Реферат Современные принципы лечения онкологических больных

Вид материала

Содержание

Лекарственная терапия.
Последовательность различных методов гормонотерапии при раке молочной железы.

Подобный материал:

Реферат

Современные принципы лечения онкологических больных.

Исполнитель :__________________

Саратов

2010

Введение:

Филиал №15 ФГУ «ГБ МСЭ по Саратовской области» - бюро онкологического профиля, работающее на 1,5 ставки, ежедневно действующее. Филиал освидетельствует взрослое население города Саратова, кроме Волжского и Заводского районов, жители г. Ртищево, Турковского и Аткарского районов,весь контингент онкологических больных, работающих на Приволжской железной дороге, больных со злокачественными заболеваниями крови, не наблюдающихся в Клинке Гематологии г. Саратова. Освидетельствуются больные со злокачественными новообразованиями (кроме злокачественных опухолей головного мозга), злокачественными заболеваниями кроветворной системы. В штат филиала входят: руководитель филиала, хирург, терапевт, онколог, специалист по реабилитации, специалист по социальной работе, психолог, старшая мед. сестра.

Основная часть:

Основными методами лечения онкологических заболеваний являются:

хирургический
лекарственная терапия
лучевая терапия

Хирургическое лечение.

Является основным в комплексе лечебных мероприятий. Оперативное вмешательство позволяет полностью удалить пораженные ткани, что является залогом выздоровления пациента.

Диагностические операции —для уточнения распространения опухоли и получения материала для морфологического исследования.

Радикальная операция — удаление пораженного опухолью органа или его части единым блоком с зонами регионального метастазирования в пределах здоровых тканей при отсутствии отдаленных метастазов.

Интенсивно разрабатываются органосохранящие операции при раке различных локализаций в сочетании с химио-лучевой терапией.

В последнее десятилетие интенсивно разрабатываются альтернативные радикальной мастэктомии органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции в плане комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы. Отход от устоявшейся в течение десятилетий агрессивной хирургической тактики можно объяснить следующими причинами: пересмотром клинико-биологических концепций течения опухолевого процесса , увеличением числа больных раком молочной железы на ранних стадиях, разработкой более эффективных комбинаций оперативного вмешательства с лучевым и химиогормональным воздействием, совершенствованием инструментальной диагностики. На ранних стадиях заболевания(Т1-2N0M0) отдается предпочтение органосохраняющим операциям (радикальная резекция молочной железы). Изучение «сигнальных» лимфоузлов позволяет отказаться от подмышечной лимфодиссекции при отсутствии метастазов в них. Меньший объем операции дает хороший функциональный результат и в дальнейшем меньше социальных последствий. При выполнении радикальной мастэктомии в модификации Маддена единственным реальным методом реабилитации этих больных — первичные реконструктивно-пластические операции. Несмотря на значительный прогресс в области реконструктивно-пластической хирургии молочной железы, связанный с разработкой большого количества мтодик, эта проблема нуждается в дальнейшем совершенствовании. Только хирургическое лечение выполнимо 5-10% больных раком молочной железы, в остальных случаях применяют дополнительные методы лечения. Как альтернатива радикальной мастэктомии с целью создания благоприятных условий для восстановления железы выполняются субтотальная радикальная резекция молочной железы, подкожная радикальная мастэктомия с сохранением кожи и сосково-ареолярного комплекса. При этих операциях иссекается кожа только в проекции опухоли. По объему удаляемой железистой ткани эти операции близки, а по сохранению большей части кожи и сосково-ареолярного комплекса сходны. Вопрос сохранения кожи и сосково-ареолярного комплекса с целью улучшения результатов реконструкции остается спорным и до конца не решенным. При выполнении реконструктивно-пластических операций используют как собственные ткани пациентки, так и в комбинации с эндопротезами. Комбинация хирургического метода с химио- и лучевой терапией способствуют расширению показаний для выполнения органосохраняющих операций, уменьшают число рецидивов, увеличивают 5-летнюю выживаемость.

В случае, когда объем стандартной радикальной операции недостаточен, выполняют следующие вмешательства:

расширенные операции - в блок удаляемых тканей включаются дополнительные лимфатические коллекторы.
комбинированные операции — в блок удаляемых тканей включаются соседние органы или их части , пораженные опухолью.
Симультанные операции — наряду с радикальной операцией выполняется вмешательство по поводу опухоли другой локализации или по поводу другого заболевания.

Условно-радикальным будет считаться операция, если новообразование прорастает соседние структуры, имеется региональное метастазирование, но у хирурга создается впечатление, что удалены все обнаруженные опухолевые очаги.

При распространенности опухолевого процесса выполняются паллиативные операции:

циторедуктивные операции — вмешательства направленные на уменьшение объема новообразования. В дальнейшем предполагается лекарственное воздействие на остающийся объем опухоли.
Симптоматические операции — хирургические вмешательства с целью предупреждения развития жизненно опасных осложнений, а так же восстановления жизненно важных функций — дыхания, питания, отведения мочи, содержимого желчных путей, кишечника

^ Лекарственная терапия.

Лекарственная терапия — это применение с лечебной целью лекарственных препаратов, которые тормозят пролиферацию или необратимо повреждают опухолевые клетки.

Химиотерапевтические препараты подразделяются на группы по механизму действия на клетку: алкилирующие агенты (наиболее распространенная группа), антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики, антиметаболиты, антрациклины, вилкалкалоиды, препараты платины, эпипидофилллтаксины, другие цитостатики, гормоны и антигормоны.

Химиотерапия.

Особенно чувствительными к повреждающему действию химиопрепаратов являются интенсивно пролиферирующие ткани — костный мозг, слизистая оболочка кишечника, гонады, волосяные фоликулы.

Возможно излечение с помощью химиотерапии: Хорионэпителиома матки, Лимфома Беркитта, Острый лимфобластный лейкоз у детей, злокачественные опухоли яичка, Лимфома Ходжкина.

Химиотерапия обеспечивает высокую частоту ремиссий и продление жизни, излечение наступает менее чем у 10% больных: Острые лейкозы, миеломная болезнь, эритремия, саркома Юинга, рак молочной железы, рак яичника, рак легкого (мелкоклеточный), рак тела матки, Опухоль Вильмса, рак мочевого пузыря, эмбриональная рабдомиосаркома у детей, Неходжкинские лимфомы.

Достигается регрессия опухоли у 20-40% больных, редко — продление жизни: Рак желудка, ободочной, прямой кишки, хронические лейкозы, нейробластома у детей, меланома, плоскоклеточный рак головы и шеи, саркома мягких тканей, остеогенная саркома, глиобластома, кортикостерома.

Малочувствительны к химиотерапии: Немелкоклеточный рак легкого, рак пищевода, рак печени, рак поджелудочной железы, рак почки, рак шейки матки, рак влагалища, рак гортани, рак щитовидной железы.

Химиотерапия применяется только при наличии морофологической верификации и опухоли. Может применяться как самостоятельный метод лечения (при гемобластозах и дессиминированных формах солидных опухолей) или совместно с оперативным лечением и/или лучевой терапии в качестве одного из компонентов комплексного лечения.

При излечении первичной опухли хирургическим или лучевым методом для эрадикации микрометатазов рака используют профилактическую (адьювантную) химиотерапию с целью снижения частоты развития рецидивов и увеличения продолжительности безрецидивного периода.

Неоадъювантная терапия используется пред операцией или лучевым воздействием с целью снижения биологической активности опухоли, уменьшения размеров опухоли, увеличения резектабельности, повышения абластики, определения чувствительности опухоли к химиотерапии.

Противопоказания к химиотерапии

наличие нечувствительной к химиотерапии опухоли
тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации
острые инфекции
беременность
дисфункция жизненно важных органов и систем
метастазы в ЦНС (относительное противопоказание)

основные принципы химиотерапии:

применение препаратов соответственно спектру их противоопухолевого действия
выбор оптимального режима использования, способного оказывать выраженный лечебный эффект без необратимых побочных реакций
учет факторов, требующих коррекции режима лечения для предотвращения развития осложнений химиотерапии

Для достижения наибольшего терапевтического эффекта химиотерапия должна осуществляться в оптимальном режиме, т.е. использование адекватной дозы препарата, необходимого числа введений, строгое соблюдение интервалов между введениями, продолжительности курса и интервалов между курсами.

С целью обеспечения прямого повреждающего действия противоопухолевого препарата на большинство опухолевых клеток используются максимально переносимые дозы, т.е. соблюдается принцип химиотерапевтического радикализма.

По способу применения противоопухолевых препаратов различают:

Системную химиотерапию, т.е. введение препаратов внутрь, парентерально (подкожно, внутримышечно, внутривенно), расчитанное на на общий (резорбтивный) противоопухолевый эффект.
Регионарную химиотерапию — введение препарата в повышенной концетрации в сосуды, питающие новообразование
Локальную химиотерапию — применение химиопрепаратов в виде мазей, растворов. Наносят местно на поверхостные опухолевые очаги, вводят в серозные полости, спинномозговой канал, внутрипузырно.

В настоящее время чаще используется полихимиотерапия, чем монохимиотерапия. Существует множество схем лечения. Одновременно используется 2-3 противоопухолевого препарата с одинаковой противоопухолевой активностью, но различающихся по механизму действия и обладающих разной токсичностью. Химиопрепараты используют одновременно или последовательно иногда в сочетании с гормональными препаратами.

Оценка противоопухолевого эффекта: оценивают субъективные и объективные

эффекты.

Для оценки субъективного эффекта применяют 5-степенную систему ECOG или по шкале Карновского. Состояние больного оценивают до лечения, в процессе и по окончанию лечения.

Система ECOG:

полностью активен. Способен выполнять работу, которую осуществлял до болезни без ограничений.
Испытывает трудности при выполнении физической или напряженной работы. Способен выполнять легкую или сидячую работу.
Обслуживает себя полностью, но не способен выполнять работу. Большую часть дневного времени суток проводит не в постели.
Обслуживает себя с ограничениями. Более 50 % дневного времени проводит в постели.
Полная инвалидность. Не способен обслуживать себя, прикован к постели.

Шкала Карновского для определения функциональной активности:

Описание физического состояния	Активность, %
Нормальное, без жалоб, отсутствие признаков заболевания	100
Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания	90
Нормальная деятельность с усилием, некоторые симптомы или признаки заболевания	80
Сам заботится о себе, не способен к нормальной деятельности или активной работе	70
Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей	60
Нуждается в значительной помощи и частом медицинском обслуживании	50
Инвалид, нуждается в специальной помощи, в том числе медицинской	40
Тяжелая инвалидность, госпитализация показана, хотя смерть не предстоит	30
Госпитализация необходима, серьезно больной, нуждается в активном поддерживающем лечении	20
Умирающий, быстрое прогрессирование процессов	10

Объективный противоопухолевый эффект оценивается следующим образом:

полная ремиссия — полное исчезновение всех клинических и лабораторных проявлений опухолевого заболевания на срок не менее 4 недель, для гемобластозов с вовлечением костного мозга необходима полная нормализация миелограммы и гемограммы
частичная ремиссия — уменьшение всех измеряемых опухолей не менее чем на 50% на срок не менее 4 недель
стабилизация — уменьшение опухолевых очагов менее чем на 50% при отсутствии новых поражений или увеличение исходных очагов не более чем на 25%
прогрессирование — увеличение размеров опухолей на 25%и более и/или появление новых очагов поражения

Использование химиотерапии как основного лечебного воздействия для достижения выраженного эффекта называется индукционной терапии. Применение индукционных схем для поддержания достигнутого результата называется консолидацией. Консолидация используется при лечении острых лейкозов и злокачественных лимфом при констатации полной ремиссии.

Таргетная терапия — использование веществ с противоопухолевым эффектом за счет целенаправленного действия на конкретную цель (ангиогенез, рецепторы онкогенов, сигналы трансдукции, инвазия опухолевых клеток и метастазирование). Примером противоопухолевых препаратов целенаправленного действия являются моноклональные антитела (МКА). В современной практике используют гуманизированные (содержат мыщиный вариабельный домен и человеческий константный домен) и химерные антитела (мышиный иммуноглобулин представлен только вариабельными участками, а остальная часть вариабельного и константного домена является фрагментами человеческого иммуноглобулина). Для различных МКА существуют различные мишени: Герцептин — гуманизированные МКА к белку HER-2/neo — рецептору эпидермального фактора роста (EGFR), Авастин — химерные МКА к VEGF, Эрбитукс — МКА к HER-1 EGFR-1, Мабтера — химерные МКА к поверхостному мембранному рецептору лимфоидных клеток CD20, а Кэмпас — МКА к CD52.

Побочные эффекты.

Различают 5 степеней выраженности по ВОЗ:

степень 0 — нет изменений самочувствия больного и лабораторных данных

степень 1 — минимальные изменения, не влияющие на общую активность больного; лабораторные показатели изменены незначительно и не требуют коррекции.

Степень 2 — умеренные изменения, нарушабщие нормальнуб активность и жизнедеятельность больного и вызывающие заметные изменения лабораторных данных, требующие коррекции

степень 3 — резкие нарушения , требующие активного симптоматического лечения, отсрочки или прекращения химиотерапии

степень 4 — опасные для жизни побочные реакции и осложнения, требует немедленной отмены химиотерапии

Условно выделяют непосредственные, ближайшие и отсроченные побочные эффекты.

К непосредственным, проявляющимся сразу или в течение суток, относятся тошнота, рвотоа, диарея, гипертермия.

Ближайшие побочные реакции проявляются в течение 7-10 дней (миелодепрессия, диспепсический синдром, неврологические, аутоиммунные нарушения).

Отсроченные побочные эффекты возможны через несколько недель и более после окончания курса лечения (токсические поражения органов).

Гормонотерапия.

Используется при опухолях, содержащих рецепторы стероидных гормонов: при раке молочной железы (антиэстрогены, андрогены), предстательной железы (эстрогены, антиандрогены), кроветворных органов (глюкокортикоиды), раке эндометрия (гестагены).

Современная гормонотерапия рака молочной железы получила существенное развитие в последние годы. Несмотря на различные механизмы действия гормональных препаратов, основной мишенью эндокринотерапии являются эндогенные эстрогены. Роль всех известных методов гормонотерапии сводится к уменьшению пролиферирующего эффекта эстрадиола на клетки рака молочной железы за счет блокирования гормонорецепторов или уменьшения концетрации эстрадиола в сыворотке и тканях.

^ Последовательность различных методов гормонотерапии при раке молочной железы.

Линия гормонотерапии	Больные репродуктивного периода	Больные в постменопаузе
1 линия	Овариоэктомия, лучевая кастрация или антагонисты рилизинг-гормонов (гозерелин)	Антиэстрогены (тамоксифен)
2 линия	Антиэстрогены (тамоксифен)	Ингибиторы ароматазы
3линия	Ингибиторы ароматазы	Прогестины
4 линия	Прогестины	Эстрогены
5 линия	Андрогены	Андрогены

Определение рецепторов эсторогена (РЭ) и прогестерона (РП) в опухолях молочной железы позволяет достоверно высказаться о предполагаемой чувствительности к гормонотерапии. Присутствие обоих видов рецепторов характеризует наивысшую эффективность этого метода, достигающую 80%. Ответ на гормонотерапию при наличии рецепторов одного вида снижается до 40%, но даже при наличии рецептор — отрицательных опухолей эндокринотерапия может быть успешной в 10% случаев.

Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO): все больные с позитивным уровнем РЭ и/или ПР должны получать тамоксифен 20 мг/день в течении 5 лет. Больные с негативным уровнем РЭ ПР не должны получать тамоксифен. Тамоксифен должен быть рекомендован после завершения химиотерапии. Не существует рекомендаций в отношении одновременного или последовательного использования тамоксифена с лучевой терапией. Для больных в постменопаузе с непереносимостью или противопоказаниями к Тамоксифену возможно назначение адъювантной терапии анастрозолом (1 мг/день в течении 5 лет). Эффективное адъювантное лечение для женщин в пременопаузе с гормоночувствителным типом опухоли - двусторонняя овариоэктомия или облучение яичников приводит к необратимому выключению функции яичников. LHRH аналоги приводят к обратимому выключению яичников и назначаются на срок не менее 2 лет. (Москва 2004).

Основным методом лечения больных опухолями предстательной железы на стадиях местно-распространенного и метастатического процесса является гормональная терапия, направленная на подавление стимуляции андрогенами чувствительны к ним опухолевых клеток. Эндокринные воздействия при РПЖ могут быть реализованы двумя механизмами: подавелнием продукции андрогенов (андрогенная депривация) или блокированием действия андрогенов на уровне клеток опухоли предстательной железы путем конкурентного ингибирования с андрогеновыми рецепторами. Хирургическая или медикоментозная кастрация (антагонисты ЛГРГ) в качестве монотерапии или в комбинации с андрогенами является в настоящее время стандартным методом лечения диссеминированного РПЖ. Гормонотерапия распространенных форм РПЖ носит паллиативный характер, улучшает качество и продолжительность жизни больных. Проводят гормонотерапию антиандрогенами под контролем уровня ПСА и тестостерона. Различают стероидные (андрокур) и нестероидные (флутамид, косадекс, анандрон) антиандрогены. Добиваются снижения уровня ПСА до нормального значения.Однако снижение тестостерона до посткастрационных значений приводит к развитию ряда выраженных побочных явлений, в значительной степени ухудшающих качество жизни больных: импотенция, снижение либидо, приливы, остеопороз, мышечная атрофия, дислипидемия, нервно-психические расстройства. Снижение сексуальной и физической активности у больных, которым проводится депривация андрогенов, является серьезным отрицательным аспектом лечения, особенно у больных относительно более молодого возраста. Альтернативой кастрации или комбинированной андрогенной блокады является монотерапия нестероидными андрогенами (касодекс, бикалутамид). Данный метод позволяет сохранить сексуальную функцию у большинства пациентов, обладающих потенцией и либидо до начала лечения. Другими преимуществами использования антиандрогенов являются удобство применения препаратов, психологическая приемлемость данного вида лечения для больных, обратимость лечебного эффекта и побочных реакций проводимой терапии. К сожалению, действие гормонотерапии при РПЖ продолжается 1,5-2 года, после чего развивается гормонорезистентность. Поиски различных методов медикаментозного воздействия на гормонорезистентный рак предстательной железы являются крайне актуальной задачей.

Лучевая терапия.

Может применяться в качестве:

самостоятельного или основного метода
в комбинации с хирургическим вмешательством
в сочетании с химио- и гормотерапией
в качестве компонента мультимодальной терапией

Основной задачей является обеспечение максимального радиационного воздействия на опухолевые клетки при минимальном повреждении здоровых тканей.

Радиочувствительность злокачественной опухоли зависит от дифференцировки опухоли, характера роста, ее размеров и длительности существования, стадии клеточного цикла. Наибольшей чувствительность обладают клетки в фазе митоза, наименьшей - в фазе синтеза.

Наиболее чувствительны низкодифференцированные опухоли, характеризующие высоким темпом клеточного деления, экзофитно растущие и хорошо оксигенированные.

Наименее чувствительны высокодифференцированные, крупные, длительно существующие, с большим числом аноксичных клеток.

По радиочувствительности основные опухоли можно условно разделить на 3 группы:

опухоли с высокой радиочувствительности — семинома яичка, опухоль Вильмса, лимфомы, медулобластома мозжечка, некоторые анапластические карциномы
опухоли с умеренной радиочувствительностью — плоскоклеточный рак различных органов, эпидермальная карцинома переходног типа мочевого пузыря, аденокарцинома тела матки, рак молочной железы, некоторые опухоли яичников.
Опухоли с низкой радиочувствительностью — остео- , хондро-, миксо-, неейро-, липосаркомы, аденокрцинома пищеварительного тракта, опухоли почек, печени, поджелудочной железы, а так же меланомы.

Лучевая терапия как основной метод лечения применяется:

в тех случаях, когда результаты ее сравнимы с результатами других методов лечения, в частности хирургического. Преимущества лучевой терапии выражаются в отсутствии операционного риска, получении функционально щадящего и косметического результатов.
В случае неоперабельности больных со злокачественными опухолями, для которых радикальным методом является операция.

Радикальная лучевая терапия заключается в полном уничтожении опухоли и региональных метастазов за счет подведения курабельной дозы ионизирующего излучения. Это достигается на ранних стадиях заболевания, при небольших опухолях с высокой радиочувствительностью, без метастазов или с единичным метастазом в ближайшие регионарные лимфоузлы. Уровни лечебных доз для различных опухолей не одинаковы и устанавливаются в зависимости от их радиочувствительности. Так, для лимфом, семиномы они составляют 30-40 Грей, ретинобластомы, медуллобластомы, опухоли Юинга — 50-60 Гр, рак шейки матки — 60-70 Гр, рака гортани, полости рта, мочевого пузыря, легкого, пищевода — 65-70 Гр.

Паллиативная лучевая терапия применяется для максимального снижения биологической активности опухоли, торможения ее роста, уменьшения ее размеров. При этом уменьшаются явления компрессии, боли, воспалительные реакции, что ведет к улучшению качества жизни.

Лучевая терапия применяется в пред- и послеоперационном периоде, а также во время операции.

В предоперационном периоде лучевая терапия применяется для уничтожения наиболее чувствительных пролиферирующих клеток опухоли и снижения биологической активности других, уменьшения объема опухоли и перевод ее в операбельную форму, снижение вероятности диссеминации раковых клеток во время операции, осуществление профилактики рецидивов и метастазов,а также устранение воспалительных явлений в опухоли и вокруг ее. Операция, проведенная после лучевой терапии делает прогноз более благоприятным. Длительность курса интенсивного предоперационного облучения при разовой очаговой дозе от 10 до 4 Гр и суммарной от 10 до 25 ГР составляет 1-7 дней. При местно-распространенных опухолях лучевая терапия проводится пролонгированным курсом, чаще мелкими фракциями очаговой дозой 2-3 Гр в течении 4-5 недель, в суммарноай дозе 46-50 Гр. Интервал до операции должен составлять 2-3 недели.

Послеоперационное облучение проводится с целью увеличения эффективности операции, для предупреждения развития рецидивов и метастазов. Показания к проведению: недостаточный радикализм хирургического вмешательства, нарушение абластики, наличие региональных метастазов.

Интраоперационная лучевая терапия заключается в однократном облучении операционного поля во время операции после удаления опухоли. Облучение осуществляется электронным пучком энергии 10-15 МэВ со специальным стерильными тубусами, которые хирург и лучевой терапевт устанавливаю во время операции, в дозе 10-20 Гр. Интраоперационное облучение создает возможность одномоментного подведения к ложу опухоли дозы, необходимой для подавления роста субклинческих очагов в случае радикального вмешательства. Система INTRABEAM - это портативный прибор, который можно использовать для проведения направленной радиотерапии в любой операционной без специальной экранировки. Этот прибор обладает большим потенциалом в области лечения рака молочной железы на ранних стадиях с применением методов сохранения молочной железы. Фотонная радиохирургическая система PRS400 — это портативный рентгеновский источник, который можно использовать в промежутках на стереотаксической рамке для проведения радиохирургии опухолей в головном мозге.

Способы облучения:

дистанционные
контактные
внутреннее

при дистанционном облучении источник излучения находится на значительном, либо на небольшом расстоянии от пациента. Для дистанционного облучения используют фотоны высокой энергии (тормозное излучение, гамма-излучение, быстрые электроны, пучки тяжелых частиц). Рентгеновское излучение в настоящее время применяют только для лечения поверхостно расположенных небольших опухолей — близкофокусная рентгентерапия. Дистанционное облучение может быть статическим или подвижным. Статическое облучение проводится через одно поле, два встреченных поля или расположенных под углом друг к другу, через несколько полей с пересечением их в мишени и применением различных наружных формирующих устройств. При подвижном облучении источник излучения и пациент находятся в состоянии относительного движения. Наиболее часто происходит движение источника, реже движение пациента. Подвижное облучение может быть секторальным, ротационным, эксцентрическим с изменяющимися параметрами (скорость вращения, размера полей на оси ротации и др.).

при планировании лучевой терапии выделят 3 объема облучаемых тканей:

«определяемый объем опухоли» - это вся пальпируемая или определяемая инструментально опухоль.
Объем клинической мишени - это объем ткани, содержащий определяемый объем опухоли с микроскопическими субклиническими проявлением болезни.
Планируемый объем облучения — это геометрическое понятие для выбора размера и расположения полей облучения с учетом суммарного эффекта всех возможных геометрических неточностей, чтобы создать уверенность в подведении запланированной дозы радиации.

Стереотаксическое облучение (стереотаксическая радиохирургия- СТР)— метод однократного дистанционного облучения внутричерепных мишеней, при котором к облучаемой мишени подводится доза, вызывающая лучевой некроз клеток мишеней.

В основе метода СТР лежат высокая точность определения положения опухоли и комфортность облучения. Применяемый диаметр пучка излучения может колебаться от 4 до 40 мм. В настоящее время создано несколько систем для прецизионного стереотаксического облучения с использованием линейных ускорителей электронов или гамма-аппаратов. При контактных способах облучения источник располагают в непосредственной близости к опухоли или вводят прямо в опухоль. Различают закрытые и открытые препараты. Закрытые радионуклидные препараты — это радионуклиды, заключенные в оболочку — фильтр. Лечебное действие этих препаратов обусловлено гамма-излучением, за исключением ²⁵²Cf — источника гамма-нейтронного излучения. Лечение с использованием закрытых источников носит название брахитерапии, открытых — системной терапии.

Контактные методы лучевой терапии характеризуются резким падением величины дозы на ближайших от источника расстояниях. Поэтому контактное облучение в самостоятельном виде может применяться лишь при небольших опухолях. В целях равномерного облучения всей опухоли, а также зоны возможного субклинического распространения ее контактные методы сочетаются с одним из вариантов дистанционного облучения — так называемая сочетанная лучевая терапия (при раке шейки матки, пищевода, полости рта, бронха, трахеи и т.д.).

Внутреннее облучение предусматривает введение в организм открвтых радиоактивных источников. Применение их основано на способности накапливаться в определенных тканях. Внутреннее облучение с использованием радиоактивного йода применяется для лечения метастазов рака щитовидной железы, метастрон используется при множественном метастатическом поражении костей, фосфор - при эритремии.

Лучевые реакции — это обратимые изменения, возникающие в органах и тканях в процессе или в конце курса лучевой терапии. Они могут быть местными и общими. Местные лучевые реакции могут возникать на коже, слизистых оболочках полостных органов, прилегающих к опухоли и попадающих в объем облучения (плости рта, пищевода, мочевого пузыря, прямой кишки и др.). общими для местных лучевых реакций являются их обратимость и благоприятный исход. Функциональные нарушения со стороны ЦНС, кроветворения, ЖКТ относят к общим лучевым реакциям. Наблюдаются редко.

Лучевые осложнения. Это стойкие органические изменения в органах и тканях, прилегающих к опухоли и подвергшихся лучевому воздействию. Осложнения могут носить характер атрофического или гипертрофического дерматита, индуративного отека, фиброза, лучевой язвы, ректита, цистита, перикардита, пневмосклероза и др. Лучевые повреждения требуют длительного специального лечения.

Химиолучевая терапия. Вызывает взаимное усиление противоопухолевого действия ионизирующего излучения и химиопрепаратов на первичную опухоль. Терапия направлена также на создание условий для профилактики метастазов и лечения субклинических или же выявленных метастазов. При отборе химиопрепаратов для сочетания с лучевой терапией ориентирубтся на эффективность препаратов для конкретного типа опухоли, биологические параметры опухолей, определяющие их устойчивость к излучению и механизм действия препарата, позволяющего в той или иной степени преодолеть эту резистентность. С этих позиций в химиолучевом лечении предпочтительнее использовать полихимиотерапию в сравнении с монохимиотерапии.

Комплексное лечение. Использование хирургического, лучевого, химитерапевтического лечения.

Противопоказаниями для лучевой терапии являются:

лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Кахексия, интеркуррентные заболевания, сопровождающиесся лихорадочным состоянием, активные формы туберкулеза, при облучении грудной клетки — сердечно-сосудистые заболевания и дыхательная недостаточность, воспалительные заболевания легких, заболевания почек, перфорация и предперфоративное состояние пораженных опухолью органов.

Курс лучевой терапии может быть непрерывным , когда запланированная суммарная доза подводится без длительных перерывов, или расщепленным, состоящим из двух или нескольких этапов, разделенных плановыми интервалами.

Для повышения эффективности лучевой терапии используют различные методики:

вариации дозы, ритма, времени облучения
использование радиомодифицируещего действия кислорода в двух направлениях — путем избирательного повышения радиочуствительности опухоли ее оксигенацией и путем снижения радиочувствительности нармальных тканей созданием в них кратковременной гипоксии. Последний способ получил название гипоксирадиотерапии.
Радиосенсибилизация опухоли с помощью некоторых химических агентов и химиотерапевтических препаратов.
Избирательная локальная гипертермия опухоли, которая действует на многие механизмы биохимических процессов пострадиоционного восстановления. Терморадиотерапия — это облучение в сочетании с локальной гипертермией.

Выводы:

Основными методами лечения онкологических больных являются хирургический, лучевой, лекарственная терапия в качестве основной терапии или в различных комбинациях (комплексное, комбинированное лечение).
Несмотря на значительные успехи химио- и лучевой терапии, основным методом лечения остается хирургический. На ранних стадиях заболевания предпочтение отдается органосохраняющим операциям, что в дальнейшем позволяет снизить социальные последствия. Интенсивно разрабатываются реконструктивно-пластические операции в плане комбинированного и комплексного лечения рака.
Химиотерапия может применяться как самостоятельный метод лечения (при гемобластозах и дессиминированных формах солидных опухолей) или совместно с оперативным лечением и/или лучевой терапии в качестве одного из компонентов комплексного лечения.
Интенсивно развивающимся направлением лекарственной терапии при лечении рака стала гормонотерапия. Польза эндокринотерапии существенна при гормоночуствительных опухолях.
Лучевая терапия применяется как самостоятельно так и в комбинации с другими методами лечения. В комбинации с другими методами применяется для местного воздействия на опухоль, перевод ее в резектабельное состояние, уменьшения дессиминации опухолевого процесса.

Blog

Реферат Современные принципы лечения онкологических больных

Содержание