Ишемическая болезнь сердца (ибс), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострений ибс обозначают как острый коронарный синдром (окс)
| Вид материала | Документы |
- Ишемическая болезнь сердца*, 138.5kb.
- Ишемическая болезнь сердца и статины, 314.56kb.
- Ишемическая болезнь сердца, 147.93kb.
- Ишемическая болезнь сердца стенокардия, 395.38kb.
- План лекции: > Классификация ибс. Понятие острого коронарного синдрома (окс). Диагностические, 41.64kb.
- Информационно-методический материал для медицинских работников Ишемическая болезнь, 35.1kb.
- Ишемическая болезнь сердца (ибс). Что необходимо знать пациенту, 57.35kb.
- Учебно-методическое пособие москва 2011, 243.35kb.
- Гипотиреоз, 46.44kb.
- Профилактика обострений пояснично-крестцового радикулита, 77.92kb.
Таблица 4. Маркеры некроза кардиомиоцитов (недостатки)
| МВ-КФК | миоглобин | Тропонины I и T |
| 1.Низкая специфичность при заболеваниях скелетной мускулатуры 2.Низкая чувствительность в ранние сроки ИМ (<6 часов) или более чем через 36 часов после развития симптомов, при ограниченных поражениях миокарда | 1.Очень низкая специфичность при заболеваниях скелетной мускулатуры 2.Быстрый возврат к нормальным значениям | 1.Низкая чувствительность в ранние сроки ИМ (менее 6 часов) 2.Ограниченные возможности при диагностике реинфарктов |
Вместе с тем, в настоящее время, определение тропонинов является стандартом для диагностики ОКС и его форм. Следует отметить, что для выявления повреждения или исключения диагноза ИМ, необходимы повторные взятия крови и измерения уровней тропонинов в течение 6-12 часов после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетки.
Тропониновый комплекс состоит из трех компонентов – тропонинов C,T и I. Но только кардиальные тропонины T и I обладают уникальной аминокислотной последовательностью, отличающей их от изоформ скелетной мускулатуры, то есть, являются специфичными для повреждения кардиомиоцитов.
^ 4. Оценка риска коронарных осложнений у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъемов сегмента ST
У больных с диагнозом ОКС без подъемов сегмента ST выбор лечебной тактики во многом зависит от риска развития ИМ или смерти. При оценке степени коронарного риска согласно рекомендациям американской коллегии кардиологов (Braunwald E. et al., 2002) выделяют три градации:
- низкий риск - частота сердечной смерти и ИМ на протяжении 30 дней не превышает 1%,
- промежуточный риск - частота сердечной смерти и ИМ на протяжении 30 дней находится в диапазоне 1-5%,
- высокий риск - частота сердечной смерти и ИМ на протяжении 30 дней превышает 5%.
В Российских рекомендациях по лечению острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (2001) выделяют две степени риска – низкий и высокий.
Доказано, что практически все известные факторы риска коронарной болезни сердца являются признаками плохого прогноза при ОКС. Среди них наиболее значимыми являются возраст, мужской пол, артериальная гипертензия и сахарный диабет. Признаками плохого прогноза при ОКС так же являются наличие предшествующей тяжелой и длительно существующей стенокардии или ранее перенесенный ИМ, застойная сердечная недостаточность, и нарушение функции левого желудочка.
Из данных клиники большое значение, в плане прогноза, имеют наличие нарушений ритма, постинфарктной стенокардии, нестабильности гемодинамики, а также резистентность к проводимой терапии, особенно наличие стенокардии покоя.
У больных с депрессией сегмента ST на ЭКГ риск развития последующих осложнений выше, чем у больных только с инверсией зубца Т. В свою очередь больные с инверсией зубца Т имеют больший риск развития осложнений, чем больные, имеющие нормальную ЭКГ. Так по данным исследования GUSTO IIB риск развития ИМ, реинфаркта и смерти у больных с депрессией сегмента ST составил 10,5%, у пациентов с инверсией зубца Т – 5,5%. Данные этого исследования были подтверждены годовым наблюдением I. Nymen и соавторов (1993) (Рис.1).
Рис.1 Прогностическое значение ЭКГ у больных с острым коронарным синдромом при госпитализации
Очень ценная прогностическая информация может быть получена при исследовании некоторых компонентов крови. Прежде всего – тропонинов. У больных с НС и отрицательным тропониновым тестом вероятность благоприятных исходов составляет 95%. У больных с повышенным уровнем тропонинов прогноз менее благоприятен по сравнению с больными, не имеющими повышение уровней тропонинов. Доказано, что риск новых коронарных событий и смерти коррелирует со степенью повышения уровней тропонинов.
В последние годы получены новые данные, свидетельствующие о том, что увеличение риска неблагоприятных прогнозов ассоциируется с повышением в крови ряда неспецифических маркеров воспаления – С-реактивного белка (СРБ), амилоида А. Доказано, что некроз кардиомиоцитов – мощный стимул для синтеза СРБ, который достигает максимальной концентрации через 36-96 часов после развития некроза миокарда. Увеличение концентрации СРБ более 20 мг% является независимым фактором риска аневризмы левого желудочка, сердечной недостаточности и кардиальной смерти в течение первого года после перенесенного ОКС.
Эхокардиография: нередко выявляет нарушение подвижности ишемизированных участков миокарда со снижением сегментарной сократимости, причем степень этих изменений впрямую зависит от тяжести клинических проявлений заболевания. По мере стабилизации течения ИБС нарушения сократимости исчезают или уменьшается их выраженность.
Доказано, что пациенты с многососудистым поражением и больные со стенозом ствола левой коронарной артерии имеют более высокий риск серьезных осложнений.
Таким образом, при подозрении на ОКС, врач должен помимо тщательного сбора анамнеза, обследовать больного, обращая внимание на наличие других заболеваний и состояний, которые могут усиливать ишемию. Снять ЭКГ и начать мониторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца. При повторных эпизодах болей снять ЭКГ во время болевого синдрома. Выполнить лабораторные исследования, направленные на выявление маркеров повреждения миокарда. Тропонин Т или I должны быть определены при поступлении и измерены повторно через 6-12 часов наблюдения. Миоглобин или МВ-фракция КФК должны определяться при недавнем менее 6 часов болевом синдроме и у больных с повторной ишемией миокарда после недавнего (менее 2-х недель) ИМ.
На основании полученных данных врач должен определить степень риска развития ИМ и внезапной смерти у каждого конкретного больного (Табл. 5).
Таблица 5. Критерии риска развития коронарных осложнений у больных с острыми коронарными синдромами
| Высокий риск | Низкий риск |
| Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессия или преходящие подъемы сегмента ST) Повышение тропонинов Т и I или МВ-КФК в крови Нестабильность гемодинамики и ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков, гипотензия, застойная сердечная недостаточность) Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия | Нет повторных эпизодов ишемии миокарда (нет повторных ангинозных болей, депрессии или подъемов сегмента ST на ЭКГ, при наличии инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т, или нормальной ЭКГ) Нет повышения уровней тропонинов Т и I, или других биохимических маркеров некроза миокарда Нет нарушений гемодинамики |
Методы лечения пациентов с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST
^
I.Антитромботическое лечение
Антитромботическое лечение ОКС можно разделить на 2 этапа. Первым является раннее лечение, которое обычно начинается в первые 24-48 часов после болевого приступа и продолжается около 1 недели. В дальнейшем используются вмешательства, основная цель которых – как минимум, сохранить успех раннего лечения, а в идеале – обеспечить дополнительное положительное влияние на течение и исходы заболевания.
- ^ Антитромбоцитарная терапия
В настоящее время целесообразность использования аспирина у больных с ОКС не вызывает сомнений. Так, по результатам «Исследования госпиталя ветеранов» (США), риск развития смерти и ИМ у больных НС, получавших аспирин, через год лечения был ниже, чем в группе «плацебо» на 43%. В Канадском многоцентровом исследовании, продолжавшемся 6 лет, в которое вошло 555 больных НС, к 18-му месяцу наблюдения отмечалось снижение риска смерти и ИМ на 51% в группе больных, получавших аспирин. В 1990 году были опубликованы результаты Шведского исследования RISK, в котором оценивалась эффективность аспирина в сравнении с плацебо. Через 3 и 12 месяцев риск развития ИМ и смерти снизился на 64% и 48%, соответственно. На основании результатов мета-анализа 145 исследований установлено, что аспирин снижает риск развития повторных ИМ, внезапной смерти и инсульта у больных, перенесших ОКС на 25% .
Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов, вследствие чего в тромбоцитах уменьшается или полностью блокируется синтез индукторов агрегации – простагландинов G2 и H2, и тромбоксана А2.
На рисунке 2 показаны пути, ведущие к агрегации тромбоцитов и точки приложения действия антиагрегантов.
 |
| Рис. 2 Пути, ведущие к агрегации тромбоцитов и точки приложения действия антиагрегантов |