Инструкция по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости
| Вид материала | Инструкция |
- На правах рукописи, 560.01kb.
- Методы обследования детей с хирургическими заболеваниями. Семиотика и диагностика острых, 136.38kb.
- Комплексная диагностика и прогнозрование осложнений острых воспалительных заболеваний, 763.74kb.
- Рабочая программа по детской хирургии Для специальности 14. 00. 35 детской хирургии, 531.45kb.
- Врач-стоматолог детский, 16.13kb.
- Принципы терапии аллергических заболеваний, 781.38kb.
- Коллекция медицинской литературы для специалистов, 565.28kb.
- Лечения основные заболевания: заболевания системы кровообращения, 435.6kb.
- Чиа Мантэк Ци-нэйцзан I. Ци-массаж внутренних органов содержание, 1714.74kb.
- Термином "острый живот" обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при, 87.1kb.
Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 22.04.2005 г. N 181
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.
Определение.
Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Классификация: катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, разлитой перитонит, периаппендикулярный абсцесс, забрюшинная флегмона, пилефлебит.
Догоспитальный этап. Малейшее подозрение на острый аппендицит требует направления больных в стационар. Наблюдение на дому недопустимо.
При подозрении на острый аппендицит категорически запрещается применение местного тепла (грелки) на область живота, применение очистительных клизм и прием обезболивающих препаратов.
В случае отказа больного от госпитализации, он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской документации.
В случае самовольного ухода больного из приемного покоя стационара, врач отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники.
Диагностика.
В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больным должны быть проведены следующие анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, группа крови и резус-фактор.
При необходимости производятся консультации уролога, гинеколога и терапевта.
При ясной клинической картине острого аппендицита оперативное вмешательство проводится в течение 2 часов с момента поступления больного в стационар.
В диагностически неясных случаях в течение первых 3-х часов пребывания больных в хирургическом отделении должно проводиться динамическое наблюдение хирурга с обязательной констатацией ответственным дежурным хирургом или заведующим хирургическим отделением, должны быть использованы дополнительные методы исследования (формула белой крови, УЗИ, урография, лапароскопия и т.д.).
В неясных случаях дифференциально-диагностические исследования, выполняемые в течение одного часа со времени поступления больного в стационар, должны включать рентгенографию органов грудной клетки и ультразвуковое исследование брюшной полости с использованием нескольких методик (осмотр брюшной полости и малого таза для выявления свободной жидкости, а также УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, УЗИ с оценкой состояния кишки и УЗИ органов малого таза через переднюю брюшную стенку). При подозрении на осложненное течение (перитонит, флегмона и др.) исследование должно быть расширено. При этом дополнительно проводят УЗИ забрюшинного пространства, трансвагинальное УЗИ органов малого таза и УЗИ плевральных полостей.
При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, даже при клинически ясной картине острого аппендицита, по назначению ответственного хирурга или анестезиолога проводят дообследование, в том числе - с использованием допплеровских методик (эхокардиографию, УЗДГ крупных сосудов и др.).
Применение рентгенологического метода исследования и РКТ недопустимо на ранних сроках беременности и резко ограничено (по жизненным показаниям) в поздние сроки беременности.
Решающим диагностическим методом является лапароскопия. В любых сомнительных случаях выбор лечения решается в пользу операции.
При невозможности применения дополнительных методов исследования, а также при наличии перитонеальных признаков и симптомов интоксикации показано оперативное вмешательство с использованием срединно-срединной лапаротомии с последующим расширением вверх или вниз в зависимости от обнаруженной патологии.
Анестезия.
Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита, особенно у детей, беременных женщин и лиц старческого возраста, решается индивидуально с участием анестезиолога. Местная анестезия используется как исключение.
Наличие клинических признаков разлитого перитонита служит показанием к изначальному планированию эндотрахеального метода наркоза с миорелаксацией.
Хирургическая тактика.
При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота, или без такового, выполняется типичная (антеградная или ретроградная) аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области.
Брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением.
Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным швом и z- образными швами.
При простом (катаральном) аппендиците, независимо от наличия выпота, показана дополнительная ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки на предмет воспаления Меккелева дивертикула или мезаденита.
При вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется основной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия.
При геморрагическом выпоте обязательно выполняется ревизия органов малого таза. При выявленной гинекологической патологии и отсутствии данных за патологию червеобразного отростка аппендэктомия не показана.
В зависимости от интраоперационной ситуации аппендэктомия выполняется антеградно или ретроградно. Брыжейка отростка перевязывается или прошивается рассасывающимся материалом с последующим пересечением.
Культя отростка перевязывается, отсекается, обрабатывается йодом, затем погружается кисетным и z-образным швами. При наличии выпота в брюшной полости обязательно оставление дренажной трубки в полости малого таза.
При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.
При плотном аппендикулярном инфильтрате, выявленном во время операции, аппендэктомия недопустима. В брюшную полость вводят 3-4 изолирующих тампона.
При сформированном периаппендикулярном абсцессе производят из местного доступа под наркозом вскрытие гнойника, и его полость дренируется двухпросветной трубкой и изолирующими тампонами. При наличии секвестрированных участков отростка и/или брыжейки производится их удаление. Рекомендуется дальнейшее лечение проводить под контролем УЗИ.
Червеобразный отросток и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Во всех случаях, альтернативным методом может служить лапароскопическое вмешательство. Видеолапароскопическая аппендэктомия не имеет значительных преимуществ перед традиционным способом. Однако, выполненная с диагностической целью видеолапароскопия может перейти в лечебное пособие в случае неосложненного острого аппендицита. Противопоказанием для лапароскопической аппендэктомии является распространенный перитонит, аппендикулярный инфильтрат. Допустимо сочетание хирургического и лапароскопического вмешательства при деструктивных формах аппендицита, осложненных диффузным или разлитым перитонитом. При этом, выполняется традиционная аппендэктомия из разреза по Волковичу-Дьяконову и лапароскопическая санация брюшной полости физиологическим раствором с добавлением антисептиков. При необходимости выполняются санационные релапароскопии.
Антибактериальная терапия.
Антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде.
При простом и неосложненном флегмонозном аппендиците достаточно однократного интраоперационного внутривенного введения антибиотика.
При распространенных формах перитонита аппендикулярного генеза антибактериальная терапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидозол.
Послеоперационное ведение.
Контрольные анализы крови и мочи назначаются через сутки после операции и перед выпиской.
Снятие швов производится на 7-8 сутки после операции, за день до выписки больного из стационара. При произведенной лапаротомии швы снимаются на 10-12 день после операции.
После лапароскопической аппендэктомии выписка может осуществляться на 4-5 сутки.
Особенности тактики у беременных.
Тщательно собранный анамнез позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту расположения червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). При поздних сроках беременности могут быть отрицательны симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и т.д.) и, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова и в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона.
При выборе обезболивания при любой форме острого аппендицита следует предпочесть общую анестезию.
Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза выкидыша при преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требует щадящей хирургической техники, назначения в пред- и послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки (прогестерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно и т.д.), и наблюдения больной акушером-гинекологом.
^ УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА
Классификация.
По локализации грыжи подразделяются на паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные и редкие формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи и т.п.).
По характеру ущемления: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное. В зависимости от осложнений: с явлениями острой кишечной непроходимости (ОКН), с некрозом ущемленного органа, перитонитом, флегмоной грыжевого мешка, образованием кишечных свищей.
Догоспитальный этап.
Обязателен осмотр мест выхода наружных грыж у всех больных (особенно пожилого и старческого возраста) с неясным диагнозом, с болями в животе, задержкой стула и газов. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, больной подлежит немедленной госпитализации в хирургический стационар. Введение анальгетиков и попытка вправить грыжу недопустимы.
Диагностика.
В приемном отделении при несомненном диагнозе ущемленной грыжи в экстренном порядке производят: общий анализ крови, мочи; определяют группу крови и резус-фактор, снимают ЭКГ; по показаниям больного консультируют смежные специалисты, после чего больного направляют в операционную в течение одного часа с момента поступления в больницу, если не возникла необходимость в проведении предоперационной подготовки по поводу осложнения ущемленной грыжи или при тяжелых сопутствующих заболеваниях.
В диагностически неясных случаях (ущемленная грыжа - невправимая грыжа и т.д.), после осмотра ответственным хирургом, больного переводят в хирургическое отделение для наблюдения с применением специальных методов обследования (полипозиционная, многопроекционная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, лапароскопия, при необходимости - исследование пассажа бария по кишечнику).
В случае, если в процессе транспортировки в стационар грыжа самостоятельно вправилась, больной подлежит госпитализации и пристальному наблюдению в течение не менее 24 часов. При больших сроках (2 часа и более), прошедших с момента ущемления, и при подозрении на нежизнеспособность кишки показана лапароскопия. При ухудшении состояния больного (усиление болей в животе, появление перитонеальных симптомов, увеличение количества лейкоцитов в периферической крови) больному показана экстренная лапаротомия - решение о ней принимает ответственный дежурный хирург.
Анестезия.
Выбор анестезиологического пособия зависит от величины грыжи, ее локализации, характера ущемления и индивидуальных особенностей пациента (общее состояние, питание, сопутствующая патология и др.). У пациентов молодого и среднего возраста без ущемления полого органа возможно выполнение инфильтрационной анестезии при небольшой по объему грыже.
Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи следует отдавать перидуральной анестезии, либо интубационному эндотрахеальному наркозу. Выбор между ними должен быть решен на основании оценки анестезиологического риска. Эндотрахеальный наркоз настоятельно необходим в случаях расширения объема оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.
Хирургическая тактика.
Диагноз "Ущемленная грыжа" является показанием к экстренной операции. Больные с большими сроками ущемления (выраженная интоксикация) и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации из приемного отделения в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 часов, после чего производится операция. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно ответственным хирургом и анестезиологом.
В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос должен решаться в пользу операции.
В отличие от планового грыжесечения при ущемленной грыже вначале вскрывается грыжевой мешок, фиксируются находящиеся в нем органы и лишь затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в мешке петли кишечника оценивают ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При ретроградном ущемлении обязателен осмотр петель кишечника, находящихся в брюшной полости.
Объем операции определяется состоянием ущемленного органа. При жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его вправление в брюшную пошлость с пластикой грыжевых ворот. При некрозе ущемленного органа производится его резекция из герниолапаротомного доступа (если объем вмешательства небольшой, например, резекция сальника), после чего осуществляют пластику грыжевых ворот. Пластика при ущемленных грыжах производится наиболее простым способом. При ущемленной паховой грыже с некрозом кишки, а также при ущемленной бедренной, резекцию также выполняют из герниолапаротомного доступа, затем производят закрытие грыжевых ворот.
Правила резекции некротизированной кишки, (а также при сомнительной ее жизнеспособности) изложены в разделе "Острая кишечная непроходимость".
При флегмоне грыжевого мешка показаны лапаротомия, ревизия брюшной полости, резекция нежизнеспособной кишки с наложением анастомоза. После ушивания лапаротомной раны производят вскрытие флегмоны и удаляют некротизированный орган. Герниопластика не производится, рана тампонируется марлевыми тампонами с раствором антисептика.
При большой послеоперационной многокамерной грыже следует рассечь ущемляющее кольцо, разделить сращения и вправить петли кишечника в брюшную полость, если нет показаний к их резекции. При больших дефектах апоневроза, отсутствии гнойно-септических осложнений ущемления, возможно выполнение абдоминопластики или коррекции объема брюшной полости с использованием сетчатых эндопротезов.
^ ПЕРФОРАТИВНЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
Классификация.
По этиологии
- Перфорация хронической язвы.
- Перфорация острой язвы.
По локализации
- Перфорация язвы желудка.
- Перфорация пилородуоденальной язвы.
По клиническим формам.
- Прикрытая перфорация.
- Перфорация в брюшную полость.
- Атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, в плевральную полость).
По стадиям течения.
- Начальная стадия.
- Стадия отграниченного перитонита.
- Стадия распространенного перитонита.
Догоспитальный этап.
Основная задача на этом уровне оказания медицинской помощи - ранняя диагностика и госпитализация больного в хирургический стационар.
При тяжелом состоянии больного следует начать инфузионную терапию. Необходимо избегать применения наркотических препаратов, т.к. последние могут нивелировать симптомы заболевания и вызвать диагностические сложности при поступлении в стационар.
Госпитальный этап.
При поступлении больного в приемное отделение основной задачей является своевременная диагностика перфоративной язвы. Первоначально проводится клинический осмотр, лабораторные анализы (обязательно лейкоформула).
При установке диагноза прободная язва необходимо выполнить рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости, ЭКГ и больного следует сразу направить в операционный блок.
При сомнительной клинической картине перфорации полого органа применяется диагностический алгоритм:
- Полипозиционное рентгенологическое исследование органов брюшной полости и грудной клетки с целью выявления свободного газа (у тяжелых больных латерограмма).
- При отсутствии рентгенологических данных за свободный выполняется ЭГДС. Это позволяет обнаружить язвенный дефект, выявить признаки перфорации, обнаружить сопутствующие осложнения (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны). При выполнении ЭГДС у больных создается повышенное давление в желудке и луковице 12-перстной кишки (за счет инсуфляции воздуха), что приводит к появлению свободного газа в брюшной полости даже при прикрытой перфорации.
- Для выявления свободного газа после гастродуоденоскопии обязательно выполнение повторного полипозиционного рентгенологического исследования (свободный газ в брюшной полости выявляется в 91% случаев). Появление свободного газа в брюшной полости после ЭГДС является достоверным признаком перфорации гастродуоденальной язвы.
Однако в ряде случаев (9%) при повторном рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости не был выявлен, что сочетается с не типичной клинической картиной, не позволяющей с уверенностью говорить о необходимости оперативного лечения. Чаще всего такая картина соответствует перфорации, прикрытой прилежащими органами (большой сальник, печень) или кусочком пищи. Трудности в диагностике обуславливают позднее поступление, задержку больных на уровне приемного отделения и госпитализацию с ошибочными диагнозами (острый холецистит, острый панкреатит). В этих случаях наиболее эффективным диагностическим мероприятием является диагностическая видеолапароскопия, которая позволяет уменьшить дооперационный период и избежать диагностических ошибок. Особое значение видеолапароскопии в том, что возможен переход от диагностической манипуляции к лечебной.
Хирургическая тактика.
Наличие диагностированной прободной гастродуоденальной язвы является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Противопоказанием к операции является агональное состояние больного и категорический отказ от операции.
В настоящее время предлагаются разные объемы оперативного вмешательства при перфоративных язвах (резекции желудка в различных модификациях, пилоропластика с ваготомией, простое ушивание перфорации).
Однако по данным всех авторов наиболее часто выполняется ушивание прободной язвы. Наличие перфорации в пилородуоденальной зоне, размерами менее 0.5 см, без выраженного воспалительного инфильтрата и без сопутствующих осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение), отсутствие распространенного перитонита является показанием к выполнению видеолапароскопического ушивания прободной язвы. Необходимо помнить о возможности сочетания перфорации с кровоточащей язвой на задней стенке, в связи с чем наличие примеси крови и кофейной гущи в желудочном содержимом изливающимся в брюшную полость является показанием к выполнению интраоперационной ЭГДС, в случае если она не выполнена на дооперационном этапе. При прободении хронической язвы целесообразно дополнять операцию ваготомией.
Примерно в 3% случаев наличие язвенного стеноза, кровотечения из зеркальной язвы задней стенки требует выполнение операций большего объема (чаще всего иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией или резекция желудка).
Послеоперационное ведение.
Для профилактики несостоятельности наложенных швов больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза. Следует помнить о том, что операция ушивания перфоративной язвы направлена на устранение осложнения язвенной болезни, но не приводит к излечению от последней. В связи с этим больные с первых суток после операции нуждаются в полноценной противоязвенной терапии (H2-блокаторы, антацидные препараты) и дообследовании (pH-метрия, Де-нол тест, оценка эвакуаторной функции желудка), направленным на назначение этиологически обоснованной терапии. Появление современных противоязвенных препаратов позволяет в большинстве случаев считать операцией выбора простое ушивание перфоративного отверстия.
^ КРОВОТОЧАЩИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
Классификация.
Для обоснования хирургической тактики необходимо различать хронические (пептические) и острые (симптоматические) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимо также четкое разграничение язв по локализации: желудок, двенадцатиперстная кишка, сочетанная форма язвенной болезни, рецидивные пептические язвы гастроэнтероанастомоза. Степень тяжести кровотечения определяется на основании данных анамнеза, объективного обследования больного и экстренных лабораторных исследований. Среди лабораторных исследований, характеризующих тяжесть кровопотери, должны быть учтены следующие показатели: число эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), дефицит глобулярного объема (ГО). Для определения тяжести кровотечения по клинико-лабораторным показателям наиболее удобна классификация А.И.Горбашко (1982 г.), использующая 3-х степенную градацию (легкая, средняя и тяжелая степени кровотечения). При этом учитывается объем перенесенной кровопотери и общее состояние больного.