Житников глеб валерьевич миофасциальные дефекты боковой стенки живота: особенности диагностики и хирургической коррекции

Вид материала

Автореферат

Содержание Методы статистического анализа Основные результаты и их обсуждение Описание способа. Таблица 6 Размеры миофасциальных дефектов у оперированных пациентов, определенные при РКГАМ

Подобный материал:

• Артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий: особенности диагностики, течения,, 282.52kb.
• Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов, 1291kb.
• Особенности оказания квалифицированной хирургической помощи при взрывных травмах, 58.91kb.
• Организация хирургической помощи пораженным в чрезвычайных ситуациях, 510.01kb.
• Оценка динамики соматичнского состояния у детей при хирургической коррекции сколиоза, 278.3kb.
• Ю. В. Горфикель (Таганрог), 1729.45kb.
• Течение и исходы беременности при консервативной и хирургической коррекции истмико-цервикальной, 92.09kb.
• На правах рукописи, 748.89kb.
• Методики диагностики, коррекции и развития, 18.06kb.
• Обоснование способов хирургической коррекции нарушений углеводного обмена (клинико-экспериментальное, 502.51kb.

^ Методы статистического анализа

Для статистической компьютерной обработки данных использовали пакет программ «Statistica 6.0» (Statsoft inc., США). С его помощью проводили мультивариативный анализ полученных в процессе работы показателей. Для оценки параметров выборок рассчитывались стандартное отклонение () и ошибка репрезентативности (m). Для сравнения выборок в связи с неодинаковой дисперсией и отсутствием нормального распределения значений признаков, по которым проводилось сравнение, использовались непараметрические методы с оценкой достоверности критериев: хи-квадрат (2), Крускала-Уоллиса (Н), Фишера (Р).


^ Основные результаты и их обсуждение

При изучении частоты формирования послеоперационных миофасциальных дефектов у пациентов, перенесших различные оперативные доступы по поводу заболеваний почек и мочеточников получены следующие данные. Наличие асимметрии живота удалось выявить и на это в том числе указали 40(45.5%) пациентов; слабо выраженная асимметрия живота выявлена у 12(13.6%) больных, умеренно выраженная асимметрия живота – у 21(23.9%), выраженная асимметрия живота – у 7(8%); при оценке размеров выпячивания в области перенесенной операции у большинства пациентов – 27(30.7%) – выявлены грыжи средних размеров, а сами больные, согласно данным, приведенным в анкетах, сравнивали размеры выпячивания с небольшого размера дыней, либо апельсином, у 8(9%) больных выявлены миофасциальные дефекты огромных размеров; относительно сроков появления этих патологических изменений абсолютное большинство из них – 42(97.7%) больных – отметили появления асимметрии живота, либо грыжевого выпячивания в течение первого года после операции, лишь 1 пациент отметил, что у него грыжа выявлена хирургом поликлиники при плановом осмотре спустя 2 года после перенесенной операции; из пациентов с выявленными миофасциальными дефектами 16(37.2%) отметили, что не способны выполнять привычный им физический труд, то есть в том объеме, в котором они могли выполнять его до перенесенной операции, и связывали данный факт с наличием грыжевого выпячивания после люмботомии. При выяснении возможных причин грыжеобразования получены следующие данные: 2(4.7%) больных указали на наличие нагноения послеоперационной раны, 1(2.3%) пациент отметил, что имели место лигатурные свищи, 4(9.3%) больных (все продолжали работать) связывали появление грыж с неадекватным тяжелым физическим трудом, обусловленным их профессиональной деятельностью. У больных, оперированных из межмышечных или лапароскопических доступов, послеоперационных грыж не выявлено. Данные о выявленных миофасциальных дефектах у больных, оперированных из люмботомического доступа, представлены в таблице 5.


Таблица 5

Распределение пациентов, перенесших операции на органах мочевыделительной системы из люмботомического доступа, в зависимости от пола и по характеру выявленных миофасциальных дефектов

Вид миофасциального дефекта Пол	Истинная послеоперационная грыжа	Невропатическая грыжа	Итого: пациенты с миофас-циальными дефектами
Мужчины	10(27%)	6(16.2%)	16(38%)
Женщины	21(41%)	6(11.8%)	27(52.9%)
Всего:	31(35.3%)	12(13.6%)	43(48.9%)

Общее количество больных с грыжами в группах (в том числе с невропатическими) составило 43(48.9%). Частота развития грыж у мужчин составила 16(38%), у женщин - 27(52.9%). Истинные грыжи развились у 10(27%) мужчин и у 21(41%) женщин, невропатические – у 6(16.2%) мужчин и 6(11.8%) женщин. С учетом данных, представленных в таблице 5, следует, что: истинные послеоперационные грыжи выявлены у 31(35.3%) пациента, невропатические грыжи – у 12(13.6%) больных.

Для ликвидации миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области с 2002 по настоящее время нами применяется разработанный способ реконструкции боковой стенки живота (патент РФ № 2325856). Данным способом оперировано 26 пациентов, перенесших ранее оперативные пособия из люмботомического доступа. Разработанный и применяемый способ реконструктивно-восстановительного оперативного лечения направлен на ликвидацию миофасциальных дефектов боковой и пояснично-боковой локализации, восстановление целостности мышечно-апоневротического слоя боковой стенки живота, ликвидацию деформации и асимметрии живота за счет применения полипропиленового сетчатого эксплантата - применяли полипропиленовые эксплантаты «Surgipro» («Auto Suture», США). Данная задача решена следующими техническими аспектами: полипропиленовый сетчатый эндопротез укладывали и фиксировали в единое сформированное ретромускулярное пространство - между наружной и внутренней косыми мышцами - от спигелевой линии до поясничных мышц и от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости по принципу «tension-free», надсеточное пространство обязательно дренировали. Таким образом удается добиться восстановления не только адекватной функции мышц, но и достижения адекватного косметического эффекта – ликвидации деформации живота, т.н. «косопузия». Схема операции представлена на рис.1.

рис.1

Схема разработанного и применяемого способа реконструкции боковой стенки живота при послеоперационной грыже.

Стрелкой указано расположение полипропиленового эксплантата.




^ Описание способа. Операционное поле обрабатывали согласно общепринятым хирургическим принципам. В случае наличия выраженного, больших размеров кожно-жирового фартука излишки кожи и подкожного жирового слоя его удаляли с использованием окаймляющего поперечного разреза в мезогастральной и гипогастральной области (кожно-жировой фартук удален у 3(11.5%) больных) – в положении пациента на спине. Затем поворачивали пациента на здоровый бок, подложив под последний валик.

Затем выполняли иссечение старого послеоперационного рубца.

При наличии грыжевого мешка (выявлен у 21(80.8%) пациентов) последний выделяли. При выполнении симультанной операции – холецистэктомии - выполняли герниолапаротомию – грыжевой мешок вскрывали: как указывалось ранее, 2(7.7%) пациентам выполнена симультанная холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита.

Если грыжевой мешок был вскрыт или имел большие размеры его резецировали, а затем брюшную полость ушивали, в противном случае ограничивались погружением грыжевого мешка вовнутрь. Однако, при реконструкции боковой стенки живота у больных, имеющих миофасциальные дефекты боковой и пояснично-боковой локализации, у которых не выявлено грыжевых ворот и грыжевого мешка – то есть имеющих деформацию живота за счет его боковых отделов, обусловленную атрофическими изменениями мышечно-апоневротического слоя (пациенты с невропатическими грыжами) - выполнение данного этапа операции не требовалось.

На следующем этапе операции послойно отсепаровывали наружную и внутреннюю косые мышцы, а также поперечную мышцу и фасцию. Причем необходимо отсепаровать и выделить миофасциальные структуры боковой стенки живота в пределах всей анатомической области: от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости и от спигелевой (параректальной) линии до продольных мышц спины и поясничных мышц. Данный этап следует выполнять бережно, чтобы не допустить излишнего повреждения атрофичных и дряблых мышц боковой стенки живота, поскольку мышечные волокна могут быть представлены фрагментарно и отсутствовать на некоторых участках боковой стенки живота.

Затем грыжевой мешок погружали, а поперечную фасцию и мышцу, а также внутреннюю косую мышцу над грыжевым мешком ушивали. Вследствие избытка атрофичных и дряблых мышц, последние (поперечную фасцию и мышцу, а также внутреннюю косую мышцу) ушивали в пределах всей анатомической области без натяжения, формировали ровную площадку так, чтобы при этом добиться ликвидации имеющейся деформации и асимметрии живота путем адекватного сопоставления миофасциальных слоев боковой области между собой, а также равномерной инвагинации, пликации либо смещения и сопоставления между собой мышечных пучков при необходимости. На следующем этапе операции укладывали и фиксировали поверх внутренней косой мышцы живота полипропиленовый эксплантат: от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости и от спигелевой линии до продольных мышц спины и поясничных мышц. Фиксацию протеза выполняли полипропиленовой нитью непрерывно, либо узловыми швами, отступя от каждого из его краев 4-5 см. Следует учесть, что если полипропиленовый эксплантат не захватывает всю анатомическую область боковой стенки живота, высока вероятность рецидива грыжи вне области расположения и фиксации указанного эксплантата. В надсеточное пространство с целью контроля гемостаза (обычно на 3-5 суток) устанавливали силиконовый перфорированный дренаж, который выводили через контрапертуру. Затем ушивали наружную косую мышцу. На данном этапе также производили мероприятия, направленные на ликвидацию деформации и асимметрии живота согласно описанному выше принципу, примененному при ушивании поперечной фасции и мышцы, а также внутренней косой мышцы. Рану послойно ушивали. Следует подчеркнуть, что предложенный способ достаточно универсален и может быть применен при лечении пациентов с любыми миофасциальными дефектами боковой стенки живота. Например, нами с успехом применена реконструкция боковой стенки живота данным способом в лечении 6 пациентов, перенесших ранее операции через боковую стенку живота и имеющих миофасциальные дефекты в области перенесенной операции: 3 пациента перенесли ранее традиционную холецистэктомию из правостороннего подреберного доступа; 3 больных перенесли ранее аппендэктомию из косо-поперечного доступа в подвздошной области справа.

Для уточнения размеров, характера и определения вида миофасциального дефекта всем 26 пациентам проведено комплексное обследование в пред- и послеоперационном периоде. Состояние брюшной стенки у пациентов с миофасциальными дефектами пояснично-боковой области в предоперационном периоде оценивали с учетом данных, полученных при физикальном осмотре, УЗИ, КТ(РКГАМ), а также морфологическом исследовании.

Учитывая тот факт, что к настоящему времени отсутствует единая четкая и общепринятая классификация послеоперационных миофасциальных дефектов, в том числе применительно к дефектам, расположенным в боковых и пояснично-боковых областях нами применен комплексный подход к определению и систематизации типов и характера миофасциальных дефектов у пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области. Помимо размеров, объемов миофасциального дефекта уточняли наличие или отсутствие грыжевых ворот, а также выраженность атрофических изменений мышечно-апоневротического слоя. При этом, в случае наличия грыжевых ворот миофасциальный дефект называли истинной послеоперационной грыжей, а при отсутствии грыжевых ворот и наличии деформации живота за счет его боковых отделов данные миофасциальные дефекты с учетом предложенных в доступной литературных данных называли иными терминами, такими как: невропатическая грыжа, миорелаксация и боковое вентральное выпячивание (определяя эти понятия как синонимы).

Данные, полученные при комплексном обследовании пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области, позволяют выполнить объективную оценку имеющихся миофасциальных дефектов у этой категории больных и в совокупности позволяют оценить ряд важных для хирурга факторов, таких как расположение, тип, характер, размеры, объемы миофасциального дефекта, степень выраженности атрофических изменений мышц, тем самым способствуют поиску и решению вопроса об адекватных путях хирургической коррекции послеоперационных миофасциальных дефектов у этой категории больных.

С учетом изложенных выше позиций, истинная послеоперационная грыжа выявлена у 21(80.8%) пациентов, невропатическая грыжа выявлена у 5(19.2%) больных. Из сопутствующих заболеваний: преобладали пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной систем: 17(65.4%) и 9(34.6%) пациентов соответственно. 5(19.2%) пациентам выполнены симультанные операции: 2(7.7%) больным произведена холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита, 3(11.5%) пациентам выполнена дермолипэктомия в связи с наличием больших размеров кожно-жирового фартука. Большинство пациентов имели миофасциальные дефекты средних и больших размеров: 15(57.7%) и 8(30.8%) больных соответственно Табл. 6).

^ Таблица 6

Размеры миофасциальных дефектов у оперированных пациентов, определенные при РКГАМ

Величина грыжи	Относительный объем грыжи (в %) по данным РКГАМ	Число больных
Абсолютное число пациентов	Количество больных в %
Малая	1.0 % - 5.0 %	2	7.7
Средняя	5.1 % - 14.0 %	15	57.7
Большая	14.1 % - 18.0 %	8	30.8
Гигантская	Более 18 %	1	3.8
Итого	-	26	100

Атрофические изменения различной степени выраженности выявлены у 24(92.3%) пациентов. Слабая степень атрофии мышечной ткани выявлена у 4(15.4%) пациентов, умеренная степень атрофии – у 14(53.9%) пациентов, выраженная степень атрофии – у 6(23%) пациентов; у 2(7.7%) пациентов наличие атрофических изменений не доказано ни одним из методов. Степень выраженности атрофических изменений мышц определяли комплексно, учитывая данные, полученные при УЗИ, КТ и морфологическом исследовании. Следует уточнить, что полученные при этих исследованиях данные совпадали (Табл. 7).

Таблица 7


Атрофические изменения мышц у оперированных пациентов по данным УЗИ, КТ и морфологического исследования

Степень атрофических изменений мышц	Слабо выраженная атрофия	Умеренно выраженная атрофия	Выраженные атрофические изменения мышц	Не выявлено атрофических изменений мышц
Количество больных (в %)	4(15.4%)	14(53.9%)	6(23%)	2(7.7%)

Полученные при комплексном обследовании пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области данные позволяют выполнить объективную оценку имеющихся миофасциальных дефектов у этой категории больных за счет применения обширного комплекса диагностических мероприятий, включающих в себя помимо опроса, физикального осмотра - ультрасонографию, рентгеновскую компьютерную томографию и герниоабдоменометрию, а также морфологическое исследование мышц. На основании проведенного обследования, учитывая данные, полученные при ультразвуковом исследовании мышечно-апоневротических структур брюшной стенки, РКГАМ и морфологическом исследовании мышц, следует признать, что эти данные совпадают, соответственно коррелируют, и позволяют комплексно и адекватно оценить миофасциальные дефекты боковой стенки живота и пояснично-боковой области. Предложенные и применяемые методы в совокупности позволяют оценить ряд важных для хирурга факторов, таких как расположение, тип, характер, размеры, объемы миофасциального дефекта, степень выраженности атрофических изменений мышц, тем самым способствуют поиску и решению вопроса об адекватных путях хирургической коррекции послеоперационных миофасциальных дефектов у этой категории больных.

Использовали анестезиологическое пособие трех видов. 4(15.4%) пациентов оперированы под комбинированным эндотрахеальным наркозом, 3(11.6%) больных оперированы под спинномозговой анестезией, 19(73%) больных оперированы под комбинированной спинально-эпидуральной анальгезией (КСЭА) с продленной эпидуральной анальгезией в дальнейшем, в послеоперационном периоде (3-5 суток). Наиболее благоприятные результаты отмечены при применении комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии – этот вид обезболивания характеризовался быстрым наступлением анестезии, хорошей миорелаксацией, возможностью расширения зоны обезболивания и низкой опасностью развития постурального синдрома. Сохранение спонтанного дыхания исключало отрицательные эффекты, присущие при применении искусственной вентиляции легких, что наиболее актуально у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. При этом, неоспоримым преимуществом КСЭА является возможность продленной эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде, что положительно сказывалось на течении послеоперационного периода в целом – отсутствие послеоперационного пареза кишечника и возможных дыхательных расстройств, а также возможностью ранней адекватной активизации этой группы оперированных пациентов.

Результаты хирургического лечения оценены у всех оперированных больных. Оценивали состояние пациентов путем анкетирования, клинического осмотра, а также с использованием ультразвукового и компьютерного методов исследования. При непосредственной оценке и оценке результатов лечения в отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 6 мес. до 5 лет не выявлено ни одного рецидива грыжи у лиц, перенесших герниопластику предложенным способом. Также не выявлено миграции или сморщивания сетчатого эндопротеза и других послеоперационных осложнений. Большинство из оперированных пациентов отметили значительное улучшение как с точки зрения функционального состояния брюшной стенки в целом, что выражается в возможности более адекватного выполнения физического труда, так и удовлетворительный косметический эффект, проявляющийся в полной или значительной ликвидации деформации живота. Качество функционально-косметических изменений было прямо пропорционально срокам проведения оперативного лечения.

С целью объективизации полученных результатов лечения пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области, оперированных разработанным способом реконструкции боковой стенки живота, произведено сравнение с результатами лечения таких пациентов с доступными литературными данными (как с контрольной группой) – при этом следует признать, что результаты лечения данной категории больных, исходя из приведенных другими исследователями данными, нельзя признать удовлетворительными, в связи с большим количеством послеоперационных осложнений, в том числе рецидивов грыж. В доступной литературе приведены следующие данные: послеоперационная летальность – 0.7-2.0%, нагноение послеоперационной раны – 2.1-15.6%, рецидивы истинных грыж – 2.8-100% (в зависимости от способа). По нашим данным: при анализе результатов лечения больных с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой и пояснично-боковой локализации после люмботомии – за 6 лет оперированы 26 пациентов с применением полипропиленовых эксплантатов. Осложнений, в том числе со стороны послеоперационной раны не выявлено. Летальных случаев не было. Рецидивов грыж в наблюдаемые сроки послеоперационного периода не выявлено (Табл.8).

Таблица 8


Сравнительная оценка полученных результатов лечения пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой и пояснично-боковой локализации предложенным способом с литературными данными

Автор, количество больных (N)	Послеоперационные осложнения	Количество рецидивов
Larson GM, Harrower HW (N=53)	-	11.3%
Champetier J. et al. (N=55)	послеоперационная летальность-1(2%) , сепсис-4(7.3%)	9%
Colombo PL et al. (N=32)	нагноение раны–5(15.6%)	15.6%
DiBello JN Jr, Moore JH Jr. (N=35)	серома-1(2.8%), нагноение раны-2(5.7%), гематома-(5.7%)	8.5%
Koller R. et al. (N=48)	-	10.4%
Bellón JM et al. (N38)	кишечная непроходимость-1(2.6%), серома-4(10.5%)	10.5%
Staerman F et al. (N=8)	-	37.5%
Petersen S. et al. (N=4)	-	100%
А.И.Мариев и соавт. (N=143)	-	6.8-12.5%
В.И.Белоконев и соавт. (N=36)	-	2.8%
Tobias-Machado M et al. (N=7)	серома-1(14.3%)	14.3%
Israelsson LA et al. (N=287)	нагноение послеоперационной раны - 8.1-9.6%	7.3-29.1%
Levard H et al. (N=10)	-	13.7%
В.Н.Янов и соавт. (N=259)	осложнения со стороны раны- 2.1-6.1%, летальность-0.7%	6.8-7.2%
Е.А.Овчинников и соавт. (N=9)	-	11.1%
Zieren J et al. (N=15)	-	20%
Moreno-Egea A et al. (N=17)	гематома-17%	5.1%
Собственные данные (N=26)	-	-

Таким образом, учитывая полученные данные, можно сделать следующие выводы:

1. Миофасциальные дефекты боковой и пояснично-боковой локализации после операций на органах мочевыделительной системы с использованием люмботомического доступа образуются в 48.9% случаев. При этом истинные грыжи формируются у 35.3%, невропатические – у 13.6% больных. При использовании межмышечного и лапароскопического доступа данные дефекты встречаются редко.
   
2. Ультрасонография, рентгеновская компьютерная томография и герниоабдоменометрия, а также морфологическое исследование тканей, дополняя друг друга, позволяют объективно оценить анатомо-функциональное состояние мышечно-апоневротических структур брюшной стенки и определить адекватный объем, а также характер оперативного вмешательства.
   
3. Разработанный нами способ ликвидации миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области позволяет значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения этих пациентов, позволяя при этом достичь адекватного функционально-косметического эффекта.
   
4. Методика выполнения разработанной нами операции в сочетании с применяемым анестезиологическим пособием – комбинированной спинально-эпидуральной анальгезией – позволяет проводить раннюю активизацию пациентов, что значительно улучшает течение ближайшего послеоперационного периода.
   
5. Разработанный нами способ ликвидации миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области позволяет обеспечить хорошие функционально-косметические результаты в отдаленном послеоперационном периоде с восстановлением адекватной функции брюшного пресса в целом.