Житников глеб валерьевич миофасциальные дефекты боковой стенки живота: особенности диагностики и хирургической коррекции
| Вид материала | Автореферат |
- Артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий: особенности диагностики, течения,, 282.52kb.
- Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов, 1291kb.
- Особенности оказания квалифицированной хирургической помощи при взрывных травмах, 58.91kb.
- Организация хирургической помощи пораженным в чрезвычайных ситуациях, 510.01kb.
- Оценка динамики соматичнского состояния у детей при хирургической коррекции сколиоза, 278.3kb.
- Ю. В. Горфикель (Таганрог), 1729.45kb.
- Течение и исходы беременности при консервативной и хирургической коррекции истмико-цервикальной, 92.09kb.
- На правах рукописи, 748.89kb.
- Методики диагностики, коррекции и развития, 18.06kb.
- Обоснование способов хирургической коррекции нарушений углеводного обмена (клинико-экспериментальное, 502.51kb.
На правах рукописи
ЖИТНИКОВ ГЛЕБ ВАЛЕРЬЕВИЧ
Миофасциальные дефекты боковой стенки живота: особенности диагностики и хирургической коррекции.
14.00.27 – хирургия
14.00.15 – патологическая анатомия
А В Т О Р Е Ф Е Р A T
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА - 2009 г.
Диссертационная работа выполнена в ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации
и НУЗ Центральной клинической больнице №1 ОАО «Российские железные дороги».
^ Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Брехов Евгений Иванович доктор медицинских наук Грибунов Юрий Павлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, ^ Кононенко Сергей Николаевич
доктор медицинских наук, профессор, Щеголев Александр Иванович
Ведущая организация:
Центральный военный клинический госпиталь №2 им. П.В.Мандрыка
Защита диссертации состоится «____» 2009 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208 . 022. 01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального медико-биологического агентства по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, дом 40 , строение 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ лазерной медицины» Федерального медико-биологического агентства по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, дом 40 , строение 1.
Автореферат разослан «_____» ________ 2009 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Дербенев В.А.
^ Актуальность проблемы
Лечение больных с послеоперационными грыжами живота (ПОГ) является одной из актуальных проблем современной хирургии в связи с распространенностью данной патологии и сохраняющимися неудовлетворительными результатами лечения. Общее количество пациентов с ПОГ остается достаточно большим, составляя 3-7% всего населения (А.В.Протасов и соавт.,1999). При этом на долю пациентов с ПОГ приходится 20-26% от числа всех наружных грыж живота (В.В. Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир,2002).
Частота образования и вероятность возникновения различных послеоперационных миофасциальных дефектов зависит от многих факторов: способа и хирургической техники ушивания послеоперационной раны (Gali BM. еt al.,2007), сопутствующих заболеваний, возраста и веса больного. Особо важное значение играет течение послеоперационного периода - осложнения в послеоперационной ране, в том числе нагноения; адекватность физической активности пациентов в послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что процент образования ПОГ выше после оперативных вмешательств, выполненных по срочных и экстренным показаниям. Не меньшее значение играет локализация хирургического доступа, а также его длина (А.В. Козлова,1983; В.П. Рехачев,1999; Tobias-Machado M еt al.,2005; Trupka AW. еt al.,1997). Литературные данные подтверждают изложенное выше: после аппендэктомии грыжи формируются в 0.7% случаях (Beltrán MA. еt al.,2008), после подреберного доступа в хирургии печени и желчевыводящих путей – в 4.8-31.3% случаях (D'Angelica M. еt al.,2006; Heisterkamp J. еt al.,2008; Wiederkehr JC. еt al.,2005), при реконструктивных операциях на аорте – в 13.4-56% случаях (Honig MP. еt al.,1992; Lord RS. еt al.,1994; Matsen SL. еt al.,2006), после адреналэктомии – в 18.2% случаях (Inabnet WB. еt al.,2000).
Частота возникновения послеоперационных грыж после оперативных вмешательств, выполняемых из срединного лапаротомного доступа, составляет 5-14 % (А.Д. Тимошин и соавт., 2003). По скудным имеющимся литературным данным, при применении боковых и пояснично-боковых доступов миофасциальные дефекты формируются более часто: до 49 % (Chatterjee S. еt al.,2004; Eroğlu M. еt al.,2005; Ferhi K. еt al.,2005). На долю послеоперационных грыж боковой и пояснично-боковой локализации приходится более 33% послеоперационных грыж (Israelsson LA. еt al.,2006). Наиболее часто грыжи такой локализации образуются в подвздошных и поясничных областях, а также в подреберьях, когда для доступа к органам брюшной полости и забрюшинного пространства применяется принцип не косо-переменного разъединения мышц, а их рассечение перпендикулярно ходу мышечных волокон. Выше указанный принцип усугубляет травматичность этих доступов, поскольку восстановление непрерывности мышечных волокон затруднено, в связи с тем, что сократительная сила мышц в несколько раз превышает силу и прочность фасциальных футляров, покрывающих эти мышцы, а в сочетании с возможным и зачастую неизбежным пересечением при боковых и пояснично-боковых доступах нервов и сосудов, питающих мышечно-апоневротические структуры боковой и пояснично-боковой области, способствует развитию различных миофасциальных дефектов – как истинных, так и невропатических послеоперационных грыж. В случае невропатических послеоперационных грыж нет четко выраженных грыжевых ворот. Но вследствие нарушения иннервации на большом протяжении истончается, атрофируется и расслабляется мышечный слой, а выраженных апоневротических структур, способных противостоять внутрибрюшному давлению в этой зоне нет, из-за чего вся эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться (В.И. Белоконев и соавт.,2002,2004; В.Н. Егиев и соавт.,2003; В.В. Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир,2002; DuBay DA. еt al.,2007; Nanni G. еt al.,2005).
Для лечения послеоперационных грыж к настоящему времени предложено уже более 300 способов герниопластики. Количество предлагаемых способов продолжает увеличивается с течением времени, что обусловлено неудовлетворенностью хирургами имеющимися результатами в связи с сохраняющимся достаточно большим количеством рецидивов
(А.С.Ермолов и соавт., 2005). Более чем 20-летний мировой опыт применения синтетических сетчатых эндопротезов при пластике пахового канала по методу Лихтенштейна доказал хорошую вживляемость полипропиленового эксплантата в глубоких слоях брюшной стенки, минимальное количество осложнений при заживлении послеоперационной раны, минимальное количество рецидивов грыж (Lichtenstein I.L. еt al.,1989). В связи с этим применение полипропиленовых эксплантатов стало «золотым стандартом» в лечении паховых грыж, а в последствии и в лечении послеоперационных грыж. Широкому внедрению в современную герниологию дополнительных укрепляющих брюшную стенку материалов способствует большое количество рецидивов при герниопластике местными тканями. При применении реконструкции и коррекции передней брюшной стенки удалось достичь хороших результатов за счет значительного уменьшения количества рецидивов (А.К. Алексеев и соавт., 2003;
А.С. Ермолов и соавт., 2003,2005). Однако, применительно к герниопластике грыж боковой и пояснично-боковой локализации в настоящее время остается ряд нерешенных вопросов, что связано в первую очередь с большим количеством рецидивов. Также не решены вопросы функционально-косметического характера выполняемых операций и адекватной диагностики данных миофасциальных дефектов. Даже при применении сетчатых эндопротезов рецидивы грыж образуются в 5.1-29.1% случаях (Israelsson L. еt al.,2006; Moreno-Egea A. еt al., 2007,2008). При герниопластике местными тканями по поводу рецидивных послеоперационных грыж процент рецидива оказывается еще больше - по данным литературы до 69% (А.Д. Тимошин и соавт., 2003; Petersen S. еt al., 2002). Такой высокий процент рецидивов обсуловлен тем, что при пластике местными тканями приходится использовать малопригодные атрофичные, истонченные, дряблые мышцы боковой стенки живота, а в случае применения сетчатых эндопротезов, герниопластика, как правило, выполняется в неадекватном объеме, применительно ко всей боковой стенке живота, что также никак не может способствовать уменьшению числа рецидивов. При герниопластике также вызывает дискуссию принцип расположения сетки. По методике on-lay – при расположении протеза в подкожно-жировой клетчатке - получены наихудшие результаты, поскольку нередкими являются случаи нагноения, образования свищей, миграции протеза и рецидива грыжи. Немногим лучше результаты при герниопластике по методу in-lay с фиксацией протеза к краю грыжевых ворот, поскольку сетка не только мигрирует, но и может приводить к образованию пролежней и кишечных свищей. Учитывая выше изложенное, а также принимая во внимание отсутствие унифицированного и обоснованного подхода, выбор способа герниопластики при боковых и пояснично-боковых послеоперационных грыжах остается слабо решенной и потому актуальной проблемой в современной герниологии. Наиболее трудноразрешимой задачей является ликвидация послеоперационных миофасциальных дефектов, возникших после люмботомии (Т.К. Гвенетадзе и соавт., 2006). Люмботомия остается наиболее часто используемым хирургическим доступом при операциях на почках и мочеточниках и является наиболее травматичным из доступов через боковую стенку живота и пояснично-боковую область. При этом следует уточнить, что исчерпывающей информации об истинном количестве и частоте образования послеоперационных грыж у больных, перенесших операции на органах мочевыделительной системы из люмботомических доступов в настоящее время нет. Отсутствие полноценной информации по данному вопросу связано со значительным разделением сфер интереса и разносторонними подходами к лечению и профилактике грыжеобразования в современной хирургии и урологии, поскольку проблемами, при которых применяются люмботомические доступы, занимаются урологи, а лечением таких осложнений, как послеоперационные грыжи – хирурги.
Учитывая изложенное выше, была определена цель настоящего исследования: уточнить механизмы возникновения, а также разработать диагностические подходы, позволяющие объективно оценить характер миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области. На основе полученных данных разработать принципы хирургической коррекции данных миофасциальных дефектов, тем самым улучшить результаты лечения этой группы пациентов.
^ Задачи исследования
- Уточнить частоту и причины образования миофасциальных дефектов после оперативного лечения пациентов с заболеваниями органов мочевыделительной системы в зависимости от доступа.
- Разработать диагностические алгоритмы и методику выполнения реконструктивно-восстановительных операций при миофасциальных дефектах боковой стенки живота и пояснично-боковой области.
- Оценить течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов, перенесших хирургическое лечение разработанным способом по поводу послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота.
- Оценить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой стенки живота предложенным способом.
^ Научная новизна
Уточнена частота и причины образования миофасциальных дефектов после оперативного лечения пациентов с заболеваниями органов мочевыделительной системы в зависимости от доступа.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ реконструкции боковой стенки живота при послеоперационной грыже (патент РФ №2325856), который может быть применен при лечении пациентов с миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области.
Обосновано применение и разработаны диагностические критерии динамического контроля за состоянием брюшной стенки с помощью методов КТ и УЗИ у оперированных предложенным способом пациентов в отдаленном периоде.
^ Практическая значимость исследования
Предлагаемые способы диагностики, а также способ реконструкции боковой стенки живота, применяемый при лечении пациентов с миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области, позволяют улучшить результаты лечения данной группы больных.
^ Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции научных сотрудников и специалистов кафедры хирургии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, ФГУ «ГНЦ лазерной медицины» Росздрава и сотрудников ГУЗ «ГКБ №51» г. Москвы.
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в 9 работах, изданных в отечественной печати, доложены на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения», посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии (Тверь, декабрь 2006г.) и на I Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, апрель 2008г.); получен патент РФ на изобретение № 2325856: «Способ реконструкции боковой стенки живота при послеоперационной грыже». (Класс А 61В 17/00).
^ Внедрение результатов исследования
Разработанный способ реконструкции боковой стенки живота внедрен и применяется с 2002г. в работе хирургических отделений: Негосударственного учреждения здравоохранения «Центральная клиническая больница №1 открытого акционерного общества «Российские железные дороги» и Государственного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №51» Департамента здравоохранения г.Москвы.
Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии Федерального государственного учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.
^ Личный вклад соискателя
Автор лично участвовал в выполнении оперативных вмешательств и исследований, применяемых в данной работе. Разработан оригинальный способ оперативного лечения пациентов с миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой локализации (патент РФ №2325856).
^ Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 133 страницах стандартного машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 11 таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 250 источников (из них 140 отечественных и 110 зарубежных).
^ Основные положения, выносимые на защиту
Применяемые в различных областях хирургии поперечные доступы через боковую стенку живота и пояснично-боковую область являются достаточно травматичными и опасными. Они нередко приводят к формированию миофасциальных дефектов в послеоперационном периоде. Наиболее травматичным доступом является люмботомия в связи с неизбежностью пересечения на большом протяжении мышц и сосудисто-нервных образований.
При обследовании пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области необходимо применение комплексного диагностического подхода, включающего в себя помимо опроса, осмотра, физикального исследования, методы ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии и герниоабдоменометрии, морфологического исследования мышечно-апоневротических структур брюшной стенки, которые позволяют уточнить локализацию миофасциального дефекта, его размеры, тип, наличие грыжевых ворот и степень атрофических изменений мышечно-апоневротических структур боковой и пояснично-боковой области.
Предложенный способ реконструкции боковой стенки живота способствует устранению послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области, улучшению формы живота с косметических позиций и позволяет обеспечить восстановление функции брюшного пресса в целом, с течением времени.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
С целью утонения частоты формирования послеоперационных миофасциальных дефектов изучены результаты лечения пациентов, перенесших различные оперативные доступы по поводу заболеваний почек и мочеточников. Удалось изучить результаты лечения 104 пациентов, оперированных в условиях урологического отделения с 1998 по 2006г.: 58(55.8%) женщин и 46(44.2%) мужчин (Табл.1). По характеру хирургического доступа распределение пациентов имеет следующий вид: 88(84.6%) человек оперированы из люмботомического доступа, 5(4.8%) - из межмышечного доступа и 11(10.6%) - из лапароскопического доступа.
Всем 88(100%) пациентам, оперированным из люмботомического доступа (распределение больных по полу в группах представлено в табл.2) выполнено анкетирование; из них 63(72%) удалось опросить и выполнить физикальный осмотр. Следует уточнить, что данные физикального осмотра, опроса и анкетирования соответствовали друг другу.
^ Таблица 1
Распределение оперированных пациентов по полу в группах
| Доступ Пол | Люмботомический доступ | Межмышечный доступ | Лапароско-пический доступ | Всего пациентов в группах |
| Мужчины | 37(35.6%) | 3(2.9%) | 6(5.8%) | 46(44.2%) |
| Женщины | 51(49%) | 2(1.9%) | 5(4.8%) | 58(55.8%) |
| Всего в группе | 88(84.6%) | 5(4.8%) | 11(10.6%) | 104(100%) |
^ Таблица 2
Распределение пациентов, оперированных из люмботомического доступа, по полу и возрасту
-
Возрастная группа
Пол
Всего
Мужчины
Женщины
Абсолютное число
в %
21-30
1
1
2
2.3
31-40
7
14
21
23.9
41-50
12
14
26
29.5
51-60
10
16
26
29.5
61-70
6
4
10
11.4
71-80
1
2
3
3.4
Итого
37
51
88
100
С 2002г. при лечении пациентов с миофасциальными дефектами боковой и пояснично-боковой локализации применяется разработанный и внедренный способ реконструкции боковой стенки живота при послеоперационной грыже. Применяли полипропиленовые эксплантаты «Surgipro» («Auto Suture», США).
С 2002 по 2008гг. в условиях хирургических отделений: Негосударственного учреждения здравоохранения Центральной клинической больнице №1 открытого акционерного общества «Российские железные дороги» и Государственного учреждения здравоохранения Городской клинической больнице №51 Департамента здравоохранения г.Москвы разработанным способом оперированы 26 пациентов с миофасциальными дефектами боковой и пояснично-боковой локализации, перенесших ранее различные операции на органах мочевыделительной системы из люмботомического доступа.
Из 26 оперированных пациентов было 22(84.6%) женщины и 4(15.4%) мужчин. Распределение пациентов по полу и возрасту, оперированных по поводу миофасциальных дефектов боковой и пояснично-боковой локализации, представлено в таблице 3.
Возраст больных – от 21 до 70 лет, средний возраст пациентов составил 54 года. У 22(84.6%) больных миофасциальный дефект имел правостороннюю локализацию (18 женщин и 4 мужчин), у 4(15.4%) больных (все женщины) – левостороннюю локализацию. По локализации миофасциального дефекта: у всех больных грыжи локализовались в боковой и пояснично-боковой области. По вправимости грыжевого выпячивания: у 23(88.5%) больных грыжа была вправимая, у 1(3.8%) больного – невправимая, и у 2(7.7%) больных – частично вправимая. 16(61.5%) больных оперированы по поводу рецидивной грыжи, (14(53.8%) пациентам из них ранее герниопластика произведена местными тканями, а 2(7.7%) больных оперированы с применением полипропиленовой сетки).
Таблица 3
Распределение пациентов, оперированных разработанным способом по поводу миофасциальных дефектов боковой и пояснично-боковой локализации, по полу и возрасту
| Возрастная группа | Пол | Всего | ||
| | Мужчины | Женщины | Абсолютное число | Число больных в % |
| 21-30 | - | 2 | 2 | 7.7 |
| 31-40 | - | - | - | - |
| 41-50 | 4 | 4 | 8 | 30.8 |
| 51-60 | - | 10 | 10 | 38.5 |
| 61-70 | - | 6 | 6 | 23 |
| 71-80 | - | - | - | - |
| Итого: | 4 | 22 | 26 | 100 |
Все больные обследованы комплексно с применением современных методов исследования. В клинической характеристике оценивался анамнез, жалобы и результаты объективного осмотра. Для оценки сопутствующей патологии и компенсаторных возможностей организма привлекали соответствующих специалистов. Особое внимание уделяли состоянию сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем. У 17 пациентов (65.4%) наблюдались сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца). Патологические изменения легких (хронический бронхит) выявлены у 1(3.8%) пациента. Патологические изменения эндокринной системы - сахарный диабет и ожирение – выявлены у 2(7.7%) и 9(34.6%) пациентов, соответственно, при этом у 3(11.5%) пациентов выявлено ожирение 3 ст. и наличие больших размеров кожно-жирового фартука – индекс массы тела более 35. Сосудистые заболевания (варикозное расширение вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность) выявлено у 5(19.2%) пациентов. У 2(7.7%) больных выявлен хронический калькулезный холецистит (Табл.4).
^ Таблица 4
Сопутствующие заболевания, выявленные у оперируемых пациентов
| Сопутствующие заболевания | Количество пациентов с выявленными патологическими изменениями | Количество пациентов в % |
| Артериальная гипертензия | 14 | 53.8 |
| Ишемическая болезнь сердца | 9 | 34.6 |
| Хронический бронхит | 1 | 3.8 |
| Сахарный диабет | 2 | 7.7 |
| Ожирение | 9 | 34.6 |
| Варикозная болезнь вен нижних конечностей | 5 | 19.2 |
| Хронический калькулезный холецистит | 2 | 7.7 |
Состояние мышечно-апоневротических структур брюшной стенки оценивали комплексно, принимая во внимание данные, полученные при ультразвуковом исследовании, рентгеновской компьютерной томографии и герниоабдоменометрии (РКГАМ) (А.С.Ермолов и соавт., 2003), а также морфологическом исследовании мышц. Определяли относительный объем грыжевого выпячивания, локализацию миофасциальных дефектов, наличие грыжевых ворот, степень атрофических изменений мышц. Методы рентгеновской компьютерной томографии и герниоабдоменометрии позволяют оценить толщину мышечных волокон, уточнить размеры и наличие грыжевых ворот и грыжевого содержимого. При ультразвуковом исследовании с цветным доплеровским картированием и энергетическим доплером оценивали эхогенность, толщину мышечных волокон, характер и степень изменений кровотока мышечной ткани. При морфологическом исследовании уточняли выраженность атрофии мышечных волокон. На основании комплекса полученных данных определяли степень атрофических процессов.
Для характеристики дефектов в мышечно-апоневротическом слое пользовались классификацией В.В.Жебровского и К.Д.Тоскина (1983-1990), дополненной данными ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии и герниоабдоменометрии.
По локализации миофасциального дефекта: у всех больных грыжи локализовались в боковой и пояснично-боковой области. По вправимости грыжевого выпячивания: у 23(88.5%) больных грыжа была вправимая, у 1(3.8%) больного – невправимая, и у 2(7.7%) больных – частично вправимая. По ущемлению: ущемленных грыж не выявлено. Для уточнения размеров и определения вида миофасциального дефекта предпочтение отдавали данным, полученным при КТ и РКГАМ.