Ишемическая болезнь сердца (ибс), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострений ибс обозначают как острый коронарный синдром (окс)
| Вид материала | Документы |
- Ишемическая болезнь сердца*, 138.5kb.
- Ишемическая болезнь сердца и статины, 314.56kb.
- Ишемическая болезнь сердца, 147.93kb.
- Ишемическая болезнь сердца стенокардия, 395.38kb.
- План лекции: > Классификация ибс. Понятие острого коронарного синдрома (окс). Диагностические, 41.64kb.
- Информационно-методический материал для медицинских работников Ишемическая болезнь, 35.1kb.
- Ишемическая болезнь сердца (ибс). Что необходимо знать пациенту, 57.35kb.
- Учебно-методическое пособие москва 2011, 243.35kb.
- Гипотиреоз, 46.44kb.
- Профилактика обострений пояснично-крестцового радикулита, 77.92kb.
Альтеплаза – это препарат тканевого активатора плазминогена. Основная функция этого фермента – это превращение плазминогена в плазмин в присутствии фибрина. Тканевый активатор плазминогена (ТАП) синтезируется рядом клеток млекопитающих. Для клинического использования его получают из культуры клеток меланомы человека. Разработаны методы получения рекомбинантного ТАП в культуре клеток млекопитающих. Фармакологическое название препарата – альтеплаза.
Следует отметить, что активация плазминогена с помощью ТАП происходит на поверхности фибрина, при этом образующийся плазмин защищён от действия ингибитора - 2-антиплазмина. Применение альтеплазы способствовало доплнительному снижению на 14% смертности в течение 30-дневного периода наблюдения у больных острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST по сравнению с соответствующим показателем смертности при применении стрептокиназы. Однако в дозах приводящих к лизису тромба, риск геморрагических осложнений на фоне введения ТАП выше, чем на фоне введения стрептокиназы.
В ходе проведения крупнейшего многоцентрового исследование GUSTO было установлено, что самой оптимальной схемой проведения тромболитической терапии у больных с острым коронарным синдромом с подъёмом ST является ускоренный режим введения альтеплазы.. Лечение ТАП более эффективно при комбинации с гепарином – 60 МЕ/кг, но не более 4000 МЕ! В виде болюса а далее инфузия под контролем АЧТВ, суммарная часовая доза 1000МЕ
Схема ускоренного внутривенного введения альтеплазы (ТАП) (максимальная доза - 100 мг): 15 мг препарата болюсно в течение 1-2 мин., затем инфузионно внутривенно 0.75 мг/кг в течение 30 мин. и затем 0.5 мг/кг в течение следующих 60 мин. Обычно 100 мг прапарата растворяют в 100 мл апирогенной воды, создавая раствор с концентрацией ТАП 1 мг/мл. До начала тромболитической терапии показано внутривенное введение гепарина 4000 МЕ + внутривенная инфузия гепарина 1000 МЕ/ч в последующие двое суток под контролем АЧТВ, удлиняя его в 2-2.5 раза от нормы (60-80 сек).
В последние годы разработана ещё одна эффективная схема тромболитической терапии, в которой используются комбинация умеренных доз альтеплазы (суммарная доза – 50мг) и блокатора рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов антительной природы – абсиксимаба (исследование TIMI III). При этом был существенно ниже процент геморрагических осложнений.
^ Фибринолитические препараты третьей генерации.
К фибринолитическим препаратам третьего поколения относится ретеплаза. Она является молекулярным аналогом альтеплазы, но не содержит в своей структуре гликозилированных остатков, а также некоторых доменов (в частности, домена эпидермального фактора роста). Ретеплаза изучалась в двух клинических исследованиях с применением ангиографии. Оказалась, что она быстрее вызывала более длительную реперфузию по сравнению с альтеплазой. Однако в известном исследовании GUSTO III было показано, что тридцатидневная смертность при применении ретеплазы была несколько выше, чем при применении альтеплазы (7.47% и 7.24% соответственно).
Тенектеплаза – ещё один фибринолитический препарат третьего поколения, является молекулярным аналогом альтеплазы. Она обладает более длительным периодом полувыведения, максимальной специфичностью к фибрину и повышенной резистентностью к действию ингибитора активатора плазминогена. Тенектеплаза в дозе 40 мг обладает такой же реперфузионной активностью, как и альтеплаза. Однако при одинаковом показателе тридцатидневной смертности введение тенектеплазы сопровождалось меньшим числом геморрагических осложнений.
Какой препарат выбрать для проведения тромболизиса? В таблице 10 приведены характеристики основных тромболитических препаратов. Из приведенных в таблице препаратов одним из наилучших представляется альтеплаза. Достоинство альтеплазы заключается в высокой эффективности тромболизиса, этот препарат не аллергенен, не вызывает гипотензии, хорошо изучен. Обладает незначительным системным фибринолитическим действием. Но стоимость этого препарата высока. При применении альтеплазы следует вводить в/в гепарин, тогда как при назначении стрептокиназы и антистреплазы достаточно применение аспирина.
Вероятно, само по себе проведение тромболизиса важнее выбора какого либо конкретного тромболитика. Вместе с тем, доказано, что назначение стрептокиназы предпочтительней больным старше 75 лет, больным с небольшим задним ИМ, и если от начала ИМ прошло более 4-х часов. Назначение альтеплазы предпочтительней у больных моложе 75 лет, с передним или обширным ИМ, и если от начала ИМ прошло не более 4 часов.
Таблица 10.
| Препарат | Стрептокиназа | Анистреплаза | Алтеплаза | Ретеплаза |
| Доза | 1,5 30 мин млн ЕД/ | 30 мг/5 мин | 100 мг/90 мин | 10 ЕД/30 мин |
| Болюсное введение | Нет | Да | Нет | Да |
| Антигенные свойства | Да | Да | Нет | Нет |
| Аллергенность | Да | Да | Нет | Нет |
| Системное фибринолитическое действие | Выраженное | Выраженное | Незначительное | Умеренное |
| Реперфузия в первые 90 мин, % | 50 | 65 | 75 | 75 |
| Достижение кровотока TIMI 3, % | 32 | 43 | 54 | 60 |
| Смертность по данным последних исследований, % | 7,3 | 10,5 | 7,2 | 7,5 |
| Стоимость лечения одного больного | $294 | $2116 | $2196 | $2196 |
Для оценки степени восстановления коронарного кровотока после проведения тромболизиса можно использовать данные коронарографии. 0 степень – отсутствие кровотока, 1-ая степень – минимальный кровоток, контрастное вещество просачивается ниже места закупорки коронарного сосуда, но не заполняет сосудистое русло. 2-ая степень - частичный кровоток: контрастное вещество проходит ниже места окклюзии и заполняет сосудистое русло, однако медленнее, чем в нормальных сосудах. З-я степень полное восстановление кровотока контрастное вещество заполняет сосуд ниже места закупорки так же быстро, как это происходит выше места окклюзии, контраст быстро покидает сосуд.
В практике, для оценки эффективности тромболитической терапии чаще используют косвенные признаки реперфузии миокарда. К эти признакам относят: исчезновение болевого синдрома, раннее снижение подъема сегмента ST на ЭКГ, развитие реперфузионных аритмий, ранний пик маркеров повреждения миокарда.
Известно, что тромболитическая терапия не обладает абсолютной эффективностью. Примерно у 10-15% острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST внутрикоронарные тромбы устойчивы к тромболитикам. Именно поэтому коронароангиопластика – метод выбора в лечении таких больных при наличии специализированного кардиохирургического отделения с возможностью круглосуточного оказания экстренной помощи.
Ещё одна проблема тромболитической терапии в раннем отдалённом периоде – это проблема резидуального стеноза. У больных с неполностью лизированным внутрикоронарным тромбом развивается ранняя постинфарктная стенокардия, реокллюзия коронарной артерии, рецидив инфаркта миокарда. Таким пациентам показано проведение транслюминальной балонной ангиопластики в сочетании с терапией ингибиторами IIa/IIb рецепторов тромбоцитов или аортокоронарное шунтирование.
^ Ангиопластика как метод восстановления коронарного кровотока.
Второй метод восстановления коронарного кровотока – это ангиопластика. Различают первичную и вторичную ангиопластику. Первичная или «прямая» ангиопластика - это ургентная процедура, которая проводится больному ИМ без предварительного назначения тромболитисччсекой терапии. При этом тромб как бы "пробивают" с помощью проводника или катетера для проведения ангиопластики. Если в том месте, где находился тромб, отмечается выраженный стеноз коронарного сосуда, проводят собственно ангиопластику. Расширяют просвет сосуда в месте стеноза, раздувая под давлением в несколько атмосфер внутрикоронарный балончик.
Вторичная ангиопластика выполняется после проведения больному тромболитической терапии. В этом случае различают раннюю и отсроченную вторичную ангиопластику. Ранняя ангиопластика может быть "спасительной", например при безуспешном тромболизисе, она особенно показана больным с закупоркой ствола левой коронарной артерии. Проведение ранней и отсроченной ангиопластики после успешного тромболизиса - не оправдано.
Вторичная ангиопластика (перед выпиской больного из стационара). Кому показано проведение вторичной отсроченной ангиопластики?
- пациентам с признаками ишемии миокарда при нагрузочных тестах
- больным с постинфарктной стенокардией.
Вместе с тем данный метод лечения имеет ряд недостатков. К этим недостаткам можно отнести достаточно большую частоту развития реокклюзий коронарного сосуда (от 7до 15%) и рестенозов, в течение первого полугода после первичной ангиопластики частота рестенозов достигает 45%.
Поэтому сейчас отдают предпочтение ангиопластики со стентированием. Стент – это металлический эндопротез коронарных артерий, который с помощью специальных устройств устанавливается изнутри коронарной артерии на участок, подвергшийся дилатации в ходе ангиопластики, с целью профилактики ретромбоза. Установка стентов способствует уменьшению рестенозов и рецидивов клинических проявлений ишемии миокарда после баллонной коронарной ангиопластики. Стентирование снижает риск развития ранних реоклюзий и рестенозов, а также предотвращает десекцию сосуда.
Но и при использовании стентирования были обнаружены некоторые недостатки. К ним можно отнести тромбоз в стенте, отсечение ветвей стентированной коронарной артерии, рестеноз в стенте
Для предотвращения осложнений у больных перенесших ангиопластику со стентированием показана более агрессивная антитромбоцитарная терапия. Например оправдана комбинация клопидогреля (300мг, затем по 75мг) с аспирином (325мг) в течении нескольких недель после вмешательства (4 недели).
По результатам многоцентровых исследований доказано, что лучший эффект (в плане снижения развития осложнений, снижения развития повторных ИМ, снижении необходимости повторных реваскуляризаций и смерти, рестенозов) наблюдается при сочетании стентирования с введениям блокаторов рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa (абциксимаб)
Согласно современным стандартам, механическая реперфузия должны быть выполнена в сроки до 90 минут с момента госпитализации. Это возможно только в высокоспециализированном кардиологическом отделении класса 1. Класс I – условия, при которых согласно данным исследований и мнению экспертов выполнение чрескожных коронарных вмешательств полезно и эффективно.
В первую очередь, это опытная ангиологическая и кардиохиругическая бригада и оператор, которые выполняют > 75 процедур ЧКВ в год в учреждениях с высоким числом вмешательств (>400 в год). Выполнение первичной (то есть до введения тромболитиков) ЧКВ допускается, если имеется реальная возможность в течение 1 часа доставить больного в операционную соседнего кардиохирургического отделения или другого учреждения, располагающего активно действующей кардиохирургической службой.
Выявлено, что комбинация аспирина (250 мг), тиклида (500 мг) и однократного болюса гепарина (150 ед/кг) способствует снижению прокоагулянтной активности крови и агрегационной активности тромбоцитов в период проведения коронароангиоплстики и стентирования.
^ Схема антитромботической терапии при проведении коронарной баллонной ангиопластики больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST. (Рекомендации Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РК НПК МЗ РФ)
После принятия решений о проведении процедуры КБА больному назначают тиклодипин в дозе 500 мг в сутки и аспирин в суточной дозе 160-325 мг. В начале процедуры КБА больному вводят болюсом гепарин в дозе 100 ед. на 1 кг веса. В процессе проведения КБА адекватность гепаринотерапии контролируется по величине АЧТВ, стремяться к его удлинению в 2.5-3 раза от исходного. Гепаринотерапия продолжается в условиях блока интенсивного наблюдения в течение 18-24 часов.
Абсиксимаб (Рео Про), при наличии возможности, используется при проведении КБА у больных с высоким риском осложнений (развивающийся ИМ, ранняя постинфарктная стенокардия, осложнённые поражения по данным коронароангиографии).
Таким образом, своевременная диагностика и дифференцированная терапия острого коронарного синдрома может существенно улучшить ближайший и отдалённый прогноз заболевания, позволяет восстановить коронарный кровоток в зоне ишемии.