Лекции заведующего кафедрой госпитальной хирургии

Вид материала

Лекции

Подобный материал:

• Лекции заведующего кафедрой госпитальной хирургии, 50.39kb.
• Лекции заведующего кафедрой госпитальной хирургии, 32.98kb.
• Лекции заведующего кафедрой госпитальной хирургии, 73.61kb.
• Лекции заведующего кафедрой госпитальной хирургии, 65.09kb.
• Лекции заведующего кафедрой госпитальной хирургии, 50.79kb.
• Лекции заведующего кафедрой госпитальной хирургии, 59.78kb.
• Календарно-тематический план лекций по циклу «Торакальная хирургия» кафедра госпитальной, 83.73kb.
• Общая хирургия, 4582.42kb.
• Программа по госпитальной хирургии, 203.49kb.
• Курс анестезиологии и реаниматологии постдипломного образования кафедра госпитальной, 892.08kb.

ЛЕКЦИИ ЗАВЕДУЮЩЕГО КАФЕДРОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

КУРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИВАНОВА СЕРГЕЯ ВИКТОРОВИЧА.

1996 ГОД.


VIII. ЛЕКЦИЯ

Хроническая венозная недостаточность

25% работоспособного населения страдают заболеваниями вен.

1% взрослого населения страдает трофическими язвами.

Рецидивы после консервативного и хирургического лечения наблюдаются в 15%

У 20% больных с ХВН отмечаются необратимые изменения в тканях конечностей


Стенки поверхностных вен имеют гладкомышечные волокна - а значит, могут сокращаться, глубокие вены не имеют таких волокон - являются пассивными резервуарами.


ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Причины:

• недостаточность клапанов (врождённая, приобретенная)
  
• нейротрофическая теория первичное нарушение нервного аппарата сосудистой стенки
  
• эндокринная теория - гормональные нарушения при беременности и родах
  
• механическая теория (затруднение оттока)
  

Профессиональные факторы

• физическое напряжение
  
• длительная ходьба
  
• длительная статическая нагрузка
  

Нарушение работы мышечной венозной помпы

• действие насоса обусловлено сдавлением глубоких вен мышцами и продвижение крови проксимально
  
• по мнению Веденского основную роль в работе насоса играют венозные синусы в икроножных мышцах, сокращающиеся под давлением мышц и дающие кровь в магистральные вены
  
• по данным Савельева в механизме развития ХВН и нарушении функции клапанов играют роль генетические, механические и гормональные факторы и единственным отличием является то, что сброс происходит:
  

1. Через устья V S M
   
2. Через перфоранты
   

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ТРОМБОФЛЕБИТА

• изменение поверхности сосудистой стенки с образованием варикозно измененных узлов
  
• замедление венозного кровотока
  
• повышение свертываемости крови
  
• тромбоз ПТБ
  
• нарастание гидродинамического давления ниже места окклюзии > недостаточность перфорантов > варикоз поверхностных вен > высокое гидродинамическое давление приводит к выравниванию артерио-венозного градиента > включение артериовенозных шунтов > гипоксия в выключенных из кровообращения тканях > воспаление > рубцевание > ухудшение кровообращения > гипоксия
  

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Термометрия
   
2. Бимикроскопия (капилляроскопия)
   
3. Реовазография (изменение электропроводности тканей за счёт кровенаполнения)
   
4. Флеботонометрия (N 70-100 мм водн. ст)
   
5. Флебография:
   

• антеградная
  
• ретроградная (пункция бедренной вены у Пупарта и введение за 5 сек на фоне натуживания 20-30 мл контраста)
  

6. Сцинтиграфия
   

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Врождённая ВБ

А. Стадия компенсации

Б. Стадия декомпенсации

• неосложнённая
  
• осложнённая (дерматиты, экземы, ОТ, трофические язвы, кровотечения)
  

II. Первично-приобретенная ВБ.

А. Стадия компенсации

Б. Стадия декомпенсации

• неосложненная форма
  
• осложненная форма (экзема, дерматит, трофическая язва, кровотечение, ОТ)
  

I. Восходящая форма - недостаточность клапанов коммуникантных и глубоких вен > сброс в подкожные вены, низкий вено-венозный сброс

II. Нисходящая форма - недостаточность клапана устья VSM и глубоких вен, высокий вено-венозный сброс.


ОСЛОЖНЕНИЯ

Восходящий тромбофлебит - до проксимальных и средних отделов бедра - экстренная операция Троянова

- дистальные отделы - консервативное лечение (фибринолитики не назначаются)

- если флотирующий (плавающий) тромб - кавафильтр и операция Троянов в независимости от локализации тромба


ПТБ

I. ПТБ поверхностных вен

1. Отёчная форма
   
2. Болевая
   
3. Варикозная
   
4. Язвенная
   
5. Смешанная
   

II. ПТБ глубоких вен

1. Отёчная
   
2. Болевая
   
3. Язвенная
   
4. Варикозная
   
5. Смешанная
   

СТАДИИ

1. Начальная (длится в течение года)
   
2. После реканализации начинается стадия НОРМАЛИЗАЦИИ
   
3. Вторичных изменений
   

По локализации процесса:

1. Берцово-бедренный сегмент
   
2. Берцово-бедренный + подколенный сегмент
   
3. Подвздошный
   
4. Синдром нижней полой вены
   

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Предрасположенность к клапанной несостоятельности. Нарушение оттока > стаз и дилятация вен > включение артериовенозных шунтов > относительная несостоятельность клапанов > нарушение микроциркуляции > дилятация нижележащих отделов вен > гипоксия > воспаление > трофические расстройства


КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПТБ

Антитромботическая терапия:

1. Антикоагулянты
   
2. Фибринолитики (в начальную стадию)
   
3. Дезагреганты
   

ДЕТРАЛЕКС

1.Восстанавливает сократительную способность вен до 70% от максимальной.Что задерживает или останавливает прогрес сирование ХВН.

2.Тормозит адгезию и миграцию лейкоцитов,уменьшая пов реждения мелких сосудов,а значит нарушения икроцир куляции.

3.Увеличивает скорость движения эритроцитов.

4.Уменьшает повышенную вязкость крови.

5.Уменьшает гиперпроницаемость капилляров


Таким образом использование детралекса уменьшает линичес кие проявления ХВН, что выражается в:

-уменьшение или исчезновения усталости, онемения, жжения в нижних конечностях

-уменьшении отеков нижних конечностей

-снижение интенсивности болевого и судорожного синдромов - повышает % заживления трофических язв


Использование детралекса при остром и хроническом геморрое ужевпервые часы применения приводит к уменьшению, или снятию симптоматики заболевания.


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПТБ

1. Восстановление кровотока по глубоким венам:

• тромбэнтимэктомия
  
• иссечение мембранных образований в просвете вен
  
• протезирование
  

2. Создание дополнительных путей оттока

- операция Пальма д. Эсперона (анастомоз между подвздошной веной здоровой ноги и бедренной веной дистальнее участка окклюзии больной ноги)

3. Перевязка перфорантов и устьев VSM и VSP

4. Различные по объёму флебэктомии

5. искусственные клапаны

- пластика аутовеной с функционирующими клапанами

6. Экстра и интравазальная коррекция


КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВБ

1. Эластичный чулок или бинт

2. - венорутон

• гливенол
  
• троксевазин
  

3. Лечение трофических язв

-лечение гнойных ран

-цинк-желатиновые повязки после очищения язв


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВБ

1. Троянова-Тренделенбурга (перевязка устья VSM)
   
2. Маделунга-разрезы по ходу VSM (в настоящее время не применяется)
   
3. Нарата-удаление варикозно расширенных вен из отдельных разрезов
   
4. Бебкокка-удаление вен с помощью зонда
   
5. Кокетта-надфасциальная перевязка перфорантов
   
6. Линтона-субфасциальная перевязка перфорантов
   
7. Прошивание варикозно расширенных вен по:
   

• Соколову-Шаде - на шарике
  
• Клаппу - подкожная
  

СКЛЕРОЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Показания:

1. Сегментарное поражение вен
   
2. Рассыпной тип строения вен
   
3. Рецидивы ВБ, не требующие повторных операций
   

Противопоказания:

1. Непереносимость склерозирующих препаратов
   
2. Аллергические заболевания (астма, ревматизм)
   
3. При сочетании ВБ с облитерирующими заболеваниями, т.к. после сеанса СТ необходимо туго бинтовать конечность
   

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Длительная пигментация в области введения препарата
   
2. Шум в голове, тошнота, рвота
   
3. Аллергические реакции (вплоть до коллапса)
   
4. Паравазальные инфильтраты