В. П. Бисярина детские болезни

Вид материала

Учебник

Содержание Специфическая профилактика туберкулеза Первичный патронаж новорожденного Гигиена новорожденного в домашних условиях Недоношенный ребенок и уход за ним Характеристика недоношенного ребенка Организация внешней среды недоношенного ребенка

Подобный материал:

• «Детские болезни», 221.72kb.
• Детские болезни. Опрелость, 66.95kb.
• Тесты к курсовому экзамену по дисциплине «детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия», 119.14kb.
• «Детские болезни», 2125.2kb.
• «Детские болезни», 61.78kb.
• «Детские болезни», 1442.43kb.
• «Детские болезни», 52.11kb.
• «Детские болезни», 2179.31kb.
• «Детские болезни», 3485.97kb.
• «Детские болезни», 100.12kb.

^ Специфическая профилактика туберкулеза

Всем новорожденным при отсутствии противопоказаний де­лают прививку против туберкулеза; прививку производит врач или средний медицинский персонал, хорошо обученный методи­ке введения вакцины. Детские врачи и медицинские сестры, не прошедшие специальной подготовки, производить противоту­беркулезную вакцинацию не имеют права.

В настоящее время применяют внутрикожное введение вак­цины БЦЖ в дозе 0,05 мг в 0,1 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Ампулы с вакциной отпускают в коробках, в которые вкла­дывают также ампулы со стерильным изотоническим раствором хлорида натрия и инструкцию по применению вакцины. Ин­струкцию следует внимательно изучить и строго соблюдать.

Вакцина должна храниться в темном месте при температуре не выше 8 °С. Срок годности вакцины 9 мес со дня изготовле­ния.

Непригодна к употреблению вакцина с истекшим сроком годности, а также вакцина, содержащая после разведения не-разбивающнеся хлопья или посторонние примеси, без этикетки на ампуле или с неправильно заполненной этикеткой, при на­личии даже незначительных трещин в стекле ампулы.

Вакцинацию внутрикожным методом производят на 5—7-й день жизни всем здоровым детям, родившимся как в родовспо­могательных учреждениях, так и на дому.

Противопоказаниями к проведению вакцинации новорожден­ных вакциной БЦЖ внутрикожным методом являются: 1) по­ражение кожных покровов (пиодермия, пузырчатка, кожные абсцессы, флегмоны и др.); 2) клинические симптомы родовой травмы; 3) резус-конфликт; 4) повышение температуры тела (выше 37,5 °С); 5) диспепсические расстройства; 6) заболева­ния, влияющие на общее состояние ребенка (назофарингит, отит, грипп, пневмония, резко выраженная желтуха и др.). Недоношенность не является противопоказанием при массе тела ребенка не менее 2 кг при рождении и общем хорошем состоянии его.

Детей, которым по каким-либо причинам не была проведе­на вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых 2 мес в детской поликлинике или другом лечебно-про­филактическом учреждении без предварительной туберкулино-диагностики.

Для вакцинации необходимо иметь особый набор шприцев и игл, пинцетов, мензурок и других инструментов, которые по­стоянно хранит под замком и стерилизует перед началом вак­цинации ответственная за нее сестра.

Вакцину вводят внутрикожно в верхненаружную треть ле­вого плеча в стерильных условиях. При правильной технике

37

введения на коже образуется папула размером 4—5 мм, кото­рая рассасывается через 15—20 мин.

Выработка иммунитета происходит в течение Г/2 мес после вакцинации. Следует помнить, что в этот период получивший вакцину ребенок так же беззащитен против туберкулезной инфекции, как и не получивший вакцины, поэтому ребенка особенно тщательно надо оберегать от туберкулезной инфек­ции.

Следует предупредить мать, что через 4—6 нед после внут-рикожной вакцинации у ребенка может появиться местная при­вивочная реакция—небольшой инфильтрат (размер 5—8 мм), который подвергается обратному развитию в течение 2—3 мес и на его месте остается рубец. Такая реакция считается поло­жительной, но мать должна знать, что при появлении инфильт­рата ребенка необходимо показать участковому педиатру. В ис­тории развития ребенка и в обменных картах, поступающих из родильного дома, должна быть отмечена дата вакцинации, ее способ, доза вакцины, серия, номер госконтроля, название ин­ститута, выпустившего вакцину БЦЖ,

^ Первичный патронаж новорожденного

Отделение новорожденных родильного дома должно иметь тесную связь с детской поликлиникой. О выписке новорожден­ного из родильного дома сообщают телефонограммой в дет­скую поликлинику. Эти учреждения должны взаимно сообщать как о случаях инфекционных заболеваний и родовых травм в родильном доме, так и о случаях заболевания выписанных но­ворожденных в первые недели.

Ребенок в первые месяцы жизни нуждается в систематиче­ском наблюдении. Участковый врач и участковая медицинская сестра должны посетить ребенка в первые 3 дня после выписки из родильного дома. Они осматривают новорожденного, зна­комятся с бытовыми условиями, дают подробные советы по уходу за ребенком и его вскармливанию.

В последующем на протяжении 1-го месяца жизни врач и сестра посещают ребенка 1 раз в 7—10 дней. При заболевании малыша его посещают ежедневно или через день в зависимости от состояния, при необходимости ребенка помещают в стацио­нар.

В конце 1-го месяца жизни мать с ребенком должна посе­тить поликлинику, где малыша взвешивают и проводят антро­пометрические измерения. В это же время мать получает сове­ты о введении витаминов и организации прогулок. При подо­зрении на недостаточное образование молока у матери (гипо-галактия) проводят контрольное кормление, т. е. взвешивают ребенка до и после кормления.

38

Систематический и полноценный патронаж новорожденных является одним из основных мероприятий, способствующих сни­жению детской заболеваемости и смертности.

^ Гигиена новорожденного в домашних условиях

Для ребенка в квартире или комнате нужно выделить от­дельный уголок, использовав для этого самую светлую часть помещения. Комнату по возможности необходимо освободить от лишних вещей и предметов. Окно рекомендуется занавеши­вать только в верхней трети легкой занавеской. Подоконник не следует заставлять цветами и другими предметами.

Комнату, в которой находится ребенок, нужно содержать в чистоте. Пол, окна, двери, мебель следует ежедневно протирать влажной тряпкой. Помещение необходимо хорошо проветривать несколько раз в день. Летом окна должны быть открыты весь день и по возможности всю ночь. Чтобы не залетали мухи и комары, окна затягивают марлей или сеткой. В холодное время года для проветривания открывают фрамугу или форточку вначале в отсутствие ребенка, а затем и в его присутствии.

В комнате, где находится ребенок, нельзя курить, а также стирать и сушить белье. Надо решительно бороться с мухами — переносчиками микробов.

Ребенок должен спать в отдельной кроватке с боковыми сетчатыми или решетчатыми стенками. Кроватку рекомендует­ся выкрасить светлой масляной краской, чтобы можно было ее время от времени мыть и ежедневно протирать. Не следует пользоваться коляской как первой кроваткой ребенка, так как вместе с ней с улицы вносится пыль и, кроме того, она про­пускает мало воздуха.

В кроватку кладут жесткий матрац из конского волоса, мочалы, морской травы или сена. Нельзя делать матрацы для детей из пуха или пера, так как это вызывает потливость. Мат­рац покрывают клеенкой, которую привязывают тесьмой к уг­лам кровати. Поверх клеенки стелят простынку, которую заги­бают под матрац со всех сторон. Под головку кладут плоскую небольшую подушку. Большие подушки вредны, так как спо­собствуют искривлению позвоночника. Не следует завешивать кровать пологом или занавеской, так как это нарушает венти­ляцию воздуха и, кроме того, ребенок в той или иной мере ли­шается столь необходимого ему света.

Постельные принадлежности следует ежедневно проветри­вать на воздухе, а клеенку мыть с мылом.

Для новорожденного необходим следующий набор белья:

6 распашонок с разрезом сзади, 6 кофточек с длинными рука­вами, 15 подгузников (60Х60 см), 12 легких и 6 теплых пеле­нок, 3 одеяла (байковое, тканевое, ватное), 2—3 косынки, под­кладная клеенка.

39

Грязное детское белье следует хранить отдельно от белья взрослых в ведре или баке с крышкой и стирать его также отдельно от белья взрослых. Загрязненное белье вначале за­мачивают, отстирывают запачканные места мылом (употреб­лять стиральные порошки не желательно), затем кипятят я несколько раз прополаскивают. Белье лучше сушить на возду­хе, а затем гладить горячим утюгом с двух сторон для унич­тожения микробов. Выстиранное и выглаженное белье следует хранить в специальном шкафу или ящике отдельно от белья взрослых.

Новорожденного купают ежедневно в кипяченой воде, осту­женной до 37 °С, с последующим обливанием водой с темпера­турой на 1 °С ниже, чем в ванночке. Температура в помещении, где купают ребенка, должна быть не ниже 22 °С. Лучшее время для купания — вечернее, перед кормлением. Ванночка, в кото­рой купают малыша, не должна употребляться для других це­лей, хранить ее нужно в чистом месте, накрыв чистой просты­ней. Заранее должны быть приготовлены необходимые для ку­пания предметы: кувшин для обливания, чашка с кипяченой водой для обмывания лица, вата или мягкая рукавичка из бай­ки для намыливания, растительное масло или крем («Дет­ский», «Малыш», «Красная шапочка»), тальк, термометр, мыло «Детское» или шампунь «Малыш». Тело ребенка лучше мыть ваткой или мягкой тряпочкой, а не губкой, так как она не всег­да хорошо промывается. Отдельно складывают чистое белье, распашонки, пеленки, простыни.

После каждого опорожнения кишечника и мочеиспускания следует подмывать ребенка теплой водой (36 °С). Подмывают влажной ваткой или струёй воды из умывальника спереди на­зад (от половых органов к заднему проходу), с тем чтобы не занести частицы испражнений и микробы в половые органы.

Ногти на руках и ногах осторожно обрезают один раз в 7—10 дней маленькими ножницами.

Для ухода за новорожденным дома необходимо иметь сле­дующие предметы: банку с широким горлом и притертой проб­кой для хранения стерильных салфеток, бинты, вату, пузырек со стерильным растительным маслом, термометр для измерения температуры воды в ванночке, резиновый баллон для клизмы в чистой банке, тазик для подмывания, ножницы и др.

Ребенок 1-го месяца жизни отличается очень большой вос­приимчивостью к инфекциям, поэтому нужно тщательно обере­гать его от них. Микробы, которые имеются у здорового взрос­лого человека, могут вызвать тяжелое заболевание у новорож­денного, поэтому не следует целовать ребенка в лицо и руки, нужно оберегать его от общения со взрослыми, для прогулок выбирать малолюдные места.

Пустышка представляет собой большую опасность как рас­пространитель инфекций и, кроме того, вредит здоровью (на-

40

рушается нормальное развитие десен и зубов). Здоровый ребе­нок при правильном вскармливании и хорошем уходе может обойтись без пустышки. Если родителями сделана уступка ре­бенку и он пользуется пустышкой, то необходимо иметь их несколько штук, обязательно кипятить и хранить в стерильном закрытом стакане или банке.

Ухаживающие за ребенком должны соблюдать личную ги­гиену: следить за чистотой одежды, тела, особенно рук, ногтей, волосы повязывать косынкой.

Правильно организованный уход за ребенком — одно из главных условий сохранения его здоровья.

^ Недоношенный ребенок и уход за ним

Советской медициной достигнуты значительные успехи в об­ласти сохранения недоношенных детей, среди которых в доре­волюционное время наблюдалась особенно большая смерт­ность. Широко распространенный в мировой литературе диаг­ноз «врожденная жизненная слабость» примирял и с высокой заболеваемостью, и со смертностью этих детей, и со значи­тельным отставанием в развитии немногих выживших детей.

Отечественные педиатры при изучении недоношенных детей учитывали не только массу тела, но и весь комплекс клиниче­ских данных и особенностей организма и широко применяли активные методы воздействия на функционально незрелый организм.

При правильно организованной окружающей среде недоно­шенные дети хорошо выживают, развиваются и уже к концу 1-го года жизни догоняют своих доношенных сверстников по всем показателям.

Частота преждевременных родов не является стабильной величиной и колеблется в довольно больших пределах в зави­симости от ряда факторов. Наиболее частыми причинами преж­девременных родов являются острые и хронические инфекцион­ные заболевания беременной. Из острых инфекций грипп, рес­пираторные заболевания чаще других встречаются в анамнезе женщин, родивших преждевременно. Определенное значение в наступлении преждевременных родов имеют такие заболевания, как дизентерия, пневмония, тифы, вирусный гепатит и др. Из хронических инфекций в настоящее время наибольшее значение имеет туберкулез.

Опасность острых и хронических заболеваний у беременных, помимо того что они могут вызвать преждевременные роды, заключается еще и в том, что дети родятся не только недоно­шенными, но нередко и больными.

Довольно часто причинами преждевременных родов явля­ются многоплодная беременность, заболевания половой сферы

41

и аборты. Общепризнано значение токсикозов беременности, заболеваний почек, желез внутренней секреции, органических заболеваний сердца, аномалий плода и плаценты в происхожде­нии недонашиваемости.

Наступлению преждевременных родов способствуют физи­ческие и психические травмы, хронические отравления на вред­ных производствах (если беременная несерьезно относится к соблюдению правил техники безопасности на данном предприя­тии), а также употребление алкоголя и наркотиков во время беременности.

Большое значение для правильного течения беременности имеет фактор питания. Качественно неполноценное питание, отсутствие витаминов в пище нарушают нормальное течение беременности.

Довольно часто преждевременные роды, как и всякий слож­ный биологический процесс, являются следствием совокупности причин, поэтому не всегда правильно связывать преждевремен­ные роды с какой-либо одной причиной.

^ Характеристика недоношенного ребенка

Определение недоношенности производят по общей совокуп­ности признаков. В соответствии с «Инструкцией об определе­нии критериев живорожденности и доношенности [зрелости (плода) новорожденного]», утвержденной приказом министра здравоохранения СССР № 85 от 12.02.66 г., к недоношенным относят детей, родившихся до истечения 40-недельного срока беременности, имеющих массу тела меньше 2500 г и длину те­ла меньше 45 см. Нижняя граница недоношенности по массе — 1000 г и по длине тела—35 см. Все дети, имеющие массу тела меньше 1000 г и длину тела меньше 35 см, считаются незрелым плодом. Если ребенок с массой тела меньше 1000 г выживает и его выписывают из родильного дома, то дают справку о рож­дении недоношенного ребенка. Различают четыре степени не­доношенности: I степень—масса тела от 2001 до 2500 г, II сте­пень—от 1501 до 2000 г, III степень—от 1000 до 1500 г, IV степень — масса тела меньше 1000 г.

Для определения возраста плода или новорожденного по массе тела можно ориентировочно пользоваться формулой От-то, по которой средняя масса плода в VI лунных месяцев сос­тавляет 600 г, в VII—600Х2=1200 г, в VIII — 600Х3= 1800 г, в IX— 600Х4=2400 г, в X—600х5=3000 г. Однако масса тела плода и новорожденного может колебаться в довольно широких пределах в зависимости от ряда факторов. Рост обыч­но более показателен. С VI лунных месяцев рост плода опреде­ляется по формуле: число лунных месяцев умножают на 5. Так, длина плода в VI месяцев составляет 30 см (6х5), в VII— 35 см, в VIII — 40 см, в IX — 45 см, в X — 50 см.

42

Помимо главных показателей,—длины и массы тела—не­обходимо учитывать наличие других достоверных признаков недоношенности.

У недоношенных детей подкожный жировой слой развит очень слабо или совсем отсутствует. Кожа дряблая, морщини­стая, эритема и желтуха у многих детей выражены резко и склонны затягиваться. Обильный пушок покрывает все тело, главным образом конечности и лицо. Кости черепа у недоно­шенных детей при рождении достаточно плотны, обычно захо­дят одна на другую. Малый родничок у многих детей бывает открыт. Ушные хрящи недоразвиты, ушные раковины мягкие, асимметричны и деформированы. Голос, как правило, тонкий, писклявый. Размеры головы значительно превышают размеры грудной клетки. Шея тонкая. Волосы на голове у недоношенных детей хорошо развиты. Ногти тонкие, мягкие и обычно доходят до конца ногтевого ложа. Большие половые губы у девочек не­доразвиты, вследствие чего половая щель зияет, у мальчиков из-за высокого стояния яичек мошонка пустая. Пупочное коль­цо расположено ниже середины расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением и, чем больше степень недо­ношенности, тем ближе к лону.

Кроме антропометрических данных и внешних признаков, при определении недоношенности ребенка и ее степени необхо­димо учитывать также показатели функциональной зрелости новорожденного. Именно недостаточной функциональной зре­лостью определяются особенности состояния недоношенного ре­бенка и сложность организации ухода за ним.

Основная особенность недоношенных новорожденных — не­доразвитость центральной нервной системы и ряда других ор­ганов и систем, что проявляется не только снижением по срав­нению с нормой массы и длины тела, но и недостаточностью функционирования органов и систем (терморегуляция, дыхание, пищеварение), неустойчивостью их деятельности, обмена ве­ществ и др.

Температура тела недоношенного ребенка быстро снижается и также быстро повышается в зависимости от температуры окружающей среды. Колебания температуры тела составляют 2—4 °С, а иногда 5—6°С. Неустойчивость температуры тела недоношенного ребенка обусловлена главным образом недораз­витием центральной нервной системы, отсутствием равновесия между теплопродукцией и теплоотдачей, большой поверхностью теплоотдачи по сравнению с массой тела, слабым развитием или почти полным отсутствием подкожного жирового слоя, не­достаточной интенсивностью окислительных процессов.

Другой важной физиологической особенностью недоношен­ного ребенка является несовершенство акта дыхания, которое проявляется в длительных остановках (апноэ), значительных колебаниях в ритме, амплитуде дыхательных движений вплоть

43

до полной остановки дыхания — асфиксии. Это способствует возникновению ателектазов с последующим развитием пневмо­нии.

Рассгройства дыхания у недоношенного ребенка обусловле­ны высоким порогом раздражимости дыхательного центра и анатомо-физиологическнми особенностями органов дыхания (своеобразное строение грудной клетки, горизонтальный ход ребер, высокое стояние диафрагмы, узость всей дыхательной трубки).

Незрелость ценчральной нервной системы проявляется в сла­бой выраженносги таких важных рефлексов, как сосательный 'л глотательный. Это создает большие трудности при вскармлива­нии недоношенных детей, и малейшие погрешности в методике вскармливания могут повлечь за собой аспирацию пищи, попа­дание ее в дыхательные пути и явиться одной из причин разви­тия аспнрационной пневмонии. Отсутствие в первые недели жизни кашлевого рефлекса (результат недостаточности нерв­ных аппаратов) может неожиданно привести к возникновению приступа цианоза во время кормления при попадании капель молока в гортань.

Чрезвычайно важной анатомической особенностью недоно­шенных новорожденных является также недоразвитие сосуди­стой системы, что проявляется в повышенной проницаемости, хрупкости, ломкоеги кровеносных сосудов. Это способствует возникновению нарушений мозгового кровообращения и крово­излияний в мозг.

Метеоризм, часто наблюдаемый у недоношенных детей, свя­зан с недостаточное ью нервно-регуляторных связей, со слабым развитием мышечной ткани, диафрагмы, кишечника и передней брюшной стенки.

Слабое развитие или почти полное отсутствие местной гка-невой и общей реакции на внедрившуюся инфекцию и связан­ное с этим отсутствие сопротивляемости в борьбе с пей приво­дит в ряде случаев, особенно при несвоевременной диагностике, к заболеванию и гибели преждевременно родившегося ребенка.

Все эти признаки функциональной незрелости особенно рез­ко выражены у значительно недоношенных детей (с массой те­ла до 1500 г).

^ Организация внешней среды недоношенного ребенка

Профилактика возможных осложнений, способных повлиять на выживаемость и дальнейшее развитие недоношенного ребен­ка, должна быть начата еще в женской консультации. С этой целью необходимо взять на строгий учет всех беременных, страдающих первичным недонашиванием, с многоплодной бе­ременностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, резус-от-

44

рицательной кровью, токсикозом беременности. Этим женщи­нам должно быть проведено соответствующее лечение с обяза­тельной госпитализацией до начала родов во всех необходимых случаях.

Роженица, поступившая с угрожающими преждевременными родами, должна находиться под постоянным медицинским наб­людением. Принимаются все меры к сохранению околоплодных вод и прекращению родовой деятельности, если это еще воз­можно. Для лучшей выживаемости недоношенного ребенка важ­на каждая лишняя неделя внутриутробного развития.

Роды ведут с учетом повышенной ранимости преждевремен­но рождающегося ребенка. Периодически, даже при отсутствии симптомов внутриутробной асфиксии, роженице провотят про­филактику асфиксии плода по Николаеву (см. «Акушерство»). В промежутки между проведением профилактической триады роженице дают вдыхать кислород. Сердцебиение плода аку­шерка выслушивает каждые 15 мин в первом периоде родов и через каждые 5 мин во втором. Роды проводят без защиты промежности.

При наличии признаков внутриутробной асфиксии в родах или рождении ребенка в асфиксии его принимают в ванночку по Легенченко, аспирированную слизь отсасывают катетером или водоструйным насосом. При необходимости, помимо метода Легенченко, для оживления ребенка используют введение в пупочную артерию 1 мл 10 % раствора хлорида кальция.

Для предупреждения первичного охлаждения температура воздуха в родовой комнате должна быть в пределах 22—24 °С при регулярной вентиляции. К моменту приема родов зажигают лампу соллюкс, для того чтобы роды происходили в потоке тепловых лучей. Стерильное белье для приема недоношенного ребенка должно быть предварительно согрето продезинфициро­ванными грелками или в специально обогреваемом шкафу. Де­журные нагретые комплекты белья должны постоянно нахо­диться в родовой. На кровати родильницы производят лишь отделение ребенка от матери п профилактику офтальмобленно-реи. Затем ребенка переносят на теплый стол, и лишь после этого акушерка, повторно подготовив руки, заканчивает туалет новорожденного.

Первичную обработку ребенка и необходимые манипуляции (общий осмотр, перевязка пуповины, отсасывание слизи и т. п.) производят крайне осторожно, под потоком тепловых лучей, причем обнажают лишь небольшой участок тела, где произво­дят необходимую манипуляцию. Пеленальный стол, на котором обрабатывают новорожденного, должен обогреваться со всех сторон во избежание охлаждения.

С -большими предосторожностями ребенок может быть взве­шен в родовой комнате, обязательно в теплой пеленке. Измере­ние длины тела, окружности головы значительно недоношенных

45

детей (с массой тела менее 2000 г) в родовой комнате произ­водить не следует во избежание охлаждения и с целью обес­печения ребенку, особенно в первые часы жизни, максимально­го покоя. Необходимые измерения в дальнейшем производят в палате новорожденных, куда ребенок должен быть передан в теплом конверте немедленно после окончания всех самых необ­ходимых при рождении манипуляций.

Для достижения успеха при дальнейшем выхаживании недо­ношенных необходимы следующие условия: стойкий темпера­турный режим помещения, бесперебойное снабжение горячей водой, высокое санитарно-гигиеническое состояние помещения, хорошее освещение, достаточное количество белья и медицин­ского оборудования. Если позволяют условия учреждения, для недоношенных новорожденных необходимо выделить специаль­ную палату или отгородить стеклянными перегородками луч­шую, светлую и теплую часть палаты, обставив ее как отдель­ную.

Для поддержания должного санитарно-гигиенического сос­тояния в течение дня палаты проветривают не менее 3 раз, пол моют дезинфицирующим раствором, ежедневно проводят квар­цевое облучение. Кроватки и остальной твердый инвентарь при уборке и после выписки дезинфицируют 1 % раствором хлор­ной извести.

Белье для недоношенного новорожденного: комплект тонких и фланелевых пеленок светлого тона, распашонки, фланелевые капюшоны специального покроя с длинными зашитыми рука­вами и пришитыми чепчиками, подгузники, байковые одеяла и стеганые конверты с чехлом. При смене белье надо кипятить и гладить.

Весь персонал палаты должен ежедневно проходить сани­тарный осмотр и санитарную обработку с целью выявления острых инфекционных заболеваний, кроме того, периодически необходимо проводить всесторонний медицинский осмотр его и проверку на носительство возбудителей дизентерии и дифте­рии.

Особое внимание следует обращать на уход за недоношен­ными в тех родильных домах, где такие дети находятся в об­щей палате с доношенными новорожденными. Сколько бы ни было недоношенных в родильном доме, для них должны быть созданы дифференцированные условия ухода с учетом их осо­бенностей.

В отделение или палату недоношенных должен быть катего­рически запрещен доступ посторонних лиц, за исключением не­посредственно обслуживающего персонала.

Большое значение для успешного выхаживания недоношен­ного имеет правильный температурный режим. Как известно, жизнедеятельность организма ребенка и его развитие возмож­ны лишь при условии, если температура его тела колеблется в

46



Рис. 7. Кроватка-грелка,

пределах физиологических величин. Высокая смертность недоношенных детей в значительной степени обуслов­лена неумелым согреванием их с мо­мента рождения.

При поступлении в палату у недо­ношенного ребенка измеряют темпе­ратуру тела. После ее определения, учитывая общее состояние ребенка, назначают соответствующее согрева­ние. Для этого рекомендуются резино­вые грелки, согретое белье, тепловые каркасы, обогревающие пеленальные столы, электрифицированные кроват­ки-грелки, кувезы (рис. 7, 8). Все ука­занные способы согревания можно применять в различных сочетаниях. Согревая недоношенного ребенка, на­до следить за температурой его тела, измеряя ее утром и вечером, а также по назначению врача, не допуская пе­регревания ребенка. Перегревание для недоношенного не менее вредно, чем охлаждение, поэтому детская сестра должна следить, чтобы температура тела ребенка не превышала 37 °С. Грелки необходимо заполнять горячей водой температуры 60 °С лишь до половины объема и укладывать около ребенка: одну помещают в ногах, две дру­гих по бокам — всегда на расстоянии ладони от тела ребенка, накрыв их вместе с ребенком теплым одеялом. Для постоянно­го контроля за температурой под одеяло рядом с завернутым ребенком кладут термометр. Такое расположение грелок поз­воляет долго сохранять тепло, хорошо согреть младенца и в то же время исключает опасность перегрева. Ни в коем случае во избежание ожогов нельзя подкладывать грелку под ребенка или накладывать ее на него (это затрудняет дыхание). Менять грелки следует через Г/2—2 ч по очереди (не все сразу), чтобы не оставлять ребенка без источника тепла даже на короткий срок. Грелки надо ежедневно мыть и дезинфицировать. При от­сутствии грелок можно воспользоваться обычными бутылками, но они должны хорошо закрываться пробками или навинчиваю­щимися крышками. И грелки, и бутылки следует обернуть пелен­кой или махровым полотенцем, чтобы ребенок случайно не обжегся.

Так поддерживают температуру воздуха, окружающего не­доношенного ребенка, в пределах 28—32 °С, что помогает обес­печить температуру тела ребенка на уровне примерно 36,5— 37 °С. К концу 1-го месяца, если ребенок начинает самостоя-

47



Рис. 8. Кувезы.

тельно «удерживать» температуру, согревание постепенно умень­шают, для чего убирают две грелки, оставив одну.

При использовании для выхаживания недоношенного ребен­ка каркаса с укрепленными в нем электрическими лампами ре­бенка помещают внутри каркаса так, чтобы его лицо остава­лось открытым. Внутри каркаса путем включения необходимого числа ламп создают температуру 30—33°С.

Ребенка из теплого каркаса вынимают для перепеленыва-ния и проведения инъекций, если это необходимо. Остальные манипуляции (кормление, ингаляции кислорода, дача лекарств) можно выполнять и под каркасом.

Электрические кроватки-грелки и кувезы используют в со­ответствии с инструкциями. Кувезы закрытого типа представ­ляют собой плотно закрытые со всех сторон металлические футляры со стеклянным окном и приспособлением для венти­ляции, увлажнения воздуха и обогащения его кислородом. Ре­бенка в кувез помещают обнаженным. Регулирование темпера­туры в закрытых кувезах несложно, в них полностью обеспе­чивается все необходимое: заданная температура, влажность, вентиляция, имеется прибор для пополнения воздуха кислоро­дом (кислородный дозатор). Стерилизовать их легко.

Детская сестра должна хорошо знать устройство кувезов всех имеющихся в детском отделении типов и быть знакомой с техникой безопасности, внимательно следить за показаниями приборов, особенно за концентрацией кислорода (не больше 30—40 %) во избежание поражения глаз ребейка. Тщательного

48

наблюдения требует и поведение ребенка. Время нахождения в кувезе ограничивается 7—10 днями.

Кувезы используют для выхаживания глубоко недоношен­ных детей; детей с более устойчивой температурой тела, т. е. с меньшей степенью недоношенности и незрелости, содержать в кувезах нецелесообразно.

Наиболее удобное положение ребенка в кроватке на спине с выпрямленной шеей, без пригибания головы к груди, что спо­собствует осуществлению нормальных экскурсий диафрагмы и более свободному дыханию.

Для согревания недоношенного ребенка с массой тела до 1500 г и очень низкой температурой тела (32—33°С) необхо­димо применять согретые вату, белье, обложить его грелками либо положить под тепловой каркас или в кроватку-грелку при показателе температуры ее 45—50 °С.

Недоношенного ребенка с массой тела 1800—2000 г и тем­пературой тела 35 °С согреть до нормальной температуры зна­чительно легче. Для этого надо запеленать ребенка в согретое белье и обложить грелками.

Все процедуры н манипуляции (пеленание, купание, изме­рение температуры, инъекции и др.) следует проводить при до­полнительном обогревании электроприборами.

Продолжительность п степень согревания находятся в зави­симости от состояния ребенка.

При правильном вскармливании и дифференцированном уходе ребенку с глубокой недоношенностью (масса тела до 1500 г) указанное тщательное согревание продолжают в тече­ние 5—6 нед, после чего ребенка осторожно и постепенно пе­реводят на обычный тепловой режим доношенного ребенка.

У детей, родившихся с массой тела 1500—2000 г, нормаль­ная температура тела, для поддержания которой не требуется дальнейших особых мер согревания, может быть достигнута че­рез 2—3 нед.

Наряду с охлаждением отрицательное влияние на недоно­шенных детей оказывает и перегревание. Перегревание может вызвать у них ряд болезненных явлений: потерю аппетита, рвоту, понос и падение массы тела. Так называемая кувезная лихорадка является, как правило, результатом неправильного согревания недоношенных детей; поэтому при подъеме темпера­туры воздуха з палате выше 24—25°С необходимо проветрить палату, снизив температуру на 2°С, на батареи централь­ного отопления положить намоченные в холодной воде махро­вые полотенца, периодически (через 30—40 мин) вновь смачи­вать их, расставить лед в посуде. Можно увлажнить комнату, повесив на веревку небольшую простыню или две—три пеленки. При перегревании недоношенного ребенка, что определяется повышением его ректальной температуры до 37—38 °С, необ­ходимо ослабить пеленание, напоить ребенка изотоаическим

49

раствором хлорида натрия или 5 % раствором глюкозы и вре­менно убрать грелки.

Очень важным моментом в организации ухода за недоно­шенными детьми является профилактика расстройства дыха­ния, а следовательно, и асфиксии. С этой целью рекомендуется проведение следующих мероприятий: 1) недоношенным детям с помощью подставок необходимо создать высокое изголовье для обеспечения более свободного движения диафрагмы;

2) внутрь 2—3 раза в день вводить 0,5 % раствор кофеина по 1 чайной ложке в течение 3—4 нед; 3) до и после кормления и купания необходимо давать кислород до 5—10 с в первые 2—3 нед. Все указанные мероприятия должны носить профилак­тический характер, они служат верной гарантией против ас­фиксии. При развитии асфиксии применяют увлажненный кис­лород, вводят 5—10 мл 5 % или 10 % раствора глюкозы, иног­да в сочетании с 1,0—1,5 мл 10 % раствора глюконата кальция. При нарушении сердечной деятельности рекомендуется вводить коразол по 0,1—02 мл подкожно 2—3 раза в день, аскорбино­вую кислоту по 0,01 г и витамин b[ по 0,001—0,002 г внутрь 2 раза в день.

Серьезное внимание должно быть уделено уходу за остат­ком пуповины и пупочной раной. Процесс мумификации и отпа­дение пуповины происходят на 2-й неделе жизни. Чем меньше масса тела ребенка, тем позже отпадает остаток пуповины. При правильном уходе отпадение остатка пуповины и заживление пупочной раны происходят без каких-либо осложнений.

Для профилактики инфекционных заболеваний, помимо про­ведения общих гигиенических мероприятий, необходимо содер­жать в строжайшей чистоте предметы ухода, проводить осмотр и переодевание детей в кроватке с откидными стенками. При пользовании пеленальным столом следует обтирать его после каждого ребенка дезинфицирующим раствором (0,25 % раствор хлорамина).

Сбрасывать использованные пеленки и белье нужно непо­средственно в передвижные (на колесиках) баки с педальными крышками. Использованное белье детей с инфекционными за­болеваниями необходимо сбрасывать в баки с дезинфицирую­щим раствором.

В целях борьбы с перекрестным распространением инфекций нельзя допускать без крайней необходимости перемещения де­тей из одной палаты в другую или с одного места на другое.

Недоношенный ребенок, как и все дети раннего возраста, для правильного роста и развития нуждается в соответствую­щем гигиеническом режиме. После отпадения остатка пупови­ны и заживления пупочной раны ребенка обязательно купают. Детей с массой тела 1000—1500 г из-за неустойчивости их тем­пературы в первые 2—3 нед лучше не купать; рекомендуется подмывать таких детей прямо в кроватке. Детям с массой тела

50

более 1500 г гигиенические ванны нужно проводить при усло­виях, исключающих возможность их охлаждения или перегре­вания. Температура воды должна быть 38—39 °С, длительность купания 4—5 мин, температура воздуха во время купания не ниже 25 °С. Необходимо при этом иметь согретое белье и обо­греватели. Уход за недоношенным ребенком надо осуществлять максимально осторожно и быстро, придерживаясь правила:

меньше его трогать и двигать.

Взвешивать недоношенного ребенка надо 2 раза в неделю, а иногда и чаще, в белье и одеяле, массу которых вычитают из общей массы.

Прогулки недоношенным детям показаны в возрасте не ме­нее 1 мес и при массе тела 2000 г. Первую прогулку разрешают при температуре воздуха не ниже—5°С в тихую, безветренную погоду, продолжительность прогулки 10—15 мин (1 или 2 раза в день). В теплое время года недоношенного ребенка можно начать выносить на воздух с 3-недельного возраста без ограни­чения времени прогулки.

К началу прогулок ребенок должен уже располагать неко­торыми возможностями собственной терморегуляции, т. е. спо­собностью сохранять нормальную температуру тела при наличии умеренного дополнительного согревания (грелка к ногам).

Критерием для выписки недоношенного ребенка из родиль­ного дома являются следующие основные показатели его сос­тояния: отсутствие заболеваний, восстановление первоначаль­ной массы тела, более или менее устойчивая температура тела, нарастание массы, способность высасывать из груди матери хотя бы половину необходимого количества молока и усвоение необ­ходимого количества докорма. В соответствии с этим сроки вы­писки недоношенных детей могут быть различными, однако ранее 15-го дня после рождения их выписывать не следует.

Дальнейшее развитие ребенка зависит от обстановки в до­ме, ухода, условий и характера вскармливания, воспитания и т. п. Конечно, существенное значение в развитии недоношен­ных детей после выписки из родильного дома имеют причины и степень недоношенности, перенесенные заболевания, масса тела при выписке и т. п.