Geum.ru

Прогнозирование исходов хирургического лечения распространённого перитонита 14. 00. 27 хирургия

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Список сокращений
Практические рекомендации
Список опубликованных работ
Подобный материал:
1   2   3

^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

APACHE II
Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation II

GCS
Glasgow coma score – Шкала комы Глазго

HT
Гематокрит

MPI
Mannheimer peritonitis index –

Маннгеймский индекс перитонита

SIRS
System inflammatory response syndrome –

Синдром системной воспалительной реакции

SOFA
Sepsis-related Organ Failure Assessment

SpO2
Оксигенация крови - сатурация (метод пульсоксиметрии)

SPOD
Синдром полиорганной дисфункции

ДАД
Диастолическое артериальное давление

КРК
Коэффициент резистентности Кваса

ЛПК
Лейкоциты периферической крови

ЛИИ
Лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа

ЛИИмод
Лейкоцитарный индекс интоксикации модифицированный

ЛФИ
Лимфоцитарный индекс

ММИ
Микро-макрофагальный индекс

МОС
Минутный объем сердца

ОТС
Оценка тяжести состояния

ПР
Метод программированных релапаротомий

РГП
Распространённый гнойный перитонит

РП
Распространённый перитонит

РСП
Распространённый серозный перитонит

РФП
Распространённый фибринозный перитонит

РТС
Ректальная температура, С°

САД
Систолическое артериальное давление

СДД
Среднее динамическое давление

СОС
Систолический объем сердца

СрАД
Среднее артериальное давление

ТМ
Традиционный метод хирургического лечения

ЧДД
Частота дыхательных движений

ЧСС
Частота сердечных сокращений



ВЫВОДЫ

1.При распространённом перитоните частота гнойного пери­тонита достигает 43,8%; релапаротомий по требованию - 40,6%; сана­ционных релапаротомий 20,3%. Кратность программирован­ных рела­паротомий не превышает трёх, а уровень летальности достигает 25,9%.

2.При хирургическом лечении распространённого перитонита наиболее выраженная дискриминация результатов лечения про­слежи­вается со стороны частоты дыхательных движений, сердеч­ных сокра­щений; балла шкалы комы Glasgow; систолического и диастолического артериального давления, оксигенации-сатурации крови. Превышение степени дискриминации более 0,8 при учёте харак­тера экссудата является ос­нованием для изменения используемых протоколов лечебных меро­приятий.

3.При распространённом гнойном перитоните наивысшие дис­криминационные свойства характерны для балла шкалы комы Glasgow, систолического артериального давления, оксигенации крови, коэффициента резистентности Кваса, частоты сердечных сокращений и дыхательных движений. Для оценки тяжести со­стояния и прогноза наиболее приемлема шкала оценки тяжести со­стояния (ROCAUC=0,918; SEAREA<0,03).

4.Для прогноза прогрессирования гнойного перитонита на до­операционном этапе наиболее значимыми (pχ2 <0,05) являются систо­лическое артериальное давление, частота сердечных сокра­щений, ды­хательных движений, ректальная температура, балл шкалы комы Glasgow, а также среднее артериальное давление, уровень калия плазмы крови, гематокрита и оксигенация (SpO2). Характеристики SIRS, полиорганной дисфункции и балл шкалы оценки тяжести со­стояния также обладают достаточной прогно­стической значимостью в отношении прогрессирования перито­нита.

5.На дооперационном этапе при хирургическом лечении рас­пространённого перитонита для определения исходов (ROCAUC=0,934; SEAREA=0,026; pχ2 <0,0001) наиболее обосно­вано применение шкалы, включающей систолическое артериальное давление, балл шкалы комы Glasgow, частоту дыхательных движений, ок­сигенацию крови, гематок­рит, уровень калия, натрия и креати­нина плазмы крови, систолический объём сердца, коэффициент резистентности Кваса. В первые хирургические сутки для определения исходов гной­ного перитонита (ROCAUC 0,750; SEAREA 0,044; χ2 30,2; pχ2 <0,0001) – систолическое и диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, балл шкалы Glasgow, оксигенацию, гематокрит, уровень калия и натрия плазмы крови.

6.У больных с программированными релапаротомиями для интраоперационного прогнозирования исходов (ROCAUC=0,880; SEAREA 0,060; pχ2 <0,0001) наиболее обосновано применение шкалы, включающей систолическое артериальное давление, частоту дыхательных движений, балл шкалы комы Glasgow, оксигенацию крови; гематок­рит, систолический объём сердца, коэффициент резистентности Кваса, уровень креатинина, калия и натрия плазмы крови. В первые хирургические сутки (ROCAUC=0,750; SEAREA 0,044; pχ2 <0,0001) – шкалы включающей систолическое и диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, балл шкалы Glasgow, оксиге­нацию крови, гематокрит, уровень калия и натрия плазмы крови.

7.На основании анализа свойств совокупностей критериев соз­дана шкала, дискриминационная ценность которой в отношении ис­хода подтверждена программой MedCalc (ROCAUC=0,891; SEAREA 0,035; pχ2 <0,0001). Использование для вычисления веро­ятности ле­тального исхода на дооперационном этапе связано с уравнением би­нарной логистической регрессии: y= -5,8414+1,3161x (p<0,0000), где x-число критериев шкалы, выходящих за границы нормы, причём 84% результатов прогнозировались верно. Исполь­зование для вычисления вероятности летального исхода в первые хирургические сутки связано с уравнением бинарной логистиче­ской регрессии: y= -3,5409+0,6934x (p<0,0000), где x-число крите­риев шкалы, входящих за границы нормы, причём 76% предсказа­ний были верны. Применение шкал обусловливает мотивацию для изменения протоколов лечения и на­правления этих изменений.

8.Метод программированных релапаротомий обоснован при дооперационных баллах оценки тяжести состояния, находящемся в интервале [11-14]. При балле оценки тяжести состояния меньшем 11 традиционное хирургическое лечение предпочтительнее. При значе­ниях шкалы оценки тяжести состояния более 14 результаты лечения мало различаются и одинаково неблагоприятны. При тес­тировании собственной шкалы, созданной с использованием меж­группового дис­криминационного максимума установлено, что проведение програм­мированных релапаротомий наиболее обосно­вано в интервале шкалы [4-5 баллов].

9.Статистическая значимость избранных для прогнозирования методов указывает на рациональность их использования на доопе­ра­ционном этапе и в первые хирургические сутки. Применение предик­торов с недостаточной статистической значимостью требует доказа­тельного обоснования, связанного с увеличением объёма ис­следова­ния.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При предполагаемом традиционном хирургическом лечении распространённого перитонита наибольшую прогностическую зна­чимость имеют следующие одиночные дооперационные предик­торы: частота дыхательных движений, сердечных сокращений; балл шкалы комы Glasgow; систолическое и диастолическое арте­риальное давле­ние, оксигенация крови. Лечебные воздействия должны быть направ­лены на коррекцию нарушений этих парамет­ров.

2.При применении в комплексе лечения программированных релапаротомий достоверным маркером исхода являются: систоли­че­ское и диастолическое артериальное давление, балл шкалы комы Glasgow, оксигенация крови, гематокрит, систолический объём сердца, коэффициент резистентности, креатинин, калий и натрий плазмы крови. Уменьшение числа информативных предикторов ис­хода косвенно свидетельствует об эффективности метода хирур­гиче­ского пособия.

3.Четыре и более отклонений симптомов (из перечня, вклю­чающего дооперационные предикторы собственной шкалы) от нор­мальных показателей или более трёх отклонений от нормы (из пе­речня, включающего предикторы для первых хирургических су­ток) свидетельствуют о необходимости усиления протокола до макси­мально возможного в конкретных условиях, поскольку про­гнозируе­мая летальность превышает её средние величины при этом методе хирургического лечения.

4.Появление при дооперационном обследовании от одинна­дцати до четырнадцати баллов шкалы ОТС является основанием для выполнения программированных релапаротомий. При увели­чении числа баллов прогнозируются одинаково неблагоприятные резуль­таты. Появление при дооперационном обследовании более четырёх баллов собственной шкалы является основанием для вы­полнения про­граммированных релапаротомий.

5.Появление высоких дискриминационных свойств потенци­альных предикторов на различных этапах хирургического лечения способствуют уточнению показаний для совершенствования ком­плекса лечебных мероприятий при распространённом перитоните. Увеличение объёма исследования приводит к увеличению их кли­ни­ческой и прогностической значимости.

6.Собственный прогностический алгоритм, реализованный в компьютерной программе, является информативным методом для оп­тимизации хирургической тактики, протоколов лечения и обладает высокими классификационными возможностями.


^ СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
  1. Костюченко К.В. О вариантах хирургической тактики в лечении распростра­нён­ного перито­нита // Мате­риалы II Всероссийской конференции общих хирур­гов. - Ростов-на-Дону. - 2003. - С.25.
  2. Костюченко К.В., Джаррар А. Принципы математически обоснованного алго­ритмирова­ния хирургиче­ской тактики лечения распространённого перито­нита // Ма­териалы II Всероссий­ской конференции общих хирургов. - Ростов-на-Дону. – 2003. - С.23.
  3. Костюченко К.В., Павлычев Р.Х. Эффект тотальной интестинальной деком­прессии и пе­ритонеально-эн­терального лаважа // Материалы научно-практиче­ской конференции врачей России. «Успенские чтения». Вы­пуск 3. - Тверь. - 2003. - С.56-57.
  4. Флегонтов Б.В., Костюченко К.В., Маевский С.В., Лимина М.И. Лечение разли­того пери­тонита // Мате­риалы IV научно-практической конференции хирур­гов Северо-запада Рос­сии. - Петрозаводск. Медицин­ский академический журнал. - 2003. - №2. - Т.3. Приложение 3. - С.104-105.
  5. Костюченко К.В. ссылка скрыта // «ссылка скрыта». - 2004. - Т.163. - №3. - С.40-43.
  6. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б., Поройко А.В., Конев А.С. Сравнительная оценка результатов дооперационного обследования пациентов с распространённым перитонитом, обу­словленным деструктив­ным аппендицитом и кишечной непроходимостью // Материалы конфе­ренции хирургов России «Нере­шён­ные вопросы в диагностике и лечении острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, травмы». - Санкт-Петербург. - 2004. Российский на­учно-практи­ческий журнал «Скорая медицинская помощь». - Т.5. - №3. - С.33-34.
  7. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б., Рыбачков В.В. Результаты лечения рас­пространён­ного гнойного перитонита в зависимости ссылка скрыта // Материалы IV Всеармейской конферен­ции «Интенсивная тера­пия и про­филактика хирургических инфек­ций». - Москва. - 2004. - С.104-105.
  8. Костюченко К.В., Рыбачков В.В. Новые подходы к оптимизации хирургиче­ской тактики в лечении рас­пространённого перитонита // Материалы 5 Между­на­родной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». Российский Университет Дружбы народов. - Москва. - 2004. - С.202.
  9. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б. Влияние фактора вре­мени на тя­жесть состояния пациентов и результаты лечения распространённого гнойного перитонита // Материалы 5 Международной научно-практической кон­фе­ренции «Здоровье и образование в XXI веке». Российский Университет Дружбы на­родов. - Москва. - 2004. - С.201.
  10. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Маевский С.В., Уман­ский В.А., Абиссов А.А. Результаты хирургического лечения распространён­ного перитонита, возникшего ссылка скрыта // Материалы Всероссийской 12-й научно-практиче­ской конференции «Дости­жения современной гастроэнтерологии». Томск. «Сибирский журнал гастро­энтерологии и гепатоло­гии». - 2004. - №18. - С.72-73.
  11. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Павлычев Р.Х. Кли­ни­ческая эф­фективность пе­ритонеально-энтерального лаважа и интестинальной де­компрессии в лечении распространённого гнойного перитонита // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская по­мощь: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнец­кий. - 2004. - С.130-131.
  12. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Патрикеев Ю.В., Ко­нев А.С. Опыт хирургиче­ского лечения обтурационной кишечной непроходимо­сти, вызванной желчным кам­нем // Материалы конферен­ции хирур­гов России «Нерешён­ные вопросы в диагностике и лече­нии острого аппендицита, острой ки­шечной непроходимости, травмы». - Санкт-Петербург. - 2004. Россий­ский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь». - 2004. - Т.5. - №3. - С.92-93.
  13. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Поройко А.В. Осо­бен­ности рас­пространённого гнойного перитонита в зависимости от клинических осо­бенностей патологии // Материалы II Всероссийской научно-практической конфе­ренции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения». - Ле­нинск-Куз­нецкий. - 2004. - С.131-132.
  14. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Уманский В.А., Абис­сов А.А. Эффективное хирур­гическое лечение распространённого перито­нита // Мате­риалы Всероссий­ской 12-й научно-практиче­ской конференции «Дос­тижения современной гастроэнтерологии». Томск. «Сибирский журнал гастроэн­теро­логии и гепатологии». - 2004. - №18. - С.73-76.
  15. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Павлычев Р.Х., Конев А.С. Значение ин­те­стинальной декомпрессии и перитонеально-энтерального лаважа для эффек­тив­ного лечения распро­стра­нённого гнойного перитонита // Материалы V Рос­сий­ского на­учного форума «Хирургия-2004». - Москва. - С.88-89.
  16. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Поройко А.В. Оценка результатов лече­ния пожилых пациентов с рас­пространённым перитонитом // Материалы IX ме­жду­на­родной научно-практи­ческой конференции «Пожилой больной. Качество жизни». «Клиническая геронтология». - 2004. - Т.10. - №9. - С.64.
  17. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Ярушкин А.К., Петров О.И., Смирнов О.С. ссылка скрытадля определения хирургиче­ской тактики лечения распро­странённого перитонита // Мате­риалы девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Рос­сий­ской научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиоло­гии и реаниматологии». - Иркутск. - 2004. - С.141-142.
  18. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б. Результаты анализа альтернативных под­ходов к хи­рургической тактике при распространённом гнойном перитоните // «Инфекции в хирургии» (прил.): сбор­ник тези­сов IV Всероссий­ской научно-практической конферен­ции ссылка скрыта «Абдоминальная хирургическая инфек­ция: перитонит». - Москва. - 2005. - С.44.
  19. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б., Колобанов А.А. Статистическая оценка прогноза послеопераци­онных осложнений и исходов ле­чения распростра­нённого гнойного перитонита // «Инфекции в хирургии» (прил.): сборник тези­сов IV Всероссийской научно-практической конференции ссылка скрыта «Абдоминальная хирургическая инфек­ция: перитонит». - Москва. - 2005. - С.45.
  20. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б., Рыбачков В.В., Конев А.С. Оптими­за­ция выбора хирургической тактики в лечении распространённого гнойного пе­рито­нита // Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов с меж­дународ­ным участием. - Анапа - Ростов-на-Дону. - 2005. - С.22-24.
  21. Костюченко К.В., Маевский С.В. Информативность некоторых критериев пе­риопераци­онного обследо­вания для прогноза исходов распространённого пе­рито­нита // Материалы 6-й Международной научно-прак­тической конференции «Здоро­вье и образование в XXI веке». - Москва. - 2005. - C.251.
  22. Костюченко К.В., Павлычев Р.Х. Оценка тактических вариантов хирургиче­ского лечения распростра­нённого гнойного перитонита при помощи фактора «до­жития» в послеоперационном периоде // Материалы II Всероссийской конференции, посвя­щённой памяти В.Ф.Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» - Красноярск. - 2005. - С.24-25.
  23. Костюченко К.В., Рыбачков В.В. Принципы определения хирургической так­тики лечения распростра­нённого перитонита // «Хирургия». - 2005. - №4. - С.9-13.
  24. Костюченко К.В., Рыбачков В.В. Хирургическая тактика при распространённом перитоните и прогноз его исходов // Российский медицин­ский журнал. - 2005. - №3. - С.34-36.
  25. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Конев А.С. Опреде­ле­ние клиниче­ской эффектив­ности методов хирургического лечения распростра­нён­ного гнойного перитонита // Материалы III Всероссий­ской конференции об­щих хи­рургов с международным участием. - Анапа - Ростов-на-Дону. - 2005. - С.21-22.
  26. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Уманский В.А., Колобанов А.А. Резуль­таты и альтер­нативы хирур­гического лечения распространённого перитонита // «Бюллетень сибирской ме­дицины». - 2005. - Т.4. - №3. - С.94-98.
  27. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Ярушкин А.К., Смирнов О.С., Колоба­нов А.А. Влия­ние органной дисфункции на результаты лечения распространён­ного гнойного перитонита // Материалы II Всероссийской научно-методической конферен­ции «Стандарты и индивидуаль­ные подходы в анестезиологии, реанима­толо­гии и интенсивной терапии» // «Вестник интенсивной тера­пии» №5(прил.). - 2005. С.44-45.
  28. Маевский С.В., Костюченко К.В. Результаты определения прогностических свойств пе­риоперационных симптомов распространённого гнойного перитонита и их сочетаний // «Вестник РГМУ». - 2006. - №2(49) - С.147-148.
  29. Милкин Б.А., Костюченко К.В., Тевяшов А.В. Результаты хирургического ле­чения деструктивного пан­креатита // «Вестник РГМУ». - 2006. - №2(49) - С.152-153.
  30. Конев А.С., Костюченко К.В. Некоторые клинико-прогностические аспекты хирургического лечения по­сттравматического распространённого перитонита // «Вестник РГМУ». - 2007. - №2(55) - С.105.
  31. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б. Предикторные свойства критериев абдо­минального сепсиса и поли­органной дисфункции при распространённом перито­ните // Материалы IV Всероссийской  конференции об­щих хирургов. - Ярославль. - 2007. – С.334-336.
  32. Костюченко К.В., Рыбачков В.В. Результаты изучения прогноза прогрессиро­вания распространённого гнойного перитонита при помощи Receiver operating characteristic analysis // Медицинский академический жур­нал. - 2007. - №3. – Том 7. - С.98-99.
  33. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Ерышалов М.П., Ярушкин А.К., Смирнов О.С. Оценка предиктор­ных свойств симптомов распространённого гнойного пери­тонита в послеоперационном периоде // Материалы IV Всероссийской научно-ме­тодической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиоло­гии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии». - Геленджик. - 2007. - С.103-105.
  34. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б., Абиссов А.А. Результаты ROC-analysis при изучении симптомов сепсиса в ходе хирургического лечения распространённого перитонита // Материалы Всероссийского Конгресса анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». - 2008. - С.164-165.