию.

Все выявленные морфофункциональные особенности зависели от типа выполненной операции и оценивались с помощью совмещённой ПЭТ-КТ, что позволяло определить вид выполненного оперативного вмешательства, обнаружить связанные с ним топографо-анатомические особенности и оценить функциональные изменения в зоне операции.

Отсутствие компьютерно-томографических признаков рецидива рака и отсутствие накопления ФДГ в зоне оперативного вмешательства у двух обследованных больных являлось одним из показаний к выполнению повторной реконструктивной операции восстановления непрерывности толстой кишки.

Рецидив опухолевого процесса при ПЭТ-КТ обнаружен у 18 больных. При этом удалось диагностировать признаки рецидива в различные сроки после большинства видов оперативных вмешательств, выполняемых на толстой кишке. У 9 больных с помощью ПЭТ-КТ удалось обнаружить возникновение рецидива до клинических проявлений. Благодаря этому, все эти больные подверглись своевременному повторному радикальному хирургическому вмешательству.

По результатам ПЭТ-КТ рецидивы рака толстой кишки имели следующую локализацию: внутрикишечный рецидив в зоне анастомоза обнаружен у 9 больных, внутрикишечный рецидив в культе кишки – у 2, внекишечный рецидив в зоне операции – у 7 пациентов.

Таким образом, благодаря совмещённой ПЭТ-КТ удалось дифференцировать различные виды рецидивов рака толстой кишки. В частности, определяли вид выполненной операции и тип сформированного анастомоза, наличие опухолевого узла в зоне соустья или за его пределами, оценивали состояние лимфатических узлов, а также внутренних органов с целью обнаружения их метастатического поражения.

Сравнительная информативность КТ, ПЭТ и ПЭТ-КТ в выявлении рецидивов рака пищевода, желудка и толстой кишки представлена в таблице 8.


Таблица 8

Сравнительная эффективность КТ, ПЭТ и ПЭТ-КТ в выявлении рецидивов

рака пищевода, желудка и толстой кишки


Локализация первичной опухоли
Оценка метода (%)

Ч
С
Т

КТ
ПЭТ
ПЭТ-КТ
КТ
ПЭТ
ПЭТ-КТ
КТ
ПЭТ
ПЭТ-КТ

Пищевод
71,4
85,7
92,9*
81,8
81,8
90,9
77,8
83,3
94,4

Желудок
93,8*
93,8*
93,8*
83,3
62,5
87,5
87,5
71,9
90,6

Толстая

кишка
88.9
100,0
100,0
87,1
83,9
96,8
87,8
89,8
98,0



Примечание: * - при расчете используется поправка Йетса.


Таким образом, чувствительность, специфичность и точность ПЭТ-КТ в выявлении рецидивов рака пищевода, желудка и толстой кишки выше, чем КТ и ПЭТ по отдельности. Ложноположительные случаи при КТ были вызваны наличием послеоперационных реак­тивных изменений в зоне анастомоза, однако при них не происходило накопления ФДГ. Необнаруженные при компьютерной томографии рецидивные опухоли были выявлены с помощью ПЭТ-КТ благо­даря повышенному накоплению ФДГ. Совмещённая ПЭТ-КТ позволила выявить очаги патологического накопления РФП, расположенные поблизости от органов с физиологическим накоплением ФДГ (миокард, крупные сосуды, мочевой пузырь).

Генерализация опухолевого процесса у больных колоректальным раком диагностирована у 25 больных. ПЭТ-КТ семиотика характеризовалась метастатическим поражением отдаленных органов и лимфатических узлов при наличии или отсутствии локального рецидива. ПЭТ-КТ семиотика метастатического поражения печени, брюшины, костей, легких, головного мозга, лимфатических узлов не отличалась от таковой при первичном раке толстой кишки.

С помощью совмещённой ПЭТ-КТ была определена эффективность регионарной химиотерапии. Регресс опухоли сопровождался уменьшением объема опухолевой ткани при КТ и значимым снижением метаболизма РФП при ПЭТ вплоть до физиологической нормы. У одного больного отмечалось увеличение размеров опухоли и появление новых очагов. При этом в очагах отмечалось значительное увеличение фиксации РФП.

Таким образом, с помощью ПЭТ-КТ были выявлены как внутри-, так и внекишечные рецидивы, а также признаки генерализации опухолевого процесса. Одновременное получение и сравнение анатомических (КТ) и функциональных изменений (ПЭТ) при проведении совмещенного исследования является оптимальным методом для выявления рецидивов и генерализации опухолевого процесса. С помощью ПЭТ-КТ возможно обнаружение инфильтративной опухоли, которая при КТ не всегда визуализируется. ПЭТ-КТ является наиболее чувствительным методом в выявлении метастазов в печень. Она позволяет оценивать эффективность масляной химиоэмболизации печеночной артерии, а также прогнозировать течение или развитие опухоли на ранних сроках после начала лечения. Совмещенная ПЭТ-КТ целесообразна в выявлении опухолей, распространяющихся в области, недоступные другим технологиям. Результаты ПЭТ-КТ значительно влияют на дальнейшее лечение онкологических больных.

ВЫВОДЫ
  1. Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография – оптимальный метод лучевой диагностики для морфо-функциональной характеристики опухолей пищеварительного тракта и установления точного стадирования злокачественного процесса по системе TNM. Совмещённая ПЭТ-КТ позволяет одновременно получать данные о морфологических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изменениях при опухолях пищевода, желудка и толстой кишки.
  2. ПЭТ-КТ семиотика злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки характеризуется сочетанием КТ и ПЭТ признаков с их точным совмещением. При КТ для злокачественных опухолей пищеварительного тракта характерно утолщение стенки органа или наличие образования с изменением плотности, при ПЭТ – накопление радиофармпрепарата.
  3. В оценке местного распространения рака пищевода и желудка совмещённая ПЭТ-КТ превосходит КТ при Т1-Т2 стадиях, а при раке толстой кишки – при Т1-Т3 стадиях, поскольку позволяет обнаружить опухолевые изменения (гиперфиксация РФП) до появления структурных изменений, видимых при КТ. В Т3 и Т4 стадии диагностические возможности ПЭТ-КТ и КТ существенно не различаются.