Учебно-методическое пособие москва 2011

Вид материала

Учебно-методическое пособие

Содержание Сердечная недостаточность при хронических формах ИБС Механизмы развития и прогрессирования сердечной недостаточности при ИБС 3. Оценка степени снижения толерантности к физическим на­грузкам и физической работоспособности Электрокардиографические методы исследования Электрокардиография при различных вариантах ИБС Электрокардиографические пробы с физической нагрузкой Оценка физической работоспособности (толерантности к физической нагрузке) Нагрузочный тест с применением чреспищеводной электростимуляции Проба с гипервентиляцией Проба с дипиридамолом Тест с добутамином Проба с эргоновином Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру Компьютерное картирование электрокардиосигнала и выявление поздних потенциалов в диагностике Радионуклидные методы исследования Выбор методов инструментальной диагностики 4. Основные категории ограничений жизнедеятельности (активности и участия) человека, вследствие ИБС Способность к мобильности Способность к самообслуживанию и выполнению бытовой деятельности Способность к выполнению задач и действий, обеспечивающих ... Полное содержание

Подобный материал:

• Учебно-методическое пособие Издательство Москва, 6471.08kb.
• В. А. Жернов апитерапия учебно-методическое пособие, 443.6kb.
• Учебно-методическое пособие Москва 2003 Учебно-методическое пособие разработано коллективом, 523.99kb.
• Учебно-методическое пособие Москва, 2009 ббк-63. 3 /2/я 73 удк-930. 24 Степнова, 154.54kb.
• Учебно-методическое пособие Тамбов, 2011 Тамбовский филиал ноу впо «российский новый, 1229.22kb.
• Учебно-методическое пособие казачество на Ставрополье г. Ставрополь, 2011, 2924.95kb.
• Учебно-методическое пособие Тольятти тгу 2011 удк 004. 3(075) ббк 32., 1091.77kb.
• Учебно-методическое пособие содержит тематический указатель по данному курсу, перечень, 627.01kb.
• Учебно методическое пособие по курсу " россия в мировой истории" москва 1998, 199.82kb.
• Учебно методическое пособие по курсу " россия в мировой истории" москва 1998, 374.71kb.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧСКОЕ АГЕНТСТВО

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

"ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОИЭКСПЕРТИЗЫ"


МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

ПРИ ИШЕМИЧЕСКОИ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА


УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ


Москва 2011

1. Ишемическая болезнь сердца
   

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является острой медицинской проблемой во многих странах мира в связи с высокой заболеваемостью, смертностью и инвалидизацией трудоспособной части населения.

Рабочая классификация ИБС:

1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца)

2. Стенокардия

2.1 Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функциональ­ного класса от I до IV).

2.2. Нестабильная стенокардия:

2.2.1. Впервые возникшая стенокардия

2.2.2. Прогрессирующая стенокардия

2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия 2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) сте­нокардия

3. Безболевая ишемия миокарда

4. Микроваскулярная стенокардия ("синдром X")

5. Инфаркт миокарда

5.1. Инфаркт миокарда с зубцом () (крупноочаговый, трансму-ральный)

5.2. Инфаркт миокарда без зубца () (мелкоочаговый)

6. Постинфарктный кардиосклероз

7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)

8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы)

Выраженность стенокардитического синдрома оценивается в со­ответствии с Канадской классификацией стенокардии по функциональ­ным классам (ФК):

IФК. Обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стено­кардии. Больной без затруднений ходит и поднимается по лестнице. Сте­нокардия может возникнуть только при нагрузках высокой интенсивнос­ти, выполняемых быстро и длительно. У таких больных стенокардия яв­ляется латентной.

IIФК. Небольшое ограничение обычной активности. Приступы сте­нокардии возникают при ходьбе и подъеме по лестнице, быстрой ходьбе в гору, ходьбе или подъеме в гору после еды, в морозную погоду, на хо­лодном ветру, во время эмоционального стресса или в первые часы после пробуждения. Приступы стенокардии вызывает также ходьба по ровному месту в нормальном темпе и в нормальных условиях на расстояние более 500 м и подъеме более чем на один этаж обычной лестницы. Такое состояние называют стенокардией легкой степени.

IIIФК. Заметное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту и в нормаль­ном темпе на расстояние 100-500 м, подъем по лестнице на один этаж. Такая стенокардия называется стенокардией средней тяжести.

IVФК. Неспособность выполнять какую-либо физическую нагруз­ку без возникновения приступа стенокардии. У многих больных отмеча­ется стенокардия покоя. Это тяжелая стенокардия.

Объективизировать функциональный класс стенокардии напря­жения можно с учетом градации функциональных классов, дифферен­цируемых по данным велоэргометрической пробы или тредмил-теста, как незначительные, умеренные, выраженные и значительно выражен­ные нарушения с учетом их этиопатогенеза и клинико-функциональ-ных проявлений.

2. Сердечная недостаточность при хронических формах ИБС
   

Коронарный атеросклероз приводит к поражению миокарда с раз­витием его дилятации, снижению сократительной способности миокар­да и сердечной недостаточности. Развивается диффузный и постинфарк­тный кардиосклероз. Преходящая ишемия миокарда вызывает дисфунк­цию левого желудочка в зоне поражения.

Причинами сердечной недостаточности при ИБС являются: выра­женный магистральный коронарный ("трехсосудистый") атеросклероз; дистальный коронаросклероз с поражением эндокарда; дисфункция папиллярно-трабекулярного аппарата; перенесенный трансмуральный ин­фаркт миокарда с патологическим ремоделированием; мешковидная анев­ризма левого желудочка; внутрисердечный тромбоз.

Согласно современным представлениям, в причинах дисфункции миокарда при ИБС следует выделять необратимые (некроз, фиброз, ремоделирование после инфаркта миокарда) и обратимые (гибернирующий и оглушенный миокард) компоненты. Гибернирующий миокард обуслов­лен снижением уровня метаболизма кардиомиоцитов вследствие хрони­ческого недостаточного энергоснабжения. Оглушенный миокард - соче­тание сниженной сократимости с нормальным (или почти нормальным) коронарным кровотоком, т.о., это следствие острой ишемии и реперфузии, развивающихся при восстановлении коронарного кровотока.


Механизмы развития и прогрессирования сердечной недостаточности при ИБС


У больных, перенесших инфаркт миокарда, происходит ремоделирование сердца. Область миокарда левого желудочка, не пораженная ин­фарктом, гипертрофируется и дилятируется, что приводит к нарушению его систолической и диастолической функций с последующим развити­ем хронической сердечной недостаточности. Развитие сердечной недо­статочности у больных ИБС связано также с эпизодами локальной ише­мии, возникающими вследствие коронарной недостаточности, что ведет к локальной систолической и диастолической дисфункции левого желу­дочка. Нередко причиной развития сердечной недостаточности при ИБС является вовлечение в патологический процесс папиллярно-трабекулярного аппарата, приводящее к митральной недостаточности. Существен­ную роль в развитии сердечной недостаточности при ИБС играет нарас­тающая гипертрофия левого желудочка, которая на начальных стадиях является компенсирующим фактором, но потом ведет к ее прогрессированию.

Нередко сердечная недостаточность при ишемической болезни сердца усугубляется тяжелыми и сильными нарушениями ритма и прово­димости сердца, возникающими вследствие ишемии, кардиосклеротических и дистрофических изменений миокарда, а также предшествующей артериальной гипертензии.

Механическая несостоятельность миокарда - неспособность пора­женной мышцы сердца после инфаркта миокарда противостоять напря­жению, развиваемому "интактным" миокардом - лежит в основе разви­тия аневризм и разрывов сердца.

Аневризма левого желудочка является причиной развития застой­ной недостаточности кровообращения, сложных аритмий и тромбоэмболических осложнений.


3. Оценка степени снижения толерантности к физическим на­грузкам и физической работоспособности у больных с ИБС осуществ­ляется на основе нижеприведенных принципов и клинико-инструментальных методических подходов.

Конкретизация количественных показателей толерантности к фи­зической нагрузке и физической работоспособности, функционального класса стенокардии у больных осуществляется по данным велоэргометрии, тредмил-теста и спироэрогометрии.

Обнаружение объективных лабораторно-инструментальных признаков нарушений функции сердца и коронарных сосудов при ИБС возмож­но с помощью применения следующих методов:

- электрокардиографических методов;

- эхокардиографических методов исследования сердца;

- инструментальных методов (коронарографии, вентрикулографии, радионуклидных методов исследования, магнитно-резонансной томогра­фии);

- лабораторных методов исследования.


Электрокардиографические методы исследования ЭКГ в покое:


- рутинная ЭКГ в 12 отведениях;

- ЭКГ с дополнительными отведениями для диагностики локали­заций очаговых изменений и признаков недостаточности кровоснабже­ния миокарда;

- прекардиальное картирование;

- интегральная электрокардиограмма.

суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. ЭКГ-пробы с физической нагрузкой:

- велоэргометрическая проба;

- тредмил-тест;

- проведение пробы с физической нагрузкой в ранние (ранний фун­кциональный тест или РФТ) и поздние (заключительный функциональ­ный тест или ЗФТ) сроки после обострения ИБС или операций по реваскуляризации миокарда;

- проба с изометрической нагрузкой.

Медикаментозные ЭКГ-пробы, вызывающие ишемию миокарда:

- с дипиридамолом;

- с добутамином;

- с эргоновином.

Холодовая проба.

Проба с гипервентиляцией.

Психоэмоциональный тест.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС).

Ультразвуковое исследование сосудов.


Электрокардиография при различных вариантах ИБС


ЭКГ - изменения при стенокардии включают: смещение сегмента 8Т вверх или вниз от изолинии, изменения амплитуды, фазности и формы зубца Т.

У лиц с неизмененной ЭКГ в покое при регистрации ЭКГ в период болевого приступа выявляются ЭКГ - признаки ишемии миокарда, нару­шений ритма и проводимости.

ЭКГ позволяет осуществлять топическую диагностику инфаркта миокарда (ИМ), его стадию, динамику (в сочетании с соответствующими клиническими и лабораторными признаками ИМ).

При постинфарктном кардиосклерозе на ЭКГ регистрируются сле­дующие изменения:

- патологическая деформация комплекса ОК8 (наличие очагово-подобных изменений, наличие признаков аневризмы различных стенок сердца, наличие внутрижелудочковых, а также АВ-блокад);

- изменение конечной части желудочкового комплекса (сегмента 8Т и зубца Т).

При оценке данных ЭКГ в покое применительно к задачам медико-социальной экспертизы используется следующая схема, согласно кото­рой выделяются 3 степени изменений ЭКГ: умеренные, выраженные и значительно выраженные:

- умеренные изменения ЭКГ - снижение или резкое увеличение зубца Т в стандартных или грудных (чаще левых) отведениях, небольшое (до 1-1,5 мм) снижение сегмента 8Т (при отсутствии тахикардии), нерез­кое снижение вольтажа зубца К в стандартных или грудных отведениях, увеличение систолического показателя до 10%, умеренное увеличение зубцов Р. Добавочными критериями служат частые экстрасистолы, не­резкое замедление внутрипредсерднои, атриовентрикулярнои и внутрижелудочковой проводимости;

- выраженные изменения ЭКГ - резкое снижение сегмента SТ с уплощением или инверсией зубца Т в соответствии с локализацией пора­жения, смещение вверх сегмента SТ (в виде монофазной волны) с резким падением амплитуды зубца R, наличие патологического зубца Q (QS) в стандартных или грудных отведениях, выраженные изменения зубца Р (увеличение амплитуды, расщепление, уширение); добавочными крите­риями являются стойкие политопные экстрасистолы, а также другие на­рушения ритма и проводимости (мерцательная аритмия, блокада ножек пучка Гиса, различные формы А-V блокады и др.);

- значительно выраженные изменения ЭКГ - все вышеуказанные патологические изменения более выраженные.


Электрокардиографические пробы с физической нагрузкой


Электрокардиографические пробы с физической нагрузкой исполь­зуются для:

- диагностики ИБС;

- оценки функциональных возможностей сердечно-сосудистой си­стемы (тяжести и прогноза ИБС, степени функциональных изменений, оценки результатов хирургического лечения, реабилитации и фармакотерапии).

Пробы с физической нагрузкой способствуют провоцированию ишемии миокарда вследствие повышения потребности миокарда в кис­лороде (велоэргометрия, тредмил-тест).

Проба считается положительной, если во время выполнения нагруз­ки или после ее окончания отмечают:

- приступ стенокардии;

- тяжелую одышку, удушье;

- снижение систолического АД на 10-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным;

- изменения сегмента SТ по ишемическому типу (депрессия сег­мента SТ на 1 мм и более через 0,08 сек после окончания комплекса QRS, имеющая горизонтальную или нисходящую форму; заслуживают также внимания депрессия той же конфигурации, но меньше 1 мм или восходя­щая депрессия сегмента SТ, равная или более 2 мм на расстоянии более 0,08 сек от точки J).

Проба считается отрицательной, если во время выполнения нагрузки была достигнута предельная частота сердечных сокращений для данно­го возраста при отсутствии клинических и ЭКГ - критериев ишемии ми­окарда (при физиологической реакции на нагрузку).

Проба считается сомнительной, если во время выполнения нагруз­ки или после ее окончания отмечаются неспецифические клинические проявления или неспецифические изменения на ЭКГ (повышение АД более 230/130 мм рт. ст.; головокружение, сильная головная боль, тошно­та, слабость, дискомфорт, боли в мышцах; отказ больного от дальнейше­го проведения пробы; появление нарушений ритма и проводимости; из­менение амплитуды комплекса QRS, зубца Q).

Прогностические критерии пробы с физической нагрузкой: о пло­хом прогнозе свидетельствуют такие показатели, как тяжелый ангиноз­ный приступ; значительная депрессия сегмента SТ, равная 2 мм и бо­лее; снижение сегмента SТ более 3 мм без болевого приступа; медлен­ное возвращение сегмента SТ к нормальному уровню (5 мин и более);

снижение систолического АД на 20 мм рт. ст. и более (как следствие падения сердечного выброса); повышение диастолического АД более чем на 15 мм рт. ст.; стенокардия даже при отсутствии изменений сег­мента SТ на фоне невысокой нагрузки в течение периода менее 6 мин; выраженные аритмии.

Глубина депрессии сегмента SТ имеет прямую зависимость от вы­раженности поражения коронарных артерий. Снижение АД при физи­ческой нагрузке у больных с хроническими формами ИБС является сим­птомом значительного стеноза ствола левой коронарной артерии, трех ветвей артерий или тяжелой дисфункции левого желудочка.


Оценка физической работоспособности (толерантности к физической нагрузке)


Под термином "толерантность к физической нагрузке" понимается мощность последней ступени (Вт), выполненной в течение 2-3 мин без признаков ее непереносимости.

Толерантность к физической нагрузке оценивается как:

- очень низкая (при мощности 25 Вт);

- низкая (50 Вт);

- средняя (75-100 ВТ);

- высокая (125 Вт и выше).

Переносимость физической нагрузки также можно оценить по сле­дующим дополнительным показателям:

- объема выполненной работы (кг/м);

- пороговой мощности (Вт) - мощности нагрузки, при которой по­являются критерии прекращения пробы; двойного произведения (стати­ческое АДхЧСС/100);

- хронотропного резерва сердца (прирост ЧС в момент прекраще­ния пробы по отношению к исходному);

- инотропного резерва сердца (прирост систолического АД в мо­мент прекращения пробы по отношению к исходному уровню).

Физическую работоспособность можно выразить и в метаболичес­ких эквивалентах (МЕТ). Также можно определить калорическую сто­имость выполненной физической нагрузки (учитывая, что 1 л кислорода равен 4,82 ккал). Это важно при разработке программ реабилитации для больных ИБС.

Данные проб с физической нагрузкой помогают определить функ­циональный класс ИБС (таблица 1).


Таблица 1

Характеристика функциональных классов стенокардии

по результатам пробы с физической нагрузкой (ЦИЭТИН, Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, ВКНЦ)

Функциональ­ный класс	Показатели на пике теста с физическими нагрузками
	мощность порога, Вт	двойное произведение	метаболические единицы	энерготраты, кал/кг	прирост сердечного индекса
I	более 100	более 270	более 7	125	78
II	75-100	220-270	5-7	90-120	62
III	25-50	160-219	3.0-5	60-90	45
IV	менее 25	менее 160	менее 3.0	менее 50	25

Нагрузочный тест с применением чреспищеводной электростимуляции

(ЧПЭС)

ЧПЭС применяется при:

- подозрении на наличие ИБС при отрицательной или не доведен­ной до диагностических критериев пробе с физической нагрузкой;

- сопутствующих заболеваниях легких с явлениями дыхательной недостаточности и обструктивным синдромом;

- заболеваниями и дефектами опорно-двигательного аппарата;

- выраженной артериальной гипертензии и высокой реактивности сосудов;

- отказе от выполнения физической нагрузки.

Проба считается положительной при возникновении приступа сте­нокардии, появлении смещения сегмента SТ по ишемическому типу бо­лее чем на 1 мм от исходного уровня горизонтального или косонисходящего типа.


Проба с гипервентиляцией


Применяется для исследования вегетативного тонуса, служит важ­ным дополнением к пробе с физической нагрузкой. Проба считается по­ложительной при уплощении зубца Т. его двухфазности или отрицатель­ности; появлении депрессии сегмента SТ; учащении частоты сердечных сокращений более чем на 30% по сравнению с исходной.


Проба с дипиридамолом


Проба с дипиридамолом применяется в случае невозможности вы­полнения физических нагрузок; применение данной пробы приводит к снижению доставки кислорода к миокарду. Проба считается положитель­ной при развитии приступа стенокардии; изменении сегмента 8Т по ише­мическому типу.


Тест с добутамином


Проба основана на положительном инотропном и хронотропном действии препарата на сердце, в связи с чем увеличивается потребность миокарда в кислороде. Данная проба используется в сочетании со стресс-ЭхоКГ. Проба оценивается положительно при развитии приступа стено­кардии; изменении сегмента SТ по ишемическому типу, появлении зон локальной диссинергии миокарда при стресс-ЭхоКГ.


Проба с эргоновином


Применяется у больных с целью дифференциальной диагностики вазоспастических вариантов стенокардии (стенокардия Принцметала). Проба применяется в специализированных клиниках из-за высокой веро­ятности развития побочных реакций и высокой стоимости.


Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру


Использование суточного мониторирования ЭКГ является необхо­димым для:

- диагностики вариантной стенокардии;

- диагностики ишемии миокарда у пациентов, которые не могут выполнить нагрузочный тест;

- диагностики ИБС у пациентов с нарушениями ритма сердца;

Холтеровское исследование ЭКГ позволяет: диагностировать ИБС; оценить динамику ишемии миокарда; выявить риск внезапной смерти; выявить "немую" ишемию миокарда.

Основными показателями Холтеровского исследования ЭКГ явля­ются: изменения сегмента SТ; желудочковые нарушения ритма; вариа­бельность сердечного ритма; поздние потенциалы желудочка.

При стабильной стенокардии суточное мониторирование ЭКГ имеет следующие особенности:

- большинство эпизодов изменений сегмента SТ безболевые;

- количество эпизодов изменений сегмента SТ и их суммарная про­должительность увеличиваются пропорционально тяжести изменений в коронарных сосудах;

- существует прямая зависимость между ускорением ритма серд­ца и появлением ишемии миокарда;

- суммарная продолжительность эпизодов ишемии более 60 мин в сутки увеличивает риск коронарной смерти в 2,5-3 раза.


Компьютерное картирование электрокардиосигнала и выявление поздних потенциалов в диагностике


ИБС Автоматизированное электрокардиологическое картирование ис­пользуется для выявления ишемических изменений миокарда в случае нормальной ЭКГ или при отрицательном результате нагрузочной пробы.


Эхокардиография


Эхокардиография позволяет оценить состояние стенок сердца, со­кратительной и насосной функций сердца, размеров камер сердца, а так же выявить осложнение ИБС (аневризму, тромб, жидкость в полости пе­рикарда и др.). По данным эхокардиографии можно определить косвен­ные признаки поражения коронарных артерий: участки дискинезии (гипо, акинезии, асинхронизма, объемно-сегментарной диссинергии, компенса­торной гиперкинезии, пароксизмального движения) и появлении дисфун­кции папиллярных мышц. Доплер-ЭхоКГ, цветное допплеровское карти­рование позволяют оценить: состояние клапанного аппарата, папиллярных мышц, хорд, диастолическую функцию левого желудочка. ЭкоКГ может проводиться в сочетании с лекарственными пробами или Стресс-Эхо тестом, что позволяет более точно определить зоны поражения мио­карда, его сократимости и состояния коронарного русла.


Коронарография


Селективная коронарография дает информацию о рентгенологичес­кой анатомии коронарного русла, типе кровоснабжения миокарда, нали­чии стеноза или окклюзии сосудов, состоянии коллатералей и вероятно­сти васкуляризации ишемизированного участка; а также позволяет ре­шить вопрос о необходимости хирургического лечения ИБС.


Радионуклидные методы исследования


Сцинтиграфия миокарда с⁹⁹ТС - пирофосфатом позволяет опреде­лить локализацию и объем пораженного миокарда при инфаркте миокар­да. Сцинтиграфия миокарда с²⁰¹ ТJ выявляет у больных со стенозом коро­нарных артерий зоны нарушения перфузии миокарда.

Радионуклидная вертрикулография позволяет рассчитать объем левого желудочка, фракцию выброса, сердечный выброс и др.. выявить участки повреждения и дисфункции.

Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать бляшки в крупных артериях, выявлять различные детали сердца, дефек­ты в его стенках, наличие тромбов, изменения створок клапанов, участки некроза.


Выбор методов инструментальной диагностики


Виды и объем исследований отличаются в зависимости от стоящих задач, объективизации диагноза, количественной оценки тяжести пато­логии и ее особенностей.

Несомненное значение имеют: ЭКГ в состоянии покоя, суточное мониторирование ЭКГ, пробы с физической нагрузкой (на велоэргометре или тредмиле). При невозможности проведения пробы с физической на грузкой показаны: ЧПЭС или фармакологические пробы с дипиридамолом или изопротеренолом. Нагрузочные пробы имеют особенно важное значение у больных стабильной стенокардией напряжения 1 или II функ­ционального класса. В случае неинформативности ЭКГ (синдром WRW, блокада ветвей пучка Гиса, прием некоторых лекарственных средств) необходимо применение сцинтиграфии миокарда, радионуклидной вентрикулографии при нагрузках). При постановке вопроса о хирургическом лечении ИБС обязательно проведение ангиографии. Больным с аневриз­мой левого желудочка показана радионуклидная вентрикулография.


4. Основные категории ограничений жизнедеятельности (активности и участия) человека, вследствие ИБС


Основными категориями жизнедеятельности (активности и учас­тия) человека, ограниченными вследствие ИБС, являются:

- способность к мобильности;

- способность к самообслуживанию и выполнению бытовой дея­тельности;

- способность к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность.

Функциональный класс стенокардии - один из основных клиничес­ких факторов, определяющих наличие ограничений жизнедеятельности больных ИБС.


Способность к мобильности


У больных ИБС с I функциональным классом стенокардии ограни­чения способности к мобильности нет, больные хорошо переносят обыч­ные физические нагрузки, приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно. Больные без затруднения ходят в быстром темпе и поднимаются по лест­нице.

У больных ИБС со II функциональным классом стенокардии име­ется ограничение способности к мобильности 1 степени. У больных от­мечается умеренное ограничении обычной физической активности; при­ступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности на рас­стояния более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность при­ступа увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

Мобильность ограничивается частотой приступов стенокардии - 1 -3 раз в сутки (но не ежедневно), которые эффективно купируются нитроглице­рином. Ограничение мобильности больных со II функциональным клас­сом стенокардии усугубляется частым сочетанием стенокардии с нару­шением ритма и проводимости сердца (экстрасистолия 1-П градаций, предсердные экстрасистолы, пароксизмы мерцания и трепетания пред­сердий, А-V блокада I-II степени и блокады ножек пучка Гиса) или сер­дечной недостаточностью I-II А стадии.

У больных ИБС с III функциональным классом стенокардии име­ется ограничение способности к мобильности 2 степени. Отмечается выраженное снижение обычной физической активности, так как присту­пы стенокардии напряжения возникают при ходьбе в обычном темпе по ровной местности на расстояния 100-500 м, при подъеме на один этаж; частота приступов составляет от 2 до 5 и более в сутки, почти ежедневно, сопровождаясь иногда одышкой, тахикардией, холодным потом, перепа­дами АД, аритмиями; нитроглицерин не всегда купирует приступ стено­кардии. Ограничение мобильности усугубляется сочетанием стенокар­дии III функционального класса с сердечной недостаточностью I-II Б ста­дии, гипертонической болезнью, нарушениями сердечного ритма и про­водимости.

У больных ИБС с IV функциональным классом стенокардии име­ется ограничение способности к мобильности 3 степени. Стенокардия напряжения возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровной местности на расстояния менее 100 м: характерно развитие при­ступов стенокардии в покое, особенно при повышенном АД, тахикардии, эмоциональных нагрузках и в ночное время. Частота приступов стено­кардии и количество таблеток нитроглицерина составляют 10 и более в сутки, нитроглицерин не всегда эффективен. Мобильность больного ог­раничивается сочетанием IV функционального класса стенокардии с вы­раженными нарушениями ритма и проводимости сердца (желудочковые экстрасистолы I-III градаций; мерцание или трепетание предсердий; А-V блокада различных степеней; блокады ножек пучка Гиса): с сердечной-недостаточностью II-III стадии; с гипертонической болезнью.


Способность к самообслуживанию и выполнению бытовой деятельности


У больных ИБС с I функциональным классом способность к само­обслуживанию и выполнению бытовой деятельности не нарушены, что обусловлено сохранностью коронарного и миокардиального резервов сердца, адекватной регуляцией кровообращения, полной компенсацией не­достаточности кровоснабжения миокарда. У больных сохранено самооб­служивание в полном объеме. Возможно выполнение бытовой деятель­ности: работа по дому (уборка квартиры, приготовление пищи, ремонт мебели, работа дрелью, пиление досок); подъем тяжестей до 10-15 кг; работа на садовом участке.

У больных ИБС со II функциональным классом способность к са­мообслуживанию не нарушена. Больные могут выполнять работы по дому (уборка квартиры, приготовление пищи, мелкий ремонт мебели); подня­тие тяжестей до 6-8 кг; возможна работа на садовом участке до 1-1,5 ча­сов 1-2 раза в день (исключая земляные работы и подъем тяжестей более 6-8 кг), что обусловлено относительно удовлетворительной компенсаци­ей коронарного кровообращения.

У больных ИБС с III функциональным классом возможно выполне­ние лишь незначительных физических нагрузок. Имеется ограничение способности к самообслуживанию и выполнению бытовой деятельнос­ти 1 степени, что обусловлено весьма низкими компенсаторными воз­можностями сердечно-сосудистой системы. Больные могут выполнять только легкую работу по дому (уборка квартиры за исключением мытья полов и окон), приготовление пищи, приобретение продуктов; подъем тя­жестей до 3-4 кг. На садовом участке возможна легкая работа в виде уборки урожая с кустов и грядок, уборки листьев и др.

У больных ИБС с IV функциональным классом имеется ограниче­ние способности к самообслуживанию и выполнению бытовой деятель­ности 2 степени. Физические нагрузки им противопоказаны, больные нуждаются в периодической помощи посторонних лиц. При сочетании стенокардии напряжения 1УФК с сердечной недостаточностью 2 стадии для выполнения самообслуживания больные нуждаются в постоянной посторонней помощи, что определяет ограничение способности к само­обслуживанию и выполнению бытовой деятельности 3 степени.


Способность к выполнению задач и действий, обеспечивающих

занятость и экономическую самостоятельность


Для определения способности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность, у боль­ных ИБС необходимо в каждом конкретном случае сопоставлять показа­тели, характеризующие функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, с требованиями, предъявляемыми профессией и условиями труда больного.

У больных ИБС с I функциональным классом способность к вы­полнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономичес­кую самостоятельность, как правило, не нарушена.

Противопоказанными условиями труда являются: работа, связан­ная с постоянным или эпизодическим значительным физическим напря­жением в течение рабочего времени, с энергоемкостью более 5.0 ккал/ мин (работа грузчика, сталевара, камнетеса и др.): работа, связанная с обслуживанием действующих электро-технических установок и потен­циальной опасностью для окружающих в случае внезапного прекраще­ния работы (шофер; летчик; диспетчер железной дороги, аэропорта, пульта управления; машинист башенного крана и др.): работа на высоте и в эк­стремальных условиях (работа верхолаза, горноспасателя, водолаза и др.); работа, связанная с воздействием токсических веществ, особенно сосу­дистых или нейротропных ядов. При наличии в выполняемой работе вы­шеуказанных условий труда и невозможности равноценного рациональ­ного трудоустройства у больных возникает ограничение способности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономи­ческую самостоятельность, 1 степени.

У больных ИБС с II функциональным классом ограничение способ­ности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность, 1 степени возникает при наличии в работе следующих условий и характера труда:

- постоянное или эпизодически выраженное физическое напряже­ние с энергозатратами выше 4,2 ккал/мин (например, работа фрезеровщи­ка, сварщика, токаря и др.);

- выраженное нервно-психическое напряжение (административ­ная работа большого объема, работа на конвейере в часовом, швейном, ткацком производстве и др.);

- постоянная или длительная ходьба, стояние (работа станочника, продавца, парикмахера, почтальона и др.);

- предписанный темп работы;

- работа на высоте, в экстремальных условиях:

- работа вдали от населенных пунктов в полевых условиях (в геологоразведывательных партиях, на строительстве линий электропередач, газопроводов, железных дорог и др.);

- постоянное пребывание в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях;

- воздействие токсических веществ, особенно сосудистых и нейро­тропных ядов, вибрации.

У больных ИБС с III функциональным классом ограничение спо­собности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность, 1 степени возникает при наличии в работе следующих условий и характера труда: значительное и умерен­ное физическое и нервно-психическое напряжение, предписанный темп работы, длительная ходьба и стояние, работа на высоте, в экстремальных условиях, водительские профессии; вдали от населенных пунктов, в не­благоприятных метеорологических условиях, работа, связанная с обслу­живанием действующих электротехнических установок или связанная с потенциальной опасностью для окружающих вследствие внезапного прекращения больным работы из-за ухудшения состояния здоровья, ра­бота в ночные смены, суточные дежурства, воздействие токсических ве­ществ, особенно сосудистых и нейротропных ядов, вибрации, работа, связанная с быстрым переключением внимания в условиях дефицита вре­мени.

У больных ИБС с IV функциональным классом имеет место огра­ничение способности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность, 2 степени, больные мо­гут выполнять работу в специально созданных условиях или на дому.

При ИБС IVФК при наличии стойких выраженных расстройств функций сердечно-сосудистой системы возникает необходимость в по­стоянной помощи посторонних лиц, что приводит к ограничению спо­собности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность, 3 степени.