«Учебно-научный медицинский центр»
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- «Учебно-научный медицинский центр», 662.2kb.
- В печать а правах рукописи, 1250.89kb.
- Применение ультразвуковых и лазерных скальпелей в хирургии желудка 14. 00. 27 хирургия, 239.96kb.
- Медицинский Центр Управления Делами Президента Российской Федерации Учебно-научный, 293.17kb.
- Методические рекомендации (№38), 639.69kb.
- С. В. Кузьмин д м. н., директор фгун «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики, 178.53kb.
- Оптимизация противотромботической терапии острого инфаркта миокарда 14. 00. 06 кардиология, 862.58kb.
- Житников глеб валерьевич миофасциальные дефекты боковой стенки живота: особенности, 381.89kb.
- Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического, 202.64kb.
- Сравнительная оценка параметров центральной гемодинамики при анестезии севофлураном, 85.15kb.
Как видно из таблицы 5 наиболее часто была обнаружена атрофическо-склеротическая форма хронического папиллита (49,5%). Вторая по частоте – аденоматозная форма хронического папиллита (27,8%). Аденомиоматозная форма хронического папиллита составила 22,7%.
Полученные визуальные данные были дополнены прицельной биопсией у всех 20 больных с доброкачественными новообразованиями БДС. Результаты морфологических исследований БДС у больных с доброкачественными заболеваниями представлены в табл. 6.
Таблица 6
^ Результаты морфологических исследований БДС у больных с доброкачественными заболеваниями
| ^ Патология БДС | Количество больных | |
| абс | М±м | |
| Папилломатоз | 5 | 25±3,8 |
| Гиперпластические полипы | 7 | 35±3,1 |
| Аденомы | 8 | 40±2,8 |
| Всего | 20 | |
Из 5 (25±3,8%) больных с папилломатозом устья сосочка гистологическое подтверждение визуального диагноза было получено у всех. По результатам биопсии у 7 (35±3,1%) больных выявлены гиперпластические полипы, а у 8 (40±2,8%) больных – аденома БДС. Гистологическое исследование было выполнено также 3 больным с внутриампулярным расположением опухоли после выполнения ЭПСТ. У всех больных микроскопически обнаружены гиперпластические полипы БДС.
У больных 3 группы с БП биопсию выполнили только у 6 пациентов с измененной слизистой папиллы (гиперемия, отек), у остальных прицельная биопсия не выполнялась. Гистологическая картина у всех пациентов –хронический папиллит атрофическо-склеротической формы.
Таким образом, гистологическое исследование биопсированной ткани сосочка позволяет выявить воспалительные изменения у значительной части больных с доброкачественными стенозами БДС. Гистологическое исследование биоптатов опухоли БДС позволяет подтвердить визуальный диагноз у большинства пациентов с доброкачественными новообразованиями сосочка. У всех 6 больных БП (у которых выполнялась биопсия папиллы) при гистологическом исследовании выявлен хронический папиллит.
ЭРХПГ была выполнена 117 больным с заболеваниями БДС. Ведущей целью этого исследования являлось контрастирование желчевыводящей системы.
Рис. 1. Распределение больных в зависимости от вида первичного контрастирования протоковых систем при выполнении ЭРХПГ
Попытки ЭРХПГ были предприняты у 97 больных с доброкачественным стенозом БДС (рис. 1). Первичное контрастирование обеих протоковых систем при выполнении ЭРХПГ больным с доброкачественным стенозом БДС было получено у 36 (37,1±3,2%) больных. У 43 (44,3±2,8%) больных получены только холангиограммы, у 10 (10,3±4,2%) пациентов – только панкреатограммы. У 8 (8,3±4,2%) больных контрастирования протоковых систем получено не было.
При выполнении ЭРХПГ у больных с доброкачественными новообразованиями БДС первичное контрастирование протоковых систем было получено у 19 (95%) больных: у 11 (55±2,6%) пациента было получено одновременное контрастирование общего желчного протока и главного панкреатического протока, у 5 (25±3,2%) была получена изолированная холангиограмма, у 3 (15±3,4%) больных – изолированная панкреатограмма. Контрастирования не получено у 1 (5±3,8) больного в данной группе.
В итоге получили информацию о билиарной системе у 81,2% , что и составило диагностическую эффективность стандартной ЭРХПГ.
У 22 (18,8%) больных с неудавшимися холангиограммами ретроградное контрастирование общего желчного протока было выполнено с помощью диагностической ЭПСТ, инструментальной ревизии протоков и селективной холеграфии. В результате применения диагностической ЭПСТ рентгенологические данные о состоянии желчных путей были получены у половины из этих больных. У второй половины пациентов для получения недостающих сведений производили ревизию желчных протоков с применением корзинки Дормиа и сопровождали ее селективным контрастированием тех участков билиарной системы, которые либо не были контрастированы во время предыдущего исследования. В результате описанных манипуляций необходимые сведения о желчных протоках получены у 6 больных. У 4 больных информацию о состоянии желчных протоков получить не удалось.
Таким образом, диагностическая эффективность стандартной ЭРХПГ в распознавании доброкачественных заболеваний БДС увеличивается на 15,4% при использовании диагностической папиллотомии, инструментальной ревизии холедоха, селективной холеграфии, тем самым повышается и общее число успешных ЭРХПГ до 96,6%.
В результате выполнения ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз у 72 (63,7%) больных.
Таким образом, у больных с ПХЭС ассоциированным с доброкачественными заболеваниями БДС ЭРХПГ является высокоинформативным методом диагностики патологии сосочка, позволяет установить полный клинический диагноз и определить тактику лечения с учетом характера основного заболевания, наличия сопутствующего холедохолитиаза.
Всем больным 3 группы, страдающим БП длительное время, проведены лабораторные и инструментальные исследования. Часть тестов, таких как определение амилазы и липазы, использовались для определения остроты процесса, другие (исследование кала, эластазы) для определения экзокринной недостаточности. Все пациенты в среднем 10 лет назад перенесли холецистэктомию.
Таблица 7
^ Распределение больных по уровню амилазы и липазы крови
| | норма | От одной до двух норм | Более двух норм | Всего | ||||
| абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |
| Амилаза крови | 12 | 36,4% | 16 | 48,5% | 5 | 15,1% | 33 | 100% |
| Липаза | 10 | 30,3% | 19 | 57,6% | 4 | 12,1% | 33 | 100% |
Как видно из таблицы 7 чаще всего повышение амилазы и липазы колебалось в значениях от одной до двух норм, что было выявлено у 16 (48,5%) и 19 (57,6%) больных соответственно. У всех пациентов 3 группы проводилось копрологическое исследование с целью оценки недостаточности ПЖ.
Таблица 8
^ Количество не переваренных мышечных волокон в кале.
| | + | ++ | +++ | Всего | ||||
| Абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |
| Количество мышечных волокон | 4* | 12,1 | 24* | 72,8 | 5* | 15,1 | 33 | 100% |
_______
*p<0,01
Как видно из таблицы 8 у 24 (72,8%) больных количество не переваренных мышечных волокон составило ++, что достоверно чаще (p<0,05) встречалось по сравнению со значениями (+) и (+++). Ранним диагностическим признаком недостаточности ПЖ является стеаторея (экскреция фекального жира более 7 г в сутки при диете с включением 100 г жира в сутки), которая была выявлена у 29 (90,9%) больных. Для дифференциальной диагностики стеатореи выполнены бентираминовый тест и d-ксилозный тест. Бентираминовый тест у этих больных
дал положительный результат, а d-ксилозный тест отрицательный результат, это подтвердило, панкреатогенный характер стеатореи.
Всем больным определен уровень эластазы-1 в кале. Результаты этого теста представлены в таблице 9.
Таблица 9
^ Уровень эластазы-1 в кале.
| | >200 | 100-200 | <100 | Всего | ||||
| Абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |
| Количество мышечных волокон | 3* | 9.1 | 26* | 78.8 | 4* | 12.1 | 33 | 100% |
_______
*p<0,01
Как видно из таблицы 9 у большинства больных (26 человек - 78,8%) уровень эластазы -1 находился в пределах от 100 до 200 мкг/г кала, что соответствовало умеренной степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы и что достоверно чаще (p<0,05), по сравнению с другими значениями.
При оценке УЗ-картины поджелудочной железы у 7 (21,2%) больных определялось локальное увеличение головки более 4 см, увеличение размеров ПЖ отмечено у 14 (42,4%) больных, а уменьшении размеров у 12 (36,4%) пациентов. Акустическая картина структуры отличалась у всех больных гетерогенностью. Диаметр ГПП по данным УЗИ составил от 2 мм до 4 мм - у 28 больных, более 4 мм - у 5 больных.
КТ выполнено всем 33 больным. Увеличение размеров ПЖ, повышение ее плотности, неравномерность контуров и расширение ГПП по данным КТ отмечено у всех пациентов, в одном случае имелось сдавление двенадцатиперстной кишки, в 3 случаях отмечен тромбоз селезеночной вены. Утолщение брюшины и почечной фасции вблизи ПЖ, атрофия ретроперитонеальной жировой клетчатки по данным КТ зафиксировано у 2 больных данной группы.
Чувствительность и специфичность КТ в нашем исследовании составила 82% и 87% соответственно, что соответствует общепризнанным данным.
Всем больных с БП было выполнено ЭРХПГ по общепринятой методике. В данной группе больных был сделан акцент на контрастирование ГПП.
Контрастирование ГПП и его расширение от 2 мм и более получили у всех больных
Таким образом, комплекс лабораторных и инструментальных методов играет значительную роль в диагностике заболеваний ПЖ, позволяющий выявить структурные изменения ПЖ, дилятацию ГПП, произвести дифференциальную диагностику хронических воспалительных заболеваний с опухолевыми процессами, что и определяет дальнейшую лечебную тактику.
^ Результаты лечения больных с заболеваниями БДС и БП.
Эндоскопические методы лечения были применены у 117 больных с заболеваниями большого сосочка двенадцатиперстной кишки, среди которых было 97 больных с доброкачественным стенозом и 20 больных с доброкачественными новообразованиями.
Таблица 10
^ Использованные виды эндоскопического лечения у больных с доброкачественными новообразованиями БДС
| ^ Вид эндоскопического лечения | Количество больных | |
| абс | % | |
| Удаление опухоли | 2 | 10 |
| ЭПСТ, удаление опухоли | 4 | 20 |
| ЭПСТ, удаление опухоли, экстракция конкрементов | 14 | 70 |
| Итого | 20 | 100 |
Как видно из таблицы 10, у 14 (70%) больных с доброкачественными новообразованиями БДС было выполнено ЭПСТ, удаление опухоли и экстракция конкрементов с помощью корзинки Дормиа, 4 (20%) больным выполнено ЭПСТ и удаление опухоли, 2 (10%) больным выполнено эндоскопическое удаление полипа. ЭПСТ типичным способом удалось выполнить у 15 (75% больных). У 5 (25%) больных с доброкачественными новообразованиями БДС эндоскопическая операция выполнена атипичным способом с помощью игольчатого папиллотома.
Таблица 11
^ Эффективность и неэффективность ЭПСТ в зависимости от способа выполнения операции
| Способ выполнения | Эффективно* | Неэффективно* | Итого | |||
| абс | % | абс | % | Абс | % | |
| Типичный | 14 | 70 | 1 | 5 | 15 | 75 |
| Атипичный | 4 | 20 | 1 | 5 | 5 | 25 |
| Всего | 18 | 90 | 2 | 10 | 20 | 100 |
_______
*p<0,01
Как видно из таблицы 11, неэффективной оказалась ЭПСТ в 2-х случаях: по одной в каждой группе. Статистическая обработка частоты эффективности проводимой эндоскопической операции показала отсутствие достоверных различий при проведении обоих способов ЭПСТ (р>0,05). Наиболее частой причиной неудач была: неадекватная длина разреза для проведения экстракции конкремента.
У 14 больных с холедохолитиазом предприняты попытки стандартной механической экстракции камней с помощью корзинки Дормиа. В 2 случаях попытки экстракции конкрементов были безуспешными. ЭПСТ оказала положительное влияние на течение болезни у 18 (90%) больных с доброкачественными новообразованиями БДС. У 2 (10%) больных эндоскопические методы лечения способствовали ликвидации осложнений опухоли (желтуха, холангит), но не устранили сопутствующий холедохолитиаз. У этой категории больных эндоскопическое лечение доброкачественных новообразований приобретает характер предоперационной подготовки.
Эндоскопические методы лечения были применены у 97 больных с доброкачественным стенозом БДС. У 39 (40,2%) больных доброкачественный стеноз был изолированным, у 58 (59,8%) больных имелся сопутствующий холедохолитиаз.
Таблица 12
^ Использованные виды эндоскопического лечения у больных с доброкачественным стенозом БДС
| ^ Вид эндоскопического лечения | Количество больных | |
| абс. | % | |
| ЭПСТ | 39 | 40,2 |
| ЭПСТ, экстракция конкрементов | 49 | 50,5 |
| ЭПСТ, МЛТ, экстракция конкрементов, НБ | 9 | 9,3 |
| Итого | 97 | 100 |
Как видно из таблицы 12, у 58 (59,8%) больных было выполнено ЭПСТ с экстракцией конкрементов корзинкой Дормиа, а у 9 (9,3%) из них с предварительной МЛТ. Только ЭПСТ была выполнена 39 больным с доброкачественным стенозом БДС. У 64 (65,9%) больных с доброкачественным стенозом БДС при выполнении ЭПСТ был использован канюляционный способ, у 33 (34,1%) пациентов – смешанный способ.
Таблица 13
^ Эффективность и неэффективность ЭПСТ в зависимости от способа выполнения операции
| Способ выполнения | Эффективно* | Неэффективно* | Итого | |||
| абс | % | абс | % | Абс | % | |
| Конюляционный | 61 | 62,8 | 3 | 3,1 | 64 | 65,9 |
| Смешанный | 32 | 33,1 | 1 | 1 | 33 | 34,1 |
| Всего | 93 | 95,9 | 4 | 4,1 | 97 | 100 |
_______
*p<0,01
Как видно из таблицы 13, при канюляционном способе он оказался неэффективным у 3 пациентов, что составило 3,1%, в остальных случаях этот метод принес положительные результаты. При использовании смешанного метода неэффективность составила 1,0% (1 пациент). Статистическая обработка частоты эффективности проводимой эндоскопической операции показала отсутствие достоверных различий при проведении обоих способов ЭПСТ (р>0,05).
У 58 пациентов с конкрементами в холедохе произведены попытки их экстракции, у 9 из них с предварительной МЛТ и с последующим НБ. У 2 из них конкременты извлечь не удалось.
В целом применение эндоскопических методов лечения у больных с доброкачественными заболеваниями БДС оказало положительное влияние на течение заболевания и его осложнений у 111 (94,8%) больных. У 68 (94,4%) больных с холедохолитиазом ЭПСТ, в том числе и в сочетании с другими эндоскопическими манипуляциями, привела к ликвидации камней и полному клиническому выздоровлению.
Все 33 пациента с билиарным панкреатитом получали необходимую комплексную консервативную терапию. Консервативное лечение БП было в основном симптоматическое и направлено на устранение боли, коррекцию экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ.
При обострении БП с выраженной гиперферментемией (по типу острого панкреатита) лечение проводилось в соответствии со стандартами лечения острого панкреатита. На первой стадии БП (9 больных) консервативная терапия направлена преимущественно на купирование болевого синдрома, на второй (13 больных) и третьей стадиях (11 больных) - на компенсацию панкреатической недостаточности. На четвертой стадии БП лечебные мероприятия - на уменьшение признаков белково-энергетической недостаточности и дефицита жирорастворимых витаминов.
У 25 пациентов имелся болевой синдром. Основными мероприятиями, направленные на купирование боли были: лечебное питание, назначение ненаркотических и наркотических анальгетиков, назначение антисекреторных (ингибиторы протонной помпы) и спазмолитических препаратов.
У 23 больных имелось обострение БП, у 10 из них 2 раза в год, у остальных 1 раз в год, в основном после нарушения режима питания и употребления алкоголя. Эти пациенты в период обострения получали прямые ингибиторы секреции ПЖ (октреотид). Все пациенты получали препараты панкреатина.
У 8 пациентов был выявлен синдрома избыточного бактериального роста с помощью водородного дыхательного теста. Этим больным проводилась деконтаминацианная терапия с использованием антибактериальных препаратов.
У 16 больных развилась первичная экзокринная недостаточность. Им проводилась постоянная заместительная терапия с использованием высоких доз ферментных препаратов.
У 7 пациентов из данной группы имелся сахарный диабет. Лечение сахарного диабета, обусловленного ХП, проводили совместно с эндокринологом. При неэффективности базисной терапии БП (не стихающая боль) нами было применено инвазивное лечение (эндоскопическое и хирургическое).
^ Эндоскопическое лечение из 33 больных 3 группы произведено у 11 (33,3%) больных. Показанием к эндоскопическому лечению в данной группе больных явилось: некупирующаяся боль и расширение ГПП более 2 мм. Этим больным выполнена ЭПСТ и панкреатическая сфинктеротомия; у 5 пациентов из них с эндоскопическим стентированием панкреатического протока стентом диаметром 10 Fr. ЭПСТ выполнена типичным способом.
В последующем эндопротезы меняли каждые 2 месяца, полностью извлекли их у одного пациента через 5 месяцев, у остальных через 6 месяцев. В 1 случае возникло обострение панкреатита после эндоскопических манипуляций.
Положительный эффект был достигнут у 4 (80%) в ранние сроки и у 3 (60%) – в отдаленные (2 года).
Показанием к хирургическому лечению являлась боль, резистентная к базисной терапии и невозможность осуществления эндоскопических вмешательств (технические причины, материальная составляющая и др.). Хирургическое лечение произведено у 8 (25%) пациентов. Всем больным выполнена латеральная панкреоеюностомия (операция Пуэстоу). У 6 пациентов из 8 разрешился болевой симптом при оценке через 6 месяцев после операции. У 2 пациентов периодически возникал болевой симптом, купируемый приемом анальгетиков.
Итак, в 3 группе (33) больных ПХЭС, ассоциированным с БП, более половины пациентов (19 больных - 58,3%) подверглась эндоскопическому и хирургическому лечению. Из 19 больных у 15 (78,9%) больных удалось достичь облегчения боли после инвазивных вмешательств.
Таким образом, лечение больных при ПХЭС ассоциированным с БП, является комплексным и направлено на устранение тех функциональных и/или структурных нарушений со стороны ПЖ.
Полученные в ходе работы результаты показывают, что, совершенствование эндоскопических методов диагностики и малоинвазивных внутрипросветных вмешательств у больных ПХЭС, ассоциированным с доброкачественными заболеваниях БДС и БП позволяют существенно улучшить результаты лечения данной категории больных.