Geum.ru

Лекции заведующего кафедрой госпитальной хирургии

Вид материалаЛекции

Содержание


Нервно-мышечные заболевания пищевода
Ожоги пищевода
Подобный материал:
ЛЕКЦИИ ЗАВЕДУЮЩЕГО КАФЕДРОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

КУРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИВАНОВА СЕРГЕЯ ВИКТОРОВИЧА.

1996 ГОД.


IV. ЛЕКЦИЯ

Неопухолевые заболевания пищевода



АНАТОМИЯ

Длина: мужчины-23-30см,

женщины 20-26см части:


1. Глоточно-пищеводная

2. Шейная

3. Грудная (верхняя треть-5см, средняя треть 5-7см, нижняя треть 6-7см)

4. Брюшная

Сужения:
  1. Аортальное (в месте перекрещивания с аортой)
  2. Бронхиальное (в области бифуркации трахеи)
  3. Диафрагмальное - в местах сужений задерживаются инородные тела, более выраженными бывают ожоги и т.д.


МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

R-исследрвание, эндоскопическое исследование, исследование РН и т.д. Рентгенологическое и эндоскопическое исследования позволяют выявить: дефекты наполнения, инородные тела, стриктуры, дивертикулы, осложнения (кровотечения, перфорации, воспаление и т.д.).

Гортанное зеркало


ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

75% ВСЕХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ останавливаются на уровне ярёмной вырезки, 15% -на уровне бифуркации трахеи, 10% на уровне диафрагмы.


КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

I. Травматические:

1. Прямые:

- инструментальные (бужирование, операционные и т.д.)

- операционные

- ожоговые

2. Непрямые (самопроизвольный разрыв)

П. Воспалительные (эзофагит, туберкулёз, дивертикулит)

III. Новообразования


КЛИНИКА
  1. Боль и ощущение сдавления в горле или за грудиной (в зависимости от локализации ИТ)
  2. 2. Дисфагия
  3. Слюнотечение
  4. Регургитация
  5. Кровотечение
  6. Припухлость шеи (при воспалительном процессе)


Осложнения
  1. Кровотечение
  2. Со стороны дыхательных путей (аспирация - пневмония, асфиксия и т.д., асфиксия при сдавлении трахеи).
  3. Нагноение (флегмона пищевода).
  4. Перфорация с возможным развитием медиастинита.


Повреждение грудной части пищевода

Фазы:
  1. Плевропульмональный шок(8-10 часов)
  2. Мнимого благополучия (заканчивается через 1-1,5 суток после повреждения) - не позже
  3. Медиастинита (на рентгенограммах - эмфизема средостенья, гидропневмоторакс, подкожная эмфизема и т.д.)


ЛЕЧЕНИЕ

1. Удаление ИТ с помощью эндоскопа(при отсутствии перфорации пищевода в течение 7-10 дней жидкая пища)

2. При повреждении: голод, антибактериальная терапия как per os, так и супердозы парентерально

3. Оперативное: полярная медиастинотомия, торакотомия с задней медиастинотомией с последующей эзофаготомией и удалением ИТ.

При нежизнеспособности повреждённой стенки пищевода и невозможности ушивания дефекта показана резекция части пищевода с наложением эзофаго-эзофаго анастомоза.


ПИЩЕВОДНОБРОНХИАЛЬНЫЕ И ПИЩЕВОДНОТРАХЕАЛЬНЫЕ СВИЩИ


Причины: опухоли, инородные тела, послеоперационные, послеожоговые, как осложнения дивертикулов, туберкулёза и т.д.


КЛАССИФИКАЦИИ

I. 1. Широкие > 1 мм

2.Узкие < 1 мм

П. 1. Короткие <10мм

2. Длинные > 10 мм


КЛИНИКА
  1. Клиника предшествующих заболеваний
  2. Клиника аспирации содержимого пищевода в дыхательные пути:

клиника проксимального свища

- поперхивание: мучительный кашель, одышка, цианоз, появление влажных хрипов после приёма жидкой пищи

- пневмонии: кашель, гнойная мокрота, одышка, цианоз + клиника пневмонии

- абсцессы легких клиника дистального свища

- клиника хронического бронхолёгочного заболевания

Осложнения: абсцессы, бронхоэктазы, пневмонии


ЛЕЧЕНИЕ
  1. Голод
  2. Гастростомия
  3. Радикальное - иссечение свища
    • резекция пищевода
  4. Паллиативное - прижигающие средства (вызывающие появление грануляций и закрытие свища)



ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

I. 1. Глоточно-пищеводные (Ценкеровские) 63%

2. Бифуркационные17%

3. Эпифренальные-20%

II. 1. Юкстасфинктерные (пульсионные) 1 и 3 (ведущая роль принадлежит дискоординации глотания и спазма)

2. Несфинктерные (тракционные) (ведущая роль принадлежит склерозу стенки пищевода)


ВОЗРАСТ-40-60 лет; в 2-3 раза чаще у мужчин


КЛИНИКА

Глоточно-пищеводный дивертикул:

1. - регургитация

- наличие слизи в глотке

- бурлящий шум при надавливании на глотку

2. - Боль

- дисфагия

- тошнота

- дурной запах изо рта

- застревание пищи во время еды

3. - синдром сдавления окружающих тканей

- выпячивание на шее слева

- симптом Купера-шум плеска

4. - симптомы, связанные с аспирацией из полости дивертикула (кашель, пневмония и т.д.)

5. - сдавление возвратного нерва - охриплость голоса


КИНИКА ОСЛОЖНЕНИЙ - клиника дивертикулита

Диагностика зиждется на данных рентгеновского (прежде всего) и эндоскопического исследований

ЛЕЧЕНИЕ

1. Консервативное (I стадия):
    • диетотерапия (не должно быть в диете грубой пищи)
    • прием пищи в определённом положении (своеобразный пустуральный дренаж)
    • прием растительного масла
    • промывание дивертикула после приема пищи

2. Оперативное:
    • дивертикулэктомия
    • инвагинация



БИФУРКАЦИОННЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ

46% при плевролегочных заболеваниях


КЛИНИКА

1. Затруднения глотания

2. Боль за грудиной

3. Отрыжка и срыгивание


ОСЛОЖНЕНИЯ:

1. Дивертикулит (боль за грудиной) и как осложнение дивертикулита - кровотечение, перфорация с образованием пищеводно-бронхиальных свищей и т.д.


ЛЕЧЕНИЕ

1. Консервативное:
    • диетотерапия (исключение
    • грубо обработанной пищи и т.д.).

2. Оперативное:
    • инвагинация (при малых дивертикулах);
    • дивертикулэктомия



ЭПИФРЕНАЛЬНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ


КЛИНИКА
  1. Замедленное прохождение пищи
  2. Тяжесть в эпигастральной области
  3. Боль в эпигастральной области


Рентгеноскопическое исследование проводится в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом)


ЛЕЧЕНИЕ - дивертикулэктомия


Нервно-мышечные заболевания пищевода




  1. Ахолазия (глоточно-пищеводного сфинктера)
  2. Нарушение моторики:

а) диффузный спазм

б) сегментарный спазм
  1. Ахолазия кардии

1. Клиника: внезапно наступает сдавление в горле, пища выбрасывается изо рта и носа во время еды

2. Диагностика - при рентгенологическом исследовании определяется спазм в верхнем отделе пищевода

3. Лечение:
    • консервативное (спазмолитики, седативные, психотерапия)
    • оперативное (рассечение перстнеглоточной мышцы)


П. 1. Клиника - перемежающаяся дисфагия, боль за грудиной с иррадиацией в спину (чаще у женщин в возрасте 40-60 лет)

2. Диагностика - R- исследование (пищевод, как бы, перерезан складками и расширениями)

3. Лечение:

консервативное:
    • анестетики per os
    • психотерапия
    • седативные, транквилизаторы, спазмолитики

оперативное:

- трансторакальная миотомия


III. Нарушения функции нижнепищеводного сфинктера:

1.Гипертония (кардиоспазм) – причины: эзофагит, грубая пища

а) острый (дисфункция)

б) хронический (органические изменения)


КЛИНИКА: дисфагия, особенно на жидкую пищу, жгущая загрудинная боль

R-диагностика: задержка контраста в нижнем отделе пищевода


ЛЕЧЕНИЕ:

консервативное:

Спазмолитики (при острой)

оперативное:
    • кардиодилатация (пневмодилататорами и механодилататорами Штарка)
    • эзофагомиотомия


2!!!Ахолазия кардии (наиболее часто встречающееся из нервно-мышечных заболеваний пищевода).

Дискоординация акта глотания (прохождения волны перистальтики и замыкания кардиального жома)


ЭТИОЛОГИЯ

- нарушение функции вегитативной и, частично, центральной нервной систем


КЛАССИФИКАЦИЯ (по Б.В.Петровскому)
  1. Функциональный спазм (без расширения пищевода)
  2. Стойкий спазм с умеренным расширением
  3. Рубцовое изменение мышц в месте спазма
  4. S-образная деформация пищевода


КЛИНИКА
  1. Дисфагия
  2. Регургитация (3 и 4 степени)
  3. Срыгивание
  4. Боль за грудиной
  5. Ночной кашель(вследствие аспирации из супрастенотического расширения в бронхи пиши)


ОСЛОЖНЕНИЯ
  1. Эзофагит
  2. Кровотечение
  3. Изъязвление
  4. Рак

ДИАГНОСТИКА

R-диагностика:
  1. Сужение пищевода
  2. Супрастенотическое расширение (симптом сигары)
  3. Уровень жидкости в супрастенотическом расширении
  4. Расширение тени средостенья
  5. Картина поражения легких (вследствие длительной аспирации)

Эндоскопия - симптом зияющей розетки, а так же симптоматика осложнений


ЛЕЧЕНИЕ

I. 1. Кашицеобразная пища, химическое щажение

2. Анестетики

3. Спазмолитики

П. Кардиодилатация (пневмо-, механо-) (критерии эффективности - снижение давления, в пищеводе, исчезновение клиники)

III. Оперативное:

1. Операции при расширенном пищеводе:

а) иссечение части стенки

б) сегментарная резекция пищевода

2. Операции на суженном пищеводе:

а) внеслизистая эзофагокардиомиотомия с фундопликацией

б) миотомия с левосторонней спланхникэктомией

в) эндоскопическая миотомия

г) эзофаготомия с пластикой желудком, диафрагмой, сальником

д) резекция суженного участка

е) обходные анастомозы

Ожоги пищевода


75% у детей до 10 лет

СТЕПЕНИ
    1. Слизистой
    2. До внутреннего слоя мышц
    3. Тотальный


КЛИНИКА
  1. Боль при глотании (за грудиной, в эпигастрии)
  2. Соливация
  3. Рвота


ОСЛОЖНЕНИЯ
  1. Перфорация (как правило, на 2-й недели), сопровождающаяся развитием медиастинита
  2. Пищеводно-бронхиальные свищи


ЛЕЧЕНИЕ
  1. Промывание желудка через зонд (так как в наибольшей степени поражается слизистая желудка)
  2. Анальгетики
  3. Голод: I ст. - на 4-е сутки сливки, сметану

П. ст. - голод 7 дней
  1. На 7-15 сутки при стихании воспаления – раннее бужирование
  2. Этапное бужирование на поздних сроках

При отсутствии лечения у 70% пострадавших образуются стриктуры