«Тюменская государственная медицинская академия»
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 957.33kb.
- Симерзин Василий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Никитин Олег Львович, 452.7kb.
- Желудочно кишечного тракта, 751.47kb.
- Описторхозе у населения среднего приобья, 889.99kb.
- «Пермская государственная медицинская академия им академика Е. А. Вагнера Росздрава», 313.5kb.
- «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 258.24kb.
- «Ижевская государственная медицинская академия», 397.35kb.
- «Ижевская государственная медицинская академия», 964.06kb.
- «Тверская государственная медицинская академия», 300.23kb.
- Эпидемиологическая и микробиологическая характеристика шигеллезов при спорадических, 327.58kb.
На правах рукописи
Бушмакина
Елизавета Геннадьевна
Определение показаний к переходу на «открытый» доступ при лапароскопии у детей с деструктивными формами острого аппендицита
14.01.19 – детская хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Омск - 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, Заслуженный врач России,
профессор Иванов Вадим Васильевич
^ Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Пономарев Вячеслав Иванович
(Омская областная детская клиническая больница)
кандидат медицинских наук
Игнатчик Сергей Владимирович
(Омская городская детская клиническая больница №3)
^ Ведущее учреждение:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится «28» января 2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 644043, г.Омск, ул. Ленина, 12.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «24»декабря 2010г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор В.К.Федотов
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Диагностика и лечение острого аппендицита у детей всегда оставалась актуальной проблемой в неотложной хирургии. Это обстоятельство связано с высоким уровнем заболеваемости острым аппендицитом, значительным количеством осложнений (до 12,7%) и частотой диагностических ошибок (до 12%) (Пугачев А.Г. и соавт. 1982, Юдин Я.Б. и соавт. 1994, Щитинин В.Е. и соавт. 2000.).
Несмотря на обширность и многообразие методов диагностики и лечения, летальность при остром аппендиците не снижается, и остается стабильной - 0,1 – 0,2% (Дронов А.Ф. и соавт. 1998, Hebebrand D. et al 1994). Деструктивные формы острого аппендицита остаются актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии, из за быстрого развития воспалительного процесса в червеобразном отростке, атипичности клинических проявлений и трудности диагностики. Не снижается и процент послеоперационных осложнений, особенно грозными из них приходится на развитие сепсиса (15%) и полиорганной недостаточности у детей (21%) (Щитинин В.Е. и соавт. 2000, Дронов А.Ф. и соавт. 2002).
Применение эндоскопической хирургии в педиатрической хирургической практике перспективно и целесообразно, поскольку радикально улучшает лечение и повышает качество жизни пациентов (Дронов А.Ф. и соавт. 2002, Navarra G. 1996).
Преимуществами эндохирургических методов лечения являются: малая травматичность операционного доступа и манипуляций; отличный обзор и визуальный контроль всех этапов операции благодаря специальному освещению и интраоперационному увеличению; уменьшение послеоперационной боли, пареза кишечника в послеоперационном периоде, раннее восстановление нарушенных функций организма и физической активности пациента; уменьшение количества послеоперационных осложнений; хороший косметический эффект. Дети меньше находятся в стационаре, стоимость лечения стабильно снижается (Дронов А.Ф. и соавт. 1998, Reiertsen O. et al 1997).
Лапароскопия и лапаротомия имеют свои показания и противопоказания. Остается актуальным вопрос: когда необходимо выполнять переход с лапароскопии на «открытый» доступ, насколько он оправдан и не ухудшит ли он течение основного заболевания (Федоров И.В. и соавт. 1998, Eypasch E. et al 1993)?
В литературе имеются исследования по поводу лапароскопии при деструктивных формах острого аппендицита. Однако четких показаний к лапароскопическому методу лечения деструктивных форм острого аппендицита, и особенно перехода на «открытый» доступ, при этих формах заболевания, мы не встретили, что и послужило поводом для системного исследования, освещения этой проблемы с разных сторон и анализа полученных результатов.
^ Цель исследования:
Улучшение результатов лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита путем определения показаний к переходу с метода лапароскопии на «открытый» метод лечения при этой патологии.
^ Задачи исследования:
- Проанализировать особенности течения послеоперационного периода и осложнений у детей с деструктивными формами острого аппендицита, оперированных классическим доступом и методом лапароскопии.
- Сравнить результаты лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита, оперированных различными способами.
- На основании сравнительного анализа хирургического лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита выработать бальную систему оценки прогноза оперативного лечения.
- Сформулировать показания и противопоказания к переходу с лапароскопического метода на «открытый» доступ с учетом бальной системы и групп прогноза оперативного лечения.
^ Новизна исследования. На значительном фактическом материале установлены показания и противопоказания к лапароскопическому методу лечения у детей c деструктивными формами острого аппендицита.
Определены показания к переходу с лапароскопического метода на традиционный способ лечения при деструктивных формах острого аппендицита у детей, путем определения группы прогноза оперативного пособия. Разработаны критерии оценки показаний к переходу на «открытый» доступ в бальной градации для детей с осложненными формами острого аппендицита.
Уточнены объективные данные об особенностях течения послеоперационного периода у детей с деструктивными формами острого аппендицита при лапароскопической методике.
По теме диссертации получено положительное решение на изобретение «Выбор способа оперативной тактики при деструктивных формах острого аппендицита» (заявка № 2010146310\14 от 15.11.2010).
^ Практическая значимость работы. Разработаны критерии показаний к переходу на классические варианты хирургического доступа при деструктивных формах острого аппендицита. Бальные группы прогноза позволяют спрогнозировать этапы операции.
Созданная бальная система оценки прогноза операции у детей с деструктивными формами острого аппендицита позволила улучшить течение послеоперационного периода, сократить сроки лечения в 2 раза и снизить количество послеоперационных осложнений в 2,3 раза.
^ Положения диссертации, выносимые на защиту:
- Выбором оперативного пособия у детей с деструктивными формами острого аппендицита является выявление группы прогноза оперативного лечения по бальной системе оценки.
- Лапароскопическая аппендэктомия с адекватной санацией брюшной полости при деструктивных формах острого аппендицита ведет к более благоприятному течению послеоперационного периода.
- Показанием для перехода на открытый способ лечения при деструктивных формах острого аппендицита является наличие инфильтрата, распространенного спаечного процесса в брюшной полости, технические сложности при попытках удаления червеобразного отростка.
^ Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу детских хирургов в хирургических отделениях ГЛПУ ТО «Областной клинической больницы №2» детского стационара г. Тюмени, хирургического отделения ГЛПУ «Областной детской больницы» г. Сургута.
Результаты диссертационной работы используются для обучения студентов, интернов, курсантов ФУВ на кафедре хирургии, травматологии и анестезиологии детского возраста ГОУ ВПО ТМА.
^ Апробация работы и публикации. Результаты проведенных исследований доложены на практических конференциях по неотложной хирургии в ОКБ№ 2 г. Тюмени (май 2007, январь 2008), на IV межрегиональной конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (май 2008), на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО Тюменской медицинской академии (май 2008). По материалам диссертации опубликовано 4 статьи, из них 2 в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Исходы и осложнения хирургического лечения аппендицита у детей» № 2009615014, заявка № 2009613901 от 14 сентября 2009г.
^ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, главе посвященной результатам исследования, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 25 таблиц, 3 рисунка. Литературный указатель содержит 142 отечественных и 66 иностранных источников.
^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Контингент обследованных больных. Объектом настоящего исследования явились 300 детей с деструктивными формами острого аппендицита в возрасте от 0 до 17 лет. В процентном отношении мальчики составили 54%, девочки 46%. Дети проходили лечение на базе детских хирургических отделений ГЛПУ ТО «Областной клинической больницы №2» г. Тюмени (главный врач Н.А. Сливкина) в течение 2006-2008 гг.
По способу оперативного лечения, полу, возрасту, больные распределились следующим образом (табл.1).
Таблица 1
^ Распределение больных по способу оперативного лечения, полу и возрасту
| Группы больных | Всего больных | Пол больных | Возраст больных | |||
| М | Ж | 0 – 3 лет | 3 – 17 лет | |||
| Основная (лапароскопия) | абс. | 150 | 84 | 66 | 13 | 137 |
| % | 50 | 28 | 22 | 4,3 | 45,7 | |
| Контрольная (традиционный метод) | абс. | 150 | 78 | 72 | 18 | 132 |
| % | 50 | 26 | 24 | 6 | 44 | |
| ИТОГО | абс. | 300 | 162 | 138 | 31 | 269 |
| % | 100 | 54 | 46 | 10,3 | 89,7 | |
Исходно основным критерием для включения в контрольную и основную группу служил диагноз гангренозный и гангренозно – перфоративный аппендицит.
Таким образом, количество и состав больных, объем проведенных исследований позволили достаточно достоверно оценить анализируемый материал, являющийся базовым для нашего научного исследования.
^ Протокол проведения исследования. Больные были разделены на две группы. Основную группу составили 150 человек, которым было выполнено лапароскопическое вмешательство. При выполнении лапароскопических операций был использован стандартный набор оборудования немецкой фирмы «Karl Storz». После хирургической санации очага воспаления, в обязательном порядке производилась санация брюшной полости. Контрольную группу составили 150 человек, которые лечились традиционными методами, им было выполнена лапаротомия по Волковичу-Дьяконову, хирургическая санация очага микробного воспаления и в случае перфорации червеобразного отростка – дренирование брюшной полости силиконовыми трубками.
Экссудат из брюшной полости подвергался бактериологическому исследованию во всех случаях.
В послеоперационном периоде детям проводилась полисиндромная терапия. Для восполнения дефицита ОЦК вводились растворы полиглюкина, альбумина, плазмы, корригировался электролитный баланс. Энергетические потребности восполнялись переливанием растворов 10 – 20% глюкозы с инсулином. Проводилась посиндромная терапия гипертермии, сердечно – сосудистой, дыхательной, почечной недостаточности. Парентерально назначались антибиотики широкого спектра действия с учетом направленности на грамотрицательную и условнопатогенную микрофлору.
Для оценки эффективности результатов лечения использовались сроки восстановления функций кишечника в послеоперационном периоде, характер и тяжесть возникающих осложнений, сроки выписки из стационара, срок стойкой нормализации температуры, продолжительность инфузионной терапии, а также срок полной эпителизации раны.
Осложнения возникали у детей, поступающих в поздние сроки заболевания. Наиболее частыми и тяжелыми осложнениями явились аппендикулярный инфильтрат и перитонит.
Развитие осложненного послеоперационного периода у детей, оперированных эндовидеохирургическим методом, позволил рассмотреть критерии для перехода на «открытый» доступ.
Для рассмотрения показаний к переходу на «открытый» доступ, были разработаны критерии, которые оцениваются в бальной системе. Критерии включают в себя четыре фактора риска: время от начала заболевания, возраст, наличие сопутствующих соматических заболеваний и распространенность патологического процесса в брюшной полости (оценивается лапароскопическая картина).
Выявлено три группы интервала значений, которые позволяют спрогнозировать выбор метода оперативного пособия, в зависимости от набора баллов.
Все цифровые данные были статистически обработаны по методике, Стентона Гланца («Медико – биологическая статистика», 1994г). Определяли среднее значение по совокупности – М и стандартное отклонение – s (М±s). Учитывая, что большинство распределений являлись не гауссовскими, определяли медиану – А, 25% квантиль – L и 75% квантиль – H. Анализ полученных результатов проводился путем расчета непараметрических критериев: критерия χ2 (хи - квадрат), сравнение между группами осуществляли при помощи t – критерия Стьюдента.
К статистически достоверным данным отнесли показатель достоверности – «Р», который не превышал 0,05 (р < 0,05 – 0,001), при этом минимальная достоверность различий составила 95%.
Для оценки групп прогноза оперативного лечения провели регрессионный анализ, и с помощью коэффициента корреляции измерили силу связи между группой прогноза и бальной градацией. Вероятность ошибки не превышает 0,001, Р < α, т.е. зависимость статистически значима.
Для описания линейной связи количественных признаков использовали коэффициент корреляции Пирсона – r. Коэффициент Пирсона, по нашим данным равен 0,925, что говорит о связи переменных.
^ Методика рассмотрения показаний к переходу на «открытый» доступ
Таблица 2
Критерии показаний к конверсии
| Фактор риска | Баллы |
-до 48 часов, -более 48 часов. | 1 2 |
-до 3-х лет, -старше 3-х лет. | 2 1 |
-в состоянии субкомпенсации, -в состоянии декомпенсации, -сочетание заболеваний. | 1 2 3 |
-червеобразный отросток: - без перфорации, - с перфорацией; -наличие фибрина: - в ложе аппендикса, - на петлях кишечника; -воспаление сальника: - воспаление пряди сальника, - тотальное поражение сальника; -спаечный процесс: - единичные рыхлые спайки, - формирование аппендикулярного инфильтрата, - рыхлый аппендикулярный инфильтрат; -наличие экссудата: - выпот серозный, - выпот серозно – фибринозный, - гной в малом тазу, - гной во всех отделах брюшной полости. | 1 2 1 2 1 2 1 2 3 1 2 3 4 |
Временной отрезок заболевания делили на 2 части: до 48 часов (1 балл) и более 48 часов (2 балла).
Второй фактор риска – это возраст. Ранний возраст пациентов – до 3-х лет, повышал процент развития деструктивных процессов, в связи с атипичностью клинической картины и анатомо – физиологическими особенностями развития брюшной полости. Поэтому оценивали пациентов до 3-х лет в 2 балла.
Старше 3 – х лет симптоматология острого аппендицита начиналась относительно постепенно, появлялась закономерность и «типичность» течения, поэтому оценивали этот возраст в 1 балл.
Третий фактор риска - наличие сопутствующих соматических заболеваний оценивалось нами от 1 до 3 баллов. В 1 балл оценивали соматическую патологию в состоянии субкомпенсации, в 2 балла соматическую патологию в состоянии декомпенсации, в 3 балла сочетание соматических заболеваний.
Четвертый фактор риска – распространенность патологического процесса в брюшной полости, оценивали лапароскопическую картину от 1 до 13 баллов.
Под распространенностью патологического процесса в брюшной полости понимали:
1.Вид червеобразного отростка (без перфорации 1 балл, с перфорацией 2 балла).
2.Наличие фибрина в ложе червеобразного отростка 1 балл, на петлях кишечника – 2 балла.
3.Вовлечение в воспалительный процесс сальника. Оментит – 1 балл, тотальное поражение сальника 2 балла.
4.Наличие спаечного процесса: единичные рыхлые спайки в области червеобразного отростка – 1 балл, начинающееся формирование аппендикулярного инфильтрата – 2 балла, рыхлый аппендикулярный инфильтрат – 3 балла.
5.Наличие экссудата и его количество: выпот серозный, располагается по правому боковому каналу – 1 балл; выпот серозно – фибринозный, располагается по правому боковому каналу и в малом тазу – 2 балла; гной в малом тазу, по правому боковому каналу, фибрин на петлях кишечника – 3 балла; гной во всех отделах брюшной полости – 4 балла.
В связи с этим выявлено три прогностических интервала значений, которые представлены в таблице 3.
Таблица 3
^ Группы прогноза оперативного лечения
| Группа прогноза | Баллы | Предполагаемое оперативное лечение |
| 1 | Менее 9 баллов | Лапароскопическое вмешательство |
| 2 | 9 – 14 баллов | Диагностическая лапароскопия |
| 3 | 15 – 20 балла | Диагностическая лапароскопия Переход на «открытый» доступ |
Первую группу составили пациенты, которые по факторам риска набирали менее 9 баллов. Этим детям, проводили лапароскопическое вмешательство.
Во вторую группу вошли дети, набравшие по критериям от 9 до 14 баллов. Оперативная тактика у них начиналась с диагностической лапароскопии, и если нет противопоказаний к проведению эндовидеохирургического метода, то переход на «традиционный» метод лечения не выполнялся.
Третью группу составили пациенты, которые по факторам риска набирали от 15 до 20 балла. Этим детям оперативное лечение начинали с диагностической лапароскопии, для определения объема вмешательства, далее переходили на «открытый» доступ.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для оценки эффективности результатов лечения в обсуждаемых группах больных использовались критерии: сроки восстановления функций кишечника в послеоперационном периоде, характер и тяжесть послеоперационных осложнений, срок выписки из стационара, лабораторные данные.
Сравнение основных показателей эффективности лечения в обсуждаемых группах больных (табл. 4).
Таблица 4
^ Характеристика показателей эффективности лечения в наблюдаемых группах
| Сравниваемые показатели (M±m) | Группы больных | |
| Основная | Контрольная | |
| Наблюдалось детей | 150 | 150 |
| Средний койко – день | *8,7 ± 1,5 n = 150 | *16,1 ± 1,8 n = 150 |
| Срок стойкой нормализации температуры (в днях) | *2,5 ± 0,4 n = 150 | *5,5 ± 0,3 n = 150 |
| Продолжительность инфузионной терапии (в днях) | *3,4 ± 0,3 n = 150 | *7,1 ± 0,4 n = 150 |
| Срок полной эпителизации послеоперационных ран (в днях) | 6,7 ± 0,6 n = 150 | 11,6 ± 0,5 n = 150 |
Примечание: * - достоверность различий в группах (p < 0,05 – 0,001) по критерию χ2.
M±m - среднее±стандартная ошибка среднего.
У детей из основной группы по сравнению с контрольной снизился лихорадочный период с 5,5 ± 0,3 до 2,5 ± 0,4 p < 0,05, ускорилось заживление ран после операции с 11,6 ± 0,5 до 6,7 ± 0,6 p < 0,05. Значительно быстрее купировались явления интоксикации, что сократило продолжительность инфузионной терапии с 7,1 ± 0,4 до 3,4 ± 0,3.
Все это, в конечном итоге, отразилось на средней продолжительности лечения больных в стационаре, сократив ее в основной группе на 7,4 дня: с 16,1 ± 1,8 до 8,7 ± 1,5. Количество койко – дней, проведенных больными в стационаре (рис. 1).
Рис. 1. Количество койко-дней в стационаре у прооперированных больных:1 группа – дети, оперированные «классическим» способом; 2 группа – дети, оперированные лапароскопическим методом.
Количество дней, проведенных в стационаре у детей с деструктивными формами острого аппендицита, оперированных лапароскопическим методом, не превышает 8 дней, в то время как дети, оперированные «традиционными» методами, задерживались в отделении до 15 – 17 дней. Длительное пребывание больных в отделении, объясняется медленным заживлением открытой раны после дренирования брюшной полости.
Критерием эффективности результатов лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита являются сроки восстановления функции кишечника в послеоперационном периоде (табл. 5).
Таблица 5
^ Сроки восстановления функций кишечника у детей в послеоперационном периоде
| Функции | Группа | Сутки после операции | |||
| 1-е | 3-е | 5-е | 7-е | ||
| Перистальтика кишечника | Осн. | 38 | 67 | 89 | 100 |
| Контр. | 5 | 12 | 45 | 87 | |
| Отхождение газов | Осн. | 24 | 72 | 98 | 100 |
Продолжение табл.5
| | Контр. | - | 12 | 46 | 69 |
| Появление первого стула | Осн. | - | 64 | 98 | 100 |
| Контр. | - | 12 | 66 | 89 |
Восстановление перистальтических шумов у детей из основной группы происходит на 3 – е сутки, что в 3 раза быстрее, чем у детей оперированных «классическим» способом. Отхождение газов и появление первой дефекации активизируется к 3 – 4 суткам, а у детей из группы сравнения – к 6 – 7 суткам.
Количество и характер послеоперационных осложнений у пациентов в послеоперационном периоде (табл. 6).
Таблица 6
^ Характеристика послеоперационных осложнений у детей с деструктивными формами острого аппендицита и сроки их развития в зависимости от метода операции
| Вид осложнений | Количество больных с осложнениями | Сроки возникновения (в днях) | ||||
| Осн. | Контр. | Осн. | Контр. | |||
| абс. | % | абс. | % | |||
| Со стороны послеоперационной раны:
| 1 1 - - - | 0,7 0,7 - - - | 13 - 9 3 1 | 8,7 - 6 2 0,7 | 1 | 5-8 4-5 7 |
| Со стороны брюшной полости:
| 9 2 2 1 - 2 - 2 | 6 1,3 1,3 0,7 - 1,3 - 1,3 | 16 7 3 4 1 - 1 - | 10,6 4,6 2 2,6 0,7 - 0,7 - | 3-5 4 5 7-9 1 | 5-9 4-9 6-12 1 1 |
| ИТОГО | 10 | *6,7 | 29 | *19,3 | 1-9 | 1-12 |
Примечание: * - достоверность различий в сравниваемых группах (p < 0,05 – 0,001) по критерию χ2.
В основной группе детей, оперированных методом лапароскопии, в 1,9 раза реже, чем в контрольной – у 10 из 128 больных против 19,3 из 129 в контрольной группе (p < 0,001) - наблюдалось осложненное течение послеоперационного периода. Из них, со стороны послеоперационной раны – 1 против 13 (т.е. в 13 раз реже) (p < 0,001), со стороны брюшной полости – 9 против 16 (т.е. в 1,7 раза реже) (p < 0,05). Осложнения со стороны послеоперационной раны развились у больных основной и контрольной групп – на 1 и 4-8 день соответственно; со стороны брюшной полости – на 3-9 и 1-12 день после операции.
Со стороны раны у детей из контрольной группы осложнения встречались в 8,7% (13 детей), источником служил гнойный выпот из брюшной полости. У детей из основной группы осложнения встретились у одного больного (0,7%).
Неудовлетворительное течение послеоперационного периода у детей контрольной группы требовало проведения дополнительных санаций гнойных осложнений со стороны брюшной стенки и брюшной полости, а также метастатических очагов в других органах (кардит, пневмония, нефрит). Что сопровождалось удлинением сроков лихорадочного периода (табл. 4), усугубляло выраженность и продолжительность хирургического эндотоксикоза и удлиняло сроки нахождения в стационаре (рис. 1).
Развитие осложненного течения послеоперационного периода у детей, оперированных методом лапароскопии, обратило внимание на необходимость определения не только показаний, но и противопоказаний к применению данного метода для улучшения результатов лечения. А также рассмотрения критериев к переходу на «открытый» доступ и групп прогноза, позволяющих спрогнозировать оперативное пособие, и тем самым уменьшить количество осложнений в послеоперационном периоде.
По нашим данным, переход с лапароскопического метода на «открытый» способ составил 8% случаев (12 детей).
Когда данные анамнеза, результаты клинико – лабораторного обследования, ультразвукового исследования давали оперирующему хирургу основания подозревать наличие «запущенной» формы перитонита, то его выбор, сразу останавливался на открытой операции.
Развитие осложнений в послеоперационном периоде у детей, оперированных эндовидеохирургическим методом, позволил определить критерии для перехода на «открытый» доступ. Табл. 2 освещает бальную систему оценки факторов риска.
В связи с этим выявлено три прогностических интервала значений, которые представлены в табл. 3.
Результаты перехода на «открытый» доступ представлены в табл.7.
Высокий процент перехода (8%) объясняется «разумностью» использования эндовидеохирургического метода лечения. Придерживаясь четких показаний к конверсии, позволило достигнуть хороших результатов лечения и уменьшить количество осложнений у больных.
Таблица 7
^ Результаты конверсии у пациентов
| Показания к конверсии | Количество больных | % |
| Распространенность патологического процесса за пределы червеобразного отростка | 6 | 4 |
| Фиброзные сращения, образующие единый конгломерат | 3 | 2 |
| Рыхлый аппендикулярный инфильтрат | 2 | 1,3 |
| Технические трудности при выполнении аппендэктомии | 1 | 0,7 |
| ИТОГО | 12 | 8 |
Как видно из таблицы 7, у 12 пациентов операция была закончена из лапаротомного доступа, что позволило добиться более гладкого течения послеоперационного периода.
Из лабораторных методов контроля течения послеоперационного периода у детей мы исследовали ЛИИ, как одного из основных показателей выраженности тяжести микробно – воспалительного процесса при деструктивных формах острого аппендицита. С этой целью изучалось: общее содержание лейкоцитов, незрелых клеток, эозинофилов, гранулоцитарных и мононуклеарных фагоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток периферической крови.
Изучение данных морфологического состава крови в динамике воспалительного процесса на различных этапах лечения у больных с деструктивными формами острого аппендицита основной и контрольной групп отражены в таблице 8.
Таблица 8
^ Сравнительная динамика форменных элементов крови в исследуемых группах у детей с деструктивными формами острого аппендицита в процессе лечения
| День исследования | Гр. больных | Содержание клеток крови в 1 мкл. | ЛИИ | ||||||
| L-циты | Незр.кл. | Эоз. | Нейтр. | Лим. | Мон. | Пл.кл. | |||
| При поступлении | Осн. | 12720± 105 | 101±25 | 54± 15 | 9406± 512 | 2470±201 | 671± 58 | 7±2 | 4,88± 0,8 |
| Контр. | 12450± 101 | 58± 25 | 78± 12 | 9763± 520 | 2350±203 | 574± 49 | 5±2 | 3,58± 0,6 | |
| На первые сутки после операции | Осн. | 10490± 372 | 94± 30 | 64± 12 | 7178± 201 | 1569±150 | 516± 26 | 1±1 | 4,19± 0,3 |
| | Контр. | 11580± 461 | 68± 19 | 55± 16 | 6258± 206 | 1856±121 | 549± 29 | 2±1 | 3,28± 0,1 |
Продолжение табл.8
| На 3 день после операции | Осн. | 9110± 360 | 33± 20 | 84± 16 | 5961± 540 | 2401±230 | 656± 41 | 0 | 2,28± 0,4 |
| Контр. | 8640± 300 | 41± 21 | 111± 21 | 4579± 466 | 2506 ±220 | 476± 47 | 2±1 | 4,77± 0,3 | |
| На 5 день после операции | Осн. | 8040± 401 | 42± 21 | 76± 21 | 4639± 360 | 2506±210 | 462±36 | 0 | 1,17± 0,3 |
| Контр. | 8850± 360 | 11±8 | 112±23 | 4968± 340 | 2494±219 | 487±49 | 3±1 | 3,95± 0,5 |
Примечание: M±m - среднее±стандартная ошибка среднего.
Установлено, что до операции у больных отмечалась естественная, но не вполне адекватная реакция на микробную агрессию. В обеих группах наблюдения было достоверно высоким содержание лейкоцитов и фагоцитирующих клеток крови – нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов. «Раздражение» лейкопоэтической функции костного мозга, более выраженное в основной группе, подтверждалось высоким уровнем незрелых клеток крови – миелоцитов и юных форм. Вместе с тем, содержание лимфоцитов и эозинофилов в обеих группах было ниже возрастной нормы, что свидетельствовало об ослаблении факторов иммуногенеза уже на начальных этапах заболевания.
Наиболее существенные различия, указывающие на зависимость позитивных изменений от лапароскопической методики, наблюдались со стороны ЛИИ, напрямую коррелирующего с уровнем проявлений хирургического эндотоксикоза у больных. Так, в основной группе детей, до санации гнойного очага воспаления в брюшной полости этот показатель был достоверно выше, чем в контрольной группе, прогрессивно снижаясь в последующие дни болезни. В то время как в группе сравнения уровень ЛИИ был выше нормативных значений, именно на этот период приходится развитие осложнений в этой группе.
Таким образом, проведенный анализ послеоперационных осложнений, течение послеоперационного периода у детей, говорит о том, что эндовидеохирургический метод может быть успешно применен у 90% детей. Однако необоснованно широкое использование лапароскопического метода может привести не к уменьшению осложнений, а наоборот, к его увеличению. Грань перехода на «открытый» доступ мы воспроизвели в группах прогноза выбора метода оперативного пособия. Используя данные группы в клинической практике, позволило улучшить качество лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита.
ВЫВОДЫ
- Применение лапароскопической методики показано при деструктивных формах острого аппендицита с учетом предложенной бальной системы.
- При лапароскопической аппендэктомии средняя продолжительность лечения больных в стационаре сократилась на 7,4 дней: с 16,1 ± 1,8 до 8,7 ± 1,5.
- Разработанная бальная система оценки по факторам риска позволяет спрогнозировать выбор метода хирургического лечения, путем определения групп прогноза оперативного пособия.
- Показанием для перехода на «открытый» метод аппендэктомии являются: аппендикулярный инфильтрат, перитонит с распространенным вовлечением в воспалительный процесс брюшины, тотальный спаечный процесс в брюшной полости, и технические трудности при его удалении.
- Применение метода лапароскопии с учетом критериев распространенности процесса и своевременного перехода на «открытый» доступ, позволило снизить количество послеоперационных осложнений у детей с деструктивными формами острого аппендицита с 19,3% до 6,7%.
^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Показанием к проведению лапароскопического метода являются деструктивные формы острого аппендицита с явлениями отграниченного перитонита.
- Выбор оптимального оперативного пособия целесообразно проводить с учетом подсчета факторов риска и определения групп прогноза хирургического лечения.
- При наборе менее 9 баллов учета факторов риска необходимо выполнять лапароскопическое вмешательство, от 9 до 14 баллов – начинать лечение с диагностической лапароскопии, при отсутствии противопоказаний выполнять лапароскопическую методику. При наборе от 15 до 20 балла - операцию начинать с диагностической лапароскопии и переходить на «открытый» доступ.
- При наличии аппендикулярного инфильтрата, перитонита с распространенным поражением брюшины, тотального спаечного процесса в брюшной полости, и технических трудностей при удалении червеобразного отростка следует выполнять переход с лапароскопии на «открытый» доступ.
^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Лапароскопия в лечении деструктивных форм острого аппендицита у детей / В.В. Иванов, В.В. Свазян, В.П. Чевжик, Е.А. Арабская, Е.Г. Бушмакина // Медицинская наука и образование Урала - 2008. - №5. – С. 89-92.
2.Лапароскопия в лечении деструктивных форм острого аппендицита у детей / В.В. Иванов, В.В. Свазян, В.П. Чевжик, Е.А. Арабская, И.С. Бешенцева, Е.Г. Бушмакина // Детская хирургия – М., - 2009. - №1. – С. 14-17.
3.Лапароскопическая аппендэктомия: состояние проблемы и перспективы / В.В. Иванов, В.В. Свазян, В.П. Чевжик, Е.А. Арабская, Е.Г. Бушмакина // Сборник научных работ, посвященный 40-летию детской хирургической службы в Кировской области – Киров – 2010. – Выпуск №2. – С 50-51.
4.Некоторые аспекты анестезиологического обеспечения лапароскопических аппендэктомий у детей / А.М. Аксельров, Г.Г. Межевич, О.Н. Полякова, Ю.О. Захарова, Л.Г. Паньшина, И.А. Фролов, Р.И. Терсенова, Е.Г. Бушмакина // «Детская анестезиология и реаниматология: актуальные проблемы и достижения» Материалы областной научно – практической конференции – Тюмень – 2010. – С 12-13.
5.Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Исходы и осложнения хирургического лечения аппендицита у детей», № 2009615014 заявка № 2009613901 от 14 сентября 2009г.
6.Положительное решение на изобретение «Выбор способа оперативной тактики при деструктивных формах острого аппендицита» (заявка № 2010146310\14 от 15.11.2010).
^ СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ
ЛИИ – Лейкоцитарный индекс интоксикации;
МЗ – Министерство здравоохранения;
ОКБ№2 – Областная клиническая больница №2;
ОЦК – Объем циркулирующей крови;
УЗИ – Ультразвуковое исследование;
ФУВ – Факультет усовершенствования врачей;
ЭТН – Эндотрахеальный наркоз.
На правах рукописи
Бушмакина
Елизавета Геннадьевна
Определение показаний к переходу на «открытый» доступ при лапароскопии у детей с деструктивными формами острого аппендицита
14.01.19 – детская хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Омск 2010
Подписано в печать 20.12.2010