Лекции заведующего кафедрой госпитальной хирургии

Вид материала

Подобный материал:

ЛЕКЦИИ ЗАВЕДУЮЩЕГО КАФЕДРОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

КУРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИВАНОВА СЕРГЕЯ ВИКТОРОВИЧА.

1996 ГОД.

I. ЛЕКЦИЯ

Хронический панкреатит, кисты и свищи

поджелудочной железы

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

КЛАССИФИКАЦИЯ:

I. Первичный:

а) алкогольный;

б) лекарственный (длительное лечение стероидными гормонами);

в) идеопатический;

г) травматический (в том числе послеоперационный).

П. Вторичный:

а) холангиогенный-холедохолитиаз:

- стриктура холедоха;

- стеноз БСДК;

- парапапиллярный дивертикул;

б) холецистогенный;

в) заболевания органов ЖКТ: язвенная болезнь (язва желудка и 12-перстной кишки с пенетрацией в pancreas);

г) дуоденостаз:

- органический;

- функциональный;

д) кольцевидная pancreas;

е) висцеральный ишемический синдром;

ж) инфекционный (токсоплазмоз).

ДИАГНОСТИКА

1. Биохимия: определение – инсулина (развитие диабета при хроническом панкреатите):

- амилазы крови;

- холестерина.

2. УЗИ: - камни:

- расширение Вирсунгова протока;

- кисты.

3. R-графия:

- кальцификаты в проекции pancreas;

- разворот подковы duodenum;

- состояние слизистой желудка и 12-перстной кишки по задней стенке;

- дивертикулы.

4. Фиброгастродуоденография:

- изменение со стороны БСДК;

- дивертикулы duodenum;

- изменение слизистой желудка и duodenum (по задней стенке).

5. Сцинтиграфия (зоны пониженной функциональной активности pancreas).

6. Компьютерная томография.

7. Инвазивные методы:

- селективная ангиография (состояние чревного ствола, верхней брыжеечной артерии):

а) слаборазвитая сосудистая артериальная сеть;

б) деваскуляризированные зоны-кисты железы;

в) регионарная портальная гипертензия.

8. Ретроградная панкреатохолангиография:

- камни желчных и Вирсунгова протоков;

- стриктуры желчного протока и pancreas (осложнения исследования - панкреонекроз).

9. Холангиоскопия (определение стеноза Вирсунгова протока, холедохолитиаз и др.). Помогает в наличие в анамнезе:

- алкоголизма (основной этиологический фактор ХП);

- сахарного диабета (результат ХП);

- клиника внешнесекреторной гипофункции (диспепсии т.д.).

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

1. Рецидивирующий (во время рецидива - клиника острого панкреатита).

2. Болевая форма.

3. Латентная форма (проявляется секреторной недостаточностью).

4. Псевдотуморозная форма.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

1. Желчно-каменная болезнь и ее осложнения (стриктуры внепеченочных желчных протоков, стеноз БСДК и т.д.).

2. Язвенная болезнь желудка и duodenum.

3. Висцеральный ишемический синдром.

и т.д. - то есть, все заболевания, приводящие к хроническому панкреатиту (см. классификацию вторичного панкреатита).

4. Cancer pancreas.

ЛЕЧЕНИЕ.

КОНСЕРВАТИВНОЕ.

1. Фаза обострения:

- диета (химическое щажение) голод;

- устранение спазма гладкой мускулатуры (спазмолитики);

- снижение секреции (при применении атропина следует помнить о гипотонии, которую он вызывает, и которая имеет место при панкреатите);

- антиферментная терапия:

а) био- (гордокс, контрикал, трасилол);

б) цитостатики (5-фторурацил, фторафур);

в) антацидные препараты (т.к. кислотный фактор является стимулятором секреции pancreas.

2.Фаза ремиссии:

- синдром экзокринной недостаточности:

а) панзинорм, фестал, панкреатин и т.д.;

б) липаза, липазим (препараты применяются в оболочках, так как дезактивируются соляной кислотой).

- парентеральное питание (особое внимание следует уделить белковым кровезаменителям в виде растворов аминокислот);

- при латентной и псевдотуморозной формах (когда нет обострений) следует проводить стимулирующую терапию панкреозимином;

- санаторно-курортное лечение.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

I. Первичный панкреатит:

- вирсунготомия (эндоскопическая операционная, редко применяемое вмешательство вследствие технической сложности и редкости стеноза Вирсунгова протока изолированно в его устье);

- панкреатоеюностомия:

а) продольная;

б) терминальная;

- резекции pancreas:

а) корпорокаудальная;

б) панкреатодуоденальная;

в) панкреатэктомия (применяется при продолжительном болевом синдроме и признаках озлокачествления процесса).

- окклюзия протоков pancreas:

а) эндоскопическая;

б) операционная (ретроградная и антеградная).

- операции на вегетативной нервной системе:

а) левосторонняя спланхникорафия

б) ваготомия (снятие спазма БСДК и снижение секреции).

II. Вторичный панкреатит (в зависимости от этиологического фактора):

1. При ЖКБ и ее осложнениях:

- холецистэктомия с дренированием внепеченочных желчных протоков;

- внутреннее дренирование внепеченочных желчных протоков:

а) билиодигестивные анастомозы;

б) папиллосфинктеротомия.

2. При заболеваниях ЖКТ

- язвенная болезнь - резекция желудка в модификации Бильрота II (по Бальфуру) ваготомия в различных модификациях;

- дуоденостаз;

а) резекция желудка в модификации Бильрота II (по Бальфуру);

б) дуоденоеюностомия;

в) операция Стронга (низведение двеннадцатиперстно-тонкокишечного изгиба.

- дивертикулы (эффективность до 40%):

а) реконструктивные операции (гепатикодуоденостомия или гепатикоеюностомия);

б) выключение из пассажа пищи duodenum.

КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Воспалительные:

- ретенционные;

- псевдокисты (стенки кисты – сальниковая сумка).

2. Врожденные (дермоид).

3. Паразитарные.

4. Онкокисты.

Клиника кист – это, в основном, клиника осложнений кист - нагноения и кровотечения.

В остальном – это клиника сдавления прилежащих органов.

СТАДИИ РАЗВИТИЯ КИСТЫ

1. до 1,5 месяцев (консервативное лечение);

2. до 3-х месяцев (консервативное лечение, а при нагноении - наружное дренирование);

3. от 3-х месяцев до 1 года - внутреннее дренирование (цистоэнтеро- или цистогастроанастомоз).

4. более года - возможно удаление кисты.

ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ СВИЩИ

КЛАССИФИКАЦИЯ:

I. По этиологическому фактору:

1. Наличие секвестров ткани pancreas после перенесенного панкреонекроза;

2. Истинные свищи при повреждении протоковой системы pancreas:

1.Наружные;

2.Внутренние.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Резекция свища (как правило, малоэффективна);

2. Резекция pancreas (при локализации в хвосте или теле pancreas);

3. Анастомозы с полыми органами.

Blog