Geum.ru

1. Современные подходы к хирургическому лечению онкологических больных

Вид материалаДокументы

Содержание


3.4. Осложнения и побочные эффекты аутогемотрансфузий.
Подобный материал:
1   2   3   4   5
^

3.4. Осложнения и побочные эффекты аутогемотрансфузий.


Анемия и гиповолемия являются наиболее опасными проявлениями предоперационного забора аутокрови и могут быть минимизированы, если следовать рекомендуемым схемам забора. Другие отрицательные реакции типичны для кровосдачи. Безопасность аутогемозабора иллюстрируется в исследовании более чем 300 пациентов с высокой степенью риска, при котором только у 4% пациентов развились малые отрицательные реакции, обычно сопровождающие забор крови, ни одного пациента, у которого возникла серьезная побочная реакция [128]. Необходимость хранения аутокрови нередко приводит к административным ошибкам, содержание микроагрегатов в аутокрови в 2 раза больше, чем в донорской и не всегда субъективное впечатление пациента благоприятно [128,234,244].

В исследовании Marquet et al. [230] показано, что после забора даже одной дозы крови серьезно нарушается иммунный статус, как у животных, так и у людей. У больных раком толстого кишечника после предоперационного забора аутокрови отмечено снижение активности киллерных клеток. Забор приблизительно 8% ОЦК достоверно снижал их активность, что усиливало рост метастазов в легких.

По решению 25 съезда Международного трансфузиологического общества (27 июня - 2 июля 1998 г.) интраоперационная реинфузия крови абсолютно противопоказана при ее загрязнении: гноем, содержимым толстого кишечника, веществами, противопоказанными к введению в сосудистое русло (антибиотики, не разрешённые к внутривенному применению, бетадин, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, авитен, гемостатические препараты на основе коллагена) [31, 255].

Отдельным интересным вопросом является - особенности и ограничения реинфузии у больных с различными заболеваниями крови [31,145]. Относительными противопоказаниями для интраоперационной аппаратной реинфузии считаются примесь амниотической жидкости, содержимого тонкого кишечника, онкология, и решение о возможности использования интраоперационной реинфузии принимает врач [31,236]. В настоящее время ведутся исследования по разработке методов, способствующих расширению спектра применения РИ при условиях, являющихся в настоящий момент противопоказаниями для использования данной методики [31, 66].

Многие авторы придерживаются мнения, что абсолютными противопоказаниями для аппаратной реинфузии крови являются нахождение в крови бактерий (такие как инфицированные раны, фекальная контаминация) и злокачественных клеток [128, 194]. Исследования показывают, что отмывание эритроцитов во много раз уменьшает загрязненность крови, но бактерии полностью не элиминируются. Были проведены ряд работ [303], авторы которой проводили процедуру аппаратной интраоперационной аутотрансфузии крови, контаминированной кишечным содержимым, с помощью Haemonetic Cell Saver у 11 больных с пенетрирующими торакоабдоминальными повреждениями. У трех пациентов возникли послеоперационные инфекционные раневые осложнения, у одного, вероятно, нозокомиального генеза в отделении интенсивной терапии. Ни у одного пациента не развились интраабдоминальные и септические осложнения, ни один не умер.

Относительно возможности применения аппаратной реинфузии в онкохирургии существует несколько мнений. Одни считают, что кровь, потенциально контаминированная злокачественными клетками, не должна реинфузироваться, так как имеется потенциальный риск участия в метастазировании [128]. Производители технических устройств для аппаратной реинфузии крови, ранее считавшие свои аппараты противопоказанными к применению в онкологии, теперь в инструкциях признают, что «лишь дальнейшее изучение может показать, является ли онкологическая патология противопоказанием или нет. В таких случаях решение о возможности применения аппарата для аутотрансфузий должно приниматься непосредственно лечащим врачом» [176].

При использовании машин возможна травма форменных элементов крови, в связи с чем высвобождаются свободный гемоглобин и другие факторы. Также активируются факторы коагуляции и даже провоцируется синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Одним из самых опасных является фатальная воздушная эмболия. Все случаи описаны для реинфузии аутокрови под давлением, при традиционных гемотрансфузиях фатальных воздушных эмболий не описано[224]. Поэтому аппараты, работающие под давлением удалены с рынка. Новые аппараты трансфузируют отмытые эритроциты, более эффективны и не вызывают развитие тяжелых осложнений [128] .

Гемолиз может оказаться серьёзной проблемой при интраоперационной реинфузии эритроцитов теряемой во время перации крови. Тромбоцитопении и незначительные коагуляционные расстройства встречаются после интраоперационной аутотрансфузии у пациентов с массивной заменой крови [194]. Эти осложнения обычно связаны с фактором дилюции, сопровождающей массивное кровезамещение, или коагулопатией при массивных повреждениях, чем с аутогемотрансфузией как таковой [128] .

Еще одним недостатком интраоперационной аутогемотрансфузии является тот факт, что только около 50 % собранных эритроцитов может быть реинфузировано, остальные подвергаются гемолизу или теряются по-другому. Это значит, что несмотря на обратное переливание, уровень гематокрита снижается [137].

Влияние различных методов анестезии и анестезиологических технологий на кровопотерю.

Бесспорно, что основная часть методов анестезии и анестезиологических технологий тем или иным образом влияет на величину интраоперационной кровопотери. При обсуждении данного вопроса следует исходить из патофизиологических механизмов интраоперационной кровопотери и тех патологических или физиологических сдвигов в организме, которые следуют за действиями анестезиолога. Так, факторами, влияющими на интраоперационный объем кровопотери являются:

- внутрисосудистое давление, как венозное, так и артериальное;

- сердечный выброс;

- ИВЛ, которая влияет на кровопотерю двояко: повышая внутригрудное

давление, снижает венозный возврат и увеличивает венозное кровоте-

чение, самостоятельное же дыхание или неадекватная ИВЛ может при

водить к накоплению СО2, активизировать симпатическую стимуляцию,

что опять же ведет к повышению венозного давления и усилению кро-

вотечения;

- глубина анестезии – при углублении анестезии усиливается ее гипо-

тензивное действие, а так же ослабляется симпатическая стимуляция

применением анестетиков и анальгетиков. Вероятно, основным местом

приложения этих факторов является опять же венозная система;

- применение ингаляционных и большинства внутривенных анестети-

ков, которые обладают некоторым симпатолитическим действием, но,

пожалуй, в значительной степени могут влиять на кровопотерю только

в акушерстве;

- выбор оптимального положения больного на операционном столе не-

обходим для улучшения венозного оттока в направлении от операцион-

ного поля и снижения таким образом венозного давления в его преде-

лах, для чего необходимо избегать любого препятствия венозному кро-

вотоку и, при возможности, поднятием операционного поля выше уров-

ня сердца;

- регионарная анестезия снижает величину операционной кровопотери в

связи со снижением АД и, что более важно, со снижением перифериче-

ского венозного давления; немаловажен и способ вентиляции: при ре-

гионарной анестезии чаще используется самостоятельное дыхание;

- управляемая гипотензия, при которой уровень кровопотери составляет

от 20 до 49 % по сравнению с контрольной группой. Однако этот метод

увеличивает риск анестезии, и значительно - у лиц с сопутствующими

заболеваниями головного мозга, миокарда, почек, что требует проведе-

ния дорогостоящего обследования на предоперационном этапе;

- гипотермия, так при артропластике тазобедренного сустава даже

умеренное снижение температуры (до 35°С) может увеличить кровопо-

терю на 500 мл [130, 191] .