Ишемическая болезнь сердца (ибс), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострений ибс обозначают как острый коронарный синдром (окс)
| Вид материала | Документы |
- Ишемическая болезнь сердца*, 138.5kb.
- Ишемическая болезнь сердца и статины, 314.56kb.
- Ишемическая болезнь сердца, 147.93kb.
- Ишемическая болезнь сердца стенокардия, 395.38kb.
- План лекции: > Классификация ибс. Понятие острого коронарного синдрома (окс). Диагностические, 41.64kb.
- Информационно-методический материал для медицинских работников Ишемическая болезнь, 35.1kb.
- Ишемическая болезнь сердца (ибс). Что необходимо знать пациенту, 57.35kb.
- Учебно-методическое пособие москва 2011, 243.35kb.
- Гипотиреоз, 46.44kb.
- Профилактика обострений пояснично-крестцового радикулита, 77.92kb.
Всем больным, как с доказанным ОКС, так и при подозрении на ОКС необходимо дать разжевать 350 мг аспирина (таблетка, не покрытая кишечно-растворимой оболочкой). В дальнейшем дается стандартная доза препарата – 75 мг в сутки. Нет доказательств того, что более высокие дозы аспирина оказывают более выраженное профилактическое действие у больных, перенесших ОКС.
Аспирин считают противопоказанным в случаях его непереносимости или аллергии (бронхиальная астма, ринит, крапивница, анафилактический шок), при активном кровотечении, геморрагических диатезах, активной пептической язве, а также при наличии любого другого серьезного источника желудочно-кишечного или мочеполового кровотечения.
При непереносимости аспирина показано назначение производных тиенопиридина, угнетающих АДФ-зависимую агрегацию тромбоцитов – тиклопидина или клопидогреля. Интерес к применению тиклопидина возродился в связи с успехами комбинации тиклопидин+аспирин в предупреждении тромботических осложнений после имплантации коронарных стентов, а в отношении клопидогреля – после крупного многоцентрового исследования CAPRIE, в котором у больных с различными атеросклеротическими заболеваниями сосудов клопидогрель, по крайней мере, не уступил аспирину. Основной недостаток этих препаратов – медленное наступление действия.
В связи с тем, что тиклопидин может спровоцировать развитие тромбоцитопении и нейтропении, назначение этого препарата требует тщательного подсчета количества нейтрофилов и тромбоцитов, каждые 2 недели на протяжении первых двух месяцев лечения. При применении тиклопидина возможны различные желудочно-кишечные расстройства, они возникают чаще нейтропений, но, безусловно, менее опасны. До недавнего времени считалось, что опасные побочные эффекты тиклодипина не характерны для клопидогреля. В исследовании CAPRIE, в котором 19 185 больных были рандомизированы к приему клопидогреля или плацебо, в период наблюдения не менее 1 года частота цитопений была одинаковой в обеих группах. Однако недавно появилось сообщение о развитии тяжелых тромбоцитопений во время применения клопидогреля. Вполне возможно, что это осложнение со временем станет серьезной проблемой, так как количество больных, получающих клопидогрель, постоянно увеличивается. Однако, в настоящее время, признается, что побочных эффектов у клопидогреля гораздо меньше и в некоторых странах клопидогрель вытесняет тиклопидин из клинической практики. Клопидогрель назначается в дозе 300 мг (нагрузочная доза). В последующие дни клопидогрель дается в дозе 75 мг 1 раз в сутки.
- Антитромбины
В 1994 году внутривенное введение гепарина под контролем определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) вошло в официальные рекомендации по лечению НС соответствующего правительственного агентства США в качестве обязательного вмешательства. Такое же положение содержится в Российском федеральном руководстве для врачей по использованию лекарственных средств (2000) и в Российских рекомендациях «Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ» (2001).
Необходимость применения антитромбина в сочетании с аспирином практически никем не оспаривается, дискутируется лишь вопрос о предпочтительности того или иного антитромбина. Исследования, на основании которых применение комбинации аспирин+гепарин в лечении ОКС без подъема сегмента ST стало считаться обязательным – FRISC-I и FRIC.
Основная проблема, возникающая при применении нефракционированного гепарина (НФГ) – сложности поддержания желаемого уровня гипокоагуляции, достаточного для достижения эффекта и не связанного со значительным увеличением риска кровотечений. К сожалению, не у всех больных во время инфузии гепарина удается поддерживать терапевтический уровень активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
В таблице 6 представлена схема введения НФГ пациентом с ОКС. Длительность лечения гепарином не должна быть меньше 2 суток. Критериями прекращения введения гепарина являются клиническая стабилизация (отсутствие новых эпизодов ишемии миокарда в покое и при минимальной нагрузке в течение 12-24 часов). Следует учесть, что продление лечения гепарином более 1 недели у всех больных считается не целесообразным.
Другим недостатком гепарина является реальная опасность обострения болезни после прекращения внутривенной инфузии, которую на практике трудно затягивать более чем на 96 часов. Кроме того, существует и определенная вероятность развития тромбоцитопении. Соответственно оправдано обращение к альтернативны антитромбинам, в частности к низкомолекулярным гепаринам (НМГ).
НМГ имеют ряд отличий от НФГ, результатом которых является относительная простота их практического применения. НМГ имеют более высокое соотношение анти Ха/анти IIа активности, меньшую чувствительность к тромбоцитарному фактору 4, более предсказуемый антикоагулянтный эффект при меньшей частоте тромбоцитопений. Эти препараты можно вводить подкожно, дозируя их по весу больного, и не проводя лабораторный контроль.
Вместе с тем, во многих исследованиях, где сравнивалась эффективность лечения НФГ и НМГ, не было получено убедительных данных в пользу НМГ (FRIC, ESSENCE,TIMI-11B, FRAX.I.S).
Сравнительный анализ показал, что все представители НМГ не уступают по эффективности НМГ. На основании выше изложенного, можно сделать следующий практический вывод: если в лечебном учреждении по каким либо причинам не используют длительную инфузию гепарина, то у больного, доставленного вскоре после болевого приступа с изменениями на ЭКГ, лучше использовать любой из имеющихся НМГ, а не только аспирин. Если же есть выбор НМГ, то для краткосрочной терапии (менее 1 недели), предпочтение следует отдать эноксапарину. Результаты нескольких крупных исследований (TIMI-11B, FRIC, FRAX.I.S, FRISC, FRISC-II) показали, что длительное введение НМГ не увеличивает их положительный эффект.
Способность тромбоцитов к образованию агрегатов может быть почти полностью утрачена при блокаде их рецепторов к адгезивным молекулам. Изменение конфигурации (переход в активное состояние) находящихся на поверхности тромбоцита рецепторов - GP IIb/IIIa – окончательное звено процесса активации тромбоцита. А взаимодействие тромбоцитов между собой, посредством этих рецепторов – заключительный этап на пути к их агрегации при воздействии практически любого активатора. Установлено, что добавление антагонистов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов к аспирину приводит к выраженному улучшению исходов коронаропластики, в том числе выполняемых при ОКС. Результаты исследований, посвященных влиянию блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa (CAPTURE, GUSTO-IV, PURSUIT, PRISM-PLUS), позволяют сделать вывод о том, что эти препараты должны применяться в дополнении к аспирину и НФГ у больных с продолжающейся ишемией миокарда и другими признаками высокого риска и в случаях когда предполагается проведение коронаропластики.
В таблице 6 приведены примерные дозы антитромботических препаратов, применяемых при лечении острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ.
Таблица 6. Дозы антитромботических препаратов при лечении острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ
| Препарат | Доза |
Антитромбоцитарные препараты для приема внутрь | |
Аспирин | Первая доза у не принимавших ранее препарат - 350 мг (таблетка не покрытая кишечно-растворимой оболочкой). Затем 75 мг (таблетка, как покрытая, так и не покрытая кишечно-растворимой оболочкой) |
| Клопидогрель | Первая доза 300 мг, далее - 75мг/сутки |
| Тиклопидин | Первая доза 500 мг, далее - 250 мг 2 раза в сутки. Необходим контроль лейкоцитарной формулы крови |
Гепарины | |
| Нефракционированный гепарин | В/в болюс 60-80 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), затем инфузия с начальной скоростью 12-18 ЕД/кг/час (максимально 1250 ЕД/кг). В последующем подбор дозы в зависимости от АЧТВ, которое должно в 1,5-2,5 раза превышать нормальное значение для данной лаборатории |
| Дальтепарин | П/к 120 анти-Ха ЕД/кг (максимально 10000 анти-Ха ЕД) каждые 12 часов |
| Надропарин | В/в болюс 86 анти-Ха ЕД/кг, сразу вслед за этим п/к 86 анти-Ха ЕД/кг каждые 12 часов |
| Эноксапарин | П/к 1 мг/кг каждые 12 часов. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в болюсное введение 30 мг |
| Фандрапаринус | Селективный блокатор X фактора свёртывания крови , значительно меньше побочных эфектов |
| Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa | |
| Абсиксимаб | В/в болюсно 0,25 мг/кг, далее инфузия 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин) в течение 12-24 часов |
| Эптифибатид | В/в болюсно 180 мкг/кг, далее инфузия 2,0 мкг/кг/мин в течение 72-96 часов |
| Тирофибан | В/в болюсно 0,4 мкг/кг/мин в течение 30 минут, далее инфузия 0,1 мкг/кг/ч в течение 48-96 часов |
| Примечания: приведены дозы, рекомендуемые экспертами американских Коллегии кардиологов и Ассоциации сердца (2002); начальные дозы НФГ соответствуют Российским рекомендациям по лечению острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭК (2001); дозы дельтепарина соответствуют использовавшимся в исследовании FPAX.I.S. |