Прогнозирование исходов хирургического лечения распространённого перитонита 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Диагностика, прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса 14., 640.19kb.
- Консервативного и хирургического лечения, 693.1kb.
- Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза 14. 00. 27 Хирургия, 666.31kb.
- Дифференцированный выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы 14., 344.34kb.
- Тактика хирургического лечения аномалии эбштейна у детей до 3-х лет /14. 00. 44. сердечно-сосудистая, 459.29kb.
- Оптимизация хирургического лечения больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании, 285.74kb.
- Оптимизация малоинвазивного хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью, 242.54kb.
- Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического, 202.64kb.
- Клинико-экономические аспекты лечения абдоминального сепсиса, 357.21kb.
- Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после кардиохирургических, 31.85kb.
На правах рукописи
Костюченко Константин Вячеславович
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЁННОГО ПЕРИТОНИТА
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Ярославль - 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
| ^ Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор, | Рыбачков Владимир Викторович |
| ^ Официальные оппоненты: | |
| Доктор медицинских наук, профессор | Петухов Виталий Анатольевич |
| Доктор медицинских наук, профессор | Черепанин Андрей Игоревич |
| Доктор медицинских наук, профессор | ^ Хорев Александр Николаевич |
| Ведущая организация | |
| ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава» | |
Защита состоится «___» ______________2009 года в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (150000, Ярославль, ул. Революционная, 5).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава».
Автореферат разослан «____» ______________ 2009 года
Учёный секретарь
диссертационного cовета Румянцева Т. А.
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Прогресс в лечении любого заболевания, безусловно, связан, в первую очередь, с исходной объективной оценкой происходящих в организме изменений и тяжести состояния больных [Светухин А.М., 2002; Савельев В.С., 2006; Гостищев В.К., 2007].
Эти моменты, по-видимому, можно квалифицировать как отправные при разработке новых методов диагностики и лечения, которые в дальнейшем могут выступать в качестве критериев их эффективности лечения и клинической значимости [Гельфанд Б.Р., 2005; Ерюхин И.А., 2006; Савельев В.С., 2006; Hynninen M., 2008].
Реализация этих направлений не может претендовать на универсальность. Необходим дифференцированный подход в каждом конкретном случае с учётом существующей клинической ситуации, а также степени экономичности, надёжности и простоты предлагаемых методов [Гостищев В.К., 2002; Шулутко А.М., 2003, Черепанин А.И., 2008].
Наиболее остро эта проблема возникает при хирургическом лечении распространённого перитонита. Следует признать, что частота данной патологии не уменьшается, летальность по-прежнему высока и достигает 60%, а очевидный успех отдельных клиник на этом направлении, к сожалению, не оказывает существенного влияния на решение проблемы в целом [Гостищев В.К., 2002; Кригер А.Г., 2003; Савельев В.С., 2006].
Что касается хирургических аспектов проблемы, то основные сложности связаны, прежде всего, с разработкой критериев своевременности и адекватности оперативного пособия, как при поступлении больных в стационар, так и в раннем послеоперационном периоде в случае дальнейшего прогрессирования заболевания [Гостищев В.К., 2002; Шулутко А.М., 2003, Черепанин А.И., 2008].
Научная и практическая аргументация этих моментов во многом связана с прогнозированием течения патологического процесса и на этом основании с адекватной коррекцией или упреждением развивающихся осложнений, непосредственно влияющих на исход лечения. Исследования в этом направлении пока не позволяют дать исчерпывающие ответы на многие вопросы [Гельфанд Б.Р., 2003; Петухов В.А., 2003; Ерюхин И.А., 2006; Савельев В.С., 2006].
Необходимо отметить, что варианты прогрессирования течения заболевания всегда оставались в центре внимания клиницистов [Гельфанд Б.Р., 2000; Савельев В.С., 2006; W.A.Knaus, 1985; Linder M.M., 1987]. На каждом этапе развития хирургии их разрешающая способность соответствовала уровню научно-технического прогресса [Вишневский А.А., 1971; Гельфанд Б.Р., 2000; Хорев А.Н., 2003; Савельев В.С., 2006].
Углублённые исследования последних лет позволили с новых позиций подойти к вопросам терминологии, патогенеза и клинических проявлений многих заболеваний [Ермолов А.С., 1996; Ерюхин И.А., 2003; 2006; Савельев В.С., 2006; Bone R.C., 1991; Boos C., 2005]. В частности, появились новые концепции развития системной воспалительной реакции, абдоминального сепсиса, полиорганной дисфункции, значительно ухудшающие течение заболевания вплоть до фатального исхода [Гельфанд Б.Р., 2000; Ерюхин И.А., 2003; Baue A.E., 1985; Bone R.C., 1991]. Эти критерии наиболее очерчены при распространённом перитоните. Возможность их прогнозирования на современном этапе, безусловно, уменьшит остроту проблемы и повысит эффективность лечебных мероприятий. Изложенные моменты и явились отправными для проведения настоящего исследования.
^ Цель исследования: оценить эффективность прогноза при различных вариантах течения распространённого перитонита и его значимость при выборе хирургической тактики.
^ Задачи исследования:
1.Изучить частоту различных форм распространённого перитонита и объём оперативного вмешательства при данной патологии.
2.Определить основные этапы прогнозирования исходов хирургического лечения и прогрессирования распространённого перитонита.
3.Оценить дискриминационные и прогностические свойства потенциальных предикторов при традиционном хирургическом лечении распространённого перитонита на различных этапах прогнозирования.
4.Оценить дискриминационные и прогностические свойства потенциальных предикторов при хирургическом лечении распространённого перитонита методом программированных релапаротомий.
5.Определить оптимальный этап прогнозирования и дифференцировки хирургической тактики при распространённом гнойном перитоните.
6.Обосновать и разработать алгоритм определения вероятности исходов хирургического лечения распространённого гнойного перитонита, изучить возможности дифференцировки хирургической тактики при помощи прогнозированной летальности.
^ Научная новизна:
1.Впервые определены и аргументированы этапы прогнозирования исходов хирургического лечения при распространённом гнойном перитоните.
2.Впервые изучены прогностические и дискриминационные свойства потенциальных предикторов и их сочетаний на различных этапах прогнозирования исходов хирургического лечения распространённого перитонита. Установлена их значимость при различных вариантах хирургической тактики.
3.Разработаны шкалы, основывающиеся на учёте совокупности критериев, наиболее полно дискриминирующих исход лечения при различной хирургической тактике. Обоснованы их ограничения при определении вероятности летального исхода при распространённом гнойном перитоните.
4.Определены способы дифференцировки хирургической тактики на интраоперационном этапе прогнозирования с помощью расчёта балла шкалы оценки тяжести состояния, основанного на прогнозированной летальности.
5.Установлено, что используемая концепция исследования в сочетании с высокими классификационными возможностями прогностического алгоритма позволяет оптимизировать комплекс лечебных мероприятий при распространённом гнойном перитоните.
^ Практическая ценность:
1.Определено значение методов прогнозирования при распространённом перитоните.
2.Установлена прогностическая и дискриминационная ценность клинических критериев, их сочетаний и существующих шкал оценки тяжести состояния в отношении результатов лечения распространённого перитонита.
3.Определены возможности, ограничения и алгоритм для прогноза исходов при использовании программированных релапаротомий. Установлены критерии, позволяющие мотивировать коррекцию протоколов лечения и хирургической тактики.
4.Разработана собственная шкала оценки тяжести состояния больных при распространённом перитоните, определяющая показания к различным хирургическим методам лечения при данной патологии.
5.Программный комплекс работы с базой данных обследования позволяет изучить патологию, связанную с проблемами сепсиса, полиорганной дисфункции в режиме реального поиска закономерностей в поле доказательной медицины.
^ Объём и структура работы: диссертация изложена на 266 страницах компьютерного текста, состоит из 7 глав, заключения, приложения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 201 отечественных и 105 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 73 рисунками и 102 таблицами.
Внедрение результатов работы: основные положения диссертации внедрены в практику работы хирургического отделения МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», КБ №9 г. Ярославля. Результаты исследования используются для чтения лекций и проведения занятий со студентами 5 и 6 курсов Ярославской государственной медицинской академии.
^ Основные положения диссертации,
выносимые на защиту:
1.Основными причинами распространённого перитонита являются перфорации полых органов, деструктивный аппендицит и спаечная кишечная непроходимость. При гнойном перитоните частота программированных релапаротомий достигает 20,3%, частота релапаротомий по требованию – 40,6%.
2.Применение результатов статистических методов анализа на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде позволяет прогнозировать течение распространённого перитонита и корригировать протокол лечебных мероприятий.
3.Наиболее значимыми прогностическими возможностями в оценке тяжести распространённого перитонита обладают показатели центральной гемодинамики и функции дыхания, уровень калия плазмы крови, ректальная температура; гематокрит; балл шкалы комы Glasgow и балл шкалы оценки тяжести состояния пациентов.
4.Использование методов прогнозирования при распространённом перитоните позволяет оптимизировать объём хирургического пособия и своевременно уточнить показания к выполнению санационных релапаротомий.
^ Апробация диссертации и публикации: основные положения работы доложены на II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону – 2003); представлены в материалах научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь – 2003); в материалах IV научно-практической конференции хирургов Северо-запада России (Петрозаводск – 2003); в материалах конференции хирургов России «Нерешённые вопросы в диагностике и лечении острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, травмы» (Санкт-Петербург – 2004); в Материалах IV Всеармейской конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва – 2004); в материалах 5 Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва – 2004); в материалах 12-й Всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск – 2004); в материалах II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий – 2004); в материалах V Российского научного форума «Хирургия-2004» (Москва – 2004); в материалах IX международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва – 2004); в материалах девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск – 2004); в материалах IV Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит» (Москва – 2005); в материалах III Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Анапа - Ростов-на-Дону – 2005); в материалах 6-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва – 2005); в материалах II Всероссийской конференции, посвящённой памяти В.Ф.Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Красноярск – 2005); в материалах IV Всероссийской конференции общих хирургов (Ярославль – 2007); в материалы IV Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии» (Геленджик – 2007); в материалах Всероссийского Конгресса анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва - 2008).
Основные положения диссертации отражены в 34 печатных работах, в том числе и журналах, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертационных научных работ – 13.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинического материала и
методов обследования
Основу клинического материала составили 560 пациентов с различными формами распространённого перитонита. Мужчин было 312 (55,7%); женщин было 248 (44,3%). Для определения перитонеального экссудата использована классификация В.Д.Фёдорова (1974г): гнойный, фибринозный, серозный.
У 502 пациентов применялась традиционная хирургическая тактика, при которой выполнялась экстренная лапаротомия, устранение источника перитонита, дренирование брюшной полости; в наиболее тяжёлых случаях, прежде всего, при гнойном перитоните, дополнительно выполнялась интестинальная декомпрессия, перитонеально-энтеральный лаваж. Наиболее часто выполнялась тотальная интестинальная декомпрессия. У 82 пациентов (16,3%) этой группы выполнена релапаротомия «по требованию». Летальность в этой группе составила 16,5%. Летальность в подгруппе пациентов, у которых в заключительном диагнозе установлен распространённый гнойный перитонит составила 32,3% (таблица 1). Средний возраст в группе исследования 46,8±0,82 лет.
Метод программированных релапаротомий применялся в 58 клинических случаях с распространённым гнойным перитонитом. Ход первого оперативного вмешательства практически не отличался от операций, предпринятых в группе сравнения. В дальнейшем выполнялось не более трёх программированных релапаротомий с целью адекватной санации брюшной полости, качественной элиминации абдоминальной инфекции. Летальность в этой группе составила 25,9%. Средний возраст в ПР-группе исследования составил 39,8±1,95 лет (t>0,05).
В структуре клинических диагнозов преобладали заболевания, сопровождающиеся перфорацией полых органов брюшной полости, кишечной непроходимостью, гнойными воспалениями органов брюшной полости (таблица 2). Время развития заболевания, как характеристика, коррелирующая со степенью развития РГП, в группах исследования достоверно не отличалось (t>0,05). Возраст составлял в ТМ-группе 48,8 лет, в ПР-группе при РГП – 61,7 года (t>0,05).
Таблица 1
Летальность в группах и подгруппах исследования
| Группа (подгруппа) исследования | Летальность в соответствии с интраоперационной характеристикой экссудата на первой операции | Летальность в соответствии с заключительным клиническим диагнозом |
| ТМ | 16,534% | 16,534% |
| ТМ РГП | 28,351% | 32,273% |
| ТМ РФП | 9,091% | 4,070% |
| ТМ РСП | 9,091% | 4,545% |
| ПР РГП | 25,862% | 25,862% |
| РГП | 27,778% | 30,935% |
| РФП | 9,091% | 4,070% |
| РСП | 9,091% | 4,545% |
Кроме основных групп на заключительном этапе исследования для проверки эффективности предложенного прогностического алгоритма сформирована экспериментальная группа из 31 пациента, оперированных по поводу РГП с травматическим разрывом тонкой кишки (n=2), с ущемлённой грыжей белой линии живота с некрозом тонкой кишки (n=1), с острым гангренозным аппендицитом (n=11); с перфорацией сигмовидной кишки (n=3), с перфоративной гастро-дуоденальной язвой (n=9), со спаечной кишечной непроходимостью (n=5).
Для полноценного ретроспективного анализа определен перечень потенциальных предикторов, которые делились на неизменные и изменяющиеся в динамике. Для статистического анализа использованы лицензионные версии операционной системы MS Windows Vista Home Premium, офисный пакет MS Office 2003 с модернизацией до MS Office 2007; конвертер файлов программ ABBYY PDF Transformer 2,0; demo-версия программы статистического анализа MedCalc (lc.be).
Таблица 2
Причины перитонита в группах исследования
| Диагноз | ТМ | ПР | Всего |
| Острый аппендицит | 54 | 20 | 74 |
| Перфоративная гастро-дуоденальная язва | 119 | 11 | 130 |
| Перфорация тонкой и толстой кишки | 10 | 2 | 12 |
| Кишечная непроходимость спаечная | 115 | 2 | 117 |
| Кишечная непроходимость другая | 19 | 0 | 19 |
| Острый холецистит | 9 | 0 | 9 |
| Травма органов брюшной полости | 60 | 19 | 79 |
| Тубо-овариальные абсцессы | 39 | 1 | 40 |
| Метроэндометрит и аднексит гнойный | 31 | 0 | 31 |
| Ущемлённая грыжа передней брюшной стенки | 25 | 3 | 28 |
| Абсцессы передней брюшной стенки и органов брюшной полости | 5 | 0 | 5 |
| Другая патология | 16 | 0 | 16 |
| Всего | 502 | 58 | 560 |
Определение значений коэффициентов, индексов и баллов шкал оценки SIRS, полиорганной дисфункции, оценки тяжести состояния пациентов выполнялось путём программирования формулы в командной строке программы MS Excel 2003-2007.
Статистическая обработка диагностической базы поводилась по следующему плану:
1.Определение статистических различий средних значений в группах и подгруппах исследования в динамике.
2.Определение связи с частотой, вариантами исхода и вариантами послеоперационного течения при помощи критерия согласия χ2 Пирсона и его статистической значимости [Зайцев В.М., 2003] в сочетании с производными этого критерия.
3.Определение дискриминационных возможностей потенциальных предикторов при помощи Receiver Operating Characteristic (ROC) Analysis [Hanley J.A., 1982].
4.Определение дискриминационных максимумов (таблица 3) в ходе пошагового включения потенциальных предикторов в шкалу, определяющую основу прогностического алгоритма в различных группах исследования, а также подтверждение полученных данных программными средствами (MedCalc) с использованием возможностей ROC-Analysis и критерия χ2 со степенью свободы df=1 для оценки связи с бинарным вариантом исхода лечения. Определение классификационных возможностей шкалы, наиболее полно дискриминирующей прогноз исходов лечения.
Таблица 3
Качество дискриминационной модели
| Интервал ROCAUC | Качество модели |
| 0,9-1,0 | Отличное |
| 0,8-0,9 | Очень хорошее |
| 0,7-0,8 | Хорошее |
| 0,6-0,7 | Среднее |
| 0,5-0,6 | Неудовлетворительное |
5.Определение уравнения бинарной логистической регрессии в соответствии с этапами и направлениями прогноза. Расчёт вероятности летального исхода в соответствии с баллами шкалы.
6.Определение зависимости различий результатов лечения от числа баллов созданных и уже существующих шкал оценки тяжести состояния (ОТС) пациентов (сравнение прогнозированной летальности, метод выскакивающей варианты – Z-test) [Зайцев В.М., 2003].
7.Создание программного продукта, обеспечивающего определение прогноза исходов хирургического лечения РГП и представляющего рекомендации по выбору метода хирургического лечения.