1. Современные подходы к хирургическому лечению онкологических больных

Вид материала

Документы

Содержание 3.5. Фармакологические аспекты снижения объема кровопотери у хирургических пациентов. 3.6. Социально-экономические аспекты переливания крови. 4. Гипотермия - сопутствующее осложнение продолжительных операций. 5. Искусственная вентиляция легких при выполнении расширенных комбинированных хирургических вмешательств у онкологических больны 6. Проблемы транспортировки тяжелых послеоперационных больных с массивной кровопотерей и легочно-сердечной недостаточностью.

Подобный материал:

• Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению хромаффинных опухолей 14., 690.01kb.
• Современные аспекты хирургического лечения ибс, 84.02kb.
• На правах рукописи, 279.48kb.
• Хашукоева А. З., Торчинов А. М., Смирнова Л. Е., Фириченко В. И., Дымковец, 232.02kb.
• Пролапс внутренних половых органов и стрессовое недержание мочи у женщин: патогенез,, 1114.74kb.
• Иммуногематологическая оценка методов гемокомпонентной терапии у онкологических больных, 340.82kb.
• Кардиология, 60.83kb.
• Утверждаю первый проректор бгму, 78.5kb.
• Современные подходы к диагностике и лечению остеоартроза коленного сустава 14. 01., 590.91kb.
• Реферат Современные принципы лечения онкологических больных, 256.05kb.

^

3.5. Фармакологические аспекты снижения объема кровопотери у хирургических пациентов.

В настоящее время имеется значительное количество сообщений об угнетающем влиянии многих фармакологических агентов на интраоперационную кровопотерю.

Десмопрессина ацетат (адиуретин СД) – синтетический аналог вазопрессина, но с уменьшенной вазопрессорной активностью. Стимулирует высвобождение эндотелием фактора Виллебранда, а также тканевого активатора плазминогена и простациклина[154, 292]. Существует масса клинических испытаний различных форматов, опровергающих или подтверждающих эффективность большинства торговых марок десмопрессина [156, 201, 260, 268, 292]. Имеются сообщения об артериальном тромбозе у пациентов, получавших десмопрессин [150] и о случаях инфарктов миокарда после его назначения [142].

Апротинин (трасилол, контрикал, гордокс и т.д.) – один из группы естественных ингибиторов серинпротеаз. Механизм действия основан на блокировании плазмина – активного протеолитического фермента фибринолитической системы, угнетая т.о. фибринолиз. Дополнительно, ингибируя калликреин, который участвует в усилении активации фактора Хагемана, подавляет активацию трипсинового пути коагуляции. Ингибируя калликреин, апротинин вызывает уменьшение тромбинообразования и защищает тромбоциты от активации. Апротинин ингибирует плазминзависимую деградацию гликопротеиновых Ib-рецепторов тромбоцитов. Апротинин в некоторой степени предотвращает тромбоцитарную агрегацию, возможно, защищая IIb/IIIа – рецепторы. Апротинин продемонстрировал убедительную эффективность как гемостатический агент, снижая уровень кровопотери, например, на 47 –77 % при операциях с искусственным кровообращением [134, 164, 195, 278, 308].

Следует иметь ввиду феномен взаимодействия гепарин-апротинин. На фоне гепаринизации апротинин вызывает ложное увеличение активированного времени свертывания [61]. Не смотря на это у пациентов, получивших апротинин, доза гепарина не уменьшается [292].

Аналоги лизина (эпсилон-аминокапроновая кислота, транексамовая кислота). Являются ингибиторами фибринолиза. Тормозят превращение плазминогена в плазмин (блокируют активаторы плазминогена), предупреждают соединение плазмина с фибриногеном и фибрин-мономерами. Транексамовая кислота в 6-10 раз эффективнее кислоты аминокапроновой [292]. Данные об эффективности применения аналогов лизина для уменьшения объема интра- и постоперационной кровопотери противоречивы. Чаще всего применяются во время операций с искусственным кровообращением [233,292].

Нафамостата месилат (FUT-175) – синтетический ингибитор серин-протеазы, угнетающий тромбин, фактор XIIа, калликреин, плазмин и С1-эстеразу. Ингибирует фибринолиз, снижая объем кровопотери у кардиохирургических больных по сравнению с контрольной группой [277]. О неблагоприятных эффектах не сообщается. Несмотря на то, что препарат применяется в Японии как ингибитор протеаз, имеется очень немного данных, поддерживающих его клиническое применение [292].

Эритропоэтин стимулирует пролиферацию и созревание клеток-предшественников эритроидного ряда. Основные показания к применению эритропоэтина: хроническая почечная недостаточность, онкологические заболевания (цитостатическая терапия), трансплантация органов и тканей, СПИД, аутодонорство, анемия при хронических воспалительных заболеваниях, анемия у ослабленных пациентов (пожилые люди, недоношенные дети, обожженные и т.д.), отказ от трансфузий аллогенных гемокомпонентов [48]. Назначается пациентам перед оперативным вмешательством или предоперационной заготовкой аутокрови [6, 61,89,226]. Препарат применяется для лечения анемий, часто сопровождающих онкологические заболевания. При анемии, развившейся у онкологических и гематологических пациентов, получающих массивную цитостатическую и радиотерапию, эритропоэтин снижает потребность в трансфузиях эритроцитов в 3-6 раз [48,190,196,257]. Следует обратить внимание на встречающиеся случаи резистентности к терапии препаратами эритропоэтина. Авторы указывают на следующие причины резистентности: 1) другие причины нарушения эритропоэза (дефицит железа, витамина B12, фолиевой кислоты, гиперпаратиреоидизм, инфекции, опухоли и т.д.); 2) продолжающееся кровотечение; 3) гемолиз; 4) образование антител к рекомбинантному эритропоэтину [48].
^

3.6. Социально-экономические аспекты переливания крови.

Тысячелетиями значительная часть человечества относится к крови не только как к динамичной части живого организма, но и как к религиозному символу. До сих пор на крови строятся множество религиозных обрядов жертвоприношения и предрассудков – обряды кровосмешения, кровные враги и т.д. А.П. Зильбер [50] в увлекательной форме излагает основные этапа истории развития переливания крови включая социально-юридические стороны этой процедуры. Сегодня любого врача могут коснуться социальные проблемы переливания крови. Одно из направлений христианства Свидетели Иеговы своеобразно трактуют Библию и как следствие этого проповедуют категорический отказ переливания крови и ее основных компонентов. Представителей этой конфессии становится все больше, и одновременно увеличиваются конфликтные ситуации при необходимости лечения этих больных с возможным включением гемотрансфузий. Видимо эта одна из причин, способствовавшая появлению пособия для врачей от МЗ РФ, регламентирующего этические и юридические отношения врача и пациента при необходимости гемотрансфузии [123].

Вопрос об экономической целесообразности аутогемотрансфузий в сравнении с аллогенной гемотрансфузией постоянно обсуждается. Однако, оценить истинную экономическую выгоду применения методик кровосбережения сложно, так как для этого необходимо знать стоимость лечения побочных эффектов гомологичных гемотрансфузий и аутогемотрансфузий [128,305]. Рентабельность метода предоперационной заготовки аутокрови с учетом использования эритропоэтина, плазмозаменителей и препаратов железа спорна [244,245].


^ 4. Гипотермия - сопутствующее осложнение продолжительных операций.

Гипотермия – состояние организма, наблюдаемое при снижении температуры ядра тела ниже нормальной у гомеотермных организмов. У человека это состояние возникает при снижении центральной температуры тела ниже 36 градусов С. Спонтанное остывание организма у больных при анестезии или в критическом состоянии представляет сложную проблему для анестезиолога [3]. Даже при высокой температуре окружающего воздуха в Сан-Диего (юг США) возможна гипотермия, у 46 % травмированных пациентов, доставленных в операционную для проведения лапаротомии, наблюдалась гипотермия различной степени выраженности [273]. Актуальность этой проблемы для условий климата РФ несоизмеримо выше [11].

В особую группу следует выделять интраоперационную гипотермию, как ятрогенное осложнение той или иной степени тяжести. Клинически выделяют легкую (34-36 градусов С), умеренную (32-34 градусов С) и тяжелую (32 градусов С и ниже) гипотермию. Проявление слабой и умеренной гипотермии интраоперационно клинически плохо распознаются. Послеоперационные же последствия более очевидны [248].

В основе теплоотдачи лежат излучение, конвекция, проведение и испарение. Эти компоненты не зависят от терморегуляции. Источником теплопродукции служит обмен веществ и энергии. Основным местом теплообразования служат мышцы [285] . При продолжающемся воздействии низких температур механизмы терморегуляции истощаются, наступает снижение метаболизма и угнетение жизненно важных функций [3]. Общая анестезия изменяет все уровни теплообмена. Всегда увеличивается теплоотдача. Наиболее часто пациент находится на операционном столе в стандартном положении лежа на спине. При этом приблизительно треть поверхности тела имеет контакт с операционным столом, а две трети обращены наружу. В процесс теплоотдачи включается дополнительная зона – операционная рана [20].

Во время наркоза анестетики вызывают торможение вазоконстрикции, что ведет к увеличению теплоотдачи. При использовании изофлюрана это ведет к увеличению средней кожной температуры от 32 до 32,5 градусов Цельсия, преимущественно за счет увеличения поверхностной температуры кожи рук и ног [284]. При использовании энфлюрана теплопродукция снижается на 40 %, галотана и фентанила – 30-40 %, при пропофол-фентаниловой анестезии – на 33 % [3].

За счет подавления симпатических влияний происходит перераспределение тепла между более холодной периферией и более теплым ядром, соответственно, чем теплее периферия, тем этот феномен менее выражен [20].

Действие анестетиков и наркотиков оказывает прямое термоблокирующее действие на гипоталамус [87], снижение активности центральной терморегуляции наблюдается также при регионарной анестезии и при гипоперфузии [290].

Теплоотдача это кондукция от теплого к холодному [246] . Увеличивает теплоотдачу холодная окружающая среда, операционный стол, инструменты, холодные инфузионные растворы, холодные санационные растворы, ИВЛ газами комнатной температуры, вазодилятация. Обуславливает примерно 5% потерь [3,103].

Осложнениями гипотермии в интраоперационный период считаются изменения системы гемостаза, преимущественно тромбоцитарного звена в виде тромбоцитопении [168], снижения нормальной подвижности тромбоцитов [209]. Некоторые авторы отмечают высвобождение гепарин-подобных факторов при гипотермии из тромбоцитов и тучных клеток. Другие демонстрируют превалирование процессов фибринолиза по сравнению с прокоагуляционными процессами вследствие отогревания [3,296].

При гипотермии также происходят изменения фармакодинамики компонентов анестезии, и возможен неконтролируемый выброс цитокинов [124]. Угнетение метаболических процессов, снижение перфузии выделительных органов, снижение перфузии органов мишеней препаратов приводит к замедлению элиминации (пролонгирование выхода из анестезии, мышечного блока, нарастание токсичности, снижение тропности к рецепторам). Т.о. увеличивается период полувыведения миорелаксантов, ингаляционных анестетиков (увеличение МАК) и т.д. Наблюдается снижение чувствительности рецепторного аппарата сердечно-сосудистой системы к атропину, катехоламинам, электостимуляции, нарушение сердечного ритма и повышение ОПСС [3, 290]. Происходит смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево [87].

При гипотермии в послеоперационном периоде отмечается дрожь, степень выраженности которой коррелирует с возрастанием риска развития ишемии миокарда [87]. Часто результатом гипотермии является снижение резистентности организма к инфицированию [290,219]. Так, снижение центральной температуры на 2 ºС утраивает частоту развития раневых инфекций после проктологических операций [219].

Мониторинг температуры.

Все вышеперечисленное не оставляет сомнений в необходимости интраоперационного мониторирования температурного баланса. Причем, в течение первого часа анестезии вазодилятация перераспределяет тепло организма в сторону периферии, вызывая быстрое падение температуры тела с последующим более медленным, но постоянным снижением [103]. Т.о. только при минимальной ожидаемой продолжительности оперативного вмешательства (до 30 минут) наблюдение за температурой не входит в перечень ни обязательно, ни желательно мониторируемых показателей. При средней продолжительности операции (30 минут – 3 часа), температура входит в перечень желательных параметров для мониторинга. При операциях длительностью свыше 3 часов обязательно мониторируются температуры пациента, нагревателя инфузионно-трансфузионных сред, вдыхаемого газа и согревающего матраса [103,299]. Предупреждение интраоперационной гипотермии является необходимым компонентом современной анестезии. Для этого необходимо поддержание постоянной достаточно высокой температуры воздуха в операционной (не ниже 21˚С), укрывание оголенных участков тела пациента одеялами или термоотражающими пленками. Показаны электрические, водяные или конвекционные матрасы, подогрев растворов, препаратов крови, вводимых парентерально. Целесообразно использование закрытого или низкопоточного полузакрытого дыхательных контуров с включением в дыхательный контур бактериально-вирусных фильтров-термовентов и увлажнителей с подогревом [4, 62,87].
^

5. Искусственная вентиляция легких при выполнении расширенных комбинированных хирургических вмешательств у онкологических больных.

С проблемой нарушений газообмена при хирургическом лечении больных можно столкнуться по разным причинам на любом этапе анестезии [68, 97]. Наряду с типичными трудностями при осуществлении искусственной вентиляции во время анестезии в общехирургической практике, в онкологии существует ряд специфических особенностей, требующих особых подходов к хирургии и методам ИВЛ, особенно в случаях опухолевого поражения органов грудной клетки и верхних дыхательных путей. Необходимость выполнения оперативных вмешательств в грудной полости требует однолегочной вентиляции, методика которой в большинстве случаев хорошо отработана и достигается с помощью раздельной интубации трахеи [132]. Дыхательная недостаточность у больных с опухолевым поражением органов грудной клетки может выявляться уже в предоперационном периоде, а может возникать достаточно неожиданно на этапе вводной анестезии или в процессе удаления опухоли [29,30]. Возникновение дыхательной недостаточности на этапах периоперационного лечения зависит в основном от объема, подвижности, скорости роста и расположения опухоли среди других органов в грудной клетки. Обычно дыхательная недостаточность у онкологических больных обусловлена уменьшением диффузионной поверхности вследствие замещения легочной ткани опухолью или ателектазом, но в основном тяжелая ДН возникает в результате сдавления извне или обструкции крупных дыхательных путей опухолью и ее метастазами [42, 132] . В связи с этим необходимо точно знать расположение опухоли не только в предоперационном периоде, но и на всех этапах удаления опухоли, включая вводный наркоз. Наиболее точную информацию о положении и степени инвазии опухоли можно получить с помощью фибробронхоскопии, более того, в сочетании с интервенционной радиологией и при использовании современных методов тканевой деструкции можно частично или полностью восстановить проходимость дыхательных путей и избежать тяжелых осложнений во время операции, а в некоторых случаях отказаться от операции совсем [36]. Особое значение ИВЛ принимает при бронхопластических вмешательствах у онкологических больных, поскольку они связаны с нарушением герметичности дыхательных путей [37]. Вскрытие просвета трахеи или главных бронхов делает невозможным использование объемной ИВЛ в традиционных режимах. Использование ИВЛ в режимах «шунт-дыхание» вызывает значительные неудобства при выполнении операции и зачастую требует дополнительного травмирования крупных дыхательных путей [83]. Попытки применять при бронхопластических вмешательствах гипербарическую оксигенацию, гипотермию, искусственное кровообращение, подключение гомологичного легкого оказались малоэффективными и были заменены высокочастотной струйной вентиляцией легких (ВЧ ИВЛ) [58]. Струйная вентиляция легких впервые была предложена Sanders R.D. в 1967 году [280] для обеспечения вентиляции при проведении жесткой бронхоскопии. В просвет тубуса бронхоскопа через иглу- инжектор подавалась прерывистая струя кислорода под большим давлением, которая увлекала окружающий воздух и за счет большой энергии проникала в глубинные структуры легких, таким образом, осуществлялся вполне эффективный газообмен. Вся конструкция была настолько компактна, что практически не вызывала неудобств при выполнении процедуры бронхоскопии и параллельных манипуляций [57] . В последующем было предложено использовать струйную вентиляцию легких в высокочастотном режиме, причем была предпринята успешная попытка чрезкожной транстрахеальной струйной ВЧ ИВЛ [214]. Другим важным преимуществом, присущим только струйной ИВЛ, является возможность дистального расположения катетера в верхних дыхательных путях, что значительно уменьшает размеры анатомического мертвого пространства [283]. Эта технология лежит в основе применения струйной ИВЛ при выполнении трахеобронхопластических хирургических вмешательств [198]. ВЧ ИВЛ в сравнении с низкочастотными режимами обладает способностью предотвращать аспирацию жидкости за счет автоматического возникновения постоянного положительного давления в течении всего дыхательного цикла. Этот эффект возникает при частоте 60 и выше [213]. Возмож­ность осуществления с помощью ВЧ ИВЛ адекватного газообмена при отсутствии герметичности дыхательных путей находит широкое применение при выполнении операций на легких, особенно в пластической хи­рургии трахеи и бронхов [17, 23, 106, 198, 203], а также при вы­полнении эндоскопического обследования и лечении дыхательных путей [281,286] .

К недостаткам метода относят возможность использования только внутривенной анестезии (система открытая, что исключает дозированное при­менение ингаляционных наркотических веществ) и отсутствие контролируемого увлажнения дыхательной смеси [153].
^

6. Проблемы транспортировки тяжелых послеоперационных больных с массивной кровопотерей и легочно-сердечной недостаточностью.

Проблема транспортировки больных с нарушением витальных функций в лечебном учреждении изучалась в течение многих лет [19,52,53]. Ранее в отечественной практике внутрибольничной транспортировке (ВБТ) отводилось немного внимания, поэтому проблема удовлетворительно освящена в зарубежной литературе [7,171,181,204,227,274]. В настоящее время вопросы ВБТ активно разрабатываются в РФ преимущественно в специализированных клиниках у больных с тяжелыми интраоперационными осложнениями, в том числе и массивной кровопотерей [7,8,54].

Значительное количество осложнений, связанных с анестезией и операцией, может возникнуть в ближайший послеоперационный период, который начинается сразу после того, как пациент покидает операционную. Ниже перечислены осложнения, которые могут возникнуть в любой момент, в том числе и во время перевода больного из операционной в отделение реанимации или палату восстановления [104]. Обычно перемещение больного занимает от 10 минут и более, поэтому важно, чтоб в этот период не снижался стандарт наблюдения, а также не прерывались мероприятия, направленные на сохранение витальных функций.

К настоящему времени предложен обоснованный алгоритм действий для ВБТ у некоторых категорий тяжелых хирургических больных. Так, для больных с черепно-мозговой травмой такой алгоритм наиболее полно отражен в Рекомендациях Европейского Совета по медицине критических состояний 2000 г. [7,271]. Очевидно, что перед транспортировкой необходимо убедиться, что отделение реанимации и интенсивной терапии готово принять пациента и начать немедленные мероприятия по поддержанию жизненных функций. Кроме этого некоторые авторы [171] рекомендуют информировать вспомогательные службы о возможной помощи. Представляется важным информирование не только параклинических, но и технических служб.

Безусловно, ВБТ является дестабилизирующим состояние больного мероприятием и связана с риском развития вторичных осложнений. Поэтому, помимо предтранспортировочной оценки состояния больного (по данным разных авторов - АД, данные пульсоксиметрии, EtСО2, температуру тела, ЦВД, шкальные оценки тяжести состояния) [21,171,227,271,291] требуется стабилизация пациента, которая возможно, позволит избежать осложнений в процессе ВБТ. Основной признак стабильности – достаточный уровень показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, позволяющий обеспечить минимально удовлетворительное кровообращения и адекватную оксигенацию тканей. Большинство авторов рекомендуют придерживаться следующих порогов: САД 90 –180 мм рт.ст., ЦВД не менее 3,0 см Н2О, SрО2 не мене 95 % [160,177,189].

Рекомендуется участие во ВБТ только специалистов, имеющих навыки работы с больными в критических состояниях. Основная масса авторов считает необходимым участие минимум двух человек, имеющих специальное портативное оборудование [171,227,271,274]. В работе I.Smith с соавт. [291] указывается, что руководить процессом ВБТ должен врач анестезиолог-реаниматолог. Некоторые авторы включают в состав бригады медицинского техника [204].

Несомненна необходимость сохранения полноценного мониторинга витальных функций, который позволит предупредить появление факторов риска и своевременно их ликвидировать, а также сигнализировать об угрожающих состояниях пациента. В ситуациях с пациентами в критическом состоянии объем мониторинга в процессе ВБТ должен соответствовать объему мониторинга в отделении интенсивной терапии [204]. Минимальный объем мониторинга включает в себя АД, ЧСС, SрО2., максимально возможный – используется по показаниям.

Комплектация оборудования и медикаментов зависит от состояния пациентов и степени стабильности витальных функций. Могут потребоваться дыхательное и реанимационное оборудование, кислородный запас (вентиляция смесью с 35 % кислорода позволяет достоверно увеличить уровень насыщения артериальной крови кислородом на 4-5,7 %) [151], специальные наборы и устройства для инфузионной поддержки на фоне сохраненного сосудистого доступа и т.д. [271]. Все это способствует успешной транспортировке тяжелых послеоперационных больных.


Библиография 315 источников.