Geum.ru

А. С. Калмыкова Главный внештатный детский инфекционист

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ острых кишечных инфекций различна. В их структуре выделяют антропонозы и антропозоонозы. Антропонозы – инфекционные болезни, возбудители которых способны паразитировать только в организме человека. При антропозоонозах источником инфекции являются животные и человек. В группу антропонозных кишечных инфекций выделены шигеллез, холера, ротавирусная инфекция, антропозоонозных – сальмонеллез, иерсиниоз, эшерихиоз.

Основной механизм заражения при инфекционных заболеваниях ЖКТ фекально-оральный. Факторами передачи при этом могут являться пищевые продукты, вода, загрязненные руки, мухи, предметы обихода. Данный механизм может реализовываться пищевым, водным и контактно-бытовым путями.

Преимущественно пищевым путем происходит заражение при сальмонеллезе, шигеллезе Зонне, энтеропатогенном эшерихиозе, ряде кишечных инфекциях, вызванных условно-патогенными бактериями. Загрязнение продуктов питания происходит на разных этапах их переработки и реализации (при контакте с содержимым кишечника животных бактерионосителей, через загрязненные руки, посуду, грызунов, мух, а также при употреблении мяса, молока больных животных). Заражение детей чаще происходит через молоко и молочные продукты. Молочные вспышки характеризуются быстрым нарастанием заболеваемости и массовостью.

Водный путь передачи играет большую роль при заражении брюшным тифом, паратифами, шигеллезом Флекснера, энтеротоксигенным эшерихиозом, холерой, амебиазом, лямблиозом. Возбудители этих болезней попадают в воду с выделениями людей и животных, при спуске сточных вод, смывании нечистот дождевыми водами. Многие возбудители в воде не только сохраняют патогенные свойства, но и способность к размножению. Особенностью водных вспышек является быстрое нарастание заболеваемости среди людей, пользующихся водой из одного источника.

Контактно-бытовой путь передачи может осуществляться при непосредственном общении (прямом контакте) или через зараженные предметы окружающей среды (непрямом контакте). Для кишечных инфекций наиболее характерен непрямой контактный путь. Заражение детей часто происходит через руки. При этом больной или носитель руками, загрязненными фекалиями, может инфицировать дверные ручки, перила, стены помещений. Здоровый ребенок, дотрагиваясь до этих предметов, инфицирует руки и заносит возбудителя в рот. Передача возбудителя через предметы домашнего обихода часто осуществляется при шигеллезе Григорьева-Шига, энтероинвазивном эшерихиозе, брюшном тифе, клебсиеллезе, стафилококковой, кампилобактерной и кандидозной инфекциях.

В некоторых случаях кишечные инфекции могут передаваться воздушно-капельным и пылевым путями. Воздушно-капельным путем распространяются вирусные кишечные инфекции (аденовирусная, коронавирусная). Пылевой путь передачи возможен в условиях стационара. Особенно он актуален в отделениях недоношенных и патологии новорожденных детей при распространении сальмонеллеза, эшерихиоза, стафилококковой, синегнойной, клебсиеллезной, энтеробактерной, криптоспоридиозной и кандидозной инфекций.

Доказана роль трансплацентарной передачи некоторых кишечных инфекций. Данный путь характеризуется передачей возбудителя болезни через плаценту. Нередко таким путем передается цитомегаловирусная, энтеровирусная, стафилококковая, грамм-отрицательные условно-патогенные, кандидозная инфекции.

Заболеваемость острыми кишечными инфекциями характеризуется сезонностью. Летне-осенняя сезонность наблюдается при шигеллезе, энтероинвазивном эшерихиозе, брюшном тифе, холере, кампилобактериозе, клостридиозе, лямблиозе, амебиазе. Наибольшее число случаев энтеропатогенных эшерихиозов, иерсиниозов, ротавирусных, аденовирусных, коронавирусных энтероколитов регистрируется в зимне-весенний период. Подъем заболеваемости энтеровирусными инфекциями отмечается в весенне-летний период. Причиной сезонных подъемов является изменение пищевого режима, а также снижение иммунологической защиты организма в определенные периоды.

Для сальмонеллеза, протеоза, клебсиеллеза, цитробактериоза, энтеробактерной, синегнойной, стафилококковой инфекции. криптоспоридиоза, кандидоза сезонность не характерна.

Заболеваемость острыми кишечными инфекциями может носить спорадический (единичные случаи), эпидемический (возрастание в 3-10 раз) и пандемический (необычайно высокий подъем, охватывающий большие территории) характер.

Наряду с общими принципами известны особенности эпидемиологии кишечных инфекций различной этиологии. Так, выявлено, что в последние годы среди кишечных инфекций нарастает удельный вес шигеллезов. Дизентерия стала чаще выявляться в группе детей первого года жизни, что, вероятно связано с ухудшением материального благосостояния, снижением уровня культуры и ослаблением медико-санитарного контроля качества пищевых продуктов.

Для каждого вида шигелл существуют главные и дополнительные пути передачи. Главным путем передачи для шигеллы Григорьева-Шига является контактно-бытовой, Флекснера – водный, Зонне – пищевой. Последние исследования показали, что в летне-осенний период возбудителем дизентерии является преимущественно шигелла Флекснера, а в зимне-весенний – возрастает роль шигеллы Зоне.

Сальмонеллезная инфекция регистрируется в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют сельскохозяйственные животные и птицы (крупный рогатый скот, куры, гуси, утки, голуби, кошки, собаки). Заражение детей от человека происходит в процессе ухода за ними. Предполагается преимущественное вовлечение в эпидемический процесс детей, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании, когда наряду с действием бытовых факторов имеет место инфицирование и через пищевые (молочные) продукты.

Особую эпидемиологическую форму заболевания представляет «внутрибольничный» сальмонеллез. Основным возбудителем является S.typhimurium, имеющая устойчивость к типовым бактериофагам и антибиотикам. Внутрибольничные вспышки характеризуются высокой степенью контагиозности (до 100 % - в отделениях недоношенных и патологии новорожденных), быстрым распространением инфекции и тяжестью клинического течения.

В последние годы значительный удельный вес принадлежит S.enteritidis, а также возрастает роль S.virchov.

Эшерихиозы чаще поражают детей, находящихся на раннем искусственном вскармливании, ослабленных фоновой и сопутствующей патологией. Восприимчивость к эшерихиям различных категорий неодинакова. Так, энтеропатогенный эшерихиоз встречается значительно чаще других. Возможны как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки. Вспышки заболевания чаще возникают в роддомах, отделениях недоношенных и патологии новорожденных. Особенно часто поражаются дети, находящиеся на раннем искусственном вскармливании.

Энтероинвазивный эшерихиоз встречается относительно редко. Заболевание мало контагиозно. Характерно преобладание групповой заболеваемости. Энтеротоксигенный эшерихиоз наблюдается в регионах с жарким влажным климатом и низким уровнем жизни. Энтерогеморрагический эшерихиоз чаще передается человеку от крупного рогатого скота. Основными факторами передачи являются недостаточно термически обработанные мясные продукты, молоко, овощи. Эпидемиология энтероаггрегативных эшерихиозов изучена недостаточно.

Кишечный иерсиниоз чаще встречается в регионах с прохладным влажным климатом. Основной резервуар иерсиний – мышевидные грызуны, но нередко микробы обнаруживаются у крупного рогатого скота, собак, кошек. Заражение происходит при употреблении овощных салатов, массных блюд, особенно паштетов, колбас домашнего приготовления, обсемененных иерсиниями.

При хранении продуктов на складах, в холодильниках возбудители иерсиниоза могут размножаться и накапливаться в больших количествах. Нельзя исключить возможность заражения при контакте с домашними животными. Преобладают спорадические случаи. Возможны вспышки в организованных детских коллективах, семьях.

При заражении брюшным тифом наибольшую опасность представляют дети дошкольного возраста, больные атипичными формами заболевания и бактерионосители, особенно с длительным выделением возбудителя.

Водные вспышки брюшного тифа возникают вследствие фекального загрязнения источников водоснабжения. Пищевые вспышки – главным образом при употреблении инфицированных молочных продуктов, так как в них возбудители не только сохраняются, но и могут размножаться, особенно в жаркое время года при хранении без охлаждения.

Источником инфекции при холере являются больные типичными и атипичными формами. Чаще заражение происходит при употреблении инфицированной воды и при купании в открытых водоемах. Обитатели водоемов (рыбы, раки, крабы, креветки) могут накапливать и долго сохранять в своем организме холерные вибрионы и являться фактором передачи инфекции. Также распространению холеры могут способствовать мухи как механические переносчики.

Холера в настоящее время не является столь частой инфекцией ввиду того, что инфицирующая доза для данного заболевания в 1 миллион раз больше, чем доза шигелл при дизентерии. Наиболее опасной в эпидемическом аспекте является холера Эль-Тор в связи с частотой бессимптомных, легких форм, что ведет к ее позднему распознанию.

Источником протейной инфекции являются люди и животные. Часто протеи обнаруживаются в продуктах с большим содержанием белка (мясо, рыба, молоко), где происходит их быстрое размножение и образование эндотоксина. У новорожденных детей с отягощенным преморбидным фоном возможно заражение контактно-бытовым путем при небольшой инфицирующей дозе.

Источник клебсиеллезной инфекции – люди и животные. Наиболее восприимчивы к инфекции новорожденные, особенно недоношенные дети. Основное значение имеет внутрибольничное заражение. Наблюдаются как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки в родильных домах, отделениях патологии новорожденных, недоношенных, реанимационных.

Цитробактерная и энтеробактерная инфекция распространяются от людей и животных в основном пищевым путем. Факторами передачи являются молоко, мясо птиц и животных. Наряду с пищевым, возможен и контактно-бытовой (внутрибольничный) путь инфицирования детей со сниженной резистентностью.

Возбудитель синегнойной инфекции обнаруживают в желудочно-кишечном тракте человека, животных и птиц. Дети болеют синегнойной инфекцией в 10 раз чаще, чем взрослые. Особенно восприимчивы новорожденные и дети со сниженной иммунологической защитой. В связи с частым обнаружением синегнойной палочки на медицинской аппаратуре, руках медицинского персонала, медицинском инвентаре, данная инфекция выделена в разряд внутрибольничных.

Основным источником стафилококковой инфекции является человек, второстепенным – животное. Распространение инфекции происходит при кашле, чихании, разговоре, особенно при большой скученности детей в помещении. Передача инфекции возможна при употреблении инфицированной пищи (чаще молочных продуктов). Нередко дети заражаются в антенатальном и интранатальном периодах, в связи с чем наибольшая заболеваемость стафилококковой инфекцией отмечается среди новорожденных и детей первого полугодия жизни.

Источником кампилобактерной инфекции являются домашние и дикие животные, птицы, больные люди. Факторами передачи – коровье, козье молоко, мясо, овощи, фрукты. Чаще наблюдаются спорадические случаи заболевания. Описаны эпидемические вспышки, связанные с употреблением инфицированной пищи и воды, а также в роддомах, отделениях недоношенных.

Возбудитель клостридиоза широко распространен в природе – почве, воде, окружающих предметах. В пищу попадают споры микробов, которые там прорастают и накапливаются. Факторами передачи чаще являются мясные полуфабрикаты, колбасы, рыбные консервы, а также молочные продукты. Заболевание, как правило, носит спорадический характер.

По данным ВОЗ на долю вирусных приходится 75 % от всех этиологически нераспознанных диарей. Среди вирусных диарей доминирует ротавирусная инфекция. Источником ротавируса является человек-вирусоноситель или больной. Выделение вируса продолжается от начала заболевания до 10-20 дней. Более длительно выделяют ротавирус дети с энтеропатией, иммунодефицитным состоянием. У детей раннего возраста ротавирусная инфекция нередко протекает в сочетании с сальмонеллезом, шигеллезом, условно-патогенными кишечными инфекциями.

С вирусом Норфолк связывают около 30 % всех эпидемий вирусных диарей. Чаще наблюдаются эпидемии в интернатах, летних детских лагерях. Факторами передачи при этом служат салаты, мороженое, загрязненная вода.

Аденовирусы могут выделяться с фекалиями больного и вирусоносителя от 2 недель до 3-9 месяцев. Характерна периодичность заболевания с интервалом 5 лет. Для эпидемиологических вспышек данной инфекции характерно медленное развитие и длительное течение.

Источником коронавирусной инфекции является больной человек. Заболевание передается воздушно-капельным путем, но не исключен и фекально-оральный механизм.

Энтеровирусы устойчивы во внешней среде. В течение длительного времени они обнаруживаются в сточной воде, воде плавательных бассейнов, открытых водоемов, на пищевых продуктах. Энтеровирусная инфекция в детских коллективах часто протекает в виде эпидемических вспышек. Заражение происходит фекально-оральным или воздушно-капельным путем, трансплацентарное заражение нередко приводит к эмбрио- и фетопатиям.

Цитомегаловирусная инфекция принадлежит к числу наиболее распространенных. Предположительно 80-90 % населения всего мира инфицировано данным вирусом, хотя эпидемические вспышки не описаны. В подавляющем большинстве случаев цитомегаловирус не вызывает клинически выраженного инфекционного процесса. Цитомегаловирусная инфекция относится к оппортунистическим, то есть клинические проявления ее возможны в условиях первичного или вторичного иммунодефицита.

Источником инфекции является человек – больной или носитель цитомегаловируса, у которого вирус находится во всех биологических жидкостях. Заражение происходит среди лиц, тесно контактирующих между собой. От 0,5 до 2,5 % детей инфицируется в период внутриутробного развития, от 3 до 5 % - вскоре после рождения, а в первые школьные годы инфицирование детей достигает 40-80 %. Данная инфекция является причиной патологии у 1-3 % новорожденных детей.

Амебиаз распространен повсеместно, но чаще встречается в странах с жарким и теплым климатом. В зоне умеренного климата заболеваемость амебиазом не превышает 2 % от числа больных с кишечными расстройствами. Условия быта, водоснабжения, санитарная культура населения определяют и неодинаковую степень зараженности. Жители городов, как правило, поражаются в меньшей степени, чем жители сел. Заболеваемость амебиазом не носит характера эпидемических вспышек и встречается в виде спорадических заболеваний.

Цистовыделителями могут являться здоровые люди, реконвалесценты острого амебиаза и больные хроническими формами. Главным фактором передачи является загрязненная сточными водами или испражнениями вода, овощи, молоко. Некоторую роль в распространении инфекции могут играть мухи, тараканы, в пищеварительном тракте которых цисты сохраняются живыми до 2 суток.

Криптоспоридиоз является оппортунистической инфекцией, то есть латентной инфекцией, контролируемой клеточным иммунитетом. Заражение, как правило, наступает в постнатальном периоде. Источником инфекции могут быть животные и человек, являющиеся носителями данного возбудителя.

Средняя инфицированность детей в России составляет около 4 %, что в 3 раза выше инфицированности взрослого населения. Пораженность городского и сельского населения примерно одинакова. В 80-90 % случаев преобладает спорадическая заболеваемость, однако, с возрастающей частотой выявляются эпидемические вспышки. Среди них преобладают пищевые, водные, возможны внутрибольничные и семейные случаи.

Уровень заболеваемости лямблиозом колеблется в пределах 0,5-18 % и заметно повышается. Инфекция наиболее распространена в регионах, в которых недостаточен контроль источников водоснабжения. Цисты лямблий могут сохранять свою жизнеспособность в водной среде более 3 месяцев. Обычно используемые для очистки воды концентрации хлора не оказывают на них губительного действия.

В детских коллективах возможно заражение от человека к человеку, однако, в настоящее время установлено, что лямблии паразитируют и в организме собак. Дети заболевают чаще взрослых. Лямблиоз наиболее распространен среди лиц с недостаточностью питания или нарушениями иммунитета.

Частота заболеваний, вызванных кандидами, неуклонно возрастает и в настоящее время достигает 15 % в этиологической структуре гнойно-воспалительных болезней желудочно-кишечного тракта. В 40-60 % случаев кандидоз остается нераспознанным.

Грибы кандида широко распространены в природе. Они обнаруживаются в воздухе, почве, на овощах, фруктах, кандида являются сапрофитами полости рта, кишечника, половых органов, кожи. Заражение детей может быть следствием как внутриутробного (анте- и интранатального) так и постнатального инфицирования. Формирование внутриутробного кандидоза возможно при трансплацентарном или восходящем инфицировании.

Трансплацентарный путь инфицирования встречается довольно редко: при развитии кандидозного плацентита или генерализованной кандидозной инфекции у женщины. Восходящий путь развивается при нарушении целостности амниотической оболочки у женщины с кандидозным вагинитом или эндометритом. Заражение плода происходит за счет контакта грибов с его кожей и слизистыми, а также при заглатывании инфицированных околоплодных вод. Частота врожденного кандидоза колеблется от 0,1 до 1,0 % всех случаев кандидоза.

Интранатальное и постнатальное инфицирование встречается значительно чаще. Развитие кандидоза у ребенка может происходить как в результате активации эндогенной флоры, так и вследствие экзогенного заражения. Эндогенное развитие кандидоза возможно у детей, рано переведенных на искусственное вскармливание, недоношенных, а также ослабленных фоновой патологией. Экзогенное инфицирование более характерно для внутрибольничного заражения

В результате заболевания, перенесенного в манифестной (с клиническими симптомами) или бессимптомной форме формируется активный иммунитет, который развивается в течение 1-2 недель. После кишечных инфекций иммунитет, как правило, сохраняется относительно короткое время. Особую роль играет местный иммунитет, обусловленный секреторными иммуноглобулинами класса А, содержащимися в большом количестве в слюне, секретах слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта.


ПАТОГЕНЕЗ

Патогенность – потенциальная способность микроорганизма вызывать заболевание. Она характеризуется выраженной специфичностью, то есть способностью одного вида микробов и вирусов вызывать определенные клинические и морфологические изменения. Для определения степени патогенности возбудителя применяют термин «вирулентность». О вирулентности микроорганизма судят по тяжести заболевания, а в лабораторных условиях по величине дозы, вызывающей у 50 % зараженных экспериментальных животных развитие инфекционного процесса или их гибель.

Инвазивность – способность возбудителей проникать внутрь органов и клеток через естественные барьеры (кожу, слизистые оболочки). Инвазивность определяется способностью микроорганизмов вырабатывать ферменты гиалуронидазу, фибринолизин, коллагеназу, нейраминидазу.

Токсигенность – способность микроорганизмов вырабатывать токсические вещества, среди которых различают экзо- и эндотоксины. Экзотоксины – продукты метаболизма микробов, белкового происхождения, термолабильны. Действие экзотоксина высокоспецифично. Он имеет тропизм к определенным тканям и органам, что обусловливает характерную клиническую картину. Экзотоксины нарушают окислительно-восстановительные процессы в клетках, обладают некротическим и гемолитическим действием.

Эндотоксины выделяются при разрушении микробов. Представляют собой сложный липидно-полисахаридный комплекс, термостабильны. Менее ядовиты по сравнению с экзотоксинами. Их действие на организм не отличается строгой специфичностью и проявляется в основном лихорадкой, рвотой, диареей.

В патогенезе кишечных инфекций ведущее значение придается эндотоксинам и экзотоксинам. По месту преимущественной способности тех или иных возбудителей заселять кишечник и проникать через слизистую оболочку кишечные инфекции подразделяются на следующие типы - инвазивные, секреторные и осмотические.

Инвазивный тип диареи наблюдается преимущественно при дизентерии, сальмонеллезе, протекающем в энтероколитической или колитической форме, энтеропатогенном, энтероинвазивном, энтерогеморрагическом эшерихиозе, иерсиниозе, брюшном тифе. Также по данному типу протекает ряд заболеваний, вызванных условно-патогенными бактериями: протей, клебсиелла, цитробактер, синегнойная палочка, стафилококк. Инвазия возбудителей в стенку кишечника наблюдается при кампилобактериозе, амебиазе, кандидозе.

При инвазивных диареях бактерии прикрепляются к слизистой кишечника, проникают в нее и там размножаются, вырабатывают токсины. Образующиеся токсины, а в некоторых случаях и сами бактерии, проникают в кровь. Инвазия шигелл и энтероинвазивных кишечных палочек происходит преимущественно в подвздошной и толстой кишках. Там возникает выраженный воспалительный процесс, сопровождающийся деструкцией слизистой оболочки с образованием эрозий и язв. Нарушается всасывание воды и электролитов в кишечнике, повышается секреция воды энтероцитами. Признаки спазма гладкой мускулатуры кишечника (приступообразные боли в животе, тенезмы, уплотнение сигмовидной кишки) или ее пареза (зияние анального отверстия, выпадение слизистой прямой кишки) появляются вследствие повреждения вегетативных отделов нервной системы в желудочно-кишечном тракте.

Сальмонеллы, иерсинии, некоторые представители условно-патогенной флоры, проникая в слизистую оболочку подвздошной кишки, не оказывают деструктивного действия на эпителий, а вызывают воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани кишечника. По лимфатическим путям они проникают в кровь, приводя к генерализации инфекции.

Цитотоксины, вырабатываемые некоторыми представителями условно-патогенных микробов (клостридия, кампилобактер) разрушают мембраны эпителиальных клеток, чть способствует инвазии микробов (вторичной флоры) в кишечную стенку с формированием воспаления и некротических изменений слизистой.

Секреторные диареи вызываются возбудителями, способными прилипать к поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки кишки. Данное свойство обеспечивается наличием на поверхности бактерий адгезивных антигенов. Прикрепление бактерий к эпителию при этом происходит прочно и необратимо. Вырабатываемые микробными клетками экзотоксины подразделяются на энтеротоксины и цитотоксины. Энтеротоксины (термолабильный и термостабильный) вызывают диарею через активацию аденилат – (термолабильный) и гуанилат – (термостабильный) циклазной системы. Заболевание проявляется потерей интестинальной жидкости, дегидратацией. Лихорадки, интоксикации, бактериемии не бывает. По данному типу возникает диарея при холере, энтеротоксигенном эшерихиозе, энтеритической форме сальмонеллеза, заболеваниях, вызванных некоторыми представителями условно-патогенных микробов, криптоспоридиями и лямблиями.

Осмотические диареи чаще возникают при вирусных инфекциях. Вирусы прикрепляются к специальным рецепторам эпителиоцитов, проникают в них, размножаются, что ведет к разрушению, десквамации и удалению эпителия, а ворсинки утрачивают способность абсорбировать жидкость и синтезировать ферменты, расщепляющие дисахариды. Клетки эпителия, секретирующие жидкость при этом сохраняются, вследствие чего в полости кишечника накапливаются нерасщепленные дисахариды, повышается осмотическое давление, что привлекает жидкость в просвет кишки и приводит к диарее.

Однако редко можно распределить нозологические формы в зависимости от механизма диареи. Чаще в развитии заболевания имеют место несколько патогенетических механизмов.