Прогнозирование исходов хирургического лечения распространённого перитонита 14. 00. 27 хирургия

Вид материала

Содержание

Результаты исследования
Зависимый параметр – [Исход лечения]. ТМ+ПР-группа.
Зависимый параметр – [Исход лечения].
Дооперационное обследование (ROC
Дооперационное обследование (ROC
Разница прогнозированной летальности в ПР- и ТМ-РГП-подгруппе

Подобный материал:

1 2 3

^ Результаты исследования

Полученные результаты оценки статистических различий представлены в таблицах. Они имели целью сравнение динамики потенциальных предикторов, которое выявило наиболее значимые различия и периоды их возникновения. Сравнение проводилось в подгруппах, разделённых по характеру экссудата, по наличию прогрессирования перитонита, по вариантам исхода. Наибольшее внимание было уделено различиям, которые могли повлиять на выявление выраженной дискриминации предиктора в отношении соответствующих осложнений и исходов.

При изучении неизменных потенциальных предикторов установлено, что предиктор [возраст] имел хорошие дискриминационные возможности в генеральной совокупности, коррелирующие с вариантом экссудата, однако, не позволяющие обоснованно использовать его для прогнозирования, как одиночный предиктор (ТМ+ПР-группа: ROC_AUC 0,742; SE_AREA 0,03); (рис.1). Аналогичные закономерности выявлены в группе с РГП (ROC_AUC 0,736; SE_AREA 0,03); (рис.2).

Установлена также статистически значимая связь предиктора с исходом лечения (χ²=38,2; pχ²=0,0003; df=15) в генеральной совокупности. Высокая степень связи и дискриминационные свойства наблюдаются при традиционном хирургическом лечении фибринозного и серозного экссудата. В этих случаях значение возраста, как и сопутствующей патологии наиболее значимо для результатов лечения. Не установлены прогностически значимые связи этого предиктора с прогрессированием распространённого перитонита. В ПР-группе значение возраста, как прогностического фактора, выражено менее значительно.

Дискриминационные свойства [возраста] (зависимый параметр – исход лечения) в генеральной совокупности и при РГП

Рисунок 1 Рисунок 2

Критерий [перитонеальный экссудат] изучен как один из основных, определяющих исход лечения факторов. Для проведения ROC-Analysis он был ранжирован от менее тяжёлой формы – серозного до более тяжёлой – гнойного. Общеизвестная корреляция вида экссудата и результатов лечения подтверждена хорошими дискриминационными свойствами предиктора. Данный предиктор в настоящем исследовании был использован как основной критерий разделения на подгруппы.

Время развития заболевания не имело достоверных различий (t>0,05) в ТМ- и ПР-группах и составляло, соответственно, 45,8ч и 55,4ч. Статистически значимые различия установлены только в витальных и летальных подгруппах (t=0,004). Дискриминационные свойства определены как хорошие (ROC_AUC 0,645; SE_AREA 0,03), в группе с традиционным хирургическим лечением; в ПР-группе значение этого предиктора для исхода меньше (ROC_AUC 0,585; SE_AREA 0,09). Имеет место прогностическая связь с прогрессированием РГП (pχ²=0,0011). Предиктор [время развития заболевания] обладает ограниченными прогностическими свойствами в отношении исходов и прогрессирования РП, установленными преимущественно в ТМ-группе; статистическая значимость достигнута при серозном и фибринозном экссудате.

Рисунок 3

^ Зависимый параметр – [Исход лечения]. ТМ+ПР-группа.

Дооперационные результаты:

ROC_AUC 0,729; SE_AREA 0,03

В разделе показателей гемодинамики предиктор [ЧСС] является наиболее простым, но важным маркером неблагополучия, что подтверждается длительно существующей статистически значимой разницей (t=0,000-0,004) в витальной и летальной подгруппах, а также в подгруппах с осложнённым послеоперационным периодом и без него. Он также является маркером хирургической агрессии, представленным достоверной разницей (t=0,000-0,011) в ПР-группе и ТМ-подгруппе с РГП в течение первых четырёх хирургических суток, в течение которых сохраняются хорошие дискриминационные свойства (рис.3) и связь (pχ²<0,05) с исходами лечения и прогрессированием РП.

В ПР-группе высокие дискриминационные свойства [ЧСС], отмеченные на 3-4 послеоперационные сутки, указывают на более позднее появление неблагоприятных симптомов. Использование [ЧСС] для прогнозирования исходов в ПР-группе менее аргументировано, поскольку не установлено связи предиктора и зависимого явления в течение четырёх послеоперационных суток. Предиктор может использоваться на послеоперационном этапе прогнозирования, как одиночный предиктор негативных тенденций в ПР-группе.

Рисунок 4 Рисунок 5

Рис.4. ТМ+ПР-группа. Зависимый параметр – [Исход лечения].

Дооперационное обследование (ROC_AUC 0,799; SE_AREA 0,03)

Рис.5. ПР-группа. Зависимый параметр – [Исход лечения].

Дооперационное обследование (ROC_AUC 0,804; SE_AREA 0,07)

Систолическое артериальное давление, являющееся критерием полиорганной дисфункции, достоверно различалось (t=0,001) в ПР-группе и ТМ-подгруппе с РГП при интра- и дооперационной диагностике. Наиболее важным неблагоприятным критерием оказалось низкое [САД], сохраняющееся до пятых послеоперационных суток. Различия первых хирургических суток в витальной и летальной подгруппах достоверны при традиционном хирургическом лечении. У пациентов с развившимся в дальнейшем прогрессированием РП [САД] значительно (t=0,000) меньше на протяжении семи послеоперационных суток. Хороший уровень дискриминационных возможностей шкалы [САД] и связей с исходами (pχ²<0,05) в ТМ-группе, в ТМ-РГП-подгруппе, в генеральной совокупности сохраняется до четвёртых хирургических суток; характер динамики дискриминационных свойств шкалы [САД] указывает на возможности прогнозирования хирургических осложнений и исходов у исследуемой категории пациентов в группе с традиционным хирургическим лечением.

Среднее артериальное давление имело длительные достоверные различия в витальных и летальных подгруппах (t=0,000-0,008), а также в подгруппах, разделённых по развитию перитонита (t=0,000-0,003). Дискриминационные свойства шкалы [СрАД] в отношении исхода в ТМ-группе остаются средними весь ранний послеоперационный период с уменьшением статистической значимости к 4 послеоперационным суткам. На интраоперационном этапе прогнозирования при РГП высокая дискриминация в отношении исхода отсутствует (ROC_AUC 0,569; SE_AREA 0,04), однако связь изучаемых явлений подтверждена (pχ²=0,0005). Таким образом, устойчивость низкого уровня [СрАД] сочетается с более высокой вероятностью летального исхода. Статистическая связь с вариантом исходов в ПР-группе также подтверждается (pχ²<0,05).

Диастолическое давление обладало дискриминационными и прогностическими свойствами в меньшей степени, однако, в ТМ-группе отмечена хорошая дискриминация в отношении исхода (ROC_AUC<0,783; SE_AREA 0,04-0,07). Это не исключает применения предиктора [ДАД] в составе шкал, но не как самостоятельного инструмента.

Значения предиктора [ЧДД], считающегося одним из наиболее важных составляющих полиорганной дисфункции, на дооперационных этапах лечения в ПР- и ТМ-РГП-подгруппах не различались (t=0,907). В ТМ-группе отмечено, что различия в витальных и летальных подгруппах существуют в течение всего интервала обследования. В группах, разделённых по наличию прогрессирования РП (t=0,0000-0,0012) также отмечены достоверные различия. Наряду с этим, дооперационные данные обладают дискриминационной и прогностической ценностью, как в генеральной совокупности, так и в ПР-группе (рис. 4; рис.5). Отчётливо отмечается связь предиктора с прогрессированием РП в ТМ-группе (pχ²<0,05). Высокий прогностический потенциал [ЧДД] ставит этот предиктор в ряд наиболее важных составляющих прогностического алгоритма.

Дискриминационные свойства шкалы ректальной температуры [РТС] невысокие, однако достоверность связи с исходами и послеоперационным прогрессированием РП подтверждаются статистической значимостью критерия согласия χ² и его производными. Предиктор указывает на соотношение эффективности проводимого лечения и прогрессирования РП. Наиболее отчётливо прогностические свойства в отношении исследуемых зависимых параметров возникают к шестым хирургическим суткам. Это подтверждается значениями и уровнем значимости критерия согласия χ² Пирсона. В ПР-группе дискриминационные свойства [РТС] в послеоперационном периоде не отмечены.

Рисунок 6 Рисунок 7

Рис.6. Предиктор - [Гематокрит]. ТМ+ПР-группа.

^ Зависимый параметр – [Исход лечения].

Дооперационное обследование (ROC_AUC 0,702; SE_AREA 0,04).

Рис.7. Предиктор - [Креатинин плазмы].

ТМ+ПР-группа. Зависимый параметр – [Исход лечения].

^ Дооперационное обследование (ROC_AUC 0,591; SE_AREA 0,04)

Синдром энцефалопатии, как один из составляющих наиболее информативных прогностических алгоритмов, также показал высокие и стабильные дискриминационные свойства в генеральной совокупности, в ТМ-группе и ПР-группе. В ТМ-группе на протяжении 7 хирургических суток - очень высокие. Связь исследуемых явлений подтверждается значениями критерия согласия χ² Пирсона с высоким уровнем статистической значимости (pχ²<0,05), а также его производными. Информативной оказалась шкала предиктора [GCS] в ПР-группе при дооперационном максимуме (ROC_AUC 0,804; SE_AREA 0,07) и длительно существующей прогностической значимости в послеоперационном периоде. Толерантность энцефалопатии при фибринозном и серозном перитоните в течение трёх-четырёх хирургических суток является важным маркером прогрессирования РП и сочетается с увеличением летальности.

Предиктор температурной реакции достоверно различен в летальной и витальной ТМ-подгруппах в течение первых нескольких послеоперационных суток (t=0,000). В ПР-группе аналогичные различия выражены меньше. Предиктор [SpO₂] – сатурация, описывающий насыщение крови кислородом, различался в витальных и летальных ТМ-подгруппах (t=0,000-0,014) и в ПР-подгруппах (t=0,004-0,031). При гнойном ПР достоверность различий сохраняется в течение двух послеоперационных суток.

Рисунок 8

[Палочкоядерные нейтрофилы (%)]. ТМ+ПР-группа.

Зависимое явление – [Исход лечения]. Дооперационное обследование

(ROC_AUC 0,641; SE_AREA 0,04)

Дискриминационные свойства шкалы [SpO₂] в отношении исходов лечения в генеральной группе средние, выраженность дискриминации исходов связана с устойчивостью низких показателей предиктора в течение 4 послеоперационных суток. Прогностические свойства в отношении прогрессирования РП выражены на дооперационном этапе умеренно, но пролонгируются после определения хирургической тактики. Показатели ROC_AUC согласуются со статистической значимостью критерия согласия χ² Пирсона (pχ²<0,05). Предиктор [SpO₂] является информативным для изучения прогноза исходов при послеоперационном мониторинге, является маркером неблагополучия при фибринозном перитоните в наиболее ответственные, 3-4 послеоперационные сутки.

Предикторы [гематокрит], [калий плазмы], [натрий плазмы] обладают умеренными прогностическими и дискриминационными свойствами (рис.6). На интраоперационном этапе прогнозирования не исключается возможность включения их в прогностический алгоритм, как для ТМ-, так и для ПР-группы. Менее информативен предиктор [креатинин плазмы], однако с учётом случаев с прогрессированием полиорганной дисфункции (рис.7) при РГП не исключается его применение для прогноза исходов лечения в сочетании с другими предикторами.

Существенных статистически значимых различий предиктора [лейкоциты периферической крови] в ПР-группе и ТМ-подгруппе с РГП не установлено. Не установлено прогностически важных соотношений [ЛПК] в витальных и летальных подгруппах. Относительные и абсолютные значения популяций лейкоцитов не показали существенной дискриминационной и прогностической значимости. Единичные пики хорошей дискриминации в отношении исхода отмечены при анализе миелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов (рис.8).

Рисунок 9 Рисунок 10

Рис.9. [число симптомов SPOD] ТМ+ПР-группа.

Зависимое явление – [Исход лечения]

Дооперационное обследование (ROC_AUC 0,726; SE_AREA 0,04)

Рис.10. Критерий - [шкала ОТС]. ТМ+ПР-группа.

Зависимое явление – [Исход лечения].

^ Дооперационное обследование (ROC_AUC 0,917; SE_AREA 0,03)

Интерпретация этих явлений не противоречит ходу послеоперационного периода, но и не указывает на информативный путь прогнозирования с использованием указанных гематологических предикторов. Статистически значимые различия лейкоцитарного индекса интоксикации [ЛИИ] прослеживаются в ТМ-группе после третьих послеоперационных суток и связаны больше с вариантами исходов, чем с прогрессированием РП. Модифицированный [ЛИИ] во многом повторяет вышеуказанные соотношения, но более отчётливо различается в витальной и витальной ПР-подгруппах. Результаты исследования подтверждаются данными ROC-анализа [ЛИИ] и [ЛИИмод], свидетельствующего об увеличении дискриминационных свойств в отношении исходов лечения после третьих послеоперационных суток.

Балльные системы оценки тяжести состояния, являющиеся наиболее удобными для определения вероятности исходов лечения, представлены предикторами [число симптомов SIRS], [число симптомов SPOD], число баллов шкалы оценки тяжести состояния (ОТС).

Достоверные различия в средних числах симптомов SIRS установлены на 2-4 послеоперационные сутки в витальных и летальных ТМ-подгруппах и ПР-подгруппах (t<0,05). При фибринозном и серозном перитоните увеличение числа диагностированных критериев SIRS в течение третьих-шестых хирургических суток имеет устойчивую связь с неблагоприятным исходом. В ПР-группе увеличение дискриминационных свойств [числа симптомов SIRS] в отношении исхода наблюдались на третьи-четвёртые послеоперационные сутки. Дискриминационные свойства числа симптомов [SIRS] в отношении прогрессирования перитонита в ТМ-группе средне-низкие (ROC_AUC < 0,7). Однако, значения критерия согласия χ² Пирсона и уровень его значимости (pχ²<0,05) указывают на наличие связи исследуемого критерия с исходом РП, реже - с прогрессированием РП в течение четырёх послеоперационных суток в ТМ-группе. Результаты ROC-analysis указывают на средние дискриминационные возможности шкалы в отношении результатов лечения в различные периоды послеоперационного периода; применение шкалы для изучения прогнозов не обосновано.

Анализ [SPOD] (констатация SIRS, ЧСС при синусовом ритме >110 /мин; ЧДД > 24/ мин, СрАД <71, балл шкалы комы Glasgow <11; гематокрит <25), определённой по собственному набору критериев проводилось в режиме поиска закономерностей и связей с исходами [числа симптомов SPOD]. В генеральной совокупности статистически достоверные различия отмечены на 2-4 послеоперационные сутки. В витальной и летальной ТМ-подгруппах; в подгруппах, разделённых по диагностике прогрессирования РП (t<0,05). Значимых различий между ПР- и ТМ-РГП-подгруппами не установлено. Отмечена средняя степень дискриминации в прогностически важных направлениях. При фибринозном перитоните устойчивость высоких значений SPOD сопряжена с увеличением числа летальных исходов.

Рисунок 11

Сравнение наблюдаемой летальности (%) в группах сравнения с РГП

В ПР-группе хорошая дискриминация в отношении исхода отмечена на четвёртые послеоперационные сутки. Нет оснований однозначно констатировать высокую дискриминационную силу критерия, существующую до третьих хирургических суток, что является маркером эффективности хирургической тактики на этих этапах лечения. Исследованный набор критериев SPOD имеет ограниченные и непродолжительные дискриминационные возможности, особенно выраженные при нетяжёлых формах РП (рис.9).

Особое внимание шкале ОТС было уделено при оценке дооперационного этапа, поскольку шкала во многом соответствует пунктам шкалы APACHE II. Статистически значимых различий в ТМ-РГП-подгруппе и ПР-группе исследования до операции не установлено. При исследовании ТМ-подгрупп установлены значимые различия в витальных и летальных подгруппах. В ПР-группе также отмечены достоверные различия в витальных и летальных подгруппах. При анализе установлены высокие дискриминационные свойства предиктора на дооперационном этапе (рис.10) и в первые послеоперационные сутки (ROC_AUC>0,85). При различных видах экссудата в ТМ-группе балл исследуемой шкалы показал высокие дискриминирующие свойства в отношении исхода в течение первых хирургических суток, что ставит критерий в ряд наиболее эффективных и прогностически ценных. Дискриминационная сила критерия в отношении прогрессирования РП значительно ниже и может быть оценена, как средняя. В ПР-группе дооперационные дискриминационные свойства шкалы в отношении исхода можно определить как очень хорошие и отличные, как до операции, так и в начале послеоперационного периода. Связь изучаемых явлений подтверждается значениями и статистической значимостью критерия согласия χ² Пирсона (pχ²<0,05).

Среди индексов, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы наиболее перспективным для прогностических целей в ТМ-группе можно считать коэффициент резистентности Кваса [КРК].

Предиктор [IPM] исследовался только дооперационно, составляющая IPM структура полиорганной дисфункции оценивалась по составляющим предиктора [SPOD]. Объём исследования позволил констатировать статистически значимые (t=0,000) различия в ПР- и ТМ-подгруппе с гнойным РП. Значительное превышение балла [MPI] в подгруппе с осложнённым послеоперационным течением по сравнению с неосложнённой ТМ-подгруппой обеспечило достоверность различий (t=0,000) между ними. Аналогичные результаты получены в витальных и летальных ТМ-подгруппах. Значительные различия [MPI] в ПР-подгруппах также оказались статистически значимыми. Дискриминационные свойства шкалы [MPI] в отношении исхода оказались средне-высокими в генеральной совокупности и при РГП, снижение статистической значимости связано с недостаточным объёмом исследования. Уровень дискриминации в отношении исхода и прогрессирования РП подтверждается степенью значимости критерия согласия χ² Пирсона.

Использование дооперационного [MPI] возможно на до- и интраоперационном этапах прогнозирования, как наиболее информативного предиктора исходов лечения. Дискриминационные возможности в отношении прогрессирования РП можно оценить как средние (ROC_AUC <0,7) при гнойном и фибринозном РП. При серозном перитоните индекс [MPI], как предиктор, не применим. Применение MPI для прогнозирования осложнений недостаточно обосновано при любом виде экссудата. Прогнозирование исходов лечения более успешно с учётом конкретизации данных о полиорганной дисфункции. Модели прогнозирования на основе IPM являются перспективными для дальнейших исследований.

Таблица 4

Этапы прогнозирования исходов лечения РП

Этап прогнозирования	Изучаемые явления	Группы исследования	Статистический метод	Хирургическая тактика до прогнозирования
Дооперационный	Индивидуальные прогностические свойства предикторов	ТМ+ПР	t-критерий, ROC-анализ, χ²	Не определена
Прогностические свойства шкал без учёта вида экссудата	ТМ+ПР	ROC-анализ, χ²; регрессионный анализ	Не определена
Интраоперационный	Прогностические свойства шкал с учётом вида экссудата. Определение преимуществ видов хирургической тактики.	ТМ+ПР	ROC-анализ, χ²; регрессионный Анализ, сравнение результатов прогнозирования	Не определена
ТМ	Определена
ПР	Определена
Первые хирургические сутки	Индивидуальные прогностические свойства предикторов	ТМ+ПР	t-критерий, ROC-анализ, χ²	Не определена
Прогностические свойства шкал с учётом вида экссудата. Подтверждение преимуществ хирургической тактики.	ТМ+ПР	ROC-анализ, χ²; регрессионный анализ	Не определена
ТМ	Определена
ПР	Определена

Определение наиболее оптимальной хирургической тактики основывалось на приоритете традиционной хирургической тактики в тех случаях, когда различия наблюдаемой летальности не превышало 5%. Для определения преимуществ тактических вариантов лечения использован балл шкалы ОТС. Наблюдаемый уровень летальности в группах сравнения (ПР-группе и ТМ-РГП-подгруппе) исследования указывает на преимущества ПР-метода при [11-14] баллах шкалы ОТС (рис.11). При использовании статистического метода – Z-теста получены данные, указывают на эффективность ПР-метода у пациентов, имеющих невысокую степень тяжести состояния по шкале ОТС. Преимущества ПР-метода, установленные после 5% цензурирования, наблюдались также при [11-14] баллах шкалы ОТС.

Рисунок 12

Прогнозируемая и наблюдаемая летальность

при гнойном РП (%) в генеральной совокупности.

Интраоперационный этап прогнозирования

Определение параметров и составляющих новой шкалы прогнозирования основывалось на констатации отклонений от нормальных границ исследуемых параметров, присвоении одного балла шкалы при отклонении от нормы. При реализации выбора наиболее существенного для прогноза исходов лечения набора предикторов был программирован модуль программы, определяющий дискриминационные максимумы при пошаговом включении в шкалу потенциальных предикторов. Важнейшей составляющей правильного прогнозирования является обоснование этапов прогнозирования, которое возможно при дооперационном обследовании, При получении интраоперационных данных, на первые послеоперационные сутки, в течение последующего послеоперационного периода (таблица 4).

На первом этапе определены индивидуальные прогностические свойства предикторов и прогностические возможности шкалы независимо от вида экссудата. Учитывая отсутствие достоверных характеристик экссудата, которые могут быть получены только во время лапаротомии, на этом этапе единственным инструментом прогнозирования была совокупность критериев, обеспечившая наивысшие дискриминационные свойства шкалы. В качестве наиболее информативных одиночных предикторов определены: [САД], [ЧДД], [ЧСС], [GCS], [IPM], [шкала ОТС]. При попытке на дооперационном этапе определить дискриминационный максимум установлено, что наиболее информативной для прогнозирования является шкала, составляющая: [САД], [ЧДД], [GCS], [Оксигенация-сатурация], [Гематокрит], [Калий плазмы], [Натрий], [Креатинин], [СОС], [КРК]. Основными характеристиками шкалы явились: ROC_AUC 0,934; SE_AREA 0,026; χ² 110,2; pχ² <0,0001; уравнение логистической регрессии y= -7,6783+1,7557х; p<0,0001; классификационные возможности шкалы 89,5% (программа MedCalc). На интраоперационном этапе прогноза наиболее важным направлением прогнозирования становился прогноз исходов лечения при РГП. Составляющие прогностической шкалы в этом случае оказались те же, что и на дооперационном этапе (рис.12). Уравнение логистической регрессии в этом случае: y= -5,8414+1,3161x, p<0,0001, классификационные возможности шкалы составили 83,7%, ROC_AUC 0,891; SE_AREA 0,035; χ² 62,9; pχ² <0,0001. При оценке эффективности представленной шкалы для группы с традиционным хирургическим лечением установлено, что шкала в данной группе обладает ещё большими прогностическим свойствами и может быть успешно применена для прогноза, если будет осуществлён выбор традиционного метода. Классификационные возможности шкалы в этих случаях составили 84%. Регрессионное уравнение для ТМ-группы: y= -5,6699+1,3021х, где x-число баллов шкалы; p=0,0000. Применение данной шкалы в ПР-группе было менее обосновано, поэтому для уточнения возможностей прогнозирования проведён выбор параметров шкалы изолированно в ПР-группе. В шкалу для ПР-группы вошли: [СрАД], [ДАД], [ЧДД], [GCS], [Ректальная температура], [Гематокрит], [Креатинин], [КРК]. Шкала обладала более высокими дискриминационными способностями: ROC_AUC 0,922; SE_AREA 0,049; χ² 32,0; pχ² <0,0001; классификационные возможности 86%.

Результаты, полученные в ходе тестирования показателей в первые послеоперационные сутки, указывают на ограниченные возможности прогнозирования (ROC_AUC<0,85). Шкалы, характеризующиеся дискриминационными максимумами в различных группах исследования применимы для общей оценки тяжести состояния; применение их для индивидуального прогноза не обосновано.

Разница в прогнозированной на интраоперационном этапе летальности между ПР-группой и ТМ-РГП-подгруппой указывает на преимущества ПР-метода хирургического лечения при 4-5 баллах шкалы. Результаты, полученные при использовании метода Z-теста подтверждают преимущество ПР-метода в интервале балла исследуемой шкалы [4-5] (рис.13). В 54% случаев установлено ухудшение прогнозов, основанных на данных первых хирургических суток. Установленные достоверные связи одиночных предикторов с вариантами исходов могут быть использованы для коррекции протоколов реанимационной поддержки в наиболее важные эпизоды послеоперационного лечения. При расчёте прогнозированной летальности в группах исследования при помощи наиболее эффективного алгоритма установлено, что при превышении 4 баллов обеих шкал прогнозируется летальность, превышающая известные средние показатели.

Рисунок 13

Интраоперационный этап прогнозирования

^ Разница прогнозированной летальности в ПР- и ТМ-РГП-подгруппе

Для оценки возможностей эффективного прогноза прогрессирования РП на основании до- и интраоперационных данных были использованы аналогичные статистические методы. Однако, учитывая незначительные дискриминационные свойства прогностических моделей, недостаточный объём обследования не дают основания для выработки приемлемого алгоритма определения вероятности клинически значимого прогрессирования РП. Учёт дискриминационных возможностей одиночных предикторов указывает на наиболее информативные маркеры, выявленные в различные сроки послеоперационного периода. Обоснованное применение методов прогноза прогрессирования РП, вытекающих из результатов регрессионного и ROC-анализа на данном этапе исследования следует считать преждевременным (таблица 5).

Таблица 5

Динамика дискриминационных свойств основных одиночных

предикторов. Зависимый параметр: прогрессирование гнойного РП

Предиктор / Послеоперационный день	0*	1	2	3	4
САД	+	+	+	+	+
ДАД		+	+	+	+
Ректальная температура, С	+	+	+	+
ЧДД	+	+	+	+	+
Лейкоциты крови
ЧСС	+		+	+
СрАД	+	+	+	+	+
Балл шкалы комы Glasgow	+	+	+	+	+
Оксигенация, SpO₂	+	+	+		+
Гематокрит	+			+	+
Калий плазмы крови	+	+		+	+
Натрий плазмы крови
Креатинин плазмы крови
Время развития заболевания	+
Число симптомов SIRS	+	+	+	+	+
Число симптомов SPOD	+	+	+	+
Балл шкалы ОТС	+

*Изучены в группе ПР+ТМ: хирургическая тактика не определена; отмечены предикторы, при которых отвергается нулевая гипотеза об отсутствии связи значения предиктора и зависимого параметра – прогрессирования РП, pχ²<0,05.

В экспериментальной группе исследования, состоящей из 31 пациента с различными хирургическими заболеваниями, осложнёнными РГП, применен алгоритм, основанный на результатах исследования и представленный программой, созданной средствами MS Excel 2007. В ходе анализа результатов прогнозирования установлено, что доля неопределённых и неверных прогнозов составила 12,8%, что не противоречит установленным классификационным возможностям разработанных алгоритмов. После изучения возможностей IPM-прогнозирования в той же экспериментальной группе установлено, что в 67,7% предложенный прогностический алгоритм был более точен, чем IPM-прогноз.

Прогностический алгоритм, реализованный в компьютерной программе, является информативным инструментом для оптимизации хирургической тактики, протоколов реанимационной поддержки и обладает высокими классификационными возможностями.

Blog

Прогнозирование исходов хирургического лечения распространённого перитонита 14. 00. 27 хирургия

Содержание