Geum.ru

1. Современные подходы к хирургическому лечению онкологических больных

Вид материалаДокументы

Содержание


3.3. Альтернативы переливанию гомологичной крови.
Подобный материал:
1   2   3   4   5
^

3.3. Альтернативы переливанию гомологичной крови.


Целью этого нового направления в трансфузиологии является проведение хирургических вмешательств без переливания гомологичной крови или максимально возможное её ограничение. Она может быть достигнута благодаря последним достижениям анестезиологии и хирургии. В анестезиологии это появление методов сбережения крови и расширение пределов гемодилюции, появление новых лекарственных препаратов. В хирургии бескровные технологии основываются при внедрении новых хирургических инструментов, ультразвуковых скальпелей, аргоновых лазерных коагуляторов и т.п. [234]. Уменьшать потребность в трансфузиях донорской крови можно воздействуя на три физиологических механизма:

I. Сохранять и модифицировать транспорт кислорода в ткани (т.е.

доставку кислорода),

II. Снижать потребление кислорода тканями.

III. Корректировать коагуляционный потенциал.

Учитывая это, современными медицинскими альтернативами гомологичным гемотрансфузиям являются [22, 50, 234, 166]:

I. Сохранение транспорта кислорода.

1. Гемодилюция (нормоволемическая/ гиперволемическая):

1). Растворы, не связывающие кислород – коллоиды, кристаллоиды;

2). Кислород-транспортирующие растворы - эмульсии перфторуглеро-

дов, растворы гемоглобина.

2. Уменьшение потерь крови, используя фармакологические и инстру-

ментальные методы лечения:

1). Контролируемая гипотензия (вазодилататоры, регионарная анесте-

зия, анестезиологические агенты);

2). Фармакологическое вмешательство:

а. Факторы, стимулирующие коагуляцию – десмопрессин.

б. Антифибринолитики – эпсилон-аминокапроновая кислота, ап-

ротинин, транексамовая кислота.

в. Местные гемостатики – фибриновый клей, коллагеновые

гемостатики, локальное применение тромбина и т.д.

г. Местное применение вазоконстрикторов – эпинефрин, кокаин,

фенилэфрин.

3). Положение пациента на операционном столе.

4). Хирургическая техника ( не приступать к следующему этапу опера-

тивного вмешательства без тщательного гемостаза, достаточная по чис-

ленности оперирующая бригада, эндоскопическая техника, электро-, ла-

зерная-, аргоновая коагуляция, турникеты, сбор крови из теряемых ор

ганов и т.д.).

5). Хирургия с использованием «нехирургических» методов (радиоте-

рапия и радиохирургия).

6). Интервенционные радиологические технологии (эмболизация).

7). Снижение ятрогенных потерь:

а. Уменьшение числа проб крови и применение микрохимических

методик;

б. Предотвращение негативных влияний на гемостаз и коагуля-

цию (применяя декстраны, гидроксиэтилкрахмал, плановая от-

мена ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовос-

палительных препаратов, гепарина, антикоагулянтов непрямого

действия, непрямых фибринолитиков типа стрептокиназы, ана-

логов тканевого активатора плазминогена и т.п., восполнение

дефицита витамина К).

3. Аутотрансфузия.

1). Преоперативное сбережение (замораживание, охлаждение).

2). Интраоперационный /послеоперационный сбор крови (пассивный и

активный).

4. Стимуляция эритропоэза (препараты железа, витамин В12, эритропо-

этин).

5. Увеличение кислородной емкости крови:

1). Увеличение фракционной концентрации кислорода во вдыхаемом

воздухе;

2). Исключение агентов, ограничивающих FiO2 (десфлюран, закись азо-

та) или ограничение их концентрации;

3). Исключение отрицательных влияний на кислородную емкость крови

(карбоксигемоглобин, метгемоголобин);

4). Контроль за факторами, влияющими на сродство кислорода к гемо-

глобину (рН, РСО2, температура).

6. Увеличение кислородной емкости плазмы (гипербарическая оксиге-

нация, гипотермия, перфторуглеродные эмульсии).

7. Увеличение сердечного выброса (инотропная поддержка), не связан-

ное с гемодилюцией.

II. Снижение потребности в кислороде:

1. Гипотермия.

2. Искусственная вентиляция легких.

3. Седация.

III. Поддержание гемостаза и коагуляции:

1. Тромбоцитоферез/плазмоферез.

2. Снижение кровопотери.

Представленный перечень неоднозначен и дискутабелен, особенно в отношении аутотрансфузий у онкологических больных.

Аутотрансфузии у онкологических больных.

Мнения авторов, обсуждающих проблему противопоказаний к применению различных методов аутогемотрансфузий в онкологии, полярны. В одном из исследований злокачественные клетки определялись в крови, теряемой во время хирургического вмешательства по поводу злокачественных новообразований различной локализации (абдоминальных, ортопедических, урологических, гинекологических, головы и шеи), у 57 пациентов из 61. Эти клетки сохраняли пролиферативную способность, инвазивность и онкогенность. Четкой корреляции между количеством обнаруженных клеток и количеством теряемой крови не отмечено. Системная циркуляция небольшого количества опухолевых клеток отмечена только у 26% пациентов. Авторы делают вывод, что злокачественные клетки регулярно определяются в крови, теряемой во время онкохирургических вмешательств, а клетки из операционной раны могут быть причиной местного опухолевого рецидивирования, тогда как клетки из ретрансфузированной крови могут быть причиной гематогенного метастазирования [193].

Однако, во многих исследованиях доказано, что применение при аутогемотрансфузии лейкоцитарных фильтров делает эту методику безопасной и в онкохирургии [148, 218, 238]. В работе [266] у 16 пациентов, оперированных по поводу различных форм рака легкого, проводили лабораторное исследование крови, собранной из операционной раны и крови, обработанной аппаратом и фильтрованной с помощью лейкоцитарного фильтра. В результате, у 9 пациентов (56%) неопластические клетки определялись в крови перед обработкой, и ни у одного - после. Помимо этого, применение лейкоцитарных фильтров при трансфузии приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений [206].

По мнению других авторов, опасность гематогенного метастазирования несколько преувеличена. В подтверждение этому имеется достаточное количество работ. Одной из фундаментальных работ является исследование Griffiths JD et al [186], в котором отмечено, что циркулирующие злокачественные клетки нередко определяются в периферической крови больных, страдающих раком толстой или прямой кишки. При индукции в наркоз они определяются уже у 28% пациентов, а во время вмешательства злокачественные клетки выявляются в периферической крови 50 % больных. Более того, 56 % пациентов, в крови которых определялись опухолевые клетки, через 5 лет были живы и не имели никаких признаков рецидивирования и метастазирования.

В 1975 году появилась обзорная работа Salsbury A.J. [279], в которой подробно описываются теоретические и практические аспекты доказанной циркуляции злокачественных клеток в системном кровотоке различных онкологических больных. Выводы автора совпадают с заключением [186].

Также проводились исследования безопасности применения различных методов аутогемотрансфузии у пациентов с онкоурологическими заболеваниями. Было продемонстрировано отсутствие достоверного различия пятилетней выживаемости и частоты метастазирования у этой группы больных по сравнению с пациентами, подвергшимися гомологичной гемотрансфузии [18, 216, 217]. Сочетание интраоперационной аутогемотрансфузии и предоперационного забора аутокрови сводит к нулю необходимость переливания гомологичной крови [262].

Во многих работах встречаются указания на применение аутогемотрансфузии у пациентов со злокачественным поражением печени, в том числе и при метастазировании некоторых форм рака в печень. Важным выводом этих исследований является то, что переливание аутокрови является благоприятным прогностическим фактором и уменьшает потребность в гомологичных трансфузиях [157, 261]. Другие исследователи считают, аутотрансфузия - безопасная и эффективная процедура у пациентов с гепатоклеточной карциномой во время гепатэктомии, не вызывающая достоверных различий в частоте рецидивирования и общей продолжительности жизни, при снижении потребности в гомологичной крови для каждого пациента с 3466 до 814 миллилитров [178].

Предоперационная заготовка аутокрови.

В течение 4-х недель до операции у больного может быть забрано до 3-5 доз аутокрови, которая впоследствии используется во время или после операции. По программе предоперационной заготовки крови собираются и запасаются цельная кровь, эритроцитарная масса, плазма и/или тромбоциты для ретрансфузии самому больному [135]. При подготовке больных к радикальной простатэктомии [244] заготавливали 1 или 2 дозы аутоэритроцитарной массы. Переливание донорской крови потребовалось в 6 % и 0 % соответственно.

В некоторых руководствах считают, что единственным ограничивающим применение метода фактором является возраст пациента [128]. Другие заболевания (в том числе, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и т.д. систем) и физиологические состояния (беременность), которые предполагают переливание крови, не исключают возможность аутогемотрансфузии [128, 294]. В тоже время по данным [199] первый забор крови у больных, принимающих сердечные гликозиды, достоверно ассоциируются с неблагоприятными реакциями.

Но главные проблемы, возникающие при внедрении этой методики, обусловлены сложной организацией дополнительной службы (подобной отделению переливания крови) и соответственно высокой стоимостью этой технологии. Забранная кровь больного достаточно длительно хранится в специальных условиях, поэтому должна подвергаться тестированию на принадлежность по системе АВО и резус-принадлежность, проверку антител к HBs-антигену и т.д., а донор/реципиент перед аутогемотрансфузией должен быть тестирован по системе АВО и резус-фактору. В итоге - собранная по этой программе кровь не должна реинфузироваться аутодонору, если не возникли к этому абсолютные показания [135].

Предоперационная гемодилюция

(острая нормоволемическая гемодилюция).

Метод, при котором часть ОЦК забирается в контейнер с консервантом, замещается кровезаменителями, а операция начинается при сниженном уровне гематокрита. Согласно сообщениям метод снижает потребность в гомологичной гемотрансфузии на 18-100 % [137]. В работе [244] продемонстрировано снижение потребности в гомологичной крови на 21 % при радикальной простатэктомии. Процедура гемодилюции хорошо переносится всеми пациентами, эффективна, безопасна, проста, доступна [245].

Интраоперационная гемодилюция (острая гиперволемическая гемодилюция).

Метод, при котором кровопотеря восполняется плазмозаменителями, пока не будет достигнут заранее установленный уровень гематокрита. По мере разбавления абсолютная концентрация эритроцитов, теряемых при кровотечении, прогрессивно снижается. Такая методика высокоэффективна, легко выполнима и экономически выгодна. Однако гемодилюция увеличивает кровопотерю, вносит свой вклад в снижение температуры тела и, при обширных вмешательствах, сохраняет зачастую необходимость гомологичной гемотрансфузии [118,133,296].

Интраоперационная аутогемотрансфузия.

Процесс сбора крови, теряемой из операционной раны или полостей тела во время хирургического вмешательства, которая в дальнейшем определенным образом обрабатывается и при необходимости реинфузируется самому пациенту. Несмотря на то, что первое сообщение об этом методе появилось в 1886 году, интраоперационная гемотрансфузия получила широкое распространение только в 60-х годах двадцатого века. Последние исследования продемонстрировали эффективность, безопасность и экономическую целесообразность этого метода у большинства хирургических пациентов [128]. В связи с чем этот метод становится все более популярным.

Методики интраоперационной аутотрансфузии.

Простейший метод интраоперационной реинфузии крови [100] состоит в сборе стериль­ным ковшом излившейся в полость организма (брюшную, грудную, перикарда) крови, в которую добавляют гепарин или цитрат натрия. Затем раневую кровь процеживают сквозь несколько (обычно 8) слоев смоченной в физиологическом растворе марли и возвращают больному. Достоинством этого метода можно считать его быстроту и доступность. С помощью этого метода были спасены многие тысячи женщин с нарушенной внематочной беременностью, а также другие больные и раненые с массивной внутриполостной кровопотерей. Главный недостаток метода: марля - ненадёжный фильтр, способный задерживать лишь самые крупные сгустки крови и частицы тканей. Переливаемая же кровь всегда содержит невидимые глазу мелкие фрагменты повреждённых тканей, микроагрегаты форменных элементов крови, строму лизированных эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и т.п. По современным представлениям метод простейшей интраоперационной реинфузии крови может быть применён только при угрожающих жизни массивных полостных кровотечениях (например, при нарушенной внематочной беременности) [31].

Методики, в которых применяются отмытые эритроциты, дорогостоящи, протяженней по времени, в них используется деконтаминированный трансфузат, и они не дают серьезных осложнений. Однако, для небольших учреждений стоимость этих методик непомерно высока, и программы с аутотрансфузией неотмытой цельной крови вполне пригодны [293].

Концентрация 2,3-дифосфоглицерата в реинфузируемой собранной крови значительно выше, чем в консервированной гомологичной крови (поэтому кислородная емкость крови больше). Продолжительность жизни эритроцитов после сбора незначительно различается с обычными эритроцитами [135] .

Системы сбора и фильтрации.

К таким системам относятся многочисленные варианты аппаратов для усовершенствования вышеописанной методики. Различные компании выпуска­ют промышленные стерильные системы сбора и фильтрации раневой крови: ИГ-2, Solcotrans, Berkley, Davol и др. Эти устройства, как правило, состоят из кардиотомного резервуара с антикоагулянтом, 260 - 300 микронного фильтра и шланга подключения вакуум-аспиратора. Реинфузия происходит прямо из кардиотомного резервуара через микрофильтр без всякой дополнительной обработки крови, как правило, в объеме около 250 мл. У больных со значительной кровопотерей объём реинфузии может достигать 200 мл/ч (в ортопедии и сердечно-сосудистой хирургии), но не более 1,5-2 литров во избежание развития коагулопатий [31].

Достоинства метода ИАРЭ можно представить как:

1. Быстрый возврат в кровоток эритроцитов, теряемых во время операции, принципиальная возможность выполнения хирургических вмешательств, связанных с большой и стремительной кровопотерей.

2. Отсутствие вредных примесей, резкое снижение риска коагулопатий, связанных с попаданием в кровоток растворимых и нерастворимых тромбопластических веществ из поврежденных форменных элементов и тканей, а также стабилизаторов (гепарина или цитрата натрия).

Современные аппараты позволяют достичь такой степени очистки эритроцитной массы, что появилась возможность применять Cell Saver в ситуациях, ранее числившихся в списке противопоказаний для реинфузии: при загрязнении крови амниотической жидкостью, содержимым тонкого кишечника и т. п. [31].