«Учебно-научный медицинский центр»

  1   2   3   4

^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


БП – билиарнозависимый панкреатит

БДС – большой дуоденальный сосочек

ГПДЗ – гепатопанкреатодуоденальная зона

ГПП – главный панкреатический проток

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

МЖ – механическая желтуха

МЭК – механическая экстракция камней

МЛТ – механическая литотрипсия

ПЖ – поджелудочная железа

ПС – панкреатическая сфинктеротомия

ПХЭС – постхолецистэктомический синдром

СПХДС – супрапапиллярная холедоходуоденостомия

ТОХ – терминальный отдел холедоха

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭТН – эндотрахеальный наркоз


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы.

Проблема желчнокаменной болезни не теряет своей актуальности, поскольку сохраняется высокая эпидемиологическая значимость заболевания. Основой «золотого стандарта» лечения данной патологии является холецистэктомия. По числу операций она вышла на второе место в мире. Несмотря на несомненные успехи хирургического лечения, включая малоинвазивные методики, результаты его нельзя считать абсолютно удовлетворительными. И вместе с возросшей оперативной активностью по поводу холецистолитиаза число больных ПХЭС также постоянно растет. Поэтому особую практическую значимость приобретают научные исследования, касающиеся совершенствованию методов диагностики и коррекции нарушений в организме, обусловленные холецистэктомией.

Одними из недостаточно исследованных вопросов являются последствия холецистэктомии, обусловленные заболеваниями БДС и БП. Заболевания БДС достаточно разнообразны и встречаются значительно чаще, чем это считалось раньше. А их несвоевременная диагностика приводит к большому числу неудовлетворительных результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью.

Отсутствие сведений о частоте развития ПХЭС, обусловленного заболеваниями БДС и БП, обоснования необходимости коррекции различных методов лечения, так как существующие методы хирургических вмешательств сопряжены с высоким риском, а эндоскопические вмешательства не всегда бывают успешными - придают дополнительную актуальность проблеме.

Также необходима выработка рекомендаций после перенесенной холецистэктомии, выполнение которых позволит снизить количество пациентов с так называемым «постхолецистэктомическим синдромом». Все это диктует необходимость разработки некоторых дополнительных объективных критериев, снижающих постхолецистэктомические осложнения.

Таким образом, остается немало спорных и до конца не решенных вопросов, связанных с диагностикой и лечением этого сложного вида патологии. Принципы диагностики, особенности и показания для использования различных современных вмешательств у больных с ПХЭС недостаточно полно отражены в периодической литературе и нуждаются в дальнейшем изучении.

^ Цель работы: Улучшение качества диагностики и лечебных мероприятий у больных с постхолецистэктомическим синдромом, ассоциированным с доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка и билиарнозависимым панкреатитом.

^ Задачи исследования:

1. Оценить частоту доброкачественных стенозов большого дуоденального сосочка и билиарнозависимого панкреатита у больных, перенесших холецистэктомию.

2. Изучить эндоскопическую картину и характер морфологических изменений большого дуоденального сосочка у больных после холецистэктомии.

3. Провести анализ результатов рентгено-эндоскопических методов исследования у больных с доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка, перенесших холецистэктомию и разработать систему мероприятий по повышению их эффективности.

4. Оценить эффективность эндоскопических транспапиллярных методов лечения в зависимости от выявленной патологии.

5. Проанализировать результаты лечения билиарнозависимого панкреатита.


^ Научная новизна исследования.

На основании проведенного обследования больных с постхолецистэктомическим синдромом выделен спектр доброкачественных заболеваний большого дуоденального сосочка и билиарнозависимого панкреатита. Установлено, что наибольший удельный вес занимают заболевания большого дуоденального сосочка воспалительного характера (хронические папиллиты), доброкачественные новообразования большого дуоденального сосочка. Билиарнозависимый панкреатит в структуре постхолецистэктомического синдрома встречается реже и определяется либо ферментативной недостаточностью, либо нарушением оттока панкреатического секрета.

Доказана диагностическая эффективность эндоскопических методов диагностики доброкачественных заболеваний большого дуоденального сосочка и билиарнозависимого панкреатита, ассоциированных с постхолецистэктомическим синдромом и разработаны способы повышения диагностической эффективности рентгено-эндоскопических методов: использование диагностической эндоскопической папиллосфинктеротомии, дополненной ревизией холедоха.

Впервые определена роль и дана оценка эндоскопических методов лечения при постхолецистэктомическом синдроме, обусловленных доброкачественными стенозами большого дуоденального сосочка и билиарнозависимым панкреатитом (эндоскопической папиллосфинктеротомии, сфинктеротомии, механической экстракции камней, механической литотрипсии, назобилиарного дренирования, эндоскопического стентирования), особенно в сочетании с холедохолитиазом.


^ Практическая значимость работы:

Обоснована целесообразность обследования больных с желчнокаменной болезнью на наличие заболеваний большого дуоденального сосочка, вызывающих обструкцию желчных протоков и билиарнозависимого панкреатита.

Доказано, что эндоскопические методы позволяют улучшить точность своевременной диагностики доброкачественных заболеваний большого дуоденального сосочка и билиарнозависимого панкреатита у больных с постхолецистэктомическим синдромом.

Предложена диагностическая и лечебная тактика с использованием эндоскопических методов, позволяющих своевременно диагностировать заболевания большого дуоденального сосочка и билиарнозависимый панкреатит и полноценно восстанавливать пассаж желчи и панкреатического секрета у больных с постхолецистэктомическим синдромом, ассоциированным с доброкачественным стенозом большого дуоденального сосочка и билиарнозависимым панкреатитом, что улучшает результаты хирургического лечения в целом.


^ Положения, выносимые на защиту:

1. Заболевания большого дуоденального сосочка, приводящие к развитию постхолецистэктомического синдрома, характеризуются определенным спектром нозологий доброкачественного характера, где основное место занимают папиллиты, доброкачественные новообразования, холелитиаз. Отдельное место в структуре постхолецистэктомического синдрома принадлежит билиарнозависимому панкреатиту.

2. Эндоскопические методы исследования позволяют своевременно диагностировать доброкачественные заболевания большого дуоденального сосочка и применить соответствующие малоинвазивные транспапиллярные методы хирургического лечения у данной категории больных, таким образом, уменьшая количество постхолецистэктомических осложнений.

3. Основным методом лечения билиарнозависимого панкреатита является медикаментозная терапия, направленная на купирование энзимопатий и устранение боли. Хирургические методы лечения показаны в основном больным, страдающим нарушением оттока панкреатического секрета, в случаях, когда невозможно произвести эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока и при выявлении осложнений.


^ Внедрение в клиническую практику и публикации.

Разработанные методы диагностики ПХЭС и принципы эндоскопических вмешательств на БДС внедрены в клиническую практику и широко используются в практической работе хирургических отделений ГКБ № 51, КБ №1 «Волынская» УД Президента РФ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии с курсом эндоскопии, гастроэнтерологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.

Апробация. Материалы диссертации представлены 31 октября 2011 года на научно-практической конференции кафедр хирургии с курсом эндоскопии, гастроэнтерологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, на форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010 г), на форуме «IV Международные Пироговские Чтения», на 22 съезде хирургов Украины (Львов, 2010 г.), на 16 Всемирном Конгрессе IFSO (Гамбург, 2011 г.), на ХVIII международном конгрессе хирургов - гепатологов стран СНГ (Москва, 2011 г).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

^ Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 159 страницах, иллюстрирована 8 рисунками, содержит 30 таблиц. Библиографический список представлен 199 источниками, из них 104 – отечественных и 95 – иностранных авторов.


^ Материалы и методы исследования

Объектом нашего исследования были 518 больных после холецистэктомии с различными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудочно-кишечного тракта, которым выполнены эндоскопические вмешательства за период времени с 2008 по 2011 годы на базе кафедры эндоскопии и хирургии «Учебно-научного Медицинского центра» Управления делами Президента РФ, ГКБ № 51 и КБ № 1 «Волынская» Управления делами Президента РФ. У обследованной группы больных выделены различные клинические варианты ПХЭС: 196 (37,9%) больных с билиарно-диспептическим синдромом; 117 (22,5%) больных с доброкачественными заболеваниями БДС; 77 (14,9%) больных с функциональными изменениями сфинктера Одди; 41 (7,9%) больных с дистрофическими изменениями печени; 39 (7,6%) с заболеваниями желудка и 12 кишки; 33 (6,3%) больных билиарнозависимым панкреатитом. В исследование были отобраны 150 больных с доброкачественными стенозами БДС и билиарнозависимым панкреатитом.

Среди обследованных нами больных были лица обоего пола в возрасте от 30 до 84 лет, из них женщин -120 (80%), мужчин - 30 (20%).

Из общего числа 150 больных, страдающими постхолецистэктомическим синдромом, 100% пациентов к моменту поступления в стационар ранее были оперированы на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны и всем им произведена холецистэктомия (от 5 до 15 лет назад).

Мы изучали данные анамнеза (наличие эпизодов желтухи, желчных колик, панкреатита), клинические проявления заболевания, изменения в клиническом анализе крови, мочи, биохимических показателях крови, ультразвукового исследования, ЭГДС. Для определения экзокринной недостаточности поджелудочной железы выполнялась липидограмма кала, определение панкреатической эластазы-1, бентираминовый, d-ксилозный тесты.

УЗИ проведено всем больным исследуемых групп. Исследование проводилось натощак, на УЗ-сканерах фирмы Siemens Sonoline Elegra, полипозиционно, в разных плоскостях эхографических срезов.

ЭГДС выполнена также всем больным. Исследование проводили с помощью эндоскопов фирмы «Olympus» (Япония). Основной задачей выполнения гастродуоденоскопии у этих больных была визуальная оценка состояния БДС (его размеров, формы, рельефа слизистой оболочки, наличие опухолевидных образований на поверхности ампулы и в области устья сосочка), морфологическая верификация обнаруженных изменений, а также выявление сопутствующих заболеваний слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.

ЭРХПГ проводилась по общепринятой методике. Эндоскопические исследования проводились эндоскопами (JF 1T10и TJF10)с боковым расположением оптической системы фирмы «Olympus» (Япония). Прицельная биопсия БДС выполнялась стандартными биопсийными щипцами из прилагаемых к эндоскопам стандартных наборов эндоскопических инструментов. Катетеризация устья БДС и контрастирование протоковых систем выполнялась катетерами (РR – 8Q, PR – 13Q) фирмы «Olympus» (Япония). Рентгеновское исследование проводили на аппаратах фирмы «Simens» (Германия), оснащенных электронно-оптическим преобразователем.


^ Методы эндоскопических вмешательств на БДС

ЭПСТ в нашем исследовании выполняли канюляционным и смешанным способами стандартными ножами для папиллосфинктеротомии KD-19Q, KD-20Q и KD-21Q фирмы «Olympus» (Япония), а также папиллотомом с торцевым расположением режущей струны.

В основном старались выполнить ЭПСТ канюляционным (типичным) способом. В тех случаях, когда ЭПСТ была невыполнима из-за возможности канюляции ампулы БДС, использовали неканюляционный и смешанный способ. При билиарных панкреатитах сначала выполняли ЭПСТ, т. е рассекали БДС и интрамуральную часть терминального отдела холедоха для обнаружения устья ГПП, а затем сфинктеротомию последнего и производили эндоскопическое стентирование ГПП.

^ Эндоскопическое удаление новообразований БДС производилось с использованием методики петлевой электроэксцизии при полиповидных образованиях размером 0,5 см и более.

^ Механическая экстракция камней (МЭК) производилась при соответствии размеров камня папиллотомическому разрезу. Для этого производили инструментальную ревизию желчных протоков корзиной Дормиа.

^ Эндоскопическая ретроградная механическая литотрипсия производилась при крупных и первично неудалимых конкрементах общего желчного протока, литоэкстракция после предварительной внутрипротоковой механической литотрипсии при помощи механического литотриптора. Для назобилиарного дренирования использовалась дренажная трубка – катетер с наружным диаметром 2,0-3,0 мм длиной до 200 см.

^ Статистическая обработка данных. Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Количественные данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (М±м). Качественные признаки представлены в виде абсолютных значений с указанием частоты встречаемости в %. Для сравнения частот категорийных признаков использовался критерий Хи-квадрат Пирсона и точный критерий Фишера с использованием четырехпольных таблиц (таблицы частот). Для сравнения непрерывных непрерывных показателей в группах использовался критерий Манн-Уитни. Различия считали достоверными на уровне значимости (р), не превышавшем 0,05 (р <0,05).


^ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В зависимости от характера симптомокомплекса ПХЭС и лечения больные были распределены на 3 группы: 1 группу составили больные с доброкачественным стенозом БДС – 97 (64,6%) больных, 2 группу – 20 (13,3%) больных с доброкачественными опухолями БДС, 3 группу составили больные билиарнозависимым панкреатитом – 33 (22,1%) больных (таблица 1).


Таблица 1

^ Распределение больных в зависимости от характера заболевания ГПДЗ и видов лечения

^ виды лечения	Всего больных		Характер заболевания ГПДЗ
			Стеноз		Доброкач. поражения		БП
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
1. Удаление опухоли, без ЭПСТ	2	1,3	0	0	2	1,3	0	0
2. ЭПСТ	42	28,0	39	26,0	0	0	3	2,0
3. ЭПСТ, удаление опухоли	4	2,7	0	0	4	2,7	0	0
4. ЭПСТ, удаление опухоли, литоэкстракция из холедоха	14	9,3	0	0	14	9,3	0	0
5. ЭПСТ, литоэкстракция из холедоха	49	32,6	49	32.6	0	0	0	0
6. ЭПСТ, внутрипротоковая литотрипсия, литоэкстракция из холедоха, назобилиарное дренирование	9	6,0	9	6,0	0	0	0	0
7. ЭПСТ, сфинктеротомия	6	4,0	0	0	0	0	6	4,0
8. ЭПСТ, сфинктеротомия, стентирование ГПП	5	3,3	0	0	0	0	5	3,3
9 хирургическое лечение	8	5,4	0	0	0	0	8	5,4
10. Консервативное лечение.	11	7,4	0	0	0	0	11	7,4
Итого	150	100	97	64,6	20	13,3	33	22,1