Березницкий александр павлович пути оптимизации применения малоинвазивных технологий в диагностике и лечении острого аппендицита

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Ведущее учреждение Актуальность проблемы Цель исследования Задачи исследования Личный вклад автора. Научная новизна исследования. Основные положения, выносимые на защиту Практическое значение исследования. Внедрение результатов исследования. Апробация работы. Структура и объем диссертации. Содержание работы Результаты исследований и их обсуждение Практические рекомендации Список опубликованных работ по теме диссертации

Подобный материал:

• Квалификационные тесты по хирургическим болезням (для студентов IV курса педиатрического, 854.97kb.
• Инструкция по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной, 818.21kb.
• Эндовидеохирургические методы в лечении острого аппендицита, осложненого перитонитом, 542.62kb.
• Осложнения острого аппендицита (на выходе), 144.49kb.
• Контрольно-измерительные материалы, 343.71kb.
• Мастер-класс «Эндовидеохирургические технологии в диагностике и лечении онкологических, 28.9kb.
• «Тюменская государственная медицинская академия», 308.08kb.
• Гульмурадова Наргис Ташпулатовна применение лазерных технологий в лечении острого деструктивного, 758.72kb.
• Александр I павлович, 46.72kb.
• Динамика показателей гомеостаза и их коррекция при деструктивных формах острого аппендицита, 421.23kb.

На правах рукописи


БЕРЕЗНИЦКИЙ

АЛЕКСАНДР ПАВЛОВИЧ


ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПРИМЕНЕНИЯ

МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ

И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА


14.00.27 – хирургия


А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскендер Гафурович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Борисов Александр Евгеньевич


^ Ведущее учреждение: ГОУВПО «Санкт-Петер­бург­ский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Защита состоится «13» ноября 2008 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Автореферат разослан «____»____________2008 г.


Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.С. Команденко

^ Актуальность проблемы

Острый аппендицит — одно из наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний. Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20-50 % от всех пациентов (Русанов А.А., 1979; Ротков И.Л., 1980; Шалимов А.А., 1989; Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Старосек В.Н., 1990; Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В., 1998; Andreu Ballester J.C., Ballester F., Colomer M. et. all., 2005; Napolitano L., Waku M., Liddo G. et all., 2008).). Частота осложнений при остром аппендиците варьирует от 32,6 до 43 %, общая частота осложнений после аппендэктомии составляет 4,2-16,2 %, достигая 32,3 % у больных старше 50 лет (Каншин Н.Н., Воленко А.В., Файнберг К.А. и др. 1991; Майстренко Н. А., Сухопара Ю. Н., 1998; Борисов А.Е., Бояринцев В.В., Кубачев К.Г. и др. 2006; Paterson H.M., Qadan M., de Luca S.M. et all., 2008). Летальность у больных острым аппендицитом составляет по данным разных авторов от 0,14 % до 0,4 %, а у пожилых и старых людей 4,6 %, превышая среднестатистическую в 10 раз (Мазурик М.Ф., Насонов П.И., Бескоровайный А.М., 1990; Ярема И.В., Казарян В.М., Корняк Б.С. и др., 2007; Addiss G., Shaffer N., Fowler B.S, et all., 1990; Andersson R., Lambe M., Bergstrom R., 1999; Paterson H.M., Qadan M., de Luca S.M., 2008; Papadopoulos A.A., Polymeros D., Kateri M. et all, 2008).

Одной из проблем в диагностике и лечении острого аппендицита остается большое количество «напрасных» аппендэктомий. По различным данным, их удельный вес составляет 13-20 % (Бараев Т.М., 2000; Джумабаев Э.С., Ахлиддинов О.А., 2004; Lucas M., Bachmann, Dominique B., Bischof et al. 2002). Частота послеоперационных осложнений в этой группе составляет 4-4,6 %, а летальность — 0,14-0,19 % (Кулик Я.П., Поколюхин С.Н., 1999). Столь высокая частота необоснованных операций обусловлена в первую очередь трудностями диагностики и боязнью пропустить острый аппендицит, а так же отказом от инструментальных исследований, позволяющих подтвердить или отвергнуть диагноз. Гипердиагностика приводит к значительному увеличению числа напрасных операций. В то же время гиподиагностика острого аппендицита приводит к запоздалым операциям и тяжёлым послеоперационным осложнениям. По данным многих авторов, отдаленные результаты аппендэктомий при остром катаральном аппендиците хуже, чем при деструктивных его формах, что определяется большим числом послеоперационных осложнений (в 1,8-2,5 раза) (Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Старосек В.Н., 1990; Ф.Г. Кулачек, 2002; Власов А.П., Сараев В.В., 2005; Bian Ai-ping, Zhao Qian, Liu Ge-lin, 2005).

В настоящее время многие хирурги стремятся использовать методы малоинвазивных технологий в диагностике и лечении такой большой категории хирургических больных, как больные острым аппендицитом (Майстренко Н. А., Сухопара Ю. Н., 1998; Морозов С.В., Полуэктов В.А., Гашкова Л.А. и др., 2005; Кунпан И.А., 2006; Plachov R.V., Shapovalyanz S.G., Lindenberg A.A. et al., 2004; Chen Kun, Zhu Zhi-hui, Xie Kai-han et all., 2005). Но применение эндовидеохирургических методов еще недостаточно регламентировано. Не определены четко показания и противопоказания к выполнению диагностической лапароскопии и переходу ее в лечебную, позволяющую выполнить аппендэктомию (Ноздрачев В.И., 1998; Сухопара Ю.Н., Богданов А.В., 1999; Сажин В.П., Юришев В.А., Климов Д.Е. и др., 2007; Haschimoto Daijyo, 2004). Еще одной проблемой препятствующей применению малоинвазивных технологий в диагностике и лечении острого аппендицита является организация экстренной эндовидеохирургической помощи на местах, использование соответствующего оборудования в неотложной хирургии (Тимофеев М.Е., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. и др., 1997; Некрасов А.О., Касумьян С.А., Сергеев А.В. и др., 2005; Stevenson K.S. , Gibson S.C., MacDonald D., Hole D.J. et al., 2007; Nog S., Fleming F.J., Drumm J. et. all., 2008; Piper H.G., Rusnak C., Orrom W. et all., 2008).

Нет единого мнения по вопросу о технике выполнения аппендэктомии с использованием эндовидеотехнологий. Некоторые авторы предлагают выполнять лапароскопически ассистированные аппендэктомии, другие предпочитают выполнение аппендэктомии полностью лапароскопически (Прудков М.И., Нишневич Е.В., Пискунов С.В., 1998; Бахитов Р.А., 2004; Бронштейн П.Г., Шляхова М.А., Могильников С.В. и др., 2007). Многие исследователи считают, что преимущества лапароскопического метода аппендэктомии перед традиционным не так ярко выражены как, например, при лапароскопической холецистэктомии (Sampietro G.M., Sartani A., Colombo C. et all., 2005).

Таким образом, главным препятствием на пути улучшения результатов лечения больных острым аппендицитом, являются трудности в диагностике и несовершенство алгоритма хирургической тактики. Поиск путей оптимизации диагностики и лечения острого аппендицита является актуальным. Так же до конца нерешенным вопросом являются возможности, показания и противопоказания к применению эндовидеохирургических технологий в лечении этой самой большой группы хирургических больных. Разработка и внедрение в клиническую практику методов, позволяющих верифицировать или исключить острый аппендицит является одной из важных задач общей хирургии.


^ Цель исследования состоит в улучшении результатов лечения больных острым аппендицитом путем совершенствования методов диагностики и оперативного пособия с применением эндовидеохирургических технологий.


^ Задачи исследования:

1. Усовершенствовать диагностику острого аппендицита путем разработки диагностического алгоритма с использованием эндовидеохирургических технологий.
   
2. Определить показания и противопоказания к выполнению лапароскопической аппендэктомии.
   
3. Оценить результаты лечения больных острым аппендицитом традиционным способом и с использованием эндовидеохирургических технологий.
   

^ Личный вклад автора. Самостоятельно проведен подбор, перевод и анализ литературы по теме диссертационной работы. Лично автором выполнялись клиническое обследование и оперативные пособия (диагностическая лапароскопия, аппендэктомии лапароскопическим и традиционным способом), обеспечивалось наблюдение и обследование больных в до- и послеоперационном периодах, выполнялись статистический анализ и обработка полученных данных, готовились материалы к публикациям и докладам.


^ Научная новизна исследования. Разработан алгоритм диагностических мероприятий при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости с использованием лапароскопии. Впервые разработана методика дифференциальной диагностики острого аппендицита с другими хирургическими заболеваниями путем применения эндовидеохирургической техники. Доказано преимущество малоинвазивных лапароскопических технологий в лечении острого аппендицита. Разработана методика диагностики острого аппендицита, снижающая количество «напрасных» аппендэктомий.


^ Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления острого аппендицита не всегда четко выражены и не позволяют достоверно поставить диагноз и показания к операции на основании только клинических признаков.

2. Диагностическая лапароскопия позволяет поставить диагноз острого аппендицита в 95% наблюдений.

3. Лапароскопическая аппендэктомия позволяет снизить количество послеоперационных осложнений.


^ Практическое значение исследования. Применение разработанного алгоритма при диагностике и лечении больных с острым аппендицитом или при подозрении на воспаление червеобразного отростка позволяют избежать «напрасных» аппендэктомий, выявить другие острые хирургические или гинекологические заболевания органов брюшной полости, снизить число послеоперационных осложнений и, тем самым, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и уменьшить стоимость лечения этой категории больных.


^ Внедрение результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе четыре статьи в ведущем издании, рекомендованном ВАК РФ. Результаты исследования внедрены в практику хирургических клиник СПбГМА им. И.И. Мечникова, хирургических отделений ГУЗ городской больницы №31 и ГУЗ городской больницы №17 Санкт-Петербурга, НУЗ Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД». Положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней с курсом детской хирургии лечебного факультета СПбГМА им. И.И. Мечникова.


^ Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на VIII съезде Общества эндоскопических хирургов России (РОЭХ) «Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении острого аппендицита» (Москва, 2005 г), IX съезде Общества эндоскопических хирургов России «Осложнения лапароскопической аппендэктомии» (Москва, 2006 г), X съезде Общества эндоскопических хирургов России «Диагностическая лапароскопия в неотложной хирургии» (Москва, 2007 г), III Хирургическом конгрессе «Малоинвазивные технологии в лечении острого аппендицита» (Москва, 2008 г).


^ Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 10 таблиц и 13 фотографий. Библиография: 307 источников (165 отечественных и 142 иностранных авторов).


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материал и методы исследования


Материалом для нашего исследования послужили данные о 434 пациентах, поступивших в хирургическое отделение городской больницы №31 Санкт-Петербурга и в клинику хирургических болезней №1 с курсом детской хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова с диагнозом «острый аппендицит» с 1996 по 2007гг.

Среди исследуемых больных было 317 (73,1%) женщин и 117(26,9%) мужчин (Таб. №1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст	Мужчины	Женщины
15-19 лет	4	15
20-29 лет	56	145
30-39 лет	46	101
40-49 лет	7	34
50-59 лет	3	12
60-79 лет	1	9
80 лет и старше	-	1
Количество больных	117 (26,9%)	317 (73,1%)
Средний возраст	28,6
Всего	434

С целью сравнения результатов диагностики и лечения острого аппендицита традиционным способом и с использованием эндовидеохирургических технологий, мы разделили изучаемых больных на две группы. Пациенты, обследованные и оперированные традиционным способом, составили первую группу (128 больных). А больные, при обследовании и лечении которых использовали эндовидеохирургические методики, составили вторую группу (306 больных). Обе группы примерно одинаковы по половому составу и возрасту.

Больные обеих групп поступали в стационар в экстренном порядке чаще всего в течение первых 12-24 часов от начала заболевания. Но некоторые больные обращались к врачу на 3-4-6 сутки с явлениями распространенного перитонита или аппендикулярным инфильтратом.

Всем пациентам проводились диагностические мероприятия: осмотры хирурга и, при необходимости, других специалистов (гинеколога, уролога), клинико-лабораторные исследования. Некоторым больным с целью дифференциальной диагностики выполнялась обзорная рентгенография брюшной и грудной полостей, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Больным из первой группы объем диагностических мероприятий ограничивался на этом. В дальнейшем, если диагноз острого аппендицита не снимался, пациенты были оперированы традиционным способом.

Больным, с подозрением на острый аппендицит, которые составили вторую группу, выполняли диагностическую лапароскопию, которая при подтверждении диагноза переходила в лапароскопическую аппендэктомию.

В послеоперационном периоде оценивалось наличие или отсутствие осложнений, использование анальгезирующих препаратов, антибиотиков, длительность пребывания в стационаре.

Числовые данные обработаны методами современной вариационной статистики. Использованы критерии Пирсона и Стьюдента.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Диагностика у больных их первой группы основывалась на клинических данных анамнезе, лабораторных исследованиях. Отмечали наличие симптома Кохера, который имел место в большинстве (84%) наблюдений. При осмотре больных с острым аппендицитом определяли болезненность (100% наблюдений) и напряжение мышц в правой подвздошной области (67,9% наблюдений), наличие аппендикулярных симптомов, симптома Щеткина-Блюмберга. При этом наиболее часто определялись симптомы Бартомье-Михельсона (97% наблюдений), Образцова (82% наблюдений), Ровзинга (77,8% наблюдений). Такой важный признак, как симптом Щёткина-Блюмберга наблюдался только в 68,8% случаев, что было связано в некоторых случаях с ретроцекальным и ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка и с ранней обращаемостью больных, когда выраженных перитонеальных явлений в правой подвздошной области еще не было.

Таким образом, при диагностике, основанной только на клинических признаках заболевания, триада наиболее значимых симптомов, на которые ориентировались хирурги, такие как болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области определялись не у всех пациентов. А четкая клиническая картина, позволяющая поставить диагноз острого аппендицита, наблюдалась нами у только у 69% больных.

Во время операции, у больных из первой группы с традиционной диагностикой, диагноз был подтвержден в 82 (64%) случаях. У этих пациентов были выявлены деструктивные формы аппендицита. Катаральные изменения червеобразного отростка отмечены у 27 (21%) больных и в большинстве случаев были ничтожны, что подтверждалось гистологическим исследованием препаратов.

В 19 (14,8%) наблюдениях явных воспалительных изменений в аппендиксе не нашли, но обнаружили другие заболевания органов брюшной полости, создававшие клиническую иллюзию острого аппендицита. Это были такие заболевания как: мезаденит без изменений в червеобразном отростке в 9(7%) случаях, некроз жирового подвеска толстой кишки в 1(0,78%) наблюдении, воспаленный дивертикул Меккеля в 1(0,78%) наблюдении, болезнь Крона у 2(1,56%) пациентов. У 6(4,68%) пациенток во время операции была выявлена гинекологическая патология. Из них у 3 женщин определялись незначительные вторичные изменения в червеобразном отростке вследствие правостороннего аднексита. У 3 других больных во время операции изменений аппендикса не было, но у двоих были выявлены разрыв и перекрут кисты, а у одной пациентки апоплексия правого яичника.

Таким образом, при традиционной диагностике только в 82 (64%) наблюдениях диагноз острого аппендицита оказался верным. Не подтвердился диагноз острого аппендицита в 19(14,8%) случаях. Причем у 15(11,7%) из них были выявлены заболевания вообще не требовавшие хирургического вмешательства. Только у 4(3,12%) пациентов имелись острые заболевания органов брюшной полости и малого таза, которые было необходимо оперировать экстренно. У 6 (4,68%) женщин имели место гинекологические заболевания, симулировавшие острый аппендицит, которые не были определены до операции и только двух пациенток, что составляет 1,56%, необходимо было оперировать. У 33(25,7%) больных были выявлены незначительные катаральные изменения червеобразного отростка.

Трудности диагностики и боязнь пропустить острый аппендицит в этой группе больных обусловило большое количество «напрасных» аппендэктомий – в 19% случаев. А если в эту группу включить и операции при катаральном аппендиците, то «напрасные» вмешательства составляют 46 (35,9%) наблюдений.

«Напрасные» аппендэктомии являются одной из проблем в диагностике и лечении острого аппендицита. По различным данным их удельный вес составляет 13-30 %. Частота послеоперационных осложнений в этой группе составляет 4-4,6 %, а летальность — 0,14-0,19 %. Столь высокая частота необоснованных операций обусловлена несовершенством клинической диагностики. Хирург ставит диагноз и определяет показания для операции, основываясь только на анамнезе, жалобах и объективной симптоматике, а также полагаясь на свой опыт и интуицию. С целью совершенствования диагностики острого аппендицита мы использовали эндовидеохирургические технологии.

Диагностическая лапароскопия проводилась нами 306 пациентам, с подозрением на острый аппендицит, которые составили вторую группу. У 290 больных, то есть, в подавляющем большинстве наблюдений (94,8%), исследование позволило определиться с диагнозом. Только в 16 (5,2%) случаях нам не удалось полноценно осмотреть червеобразный отросток. Острый аппендицит был подтвержден при лапароскопической диагностике у 214 (69,9%) больных. Только у 16 (5,2%) имелась катаральная форма воспаления аппендикса. Изменения червеобразного отростка были доказаны гистологическим исследованием удаленного препарата.

У 40 (13%) больных вообще никаких патологических изменений органов брюшной полости не было обнаружено. Надо полагать, что при классической традиционной операции в такой ситуации ставился диагноз катарального аппендицита. В 52 (16,9%) случаях была выявлена другая патология, в том числе у 18 (5,8%) женщин – гинекологические заболевания. У 4 (1,3%) из них, с разрывом кисты яичника, потребовалась операция, а у 14 (4,5%) консервативная терапия. Три пациентки на момент исследования были беременны на ранних сроках (9-15 недель), но проведенное лапароскопическое вмешательство не повлияло негативно на течение беременности. Таким образом, у 92 (30%) пациентов диагноз острого аппендицита не подтвердился и «напрасной» аппендэктомии удалось избежать.

У больных, которым проводилась лапароскопическая диагностика, удалось избежать «напрасной» аппендэктомии в 30% случаев и своевременно выявить другие заболевания, которые в 24,6% вообще не требовали хирургического вмешательства.

Сравнительные результаты диагностики острого аппендицита на основе клинических данных по сравнению с результатами лапароскопической диагностики представлены в таблице №2.


Таблица 2

Результаты клинической и лапароскопической диагностики острого аппендицита

Способ диагностики Выявленные заболевания	Традиционная (%)	Лапароскопическая (%)
Катаральный аппендицит	21	5,2
Деструктивные формы острого аппендицита	64	64,7
Гинекологические заболевания: 1)потребовавшие экстренной операции, 2)не потребовавшие операции	4,68 1,5 3,1	5,8 1,3 4,5
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости: 1)потребовавшие операции 2) не потребовавшие операции	1,56% 8,59%	2,2% 8,5%
Отсутствие патологических изменений органов брюшной полости	-	13%

Приведенные данные свидетельствуют о высоких разрешающих возможностях лапароскопии, которая позволила снизить количество операций при катаральных формах аппендицита с 21% до 5,2%. В то время как все больные из группы с традиционной диагностикой и лечением были оперированы. А заболевания, симулировавшие острый аппендицит, явились операционными находками.

Таким образом, лапароскопия на диагностическом этапе сыграла важную сберегательную роль. У трети обследованных больных червеобразный отросток был сохранен, и не предпринималась ненужная хирургическая агрессия со всеми вытекающими последствиями. При этом не отмечено ни одного случая каких-либо серьезных осложнений лапароскопии.

Положительную роль сыграла лапароскопическая диагностика и в выявлении других острых заболеваний органов брюшной полости и малого таза, требовавшие экстренной операции – у 11 (3,5%) больных. В том числе такой сложной для диагностики патологии, как рихтеровское ущемление тонкой кишки.

Особые трудности в дифференциальной диагностике с острым аппендицитом вызывают заболевания женской половой сферы. Их не смогли выявить до операции у 6 (4,68%) женщин из первой группы, которым проводилась традиционная клиническая диагностика. Эти пациентки оперированы, в связи с невозможностью исключить острый аппендицит, а интраоперационно были выявлены гинекологические заболевания. В то время как у 18 (5,8%) женщин из второй группы гинекологическая патология была установлена при лапароскопии и четырем из них выполнены гинекологические операции, а аппендэктомии удалось избежать.

Необходимо отметить также, что лапароскопическое исследование оказалось информативным и безопасным и у беременных женщин. В наших трех наблюдениях у пациенток с беременностью сроком 12-15 недель была успешно проведена лапароскопическая диагностика. У двух женщин диагноз острого аппендицита был снят, а у одной выявлен флегмонозно измененный червеобразный отросток. Ей была выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Ни у одной из пациенток никаких отрицательных последствий для протекания беременности мы не отмечали.

Учитывая вышесказанное, мы считаем, что необходимо шире ставить показания к лапароскопической диагностике. Противопоказанием к этому исследованию могут являться только тяжелые сопутствующие заболевания, при которых велик риск проведения наркоза и повышения внутрибрюшного давления вследствие пневмоперитонеума.

Как вспомогательный метод диагностики острого аппендицита мы использовали УЗИ у 265 больных, поступавших в стационар в экстренном порядке. У 26 (9,8%) больных УЗИ позволило выявить острые заболевания органов брюшной полости, которые объясняли клиническую картину и в последующем меняли алгоритм ведения больного. В этой группе встречались острые урологические, билиопанкреатические и гинекологические заболевания.

Прямые и косвенные сонографические признаки острого аппендицита нами были выявлены в 69 случаях, что составило 26% среди больных, которые были впоследствии оперированы. У всех больных с визуализированным при УЗИ аппендиксом интраоперационно были выявлены деструктивные формы острого аппендицита (флегмонозный, гангренозный и наиболее часто эмпиема червеобразного отростка), а сроки заболевания составляли не менее 12 - 18 часов. Клиническая картина острого аппендицита у них так же не оставляла сомнений. У 53 (20%) пациентов при УЗИ органов брюшной полости прямых признаков острого аппендицита выявлено не было. Однако во время операции у них были диагностированы деструктивные формы острого аппендицита. Эти больные были госпитализированы и оперированы в первые 12-18 часов от начала заболевания и во многих случаях отмечалось атипичное расположение отростка.

Косвенные признаки острого аппендицита, такие как наличие жидкости в правой подвздошной ямке и полости малого таза, паретичные петли кишечника, незначительное равномерное утолщение стенок купола слепой кишки и терминального отдела тонкой кишки, увеличение их диаметра, выраженную изолированную пневматизацию восходящего отдела толстой кишки мы наблюдали у 42(16,4%) больных. Но эти признаки не являлись специфичными для острого аппендицита и встречались у пациентов с другими заболеваниями (гинекологическая патология, болезнь Крона).

Ультразвуковое исследование имело значение в диагностике осложненных форм острого аппендицита, таких как периаппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс. Периаппендикулярный инфильтрат при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлен у 12 больных, из них с признаками абсцедирования - в 3 наблюдениях.

Таким образом, при отчетливой клинической картине острого аппендицита и давности заболевания больше 12 часов, УЗИ брюшной полости подтверждало и без того ясный диагноз наличием прямых или косвенных признаков заболевания. Что было отмечено у 26% больных. В сомнительных случаях, при давности заболевания менее 10-12 часов, при атипичном расположении червеобразного отростка и трудности в интерпретации клинической картины, УЗИ не давало четкого представления о наличии или отсутствии острого аппендицита и не позволяло решить вопрос об операции.

Лечение больных с острым аппендицитом во всех случаях было хирургическим. Все пациенты оперировались в экстренном порядке в течение ближайших полутора часов от момента поступления в клинику. Исключение составили 3 больных с аппендикулярным инфильтратом, которые получали консервативную антибактериальную терапию и были оперированы в плановом порядке через 2 месяца.

Традиционная аппендэктомия через разрез Волковича-Дьяконова была выполнена 125 больным, а 4 пациентам выполнялась срединная лапаротомия. Лапароскопическая аппендэктомия была выполнена 181 больному.

Длительность традиционной операции варьировала от 25 до 120 минут и в среднем составляла 40 минут. Длительность лапароскопической аппендэктомии варьировала от 20 до 150 минут и в среднем была несколько дольше и составляла 60 минут.

Во время операции как традиционной, так и лапароскопической серьезных, фатальных осложнений мы не наблюдали. При спаечном процессе, «рыхлом» инфильтрате отмечались технические трудности при выделении червеобразного отростка. Необходимо отметить, что при наличии инфильтрата, распространенного перитонита, гангренозного аппендицита с перфорацией отростка у основания и возникновении технических трудностей при лапароскопической аппендэктомии, мы считаем целесообразным выполнять конверсию. Попытки провести операцию лапароскопически связаны с неоправданным риском повреждения стенки органов и увеличению длительности хирургического вмешательства, что дискредитирует эндохирургический метод.

Сравнение результатов традиционной и лапароскопической аппендэктомии представлено в таблице №3.

Таблица 3

Показатели сравнения традиционной и лапароскопической аппендэктомии

	Традиционная аппендэктомия	Лапароскопическая аппендэктомия
Средняя длительность операции	40 мин	60 мин
Антибактериальная терапия	В течение 5 дней	однократное интраоперационное введение
Болевой синдром	Требовалось введение ненаркотических анальгетиков в течение 3-4 дней	отсутствовал
Послеоперационные осложнения	8,6%	1,6 %
Средний койко-день	8,3	3,6

В послеоперационном периоде пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии требовали только больные после срединной лапаротомии с распространенным перитонитом. Им проводилась массивная антибактериальная, инфузионная терапия. Больные, оперированные лапароскопически, в пребывании в реанимационной палате и назначении инфузионной терапии не нуждались.

Антибактериальная терапия проводилась всем больных с деструктивными формами аппендицита, оперированных традиционно, и состояла в назначении антибиотиков пенициллинового ряда или, в редких случаях, цефалоспоринов в течение 5 дней. Больным, оперированным лапароскопически при деструктивных формах аппендицита, интраоперационно однократно вводили антибиотики широкого спектра действия.

Выраженный болевой синдром у пациентов, оперированных лапароскопически, практически отсутствовал. Поэтому обезболивающие препараты вводились, как правило, однократно в первые сутки после операции. Больные, оперированные традиционным способом, нуждались в назначении ненаркотических анальгетиков в течение нескольких дней (3-4 суток) два-три раза в день. Наркотические обезболивающие средства не использовались.

Послеоперационные осложнения наблюдались нами в обеих группах больных. После традиционной аппендэктомии послеоперационные осложнения наблюдались у 11(9%) пациентов, после лапароскопической только у 3 больных, что составило 1,6 % случаев. В большинстве наблюдений это были воспалительные осложнения со стороны раны. У двоих пациентов (один после традиционной, другой после лапароскопической аппендэктомии) развилась ранняя спаечная кишечная непроходимость. Причем у больного с гангренозным аппендицитом после лапароскопической операции возникли межкишечные абсцессы с развитием ранней кишечной непроходимости. Осложнений, связанных с наложением пневмоперитонеума даже у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями, мы не наблюдали.

После лапароскопического вмешательства больные активизировались в первые сутки после операции, и на 3-4 сутки выписывались из стационара в удовлетворительном состоянии. Средний койко-день в этой группе составил 3,6 дня. Еще через 3-4 дня больные могли приступать к работе.

После аппендэктомии традиционным способом больные с не осложненным течением послеоперационного периода выписывались после снятия швов, на 7-8 сутки. Пациенты с послеоперационными осложнениями выписывались позже, после того, как излечивалось осложнение. Койко-день в этой группе больных составил от 7 до 18 суток, средний койко-день 8,3 дня.

Необходимо отметить, что более длительный послеоперационный период, большее количество осложнений, выраженный болевой синдром, длительная антибактериальная терапия у больных первой группы с традиционным вмешательством иногда были связаны с тем, что в этой группе были более тяжелые пациенты с инфильтратами, перитонитом. Лапароскопически оперировались больные более «простые» с технической точки зрения, а при наличии технических трудностей проводилась конверсия и операция выполнялась традиционно.

Конверсия при лапароскопическом вмешательстве потребовалась в 33 из 181 случаях, что составило 18,2% наблюдений. Причинами конверсии явились выраженный спаечный процесс, инфильтрат в правой подвздошной области, ретроцекальное и ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка, наличие распространенного перитонита. В этих ситуациях попытка продолжить лапароскопическую операцию мы считаем нецелесообразной, так как возникают технические трудности и возрастает риск повреждения органов (Yamini D., Vargas H., Bongard F. et al., 1998).

Таким образом, противопоказания к лапароскопической аппендэктомии должны ставиться в процессе выполнения лапароскопической диагностики. Ими являются:

- выраженные плотные спаечные висцеропариетальные кишечные сращения, препятствующие лапароскопическому доступу к илеоцекальной области при массивном спаечном процессе или при возникновении инфильтрата;

- перфорация или гангренозный процесс в червеобразном отростке вблизи его основания, а также воспалительная инфильтрация купола слепой кишки, при которой необходимо погружать культю отростка, периаппендикулярный абсцесс;

- распространенный перитонит с массивными фибринозными наложениями и раздутыми вследствие пареза петлями кишки, требующий лапаротомной санации;

- ретроцекальное фиксированное или ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка.

Мы считаем, что для профилактики послеоперационных осложнений при выполнении аппендэктомии лапароскопически способом, необходимо соблюдать следующее:

- избегать контакта удаляемого червеобразного отростка с краями раны брюшной стенки, используя либо троакары большего диаметра, либо контейнер для удаляемого препарата;

- при деструктивном аппендиците производить тщательную санацию и дренирование брюшной полости;

- по показаниям своевременно осуществлять конверсию;

- интраоперационно парентерально вводить антибиотики широкого спектра действия при деструктивном аппендиците;

-обязательно дренировать правую подвздошную ямку, а при перитоните и полость малого таза.

Лапароскопическое вмешательство позволяет также решить такие проблемы, классической аппендэктомии как ограниченная возможность ревизии и санации брюшной полости, травматичность такой ревизии и связанные с ней спаечные послеоперационные осложнения, нередкое нагноение операционной раны с возможностью образования послеоперационных грыж, относительно длительный период нетрудоспособности людей физического труда.

Таким образом, в наших наблюдениях эндовидеохирургический метод позволил улучшить результаты диагностики и лечения больных с острым аппендицитом. Лапароскопическая диагностика позволила избежать «напрасных» операций у трети обследованных больных и выявить другие заболевания органов брюшной полости и малого таза, что особенно ценно у женщин фертильного возраста. Применение лапароскопической аппендэктомии позволило значительно снизить количество послеоперационных осложнений (с 8,6% до 1,6%). Койко-день уменьшился с 8,3 до 3,6 дня, уменьшилось количество обезболивающих средств и антибиотиков, что снижает финансовые затраты на лечение. Однако широкое внедрение лапароскопического метода лечения острого аппендицита требует наличия соответствующего оборудования, подготовленных специалистов и налаженной круглосуточной эндо- видеохирургической службы.

Использование эндовидеохирургического метода позволяет практически реализовать концепцию сберегательного подхода в диагностике и лечении острого аппендицита. Диагностическая и лечебная лапароскопия при остром аппендиците должна чаще использоваться в общехирургических стационарах.


ВЫВОДЫ

1. Применение диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит позволяет снизить число «напрасных» аппендэктомий и правильно поставить диагноз в 95% случаев.
   
2. В большинстве (95%) наблюдений возможно использование лапароскопической техники для диагностики острого аппендицита. Противопоказанием являются тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, не позволяющие повышать внутрибрюшное давление. Не удается осмотреть червеобразный отросток у 5% больных в связи с его ретроцекальным и ретроперитонеальным расположением, выраженным спаечным процессом, плотным инфильтратом в правой подвздошной области.
   
3. Применение диагностической лапароскопии при остром аппендиците позволило уменьшить удельный вес катаральных форм воспаления червеобразного отростка до 8,8% по сравнению с традиционными методами, когда катаральный аппендицит диагностировался в 25,7%.
   
4. Применение лапароскопической аппендэктомии снизило послеоперационные осложнения в 5 раз (1,6%) в сравнении с традиционной аппендэктомией (8,6%).
   
5. Малая травматичность лапароскопической аппендэктомии позволяет сократить пребывание больного в стационаре до 3,6 койко-дня и ускорить восстановление трудоспособности, что значительно снижает затраты на лечение.
   

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на острый аппендицит, особенно у женщин фертильного возраста, в том числе беременных, следует выполнять диагностическую лапароскопию. Противопоказанием к диагностической лапароскопии являются тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, не позволяющие повышать внутрибрюшное давление.
   
2. Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии определяются в ходе лапароскопической диагностики. Ими являются распространенный перитонит, инфильтрат, перфорация червеобразного отростка у основания, массивный спаечный процесс в правой подвздошной области.
   
3. При технических трудностях, возникающих в процессе лапароскопической аппендэктомии при выделении и мобилизации червеобразного отростка (инфильтрат, фиксированное ретроцекальное ретроперитонеальное расположение, спаечный процесс), при наличии распространенного перитонита или перфорации аппендикса вблизи его основания показано выполнение конверсии с переходом на традиционную аппендэктомию.
   

^ СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Березницкий А.П. Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите /И.П. Савинов, А.Ф. Васильев, В.Н. Акимов, А.П. Березницкий, С.Н. Прокопчук // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы съезда Общества хирургов Санкт-Петербурга. - СПб, 2000. - С.119-123.

2. Березницкий А.П. Хирургическая тактика при осложнениях во время лапароскопической холецистэктомии / А.Ф. Васильев, Е.В. Братчиков, В.Н. Акимов, А.П. Березницкий // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №1. -С.35-36.

3. Березницкий А.П. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении острого аппендицита / А.Ф. Васильев, Е.В. Братчиков, А.П. Березницкий // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - №1. - С. 26-27.

4. Березницкий А.П. Осложнения лапароскопической аппендэктомии / А.Ф. Васильев, Е.В. Братчиков, А.П. Березницкий // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №2. - С.27.

5. Березницкий А.П. Диагностическая лапароскопия в неотложной хирургии / А.Ф. Васильев, Е.В. Братчиков, А.П. Березницкий // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №1. - С.27-28.

6. Березницкий А.П. Малоинвазивные технологии в лечении острого аппендицита / А.Ф. Васильев, Е.В. Братчиков, А.П. Березницкий // «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: Материалы III международного хирургического конгресса – Москва, 2008. – С. 111-112.