Geum.ru

Лекции заведующего кафедрой госпитальной хирургии

Вид материалаЛекции

Содержание


Предраковые заболевания
Подобный материал:
ЛЕКЦИИ ЗАВЕДУЮЩЕГО КАФЕДРОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

КУРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИВАНОВА СЕРГЕЯ ВИКТОРОВИЧА.

1996 ГОД.


III. ЛЕКЦИЯ

Опухли и кисты пищевода

ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА



1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ: до 1920 года в литературе лишь 61 наблюдение.


КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Мышечные:

- солитарные лейомиомы:

- узловые множественные лейомиомы;

- распространённый лейомиоматоз.

2. Эпителиальные:

- аденомы;

- полипы;

- папилломы.

3. Неэпителиальные:

- фибромы;

- ангиомы;

- липомы.

4. а) внутрипросветные (чаще верхний отдел пищевода)

б) внутристеночные


КЛИНИКА

При внутристеночных опухолях - незначительная симптоматика даже при больших размерах опухоли.

При внутрипросветных:

- дисфагия;

- рвота

-а при присоединении эзофагита (что случается часто при увеличении опухоли) возникает болевой синдром за грудиной, кровотечение, перфорация с развитием клиники медиастинита.

При полипах на длинной ножке возможны рвота и, в редких случаях, асфиксия.


КИСТЫ ПИЩЕВОДА

1. Приобретенные:

- ретенционные;

- паразитарные.

2.Врожденные:

- бронхогенные;

- энтерогенные;

- дермоидные.


КЛИНИКА

Не отличается от таковой при доброкачественных кистах.


ОСЛОЖНЕНИЯ:

- перфорация (плеврит);

- нагноение (медиастинит);

- кровотечение (малигнизация).

Клиника осложненных кист - это клиника перечисленных осложнений.


ДИАГНОСТИКА

1. Рентгенография: обзорная и томография (при кистах), а так же контрастное исследование пищевода, при котором определяются (+ткань, неровные контуры слизистой, изъязвление).

- При внутристеночных опухолях во время контрастного исследования отмечается нарушение перистальтики пищевода.

2. Эндоскопическое исследование:

- при внутрипросветных опухолях кроме установления диагноза «опухоль пищевода» возможна верификация диагноза взятием биопсии,

- при внутристеночных опухолях наблюдается прохождение волны перистальтики, смещаемость слизистой.

- при любых формах опухолей эндоскопия может определить смещаемость опухоли относительно стенки пищевода.


ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное:

1. Энуклеация (трансплевральная).

2. Резекция пищевода (при множественных опухолях).


2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ:


1. Саркома (регистрируется в 200 раз реже рака).


КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Миелосаркома редко встречаются

2. Меланосаркома

3. Лимфосаркома

4.Ретикулосаркома


Особенности клиники

- сохранение эластичности стенок пищевода, в связи с чем, симптоматика (дисфагия и т.д.) появляется поздно;

- хороший клинический эффект от лучевой терапии.


ЛЕЧЕНИЕ

1. Радикальное: хирургическое + лучевое.

2.Паллиативное: лучевое.


РАК ПИЩЕВОДА

- 3-е место по смертности среди онкозаболеваний

- 6-е место по заболеваемости среди онкопатологии

- > 50% заболевших - люди в возрасте > 70 лет

- отмечается рост заболеваемости раком пищевода:

40-е годы -68%, 50-е -74%, 80-е -80-90% (по данным Ю.Е. Березова - у коренного населения Якутии рак пищевода наблюдается в 30 раз чаще.


ТАКИМ ОБРАЗОМ - РАК ПИЩЕВОДА ЗАБОЛЕВАНИЕ ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ ВЫСОКОЙ ЛЕТАЛЬНОСТЬЮ И ВПРЯМУЮ ЗАВИСЯЩЕЕ ОТ ХАРАКТЕРА ПИТАНИЯ, ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКИ И НАСЛЕДСТВЕННОСТИ (якуты проживающие вне Якутии и не употребляющие "строганины" так же болеют значительно чаще чем обычно).


^ Предраковые заболевания:

- синдром Пламмера-Винсона (анемия, ахлоргидрия, гиперкератоз).

- стриктуры пищевода

- дивертикулы пищевода

- вредные привычки (употребление нестандартных алкогольных напитков, курение и т.д.).


КЛАССИФИКАЦИЯ

I. 1. Эндофитный (инфильтративный рост 5-6 см от края видимой границы опухоли).

2. Экзофитный (бородавчато-папилломатозный)

3. Инфильтрирующий

4. Кардиальный


П. 1. Плоскоклеточный-в 90% случаев, чаще эндофитный, чаще верхняя и средняя треть пищевода

2. Аденокарцинома-5-10% случаев, чаще н/3 пищевода

3. Аденокантома-10% от всех аденокарцином


Пути метастазирования:

1. Внутрипищеводное:

а) в желудок

б) в глотку

2. Внепищеводное:

а) в бронхи(25%)

б) в аорту(25%)

в) в средостенье(25%)

г) в легкое(10%)

д) в трахею и перикард(2-4%)

е) в печень(8%)


КЛИНИКА

1. Общие симптомы (синдром малых признаков и т.д.);

2. Пищеводные:

- боль (за счёт перерастяжения пищевода, эзофагита);

- слюнотечение, дурной запах изо рта;

- дисфагия (возможно кратковременное восстановление проходимости при распаде опухоли);

- пищеводная рвота (непереваренной пищей).


На поздних стадиях:

1. Симптомы обезвоживания, голодания (потеря веса);

2. Икота при прорастании диафрагмального нерва;

3. Симптом Горнера (охриплость голоса и т.д.).


ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ

I. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ:

- можно пропальпировать лимфоузлы на шее;

- возможна асфиксия при сдавлении опухолью трахеи;

- симптом попёрхивания положительный.

П. Грудной отдел:

- клиника плеврита

- клиника пневмонии

- клиника бронхоплевральных свищей при прорастании опухоли в бронхи.

III. Брюшной отдел:

- клиническая картина рака желудка.


ДИАГНОСТИКА:

- рентгенологически (дефект наполнения, смещаемость опухоли, локализация опухоли, осложнения [бронхоплевральные свищи, кровотечения], метастазы)

- эндоскопия (классифицирование опухоли, биопсия, осложнения [кровотечение, перфорация]).

- компьютерная томография (локализация, соотношения с другими органами, метастазы).


ЛЕЧЕНИЕ

I. ХИРУРГИЧЕСКОЕ

1. Радикальное:

- операция Торека с последующей пластикой на втором этапе:

а) тонкой кишкой по Ру-Герцену антеторакальная

б) толстой кишкой по Вюйе

в) ретростернальная по Еремееву

- резекция н/3 пищевода по Гарлоку с внутриплевральным эзофагогостроанастомозом слева

- резекция нижней и средней трети пищевода по Льюису с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом справа

- экстирпация пищевода из абдоминоцервикального доступа с пластикой:

а) антиперистальтическим желудочным лоскутом

б) изоперистальтическим желудочным лоскутом


2. Паллиативное:

- хирургическое (гастростомия)

- терапевтическое:

а) лучевое

б) химиопрепаратами


II. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ

-в зависимости от сопутствующей патологии или появляющихся осложнений.