Инструкция по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости
| Вид материала | Инструкция |
СодержаниеОстрый холецистит Острый панкреатит |
- На правах рукописи, 560.01kb.
- Методы обследования детей с хирургическими заболеваниями. Семиотика и диагностика острых, 136.38kb.
- Комплексная диагностика и прогнозрование осложнений острых воспалительных заболеваний, 763.74kb.
- Рабочая программа по детской хирургии Для специальности 14. 00. 35 детской хирургии, 531.45kb.
- Врач-стоматолог детский, 16.13kb.
- Принципы терапии аллергических заболеваний, 781.38kb.
- Коллекция медицинской литературы для специалистов, 565.28kb.
- Лечения основные заболевания: заболевания системы кровообращения, 435.6kb.
- Чиа Мантэк Ци-нэйцзан I. Ци-массаж внутренних органов содержание, 1714.74kb.
- Термином "острый живот" обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при, 87.1kb.
Догоспитальный этап. Немедленной госпитализации подлежат все больные с клиническими признаками желудочно-кишечного кровотечения, как продолжающегося, так и состоявшегося. Во время транспортировки применяют симптоматическую терапию. Госпитализация больных с желудочно-кишечными кровотечениями должна осуществляться в крупные хирургические стационары, которые располагают условиями для диагностики и лечения ЖКК на современном уровне.
Диагностика язвенных гастродуоденальных кровотечений предусматривает: 1) выявление причины и источника кровотечения; 2) оценку степени тяжести кровотечения и выявление сопутствующей патологии.
В приемном отделении диагноз желудочно-кишечного кровотечения ставят на основании общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая общая слабость, головокружение, сердцебиение, потеря сознания) и проявлений, характерных для кровотечения в просвет анамнестических данных (гематохезия, мелена, признаки острой кровопотери), данных физикального и лабораторного исследования, результатов аспирации желудочного содержимого. Больной осматривается ответственным дежурным хирургом, который определяет место и последовательность проведения дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.
Необходимая диагностическая программа осуществляется параллельно с проведением интенсивной гемостатической и коррегирующей терапии.
Инструментальная диагностика. Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является ведущим методом диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, а, следовательно, играет важную роль в определении лечебной тактики.
Эффективность исследования тем выше, чем раньше оно осуществляется - в идеале - в течение первого часа, максимум двух, от поступления в стационар.
Показанием к повторной динамической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) являются: необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива (активная контрольная ЭГДС); рецидив кровотечения, развившийся в стационаре у больного предельного операционно-анестезиологического риска с язвенным кровотечением, либо у больного с кровотечением неязвенной этиологии ("ЭГДС по требованию").
Неотложную эндоскопию целесообразно проводить в специально оборудованном эндоскопическом кабинете и при проведении исследования необходимо осматривать все отделы желудочно-кишечного тракта, независимо от того, какое количество источников кровотечения обнаружено в пищеводе или проксимальных отделах желудка. При угрожающих жизни тяжелых гастродуоденальных кровотечениях и нестабильном состоянии больного эндоскопия проводится либо в отделении интенсивной терапии, либо на операционном столе.
Отказ от экстренной эндоскопической диагностики может быть оправдан при продолжающемся профузном кровотечении, особенно если по данным анамнеза и имеющимся в распоряжении врача медицинским документам можно предположить его язвенную этиологию.
Последним достижением в эндоскопической диагностике кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) является применение метода эндоскопической ультрасонографии (ЭУС). Выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<= 1 мм) от дна язвенного дефекта по данным ЭУС, может быть верным признаком угрозы рецидива кровотечения.
Рентгенологическое исследование ВОПТ, как метод экстренной диагностики ЖКК отошло на второй план; в основном оно применяется после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентген-анатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.
Ангиографический метод диагностики при кровотечении из ВОПТ все еще имеет достаточно ограниченное использование и применяется в специализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудованием. Показания к селективной ангиографии могут возникнуть в случаях повторных рецидивирующих кровотечений, когда источник геморрагии не установлен эндоскопическим и рентгенологическим методами исследования.
Лечение. Основные принципы активной дифференцированной лечебной тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях сочетают в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным подходом при определении показаний к неотложному оперативному вмешательству. Наряду с экстренной диагностикой источника и степени тяжести кровотечения они предусматривают обеспечение надежного гемостаза адекватным способом и полноценную коррекцию кровопотери и обусловленных ею системных нарушений.
Эндоскопическая остановка кровотечения Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа (96-98%) больных и адекватно подготовить их срочному оперативному вмешательству, если оно показано. Последующая медикаментозная терапия дает возможность предотвратить рецидив кровотечения и перенести операцию на этап плановой хирургии. Лечебная эндоскопия может явиться единственно оправданным методом лечения у группы больных с предельно высоким операционным риском, когда выполнение неотложной операции невозможно. Этим больным обеспечивается динамическая ЭГДС и повторный гемостаз.
При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, наряду с использованием методов склерозирования и лигирования, эффективным способом остановки продолжающегося кровотечения, особенно в экстренной ситуации, является применение пищеводного трехпросветного зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора с двумя пневмобаллонами.
Консервативное лечение включает в себя инфузионно-трансфузионную (гемостатическую и коррегирующую) терапию, а также неоперативную остановку кровотечения:
1. Инфузионная терапия направлена на быстрое восстановление объема крови, нормализацию коллоидно-осмотического давления, кислородной емкости, а также реологических и коагуляционных свойств крови, развившихся в результате кровопотери:
- лечение кровопотери объемом 10-15% объема ОЦК (500-700 мл) заключается в инфузии только кристаллоидных растворов в объеме 200-300% от величины кровопотери;
- кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл) компенсируется инфузией кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 с общим объемом в 300% от величины кровопотери;
- при кровопотере, достигающей 30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и выше, наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсодержащих сред и свежезамороженной плазмы. Критическими уровнями показателей крови при объеме кровопотери 30-40% ОЦК в настоящее время считаются следующие: гемоглобин - 65-70 г/л, гематокрит - 25-28%.
2. Коррекция сопутствующей патологии с учетом обнаруженных изменений по синдромному и нозологическому принципу.
3. Противоязвенная антацидная терапия (ингибиторы протоновой помпы -омепразол, H2-блокаторы - ранитидин, (фамотидин, антациды), антихеликобактерная терапия.
4. Промывание желудка "ледяной" водой через толстый зонд.
Лечебная эндоскопия, направленная на остановку кровотечения и профилактику его возобновления, является прямым продолжением диагностического исследования. Используются различные методы эндоскопического гемостаза: би- и моноактивная диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, инъекционные методики введения этанола и клеевых композиций. Временная остановка кровотечения через эндоскоп позволяет выиграть время для полноценной подготовки больного к неотложному оперативному вмешательству, а в ряде случаев она оказывается окончательным методом остановки кровотечения. Прогноз риска рецидива у больных с остановленным кровотечением определяется на основании клинико-эндоскопических критериев, включающих в себя интенсивность кровопотери, характеристики язвенного дефекта и непосредственно сосуда, а также возраста пациента.
Оперативное лечение производится больным, у которых невозможно достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов, включая лечебную эндоскопию.
Оперативное лечение (хирургическая тактика и выбор операции). Кровотечения неязвенной природы, довольно редко являются показанием к неотложной операции. Однако, при неэффективности консервативного лечения, включая эндоскопические методы гемостаза, показано оперативное вмешательство как последнее средство остановки кровотечения, будь то из острой язвы (гастротомия и прошивание источника кровотечения), из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода (гастротомия и ушивание разрывов) или из распадающейся опухоли желудка (по возможности - резекция желудка).
Экстренную операцию необходимо выполнять у больных с массивным, профузным продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались безуспешными или неэффективными, а также у больных с рецидивом кровотечения в клинике.
Критериями прогноза рецидива кровотечения являются:
а) выраженная интенсивность кровопотери, определяемая при поступлении больного в стационар, по продолжительности кровотечения и лабораторным показателям крови;
б) большие размеры каллезного язвенного дефекта: в желудке - 3,5 см и более в 12-перстной кишке - 2 см и более;
в) наличие тромбированных сосудов в дне язвы при состоявшемся кровотечении.
Интенсивная терапия при подготовке к экстренному хирургическому вмешательству резко ограничена во времени, носит характер форсированной и зачастую проводится прямо на операционном столе, непосредственно переходя в элемент анестезиологического пособия. Ее основная цель состоит в поддержании и попытке стабилизации функций основных систем организма до начала и в процессе оперативного вмешательства.
Срочную операцию необходимо выполнять больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением, которым выполнена неоперативная (эндоскопическая) остановка кровотечения, но она недостаточно надежна, и по клинико-эндоскопическим критериям имеются указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы оперативное вмешательство производят в течение 12-24 часов - периода времени, необходимого для предоперационной подготовки.
Выбор метода операции определяется клинической ситуацией, степенью операционного риска и личным опытом хирурга. При дуоденальных язвах у больных с высокой степенью операционного риска показана операция прошивания кровоточащего сосуда язвы (или ее иссечение) с пилоропластикой и стволовой ваготомией. Допустима антрумэктомия с селективной ваготомией при этой же локализации язвы у больных со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Отрицательной стороной этой операции является ее большая техническая сложность и опасность развития осложнений; однако она обеспечивает больший радикализм в отношении излечения от язвенной болезни и остановки кровотечения.
При язве тела желудка показана дистальная резекция желудка с удалением источника кровотечения. У больных с крайне высокой степенью операционного риска может быть выполнена гастротомия и прошивание кровоточащего сосуда.
Больные с остановившимся кровотечением из язвы и невысоким риском рецидива кровотечения должны быть оперированы в плановом порядке после полного восстановления гомеостаза и детального обследования. Вопрос о выборе метода операции решается так же, как и у больных с хроническими язвами.
Послеоперационное ведение.
Особенности ведения ближайшего послеоперационного периода и послеоперационные осложнения зависят от тяжести состояния больных, а также от характера произведенного оперативного вмешательства: резекция желудка (антрумэктомия) с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта одним из видов желудочно-кишечного анастомоза или органосохраняющие операции (остановка кровотечения с ваготомией и дренированием желудка). После прошивания кровоточащей язвы без выполнения ваготомии или с ней, в ближайшем послеоперационном периоде назначается курс противоязвенной терапии, включающий в себя ингибиторы протонной помпы, либо последнее поколение Н2-блокаторов, а также комплекс антихеликобактерной терапии. После органосберегающих операций с ваготомией особенностью послеоперационного периода является необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка (препараты группы прокинетиков). После выписки из стационара пациенты должны быть непременно переданы терапевту-гастроэнтерологу.