Л. В. Громашевского рекомендовано к печати Ученым советом книиэиб им. Л. В. Громашевского "27" марта 2000 года Протокол №3 циклоферон в лечении заболеваний инфекционной природы методические рекомендации

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание Исследование фармакокинетики циклоферона Лечение менингитов и менингоэнцефалитов Циклоферон в лечении герпетической инфекции Циклоферон в лечении вирусных гепатитов Применение циклоферона Циклоферон при хламидиозах Принципы лечения Министерство охраны здоровья украины Информационное письмо Начальнику управления охраны здоровья областной (городской) государственной администрации Фармакологическое действие Режим дозирования Побочные действия. Форма выпуска

Подобный материал:

• Методические рекомендации для студентов филологических специальностей, 570.29kb.
• Методические рекомендации волгоград 2004 Рекомендовано к печати Ученым советом по социальной, 707.55kb.
• Философия, 5813.73kb.
• Философия средних веков, 223.91kb.
• Философия эпохи возрождения, 279.51kb.
• Философия древнего востока, 261.66kb.
• Руденко А. А., д м. н., засл. Врач Украины, зав отделом осложненных форм, 116.79kb.
• Учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов вузов, 1563.27kb.
• Пособие рекомендовано к печати ученым советом Славянского государственного педагогического, 776.94kb.
• Учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов вузов по предмету «Основы, 1304.69kb.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

КИЕВСКИЙ НИИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

И ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ИМ. Л.В. ГРОМАШЕВСКОГО


Рекомендовано

к печати Ученым советом КНИИЭИБ

им.Л.В.Громашевского

"27" марта 2000 года


Протокол № 3


ЦИКЛОФЕРОН В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ИНФЕКЦИОННОЙ ПРИРОДЫ


МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


г.Киев

2000


СОСТАВИТЕЛИ


Руденко А.А. Заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук, главный инфекционист Министерства здравоохранения Украины

Вовк А.Д. доктор медицинских наук

Боброва И.А. кандидат медицинских наук

Муравская Л.В. кандидат медицинских наук

Шевчук В.Б. кандидат медицинских наук

Берестовая Т.Г. кандидат медицинских наук

Шантырь Е.Е. кандидат медицинских наук

Антоняк С.М. научный сотрудник

Коцюба Е.Е. врач - инфекционист

Резник В.А. врач - инфекционист

Загинайко В.Ф. врач - инфекционист


Рецензент: Крамарев С.А., д.м.н., профессор

В настоящее время отмечается рост отдельных нозологических форм ин­фек­ци­онных заболеваний. Это касается прежде всего вирусных инфекций. ВОЗ объявила эпидемию герпетической инфекции в мире, наблюдается учащение слу­чаев менингоэнцефалитов вирусной природы, в том числе вызванных ви­ру­са­ми грип­па, парагриппа, респираторно-синцитиальными, аденовирусами. энте­ро­­ви­ру­са­ми и др.

На высоком уровне держится заболеваемость вирусными гепатитами. На­блю­­да­ется стремительный рост ВИЧ-инфекции (СПИДа). Беспокоит значи­тель­ное ко­ли­­чество заболеваний урогенитальной сферы. Лечение перечисленных забо­ле­ва­ний отли­чается сложностью, не всегда бывает успешным. Зачастую не­эф­фек­тив­ность тера­пии приводит к инвалидизации больных, а иногда и к ле­таль­ным ис­хо­­дам. Исхо­дя из сказанного, усовершенствование существу­ю­щих мето­дов ле­че­ния и раз­ра­ботка новых являются одной из первоочередных задач здра­во­­охра­не­ния. В пос­лед­ние годы уделяется много внимания неспеци­фи­чес­кой резис­­тент­но­сти орга­низ­ма. Немаловажную роль в этом играют интер­фе­ро­ны и индук­торы их эн­догенного син­теза, осуществляющие широкие контроль­но-регу­ли­­рующие функ­ции, на­прав­лен­ные на сохранение клеточного гомео­стаза. Важ­ней­­шими из них являются анти­ви­рус­ная, иммуномодулирующая и радиопротективная функция.

Интерфероны – это факторы белковой природы с молекулярной массой 20000–30000 и специ­фи­чес­кой активностью, которая равняется или превышает 10⁹ на 1 мг белка. Интерфероны синтезируются in vitro и in vivo в ответ на воз­дей­ствие при­родных и синтетических индук­торов, действуют на внутри­кле­точ­ные процессы ре­продукции значительного числа РНК и ДНК–содержащих ви­ру­сов, ингибируя тран­сляцию вирус­ных информационных РНК и их биосинтез и подав­ляя раз­мно­же­ние быстроделящихся клеток. Природными индукторами ин­тер­феро­нов являются ви­ру­сы, эндотоксины, внутриклеточные паразиты и др. Среди мно­го­численных син­те­тических индукторов интерферона (высоко- и низ­ко­­молекулярных) наиболее актив­ными являются двунитевые полинуклеотиды поли(И) • поли(Ц). Изучение ком­плекса названных поли­нуклеотидов позволило расшифровать закономерности продукции интерферона.

Клиническое использование интерферона и его индукторов до настоящего вре­­ме­ни представляет одну из актуальных проблем медицины. Будучи важным не­­­спе­ци­фи­чес­ким фактором противо­вирус­ной резистентности, интерферон про­ду­­ци­ру­ется сразу после по­па­дания вируса в организм, но для преду­преж­де­ния раз­ви­тия ин­фек­ционного забо­лева­ния естественно образующегося интер­феро­на бы­ва­ет недо­ста­точно, тем более, что ряд вирусов угнетает продукцию эндо­ген­но­го интер­феро­на. Существует два основных под­хода к использованию интер­феро­на при вирусных за­бо­леваниях – вве­дение готовых препаратов экзо­ген­ного и ин­дук­­ция выработки соб­ственного эндогенного интер­фе­рона. При боль­шинстве ви­рус­­­ных инфекций ус­та­новлена прямая корреляция между содер­жа­ни­ем интер­фе­ро­на в крови и тяжестью за­бо­левания. При тяжелом течении бо­лез­ни уро­вень ин­тер­­фе­ро­на, а также интер­фе­рон-продуцирующая способность кле­ток моно­нук­ле­арно-фаго­цитарной системы сни­жается, а при легком – воз­ра­с­тает. Нами это четко пока­зано на примере больных грип­пом неос­лож­ненным и при осложнении пнев­мо­нией. В случае летальных исходов титры интерферона в крови умерших от пнев­монии бы­ли нуле­выми. Применение готовых препаратов высокоактивного че­ло­­вече­ского ин­тер­­феро­на оказалось эффективным, но их изготовление – доро­го­стоящим и слож­­ным. Другим методом лечения заболеваний вирусной природы, ко­то­рый не ус­ту­пает введению экзо­ген­ного интерферона, является индукция соб­ствен­ного (эндо­генного) интерферона. При индукции обра­зу­ет­ся высокоактивный хозя­ино­спе­цифический интерферон, в продукции которого принимают активное учас­тие раз­личные клетки и ткани организма. При этом стимулируются и другие меха­­низ­мы неспецифической резистентности (фагоцитоз, обра­зо­вание антител, система ком­племента и др.). Оптимальный препарат, индуцирующий интер­ферон, дол­жен быть высокоактивным, нетоксичным, стабильным, сравнительно де­ше­вым, не обладать антигенностью.

Многими из этих качеств обладает циклоферон – низкомолекулярный син­те­­ти­че­с­кий индуктор эндогенного интерферона, обладающий способностью вызы­вать обра­зова­ние α-, β-, и γ-интер­фе­ронов в организме. Препарат является произ­водным 10-карбо­кси­ме­тилен-9-актиданона (акридон­уксусной кислоты) с N-ме­тил­глюкамином. Производные акри­­дон­уксусной кислоты обладают низкой ток­сич­ностью, отсутствием аллергенного, мута­генного и эмбриотоксического дей­ст­вия на организм, а также метаболического рас­щеп­ления в печени и кумули­ро­ва­ния в организме. Впервые противо­вирус­ная активность акри­донуксусной кислоты и ее производных была установлена американскими ис­сле­до­ва­телями в 1972 году – натриевая соль акридонуксусной кислоты показала высокий уро­вень защиты про­тив вирусов леса Семлики, западного и восточного энцефалита, гриппа и гер­песа. Позже установлено, что противовирусная активность акридонуксусной кис­ло­ты в отношении широкого спектра вирусов обусловлена индукцией в организме высо­ких титров эндогенного интерферона и что способностью индуцировать ин­тер­ферон под действием соли акридонуксусной кислоты обладают исклю­чи­тель­но иммуно­компе­тент­ные клетки организма: моноциты, макрофаги, лимфоциты, Куп­­фе­ро­вы клетки печени. Цик­ло­ферон начинает индуцировать ранний интер­фе­рон через 4-8 часов, пик дости­га­ет­ся на 18 часах, постепенное снижение идет к 24 ча­сам от момента введения препарата. Все индукторы интерферона вызывают обра­зование последнего в печени, при индукции циклофероном интерферон синтези­руется и в мозговой ткани.

Циклоферон не имеет противопоказаний. Применяется при герпетической инфек­ции, ВИЧ, гепа­ти­тах, хламидиозе, вирусных нейроинфекциях и др.

Индукторы интерферона обладают определенным преимуществом перед пре­­па­­ра­та­ми экзогенного интерферона: при их введении вырабатывается интер­фе­рон, не обла­да­ющий анти­ген­ностью; не возникает негативных эффектов, при­су­щих препаратам экзо­генного интерферона; ограниченна потенциальная пиро­ген­ность и аллергенность, опас­ность возникновения аутоиммунных процессов. Син­тез индуцированного интер­фе­ро­на в организме сбалан­си­рован и под­вер­гается кон­троль­но-регулярным механизмам (ре­прессотрансляция), обес­печивающим защи­ту ор­га­низма от перенасыщения интер­фероном. Однократное введение индукторов ин­терферона обеспечивает относительно длительную циркуляцию эндогенного интерферона.


ИССЛЕДОВАНИЕ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ЦИКЛОФЕРОНА^*

Установлено, что циклоферон циркулирует в свободном и/или связанном с бел­ка­ми состоянии. Изучение динамики выведения однократно введенных 500 мг пре­парата из организма проводили на добровольцах, соблюдая все требования к по­добным иссле­до­ваниям (табл. 1).

В таблице 1 показано, что максимальная концентрация наблюдается меньше чем через 40 минут после введения циклоферона. Через 2 часа концентрация сни­жа­ется в сред­нем в десять раз, а через 16 часов концентрация составляет 0.001 отн.ЕД. Через 48 часов к 72 часам концентрация пре­пара­та увеличивается, а через 200 часов в сыворотке препарат не определяется.

Таблица 1

Содержание циклоферона в плазме и сыворотке крови добровольцев в зависимости от времени после введения препарата.

Время отбора проб после введения препарата (часы)	Содержание препарата
	В плазме крови		в сыворотке крови
	отн.ед.	105 мг/мл	отн.Ед.	105 мг/мл
0.65	0.108	522.0	0.110	554.0
1	0.060	207.0	0.064	234.0
2	0.025	53.0	0.025	48.6
3	0.013	23.2	0.0138	24.2
4	0.006	13.4	0.007	13.4
6	0.003	8.6	0.0032	4.6
12	0.002	4.0	0.002	4.0
16	0.001	2.3	0.001	2.3
48	0.002	3.6	0.001	9.0
72	0.0396	59.8	0.0042	64.6
200	0.0344	0.20	0.0	0.0

Результаты исследования концентрации препарата в моче представлены в таблице 2.

Таблица 2

Содержание циклоферона в моче в зависимости от времени отбора проб
(в сравнении с концентрацией препарата в плазме крови этих же лиц)

Номер истории болезни	Время отбора (час)	Концентрация препарата в сыворотке крови, отн.ед	Концентрация препарата мг/мл
			в моче	в плазме
75	3	0,081	0,20	20
	6	1,06	19,00	10
81	3	0,120	0,25	30
	6	1,45	70,00	10
82	3	0,090	0,20	30
	6	0,830	11,00	13
116	3	0,055	0,10	15
	6	0,640	60,00	5
117	3	0,060	0,10	21
	6	0,880	13,00	5

В таблице 2 показано, что снижение концентрации препарата в плазме кро­­ви корре­ли­рует с увеличением концентрации препарата в моче, свидетельствуя о вы­ведении его через почки.

ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГИТОВ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТОВ
ВИРУСНОЙ ПРИРОДЫ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦИКЛОФЕРОНА

В течение последних десятилетий в Украине наблюдается неуклонный рост час­­то­ты ви­рус­ных поражений центральной нервной системы. Среди возбудителей, вы­зыва­ю­щих ней­ро­­инфекции, доминируют вирусы гриппа, парагриппа, адено- и эн­теровирусы. Часто встре­ча­ют­ся и тяжело протекают поражения нервной сис­те­мы герпесвирусной природы, кото­рым пос­вя­щен отдельный раздел методических рекомендаций. При этом, если для гер­пе­тических и цитомегаловирусных инфек­ций синтезированы противови­рус­ные препараты (виро­лекс/ацик­ловир, ганцикло­вир, цимевен), то для других вирусных менингитов и менинго­энце­фалитов тако­вых практически нет. Здесь на первый план выс­тупают иммунобиологические пре­па­раты и индукторы интерферона. Гамма-глобулины целенаправленного действия (про­тиво­гриппозный) или человеческий иммуноглобулин назначаются по 5-6 мл в/м в первые 2-3 дня заболевания, в тяжелых случаях введение повторяется каж­дые 6 часов до улучшения состояния больного. В очень тяжелых слу­ча­ях, особен­но при стволовой локализации, целе­со­об­разно использовать человеческий им­му­но­­гло­булин для в/в введения (веноглобулин, сандо­гло­булин) в дозе 0,4 г/кг массы тела; кратность введения зависит от клинического эффекта. Можно применять ри­бо­нук­ле­азу после в/к пробы по 25-50 мг в/м 2-6 раз в сутки на протя­же­нии 10-14 дней. Цикло­ферон назначается больным менингитом и менингоэнцефалитом ви­рус­­ной природы в/м или в/в 1 раз в день по 2 мл 12,5% раствора (0,25г) в первые, вто­рые, чет­вер­тые, шестые, восьмые, одиннадцатые, семнадцатые, двадцатые, двад­цать третьи сутки (1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23) - 10 инъекций. Применение цик­ло­ферона по приведенной выше схеме дает положительный эффект в плане умень­шения на 2-3 дня средней длительности ос­нов­­ных клинических симптомов и более ранней санации ликвора.

Циклоферон по своему интерфероностимулирующему действию не уступает извест­­ным интерфероногенам, используемым в клинической практике (лаферон, виа­ферон, амизон, мефенаминовая кислота и др.).

Учитывая сложности этиотропного лечения вирусных менингоэнцефалитов, боль­­шое зна­чение имеют патогенетические средства, прежде всего дезинток­си­ка­ция. С этой целью ис­поль­зуются внутривенно капельно введения реополиглюкина, 10% раствора глю­козы или дру­гих веществ, с помощью которых достигается не только уменьшение ток­сикоза, но и кор­рекция микроциркуляции, а также нор­ма­ли­зация реологического сос­то­яния крови. Для этого рекомендуется назначение вну­тривенно капельно трентала, куран­тила, улучша­ю­щих кол­ла­те­раль­ное крово­обра­щение, тормозящих аггрегацию тром­боцитов, предупрежда­ю­щих обра­зо­ва­ние тром­бов. Курантил, помимо сказанного, обла­дает также противовирусным дей­стви­ем. Нару­шение регионарной мозговой гемо­дина­мики требует на всех этапах болез­ни исполь­зо­ва­ния средств, регулиру­ю­щих моз­го­вой кровоток (кавинтон, сер­ми­он, эуфиллин). Наряду с из­ме­нениями гемодинамики, боль­шое значение имеет гипер­продукция спинномозговой жид­кости и нарушение лик­воро­динамики, что явля­ется показанием для назначения дегид­ра­та­ци­он­ной терапии. Исполь­зуются осмо­тические диуретики (маннит, маннитол, сорбитол) в соче­та­нии с салу­ре­ти­ка­ми (лазиксом, фуросемидом, уриксом).

Учитывая инфекционно-аллергическую природу вирусных менинго­энце­фа­ли­тов, по­ка­за­но применение антигистаминных препаратов (димедрола, диазолина, супрастина, таве­гила и др.). С целью восстановления метаболических нарушений в голов­ном мозге исполь­зуются ноо­тропы, витамины (аскорбиновая кислота, вита­ми­ны группы В, Е, мультивитамины с минералами).

При тяжелом течении менингоэнцефалитов назначаются кортикостероиды, в част­­ности дексазон по 0,2-0,4 мг/кг массы тела в сутки. При подозрении на ви­русно-бак­те­риальную природу менингоэнцефалитов, при наличии активных очагов бактериальной инфекции показано при­ме­не­ние антибиотиков с учетом про­ни­цаемости их через гемато­энцефальный барьер. Важное зна­че­ние имеет со­блю­дение постельного режима в остром периоде болезни.

ЦИКЛОФЕРОН В ЛЕЧЕНИИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Герпесвирусная инфекция принадлежит к наиболее распространенным ви­рус­ным бо­лез­ням. Поражение центральных и периферических отделов нервной сис­темы яв­ля­ет­ся од­ним из самых тяжелых, трудноизлечимых последствий инфи­ци­рования или инва­зии гер­пес­ви­ру­сов в организме человека.

Наиболее частые формы герпетических нейроинфекций - энцефалиты, ме­нин­гиты, эн­це­фаломиелиты, миелиты, реже развиваются миело­поли­ради­куло­нев­ри­­ты, невриты черепных нер­вов. Помимо острого поражения нервной системы, виру­сы гер­песа вызывают про­грес­си­ру­ю­щее заболевание ЦНС: рецидивирующие фор­мы гер­пе­ти­ческого энцефалита, энце­фало­мие­лита, подострое и хроническое тече­ние их. Хрони­ческий герпетический энцефалит может про­текать как вяло те­ку­щий инфекционный процесс в ЦНС, как вариант медленной инфекции.

Характер течения герпетической инфекции, возможность возникновения ре­ци­­ди­вов забо­левания в значительной степени определяют состояние иммунитета. Сни­жение про­­дук­ции эндогенного интерферона может приводить к прогрес­сиро­ва­нию вирусной инфекции вплоть до летального исхода.

Терапия герпесвирусных инфекций включает использование препаратов, воз­­дей­ст­ву­­­ю­щих на различные звенья патогенеза данной инфекции: про­ти­во­ви­рус­ные сред­ства, имму­но­кор­ректоры и иммуномодуляторы, интерфероны и их индукторы. Из про­тиво­вирусных пре­па­ратов препаратом первого выбора является ацикловир (зовиракс, виролекс). Основой дей­ст­вия ацикловира является его сход­ство с дезоксигуанозином. Ацикловир встраивается в струк­туру создаваемых в орга­низме хозяина вирусных ДНК и, поскольку является инородной струк­турой, пре­кращает дальнейшую репликацию вируса. В процессе своей трансформации в ком­понент ДНК ацикловир так же, как и дезоксигуанозин – естественный элемент ДНК, дол­жен фосфорилироваться. Процесс фосфорилирования включает 3 этапа – сна­чала пре­вра­ще­ние в монофосфат при участии вирусного энзима тими­дин­ки­на­зы, затем в дифосфат и три­фос­фат при участии энзимов клетки хозяина. Превра­ще­ние ацикловира в ди- и трифосфат, ко­неч­ный продукт включения в ДНК ви­ру­са, происходит под действием киназ клетки хо­зя­и­на, которые могут воз­дей­ство­вать на ацикловир только в том случае, когда ацикловир уже стал монофосфатом, что невозможно без участия вирусного энзима тимидинкиназы. Без зна­ния этого нель­зя понять отсутствие влияния терапии ацикловира на тимидин­киназо­фос­фат­ные формы герпетического энцефалита, вызываемыми штаммами вируса герпеса с ано­­ма­ли­я­ми по этому энзиму. Ацикловир (зовиракс, виролекс) применяют вну­три­венно в виде ка­пель­ных инфузий на физиологическом растворе в дозе 15-30 мг/кг массы тела в сутки. Ле­че­ние про­должают не менее 14 дней. Препарат вводят под контролем уровня креатинина, со­дер­­жа­ния мочевины и трансаминаз в крови. При герпетическом энцефалите, вызванном ре­зи­с­­тент­ны­ми к ацикловиру штаммами вируса рекомендуется при­менять фоскорнет, так как для сво­е­го действия на вирус он не требует фос­фо­ри­ли­ро­вания и не зависит от тимидинкиназы вируса.

При герпетических поражениях нервной системы назначают специфические гамма- и им­му­ноглобулины (человеческий иммуноглобулин, сандоглобулин, вено­гло­­бу­лин). Как им­му­ностимулятор можно использовать гропринозин (Polfa) в дозе 50 мг/кг мас­сы тела в сутки. Зна­чительная роль в лечении герпетических пора­же­ний нервной сис­­те­мы принадлежит ин­тер­ферону, действие которого не огра­ничи­ва­ется инги­би­ро­ванием репродукции вирусов, он вы­ступает иммуномодулятором и иммунокорректором фаго­­цитоза. У больных при ис­сле­до­ва­нии интерферонового ста­туса выявлено зна­чи­тель­­ное снижение способности лейкоцитов вы­ра­батывать ин­тер­ферон. С лечебной целью используют лаферон (1-3 млн ME в/м еже­днев­но в те­чение 10 дней), виаферон, реа­ферон, роферон, человеческий лейкоцитарный ин­тер­­фе­­рон. Эффективность пре­па­ра­тов повышается в комбинации с анти­окси­дан­тами. Помимо ин­тер­ферона в лечении гер­пе­тических поражений нервной системы при­меняют препараты, сти­му­лирующие выра­ботку эндогенного интерферона в орга­низме – индукторы интерферона. В комплексной тера­пии больных гер­пе­ти­че­с­ким поражением нервной системы применяли циклоферон. Цикло­ферон наз­на­ча­ли по 2 мл 12.5% раствора внутримышечно 1 раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки - всего 10 инъекций.

Этиологически диагноз был подтвержден методом полимеразной цепной реак­ции ликвора, наличием антител в ликворе и крови методом ИФА.

Базисная терапия включала этиотропную (ацикловир), дезинток­си­каци­он­ную терапию, диуретики, десенсибилизирующие средства, ноотропы.

Критериями эффективности лечения были клиническое течение и исходы, ла­бо­­ра­тор­­ные, иммунологические показатели, уровень интерферона в сыворотке кро­ви. Ре­гре­с­­сировала клиническая симптоматика в группе больных, получавших цик­лоферон, быст­рее, чем у не полу­чавших его: быстрее снижалась температура тела, исчезала обще­моз­говая симптоматика, сани­ровался ликвор. У больных ган­гли­онитом Гассерова узла и при поражении спинальных ганглиев быстрее исче­зали высыпания, боли, парестезии. У боль­ных, получавших цикло­фе­рон, было зна­чи­­тельное улучшение иммунологических показателей.

Динамика изменений иммунологических показателей была таковой, что в группе боль­ных, получавших циклоферон (основная группа), после лечения отме­ча­лось уве­ли­че­ние пока­зателей субпопуляций Т-лимфоцитов (общих, хелперов, су­прессоров) по срав­нению с паци­ентами, не получавшими циклоферон. Это важ­но, так как именно состояние Т-кле­точ­ного звена иммунитета во многом опре­де­ля­ло выздоровление.

ЦИКЛОФЕРОН В ЛЕЧЕНИИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Вирусные гепатиты относятся к заболеваниям, которые в значи­тельной сте­пе­ни опре­­де­ляют заболеваемость и смертность во всем мире и рассматриваются ВОЗ как серь­езная про­блема в общественной охране здоровья, что обусловлено их гло­бальным рас­­про­­стра­не­нием, часто дли­тельным и тяжелым течением, не­бла­го­при­ятными близ­ки­ми и отдаленными последствиями. По частоте поражения насе­ле­ния вирусные гепатиты за­­ни­мают второе место после гриппа и ОРЗ, превосходя их значительно по дли­тель­нос­ти, тяжести, не говоря о воз­мож­ности затяжного, ре­ци­дивирующего течения с фор­ми­ро­ва­нием хронического процесса. Для успеш­но­го лечения пациента необходимо доста­точно полное представление о самой болез­ни, которое расширяется по мере прогресса на­уки и новых достижений в области ви­ру­со­логии и иммунологии. Современный этап изу­­чения этой проблемы на­зы­ва­ют «золотой эрой». Благодаря использованию совре­мен­ных методов моле­ку­ляр­ной биологии, раскрыты но­вые горизонты понимания этой инфек­ции. На сегодня от­кры­то и охарактеризовано 7 ви­дов вирусных гепатитов А, В, С, Д, Е, F, G и про­дол­жаются интенсивные исследования по иден­тификации других ви­ру­сов. Поя­ви­лись сообщения о вирусе ТТУ, который вызывает также гепатит. Вместе с тем, не­смот­ря на успехи, достигнутые в изучении гепатитов, проблема лечения тяже­лых, затяжных и хронических форм по-прежнему актуальна.

Успех лечения определяется прежде всего ранней госпитализацией и при­ме­не­ни­ем тех или других медикаментов в зависимости от стадии и тяжести пато­ло­ги­ческого про­цесса. Ле­че­ние больных вирусными гепа­титами должно быть инди­ви­дуальным, с уче­том этио­логического фактора, особенностей течения, сопутству­ю­щих и пере­не­сен­ных заболеваний.

Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита А опре­де­ля­ют ха­рак­­тер лечебных методов. При легких фор­мах медикаментозное лечение дол­жно быть мини­­маль­ным. В остром периоде достаточно базисной терапии, ко­то­рая включает гала­скорбин 0,5-1,0 г трижды в день, или аскорбиновую кислоту 0,05-0,1 г три раза в день, или аскорутин по 1-2 таблетки три раза в день, десен­си­би­ли­зирующие препараты – тавегил по 1-2 таблетки или диазолин по 0,05-0,1 г дважды в день, режим, диету.

В первые 7-10 дней желтушного периода до желтушного криза необ­ходимо соб­лю­дать пос­тельный, а затем полупостельный режим. Назна­чается полноценная кало­рий­ная диета, обо­гащенная витаминами. Основу ее составляет диета № 5 или № 5а в зави­си­мо­с­ти от стадии и тяжести болезни. Рекомендуется употребление до 2-2, 5 л жидкости в сут­ки. Необходимое количество витаминов обеспечивается употреблением све­жих фруктов, соков, овощей.

При среднетяжелой форме в большинстве случаев можно ограничи­ться ба­зис­ной те­­ра­­пи­ей. При интоксикации рекомендуется парентеральное применение дез­инток­си­ка­ци­онных сред­ств, которые обеспечивают выве­дение вредных мета­бо­ли­тов из крови, кор­рекцию водно-элек­тро­литного и кислотно-щелочного баланса. Вну­тривенно, медлен­но, 40 – 50 капель в ми­ну­ту, вводят 5% раствор глюкозы, раст­вор Рингера по 500 мл с до­пол­нением аскорбиновой кис­лоты. Раствор глю­ко­зы рекомендуется комбини­ровать с пре­па­ратами калия и инсулина – поля­ри­зу­ю­щая смесь, ко­торая включает 3,7 г калия хло­рида и 12 ед инсулина на 1 л 5% раст­вор глюкозы. При нарастании токсикоза коли­че­ство жидкости, которая вводится в вену, может быть увеличена до 1000-1500 мл, ино­гда в два приема. В более тяжелых слу­чаях показан реополиглюкин 200-400 мл.

Физиологическим и безопасным методом детоксикации является энтеро­сорб­ция, не име­ющая побочных эффектов, свойственных экстракорпоральным ме­то­дам. Ораль­ные сор­бен­ты (углеводные, кремнеземные, волокнистые, кос­точ­ко­вые) обеспечивают де­токсикацию ес­тественным путем – связывание и удаление из желу­дочно-кишечного трак­та раз­ных про­дук­тов нарушенного метаболизма, про­дук­тов распада – аммиака, фено­лов и других токси­че­с­ких веществ.

При холестатической форме заболевания действие энтеросорбентов на­прав­ле­но на усиление эвакуации желчных кислот из организма. Из сорбентов чаще все­го при­ме­ня­ются углеродные (СКН, карбосфер, карболонг), волокнистые (УВЕСОРБ), кремний­ор­гани­ческого ряда (энтеросгель, селикагель, полисорб, си­лард). Энтеросорбенты назна­ча­ют­ся за 1,5 – 2 часа до или после еды. Карбосфер наз­начается до 10 г, УВЕСОРБ по 0.5 г, полисорб по 0.7 г, энтеросгель по 40-60 мл трижды в день.

Сорбционная детоксикация способствует уменьшению слабости, кож­ного зу­да, улуч­ше­нию аппетита, уменьшению размеров печени, нормали­зации пока­за­те­лей били­ру­бина, АлАТ, АсАТ в сыворотке крови.

Вирусный гепатит В – одна из наиболее важных медико-социальных про­б­лем. По дан­ным ВОЗ, более 1/3 населения плане­ты уже было инфицировано ви­ру­сом гепа­ти­та В. 5% из них, 350 млн. человек, являются хроническими носи­те­ля­ми этой инфекции. Заболевае­мость на гепатит В на протяжении жизни больше сум­марной заболевае­мости корью, свинкой, поли­о­миелитом, коклюшем, краснухой.

Ежегодно в мире от патологии, связанной с этой болезнью, умирает около 2 млн че­ло­век. Из них ежегодно 100 тыс. от молниеносной формы, еще пол­мил­ли­о­на – острой ин­фек­­ции, около 700 тыс. – от цирроза и 300 тыс. – от карциномы пе­че­ни (Д.Львов, 1996).

В последнее время появились данные о мутантных вариантах НВV, которые име­­ют му­та­ции в области генома, которые подавляют экспрес­сию НВе-антигена. В таких слу­чаях боль­­ные остаются серонегативными по НВеАg, несмотря на ин­фек­ционность, ко­то­рая оста­ет­ся, и наличия анти­тел к НВеАg. Течение гепатита у анти-НВе-пози­тив­ных/НВеАg-негатив­ных более тяжелое и длительное. Поэтому чрезвычайно важно пре­ду­предить хронизацию па­то­логического процесса.

При легких формах ВГВ медикаментозное лечение проводится в объеме базисной терапии.

Для терапии среднетяжелых и тяжелых форм ВГВ применяется энтеро­сорб­ци­он­ная и парентеральная дезинтоксикация.

Целесообразно применение спленина – активного безбелкового препарата из се­ле­­зенки круп­ного рогатого скота. Спленин нормали­зует азотистый обмен, повы­ша­ет обез­вре­жи­ва­ю­щую функцию печени. Пре­парат назначается по 2 мл один раз в день вну­т­ри­мышечно 10-15 дней. Показано применение препаратов, которые сти­мулируют энер­ге­тические процессы в ге­патоцитах, антиоксидантных и мем­бран­стимулиру­ю­щих препа­ра­тов - рибоксин по 0, 2 г. три раза в день, цитохром С по 10 мг. внут­римышечно 10-14 дней.

В связи с тошнотой, рвотой назначаются регуляторы моторики желудочно-ки­шеч­но­го трак­та – церукал, мотилиум, препульсид. Целесооб­разно назначение фер­ментных пре­паратов, та­ких как фестал, энзистал, панзинорм-форте, мезим-фор­те, трифермент, пан­курмен, пан­кре­а­тин, креон. Эти препараты замещают де­фи­цит собственных фер­мен­тов, умень­шают на­груз­ку на пищеварительную сис­те­му, метеоризм. Их назначение осо­бен­но показано при сопут­ствующем поражении поджелудочной железы.

Медикаментозные средства, применяемые для лечения вирусных гепатитов, не всегда обес­печивают надежный терапевтический эффект. Основные трудности при лече­нии боль­ных вирусными гепатитами обус­ловлены отсутствием надежных средств эти­о­троп­ной тера­пии. Патогене­тическое лечение не всегда эффективно. Все это вызывает необ­ходимость по­ис­ка новых направлений в лечебной тактике у боль­ных вирусными ге­па­титами. В последние годы, благодаря интенсивным ис­сле­дованиям патогенеза вирус­ных гепатитов, выяснены мно­гие аспекты ме­ха­низ­мов формирования иммунного ответа при различных формах забо­лева­ния. Полу­чен­ные данные широко используются как для диагностики, так и для разработ­ки новых принципов терапии вирусных гепатитов.

Нарушения деятельности иммунной системы, проявляющиеся в виде вто­рич­ных им­му­но­дефицитов, корригируются прежде всего контролирующи­ми сис­те­ма­ми орга­низ­ма. Однако влияние их часто оказывается недостаточным и вызывает не­об­ходимость вме­шательства кли­ни­циста. Измене­ния иммунологической реак­тив­ности не только ука­зы­вают на нарушения от­дель­ных звеньев иммунного ста­ту­са, но и косвенно сви­де­тель­ству­ют о напряженности ком­пен­саторных воз­мож­но­стей всей иммунной системы. Весь­ма перспективным является воз­мож­ность акти­ва­ции факторов специфической и неспе­ци­фической резистентности организма. В этой связи широкие перспективы в плане по­вы­шения эффективности терапии боль­ных ви­рус­ными гепатитами открывает при­ме­не­ние наряду с экзогенными ин­тер­феронами, ис­поль­зо­ва­ние индукторов синтеза эндо­ген­но­го интерферона. Интер­фероновая система является «ава­рий­ной защитой», обя­за­тель­ным ком­по­нен­том иммунологической реактивности, опре­деля­ю­щим состояние противо­вирус­ного иммунитета и регуляцию ряда его функций в организме, таких как гипер­чув­ст­вительность замедленного типа, пролифе­рация и синтез ДНК, активность нор­маль­ных киллеров.

У больных вирусными гепатитами отмечается снижение уровня сыво­ро­точ­но­го интер­фе­рона и угнетение интерферонсинтезирующей активности лейкоцитов кро­ви. Ус­та­­нов­­лена обрат­ная коррелятивная связь между уровнем интерферона и тем­пом элиминации вируса из ор­ганизма, поэтому вполне обоснована воз­мож­ность применения ин­тер­ферона и стиму­ля­то­ров интерфероногенеза при лечении боль­ных вирусными гепа­ти­тами. Для тера­пии средне­тя­же­лых и тяжелых форм ВГВ применяются реком­бинант­ные альфа-2-интерфероны (лаферон, интрон А, реа­ферон). С каждым годом непрерывно уве­личивается число препаратов, обла­да­­ю­­щих интерфероностимулирующим, иммуно­мо­ду­лирующим дейст­вием. Эф­фек­тив­ность ле­че­ния при этом зависит от правильного под­бора препарата, непо­сред­ствен­но воз­дей­ству­ю­ще­го на этиопатогенетические меха­низмы, которые вызы­ва­ют развитие тяжелых, затяжных и хронических форм вирусного гепатита.

Одним из распространенных и изученных индукторов интерфероногенеза яв­­ля­ет­ся цик­лоферон, принадлежащий к классу акриданонов (камедон, неовир, цикло­ферон). Цик­ло­­фе­рон – уникальный аналог растительного алкалоида citrus gran­dis, обладающий про­лон­ги­ро­ванным противовирусным, противовос­па­ли­тель­ным и иммуномодули­рую­щим действием. Он осуществляет коррекцию иммун­но­го статуса организма, вос­станавливая ослабленную вы­ра­­ботку ин­терферона.

Препарат быстро проникает в кровь, практически не связывается с белками, ши­­роко рас­­пространяется в органах и тканях, в биологичес­ких жидкостях орга­низ­ма, 99% введенного препарата элиминируется поч­ками в неизмененном виде в течение 24 часов.

Препарат выпускается по 250 мг в виде 12,5% раствора в ампулах или по 250 мг лио­фи­лизированого порошка во флаконах, в упаковке - 5 штук.

Циклоферон обладает низкой токсичностью, не имеет побочного действия, хо­ро­шо соче­тается с традиционными терапевтическими средствами, харак­те­ри­зу­ет­ся пролон­гиро­ван­ным иммуномодулирующим действием.

Циклоферон активизирует Т-лимфоциты и естественные киллерные клетки, нор­ма­ли­зу­ет баланс между субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров.

Циклоферон как иммунокорректор с противовирусным действием ре­ко­мен­ду­ется для ле­чения вирусных гепатитов А, В, С, дельта, смешанных форм гепатита и ВИЧ-инфекции. При этом необходимо учитывать степень активности пато­ло­ги­ческого процесса, ведущего синдрома болезни, фазы репликации и интоксикации.

Вирусный гепатит А, как правило, протекает остро, не выходя за рамки цик­ли­­чес­кого течения. Циклоферон рекомендуется назначать при затяжных формах ви­русного гепа­тита А. Наиболее целесообразным является введение по 0,25 - 0,5 (1-2 ампулы) от 5 до 10 инъекций на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 22, 24, 28 сутки. При необходимости возможно повторение курса через 10-14 дней.

В результате проводимого лечения с применением циклоферона насту­пает кли­ни­чес­кое улучшение, более быстро нормализуется пигментный обмен, актив­ность аланин­амино­­транс­фераз, быстрее наступает уменьшение размеров печени.

При наклонности вирусного гепатита В к затяжному течению, когда тра­ди­ци­он­ная ба­зис­ная терапия не дает удовлетворительного клинического эффекта, рекомен­ду­ет­ся наз­на­че­ние циклоферона – 12,5% стерильный раствор циклоферона по 2 мл внутри­мы­шечно 1 раз в день на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 13, 16, 19 день лечения. При этом отмечается поло­жительная динамика.

Применение у больных циклоферона позволяет сократить период обратного раз­­ви­тия ци­то­литического, холестатического и мезенхимально-воспалительного син­дрома. Пер­сис­тен­ция НВsАg у больных, получавших циклоферон, сохранилась у 26% больных – через 1 месяц после лечения, а через 3,6 месяцев НВ А в сы­во­рот­ке крови не опре­делял­ся, тогда как в груп­пе не получавших препарат, НВsАg че­рез 1,3,6, месяцев сохра­нял­ся у 50,25% больных. В груп­пе больных НВV, полу­чав­ших циклоферон, хро­ниче­с­кий гепатит сформировался в 2,3%, в контрольной группе больных – в 11,8% (Ф.И.Ер­шов, А.Л.Коваленко, Ю.В.Аспель, М.Г.Романцов, 1999 год).

Дельта-инфекция (НДV) является как бы спутником НВV, составляя с ним еди­ное це­­лое. При одновременном заражении вирусом В и Д развивается ко­ин­фек­ция, при инфи­­ци­ро­ва­нии вирусом Д на одном из этапов острого гепатита или у хро­нических носи­телей НВsАg - су­перинфекция. Установлена связь между дельта-инфекцией и про­грессирующим пора­же­ни­ем печени.

У больных с коинфекцией В– и Д-вирусами течение гепатита преиму­ще­ст­вен­но с высо­­ки­ми показателями билирубинемии, наблюдается бифазное повы­ше­ние активности амино­транс­фераз, Инфекционный процесс имеет циклический характер.

Кли­ническая картина суперинфекции НДV имеет признаки острого ин­фек­ци­он­но­го про­цесса и рассматривается как обострение хронического за­болевания. Су­пер­ин­фек­ция дель­та-агентом даже на фоне вялотекущего процесса вызывает про­грессирование пато­логичес­кого процесса. В связи с этим циклоферон может быть рекомендован при супер­инфекции Д-аген­том: 10 инъекций 12,5% сте­риль­ного раствора по 2 мл внутри­мы­шеч­но 1 раз в день на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 13, 16, 19, 22 день лечения, что позволит добиться улуч­шения общего состояния, снижение ак­тив­ности АлАТ и показателя билирубина. Иногда возникает необходимость курс ле­чения циклофероном повторить.

Вирусный гепатит С занимает особое место в гепатологии. Он не­до­ста­точ­но изу­чен. Име­ет широкое распространение и характеризуется высоким хронио­ген­ным по­тен­циалом, часто волнообразным течением. Согласно расчетным дан­ным, в мире инфи­ци­ро­вано НСV 800 млн.чел, что составляет 10% всей популяции. Пред­полагают, что в не­да­леком будущем рас­пространение ВГС вырастет в де­сят­ки раз, а миллионы но­си­те­лей НСV в ближайшие 20 – 30 лет станут тяжелыми боль­ными, что приведет к рез­кому уве­личению смертности от ГС, цирроза печени, гепато­целлюлярной карциномы в 3-4 раза.

Пациентам с вирусным гепатитом С и смешанной этиологии – (В+С) реко­мен­ду­ет­ся 10-днев­ный курс циклоферона, при необходимости – 20-дневный курс. Побочных эф­фектов цик­ло­ферона в процессе как 10-ти, так и 20-ти инъекционных курсов лечения у больных вирус­ны­ми гепатитами не наблюдалось.

Таким образом, циклоферон как интерферонстимулятор, иммунокорректор с про­тиво­ви­рус­ным и противовоспалительным действием рекомен­дуется для ле­че­ния больных вирусными гепатитами А, В, С, Д и сме­шанными формами.

При острых гепатитах с наклонностью к затяжному течению целесообразно назначение по 0,25-0,5 циклоферона от 5 до 10 инъек­ций на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 сутки. При затяжном течении возможно повторение курса через 10-14 дней.

У больных хроническим гепатитом В, С, дельта и смешанных фор­мах реко­мен­дуется введение препарата по 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16 день лечения, а затем 1 раз в 5 дней в течение 3 месяцев.

Препарат применяется на фоне базисной, дезинтоксикационной терапии. В каж­­дом кон­кретном случае необходим индивидуальный подход, определение сроков лече­ния, дози­ровка в зависимости от тяжести патологического процесса.

ПРИМЕНЕНИЕ ЦИКЛОФЕРОНА
В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Вторая половина XX века ознаменовалась выходом на авансцену нового гроз­ного забо­­ле­вания – СПИДа. Через два десятилетия, в соответствии с оценками экс­пертов Объе­­динен­ной программы Организации Объединеннмх Наций и Все­мир­ной орга­ни­за­ции здраво­охра­нения, более 47 млн. человек оказались во­вле­чен­ны­ми в пандемию ВИЧ/СПИДа. ВИЧ уже унес жизни 13,9 млн человек. Тен­ден­ция глобальной пандемии, за­тро­нувшей все континенты, на­шла свое воплощение в раз­витии эпидпроцесса в на­шей стра­не. В Украине, по данным серо­эпи­де­мио­ло­ги­чес­кого мониторинга, распространение ВИЧ-инфекции достигло 54322 чело­век, пре­имущест­венно за счет инъекционных нар­команов. 1425 взрослых и 52 ребенка боль­ны СПИДом, что вывело Украину на первое мес­то среди стран Восточной Евро­пы, Балтии и стран СНГ. Украина стала эпицентром ВИЧ-инфекции в Вос­точ­ной Европе. Но и эти цифры - это верхушка айсберга. В этой слож­ной эпи­де­ми­ческой ситуации большое зна­че­ние приобретает лечение ВИЧ-инфи­ци­рованных. Вместе с тем, лечение больных ВИЧ-инфек­ци­ей/СПИДом представляет мно­­го­­плановую проблему, которая, несмотря на достигнутые в последние годы прин­­ципиально важные успехи, до сих пор окон­чательно не решена, так как меди­ци­на не рас­полагает средствами, ко­торые позволили бы полностью вылечить боль­ного. Но уже сейчас раз­работаны схемы лечения, которые могут существенно за­дер­жать раз­витие забо­­левания, возможно до того времени, когда будут созданы эф­фективные лечебные сред­ства. Основные принципы терапии больных ВИЧ-инфек­цией - своевременное нача­ло этио­троп­ной терапии, выбор ле­карственных пре­па­ратов с подбором необходимого мини­мума, ран­няя диаг­ностика вторичных забо­леваний, их своевременное лечение, создание охрани­тель­ного психологи­ческого режима.

Базисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает противо­ви­рус­ную тера­пию, которая направлена на угнетение репликации ВИЧ и химио­про­филактику вто­­рич­ных заболеваний. В последние годы достигнуты значи­тель­ные успехи в лечении ВИЧ-инфи­ци­рованных, связан­ные с введением в практику боль­шой группы препаратов, подав­­ля­ю­щих репли­кацию ВИЧ (ингибиторы обрат­ной транскриптазы и ингибиторы про­теазы). Вместе с тем, проблема химио­тера­пии ВИЧ-инфекции далека от раз­решения. Ак­туальными остаются во­просы, свя­зан­ные с недостаточной эффективностью терапии, развитием резистентности вируса к препаратам.

Перспективным представляется использование препаратов интерфе­рона и его индук­­торов в комплексной терапии ВИЧ-инфекции, в частности циклоферона. Пре­парат наз­начается ВИЧ-инфицированным, имеющим СПИД-ассоциированные за­бо­левания (гер­пес-вирусная инфекция, НV-инфекция, Herpes Zoster, цито­мега­ло­ви­русная ин­фекция), которые у ВИЧ-ин­фи­цированных являются триггерными фак­то­рами разви­тия СПИДа. Циклоферон оказывает наи­лучшее имму­номоду­лиру­ю­щее дей­ствие при числе СД4+ менее 500, но не ниже 200. При достаточно про­дви­нутых стадиях заболевания при­ме­нение циклоферона выраженного эффек­та не дает.

Курс лечения циклофероном состоит из 10 внутримышечных инъек­ций 12,5% рас­­твора в 1, 2, 4, 6 и 8 дни лечения и далее через каж­дые 48 часов. Пов­тор­ные курсы цик­ло­­феро­но­тера­пии рекомендуется прово­дить через 3, 6 месяцев по ука­занной схеме. Цик­лоферон хоро­шо со­четается со всеми основными лекарственными средствами.

Применение препарата у ВИЧ-инфицированных больных способствует улуч­ше­нию об­ще­го состояния, сна и аппетита, повышению жизненного тонуса, работо­способности.

Циклоферон оказывает положительное влияние на гематологические и имму­но­логи­чес­кие показатели крови, увеличивается число СД4+ и СД8+.

Противопоказания к назначению циклоферона и критерии отмены – бере­мен­ность и груд­­ное вскармливание, декомпенсированый цирроз печени, появление клинических симп­то­мов аллергии, явно указыва­ю­щих на этот препарат.

ЦИКЛОФЕРОН ПРИ ХЛАМИДИОЗАХ

В группу хламидиозов входят болезни, обусловленные несколькими видами хла­­ми­дий, патогенных для человека: Chlamydia Psittaci, Ch. Trachomatis, Ch. Pneumo­niae. Не­ко­торые хла­ми­диозы являются зоонозами, другие – антро­по­но­зами. Могут пере­да­ваться различными путя­ми – воздушно-пылевым, воздушно-ка­пельным, алиментарным, кон­тактным, половым и вызывать поражения разных ор­га­нов – органов дыхания, глаз, мочеполовой сферы, цент­раль­ной нервной си­сте­мы, суставов, что вызывает интерес к этим заболеваниям не только инфек­цио­нис­тов, но и широкого круга специалистов.

За последние годы заболеваемость хламидиозами существенно возросла. Хла­­ми­дии чрез­вычайно адаптированы к внутриклеточному существованию и мо­гут персис­ти­ро­вать в орга­низме хозяина в течение ряда лет. Из общих свойств воз­бу­дителей следует от­метить их анти­генное родство с возможными перекрестными поло­жительными ре­зуль­татами серо­логи­чес­ких реакций. И все же заболевания, вызываемые различными ви­дами хламидий, несмотря на некоторое сходство, имеют определенную характерную кли­ническую картину.

Возбудитель орнитоза (пситтакоза) – Chlamidia Psittaci – в настоящее время вы­де­лен более, чем от 150 видов птиц (птицы являются источником инфекции). Зача­стую орни­тоз не рас­познается и проходит под диагнозом пневмонии, тем бо­лее что обычно пре­обладают типич­ные пневмонические формы. Результатами мно­го­численных ис­сле­до­ваний разных авто­ров установлено, что 10-15 % острых пневмоний имеют орни­тозную этиологию.

Поражения верхних дыхательных путей при орнитозе отсутствуют, однако, в брон­хах изменения появляются довольно рано. Возбудитель адсорбируется на поверх­­но­сти эпите­ли­аль­ных клеток, затем проникает в клетку путем фагоцитоза или пино­цитоза. Для его вос­произ­ведения необходимо 24-48 часов, затем процесс захватывает новые клетки.

При тяжелом течении орнитоза хламидии гематогенно могут поражать дру­гие ор­га­ны и системы с формированием вторичных очагов, особенно часто в пе­че­ни, селе­зен­ке, голов­ном мозге и миокарде. У отдельных лиц возможно сохранение хламидий в организме в течение ряда лет с развитием хронических форм болезни.

Заболевание, обусловленное Chlamidia Pneumoniae, обычно называют пнев­мо­­хла­ми­ди­о­зом. Преимущественно поражаются органы дыхания, как и при орни­тозе, но источником ин­фек­ции является больной человек.

В отличие от орнитоза, в процесс вовлекаются слизистые оболочки верхних ды­­ха­тель­­ных путей. При проникновении возбудителей в кровь возникают симп­то­мы общей инток­­си­ка­ции и даже поражение суставов. Эта разновидность хламидий также может дли­тельно пер­сис­тировать в организме с хроническим поражением органов дыхания по типу бронхиальной астмы или хронического бронхита.

Хламидиозы, связанные с инфекцией Ch.Trachomatis, представляют собой груп­пу бо­лез­ней, отлича­ю­щихся по путям инфицирования и клинической картине от преды­ду­щих. Однако именно эта группа является наиболее распространенной. В нее входят вене­рическая лимфогранулема, воспалительные заболевания уро­гени­­таль­ного тракта муж­чин и женщин, внутриутробная инфекция и заболевания ново­­рож­денных, пора­же­ния глаз, синдром Рейтера или реактивные артриты и редкая сейчас трахома.

В последние годы урогенитальный хламидиоз в ряде стран признан самым рас­­про­с­тра­нен­ным заболеванием, передающимся половым путем (ЗППП). При об­сле­­до­ва­нии бере­мен­ных, по данным разных авторов, от 5 до 25% обнаруживаются хла­мидии в мате­риале из цер­ви­кального канала. Не менее половины из них пере­да­ют инфекцию детям во время родов. Риск заражения при половых контактах с боль­ными уро­гени­таль­ным хламидиозом превышает 60%. Хламидиоз – одна из ос­но­в­­ных причин воз­ник­но­ве­ния цервицитов у женщин и уретритов у мужчин. По дан­­ным некоторых авторов, хла­мидийные сальпингиты и сальпингоофориты чаще встре­чаются у нерожавших женщин в возрасте до 25 лет. Латентный сальпингит мо­жет долго оставаться невыявленным и при­водить к трубному бесплодию или вне­маточной бере­мен­ности. Нередко одно­вре­менно выявляется другой воз­бу­ди­тель ЗППП. Одной из осо­бен­но­с­тей урогенитального хла­мидиоза является его час­тая комбинация с другими уро­гени­таль­ными инфекциями, что необходимо учи­ты­вать в процессе обследования и лечения. Наличие мик­роб­ных ас­со­циаций в таких слу­чаях способствует лучшей адаптации хламидий к внутри­клеточ­ному пара­зи­ти­ро­ванию, усиливает патогенные свойства каждого сочлена и устой­чивость к антибиотикам.

Под влиянием возбудителя возникают местные воспалительные реакции, а в даль­­ней­­шем возможно поражение практически любых органов мочеполовой сис­те­мы. Хла­ми­дии и их ток­сины могут проникать в кровь, вызывая аллергическую пере­стройку орга­низма. Сис­тем­ные поражения типа перигепатита и синдрома Рейтера являются инфек­ционно-аллер­гичес­ким последствием болезни.

В выраженности клинической симптоматики большое значение имеет сос­то­я­ние макро­­организма, что во многом обусловливает форму течения инфекции. У неко­торых ин­фи­­цированных хламидиоз протекает в виде латентной инфекции, име­ющей наи­большее эпидемиологическое значение.

Хламидии, обладая облигатным внутриклеточным жизненным циклом, ус­пеш­но пре­о­до­левают препятствия для проникновения в клетку хозяина, суще­ство­ва­ния и раз­множения в ней, а также выживания в период перехода из клетки в око­ло­клеточную окру­жающую среду. Спо­собность к существованию внутри и вне клет­ки связана со свой­ством образовывать в процессе цикла развития функ­ци­о­наль­но и морфологически альтер­нативные формы. Персистенция, соответ­ству­ю­щая стадии ремиссии инфекции, про­должается до тех пор, пока не происходит ре­ак­тивация цикла развития. При этом живые покоящиеся хламидии возобновляют активный рост и процесс реорганизации в инфекционные формы, что влечет за собой рецидив заболевания.

Для успешной борьбы с этой инфекцией необходимо уничтожение не только тех форм микро­организма, которые находятся вне клетки-хозяина, но и создание ус­ловий, не позволя­ю­щих активным формам внедряться в клетку и пер­сис­ти­ровать в организме.

Антибиотики, традиционно применяемые для лечения хламидиоза, обычно вы­полняют первую часть задачи – уничтожают инфекционные внеклеточные фор­мы хла­мидий, но не пре­пятствуют внедрению в клетку и взаимодействию с ней. Это вы­зы­вает необходимость поиска новых возможностей эффективной терапии.

Для повышения эффективности лечения хламидиозов успешно применяется новый им­му­но­стимулирующий препарат и индуктор интерферона - циклоферон. Его наз­начение позво­ли­ло снизить курсовые дозировки антибиотиков, уменьшить их токсическое действие и улуч­шить переносимость.

Высокая эффективность индукторов интерферона, в частности циклоферона, свя­­за­на с вли­янием на конкретные звенья иммуногенеза: он активизирует ми­гра­цию под­виж­ных макро­фагов, нормализует соотношение Т-субпопуляций лимфо­ци­тов, спо­соб­ству­ет завер­ше­нию фагоцитоза и в целом заметно повышает резис­тентность макроорганизма.

Всем больным хламидиозами назначалось комплексное лечение с вклю­че­ни­ем цикло­­фе­рона, антибактериальной терапии, местных процедур и симпто­ма­ти­че­с­ких средств. Парал­лель­но проводилось восстановление кишечной и влагалищной ми­кро­флоры с помощью био­препа­ратов и эубиотиков и снятие побочных действий антибиотиков.

Принципы лечения

• Циклоферон назначался внутримышечно по 250 мг (2 мл) 1 раз в день по схеме: на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23 сутки. Именно с него начиналась комплексная терапия. Антибиотики подключались на 2-ой - З-ей инъекции циклоферона.
  

По показаниям, с учетом показателей иммунограммы и сопутствующей па­то­­логии, воз­можно чередование циклоферона с эрбисолом. Эрбисол при­ме­нялся в/м по 2 мл в дни, свободные от циклоферона курсом 5–10 инъекций.

• Антибиотикотерапия начиналась на 2-ой – 3-ей инъекции циклоферона. Сей­час лидирующее положение при лечении хламидиозов занимают совре­мен­­ные пре­параты из группы макролидов – природные макролиды (эри­тро­мицин, ро­­ва­­ми­цин, вильпрафен и макропен) и полусинтетические ма­кро­лиды (сумамед, ру­лид, клацид, ди­на­бак, миокамицин и другие).
  

При поражении органов дыхания предпочтительнее ровамицин, сумамед или макро­пен. Подбор антибиотика проводился строго индивидуально.

• Ровамицин (спирамицин) применялся взрослым по ЗМЕ трижды в день 12-14 дней.
  
• Сумамед (азитромицин) по схеме: 500 мг один раз в день в течение 7 дней или 5-6 дней по 500 мг 1 раз в день, а потом 4-5 дней по 250 мг один раз в день.
  
• Рулид (рокситромицин) назначается по 150 мг 2 раза в день 10-14 дней.
  
• Клацид (кларитромицин) по 0,25 дважды в день 10-14 дней (довольно токсичен).
  
• Вильпрафен (джозамицин) 500 мг 2-3 раза в день 10-14 дней. Детям до 14 лет предпочтительнее назначать этот препарат в виде суспензии.
  
• Макропен (мидекамицин) в настоящее время является лекарством выбора при лечении хламидиоза у беременных, применяется в дозе 400 мг трижды в день 7-10 дней. У беременных также может применяться эритромицин по 250-500 мг 4 раза в день коротким курсом по типу «пульс»–терапии 7 дней.
  

Не утратили свое значение при лечении хламидиозов и представители полу­син­те­ти­­чес­ких тетрациклинов – доксициклин и его аналоги (доксибене, вибра­ми­цин, юнидокс и другие) в дозе по 100 мг 2 раза в день 10-14 дней. Они могут ис­поль­зоваться при непе­ре­носимости макролидов или наличии резистентности к ним. Биосинтетические тетра­цик­лины (хлор­тетра­цик­лин, окситетрациклин, тетра­цик­лин) в настоящее время используются редко.

Примечание: Дозы для детей рассчитываются индивидуально в зависимости от возраста и массы тела!


Третья группа антибиотиков, эффективных при лечении хламидиозов, - фтор­­хино­лоны широкого спектра:

• ципрофлоксацин и его аналоги (цифран, ципринол, ципробай, квинтор), тари­вид, абактал, максаквин. Их применение нежелательно у детей и подростков.
  

- Ципрофлоксацин назначается по 500 мг 2раза в день 10-14 дней.

- Абактал – 200-400 мг 2 раза в день 10 дней.

- Таривид (офлоксацин, заноцин) – 200 мг 2 раза в день 10-14 дней.

• Противогрибковые средства обязательны при длительной анти­био­тико­тера­пии. Кро­ме хорошо известных нистатина или леворина, может приме­нять­ся дифлю­кан или медо­флю­кон по 100 мг 1 раз в 5-7 дней на про­тя­же­нии всего курса анти­био­ти­котерапии с приемом последней дозы на сле­дую­щий день после окон­чания антибиотиков (таким образом, всего за весь пе­риод лечения пациент принимает 2-3 капсулы дифлюкана или медо­флю­кона вместо 30-40 таблеток нистатина или леворина).
  
• Биопрепараты необходимы для профилактики дисбактериоза кишечника. С этой целью можно применять сухие йогурты канадского производства или оте­чес­т­вен­ные препараты — субалин, биоспорин по 2 дозы 1 раз в день за 30 минут до еды.
  

После окончания антибиотикотерапии курс биопрепаратов рекомендуется прод­лить на 10-14 дней.


По показаниям, при лечении длительно протека­ю­щих урогенитальных хла­ми­­ди­о­зов с на­личием спаечного процесса применяются протеолитические фермен­ты и энзи­мы: лидаза (64 УЕ в/м, предварительно растворив в 1 мл 0,5 % раствора новокаина, №10) трипсин (по 10 мг 1 ­– 2 раза в день в течение 10 дней) или химо­трип­син, химо­псин. Из этой группы препа­ра­тов перорально используется только во­бэн­зим по 3-5 таб­леток 3 раза в день до еды (хорошо запивать!). Лидазу и трип­син можно использовать для электрофореза вместо инъекционного введения.

• Гепатопротекторы рекомендуются при наличии сопутствующей патологии гепато­билиарной системы и применении гепатотоксичных антибиотиков. Жела­тель­ны препараты растительного происхождения - карсил, силибор, легалон или гепабене в обычных дозировках в течение 1 месяца.
  
• Местно женщинам назначают специальные вагинальные средства: «Тер­жи­нан» или «Бетадин» один раз в день на ночь № 10 или крем «Далацин» вну­три­­вла­га­лищ­но. Можно, взамен вышеназванных, использовать оте­че­ст­вен­ный препарат йод­дицерин в виде тампонов (при хорошей пере­но­симости йода).
  

После завершения местного лечения и антибиотикотерапии целесообразно для вос­становления вагинальной микрофлоры применить капсулы «Ваги­лак» в течение 10 дней.

Местное лечение мужчинам назначает и проводит специалист.

Однако применение «раздража­ю­щих» препаратов в области влагалища и уретры нецелесообразно.

• По показаниям применяются антигистамины, витамины, противо­вос­па­ли­тель­ные сред­ства и биостимуляторы (алоэ, плазмол, торфот, стекловидное те­ло), при бронхо-ле­гочных формах инфекции – бронхорасширяющие и от­харкивающие пре­параты (лазол­ван, мукоброн, бронхикум, бронхолитин, эуфил­лин и т. п.), окси­генотерапия и ды­хательная гимнастика, а при пора­же­нии суставов – не­сте­ро­идные проти­во­воспа­ли­тель­ные средства (изредка кор­тикостероидные гор­мо­ны), массаж, ЛФК, физио­тера­пев­тические про­це­ду­ры. Витаминные комплексы обязательно должны включать витамины А, Е и С. Этим требованиям отвечает «Три-ви-плюс» (применяется по 1 кап­су­ле 1 раз в день). Из антигистаминных препаратов возможно применение лю­бого традиционного средства. При бронхо-легочных проявлениях пред­почтительнее кетотифен (задитен) 1-2 раза в день.
  

Не следует злоупотреблять диазолином, так как в некоторых случаях возможно его негативное влияние на иммунологические показатели.

• УФОК (ультрафиолетовое облучение крови) № 3-5 процедур в запу­щен­ных случаях и при отсутствии противопоказаний повысит эффективность комп­лекс­ной терапии.
  
• После окончания основного курса лечения, при отсутствии конкрементов в жел­чном пузыре рекомендуются желчегонные средства в виде жел­че­гон­но­го чая (настой, отвар желчегонных трав, растворимый чай «Холафлюкс») или табле­ти­ро­ванных фитопрепаратов (фебихол, фламин, холагогум и др.).
  

Следует помнить, что при урогенитальном хламидиозе необходимо лечить обоих поло­вых партнеров. Контроль эффективности лечения проводится только через 1,5 месяца после окончания лечения.

МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ

Украинский центр научной методической информации

и патентно-лицензионной работы

(Укрмедпатентинформ)

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

№102-99

О НОВОВВЕДЕНИЯХ В СИСТЕМЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

Укд 616.831.9-002-578.242.08

Использование циклоферона в комплексной терапии нейроинфекций.

Выпуск 7 с проблемы «Епідеміологія, інфекцiйнi та паразітарні хвороби»

Основание: Решение Ученого Совета Киевского НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней

Протокол №12 от 13.09.99


НАЧАЛЬНИКУ УПРАВЛЕНИЯ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЛАСТНОЙ (ГОРОДСКОЙ) ГОСУДАРСТВЕННОЙ АДМИНИСТРАЦИИ

Предлагается для внедрения в практику работы инфекционных стационаров, об­ластных (районных) и участковых больниц методика использования препарата цик­ло­ферон (фармацевтическая фирма «Полисан», Санкт-Петербург) в комп­лекс­ной терапии ней­ро­инфекционных больных, Разработана и опробована в Киевском НИИ эпи­де­ми­о­ло­гии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского МОЗ Украины.

Циклоферон – N – (1 – дезокси- - глюцитол-1-4) N- метиламоний-10-метил­карбо­к­си­лат акридона, низкомолекулярный индуктор интерферона с широким спектром био­ло­гической активности (противовирусной, иммуномоделирующей, противо­вос­пали­тель­ной и т.д.). Главными клетками – продуцентами интерферона после введения цикло­ферона являются макрофаги, Т- и В-лимфоциты.

Циклоферон назначается нейроинфекционным больным внутримышечно, или внутривенно один раз в день по 2 мл. 12,5% раствора (0,25 г) в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки – 10 иньекций больным энцефаломиелитом герпетической, цито­ме­гало­вирус­ной и смешаной этиологии, ганглиониты, вызваные герпес зостер, и сероз­ные менин­гоэнцефалиты грипозной, парагрипозной, аденовирусной, герпе­тической природы.

Базисное лечение включает этиотропную, дезинтоксикационную терапию, осмо­ти­че­с­кие диуретики и салуретики, десенсибилизирующие препараты, нооторопы.

Критерии эффективности лечебных мероприятий: клиническое течение и по­след­ствие болезни, лабораторные, биохимические, имунологические показатели. Регресс клинических симптомов у больных, которые получают циклоферон, насту­па­ет быстрее, чем у больных, которые его не получают.

При энцефаломиелитах быстрее исчезает головная боль, головокружение, сла­бость в конечностях, увеличивается обьем движений, улучшается острота зрения. У боль­ных ганглио­нитом гасерого узла и при поражении спинальных ганглиев быст­рее исчезают гер­петические высыпания, боли, парастезия. При серозных менин­­го­энце­фалитах быстрее нормализуется общее состояние, снижается температура тела, исчезает менин­гиальная и очаговая симптоматика, санируется ликвор. У боль­ных, которые принимают циклоферон, исследования констатируют значительное улучшение показателей иммуно­ло­гического статуса.

Клинические и лабораторные показатели дают основания рекомендовать вклю­че­ние в комплексную терапию энцефаломиелитов, ганглионитов, серозных менин­го­энце­фа­ли­тов вирусной природы индуктора интерферона – циклоферона.

Противопоказания: не рекомендуется женщинам в период беремености и груд­но­го вскарм­ливания, больным с декомпенсированым циррозом печени. При забо­ле­ва­ниях щито­видной железы применение циклоферона осуществляется под наблю­дением эндо­кри­нолога.

Методика применения препарата циклоферон в комплексном лечении вирусных энце­­фаломиелитов, менингоэнцефалитов является простой в использовании и может применяться в практике.


Информационное письмо составлено по материалам отраслевого ГИФ Украины

Составители: А.О. Руденко, Л.В. Муравская, Ж.П. Сидорова, К.С. Коцюба, И.М. Мельничук.

Киевский НГИ эпидемиологии и ифекционных болезней им. Л.В. Громашевского МОЗ Украины

Ответственный за выпуск: проф. А.Р. Уваренко.

Циклоферон

Современное эффективное лекарственное средство
с иммуномо­дули­рующим эффектом

Является синтетическим аналогом природного алкалоида из культуры Citrus drandis.


Фармакологическое действие

Низкомолекулярный индуктор раннего -, - и -интерферонов иммуно­компе­тент­ны­ми клетками-макрофагами и Т- и В-лимфоцитами. В лейко­цитах периферической крови инду­цирует синтез 2500 ЕД/мл интерферона. В тканях и органах, содержащих лимфоидные эле­мен­ты, циклоферон индуцирует высокие уровни интерферона, который оказывает проти­во­ви­рус­ный, антипротозойный, анти­бак­териальный, противоопухолевый эффект. Циклоферон спо­соб­ствует коррекции им­мунной системы, как в случае иммунодефицитов, так и при ауто­им­мун­ных состояниях. Циклоферон проявляет высокую эффективность при ревматических и систем­ных заболеваниях соединительной ткани, подавляя аутоимунные реакции и оказывая противо­воспалительное и обезболивающее действие.


Фармакокинетика

Быстрое проникновение в клетки, низкое связывание с белками. Макси­мальная активность в плазме наступает через 2-4 часа. 99% введенного препарата в течение 24 часов в неизменном виде выводится почками.


Показания.

Циклоферон применяют у взрослых:

• для профилактики и лечения герпетической и цитомегаловирусной и острой респираторной вирусной инфекции;
  
• при комплексном лечении ВИЧ-инфекции (СПИД, стадия IIA - IIIB);
  
• при вирусных гепатитах (A, B, C дельта);
  
• при нейровирусных инфекционных заболеваниях (серозные менингиты клещевой природы, рассеянный склероз и др.);
  
• при хламидийных инфекциях (урогенитальные хламидиозы, хламидийные реактивные артриты, венерическая лимфогранулема);
  
• при вторичных иммунодефицитах различной этиологии (хронические бактериальные и грибковые инфекции, послеоперационный период, ожоги и др.);
  
• при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидные артриты и др. аутоиммунные заболевания);
  
• при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов (деформи­рую­щий остеосертроз и спондилез);
  

У детей:

• при вирусных гепатитах А, В, С, дельта, GP и ВИЧ-инфекции
  
• при герпетической инфекции (простой герпес, цитомегаловирусная инфек­ция, инфек­ци­онный мононуклеоз и др.).
  

Режим дозирования

Циклоферон применяют внутримышечно и/или внутривенно один раз в день в дозе 250 мг в течение двух дней, затем через день в той же дозе. Базовый курс – 5-10 инъекций в зависимости от заболевания. По мере необходимости проводят повторные курсы.

В педиатрической практике циклоферон применяют внутримышечно и/или внутривенно один раз в сутки. Суточная терапевтическая доза составляет 6-10 мг/кг массы тела. Применяется на 1,2,4,6,8,10,12,14,16,18,22,24,26,28 сутки.


Побочные действия.

Хорошо переносится больными. При применении в указанных дозах побочные эффекты не описаны.


Противопоказания

Не рекомендуется женщинам в период беременности и кормления грудью, лицам с декомпенсированным циррозом печени. При заболевании щитовидной железы применение циклоферона проводить под контролем эндокринолога.


Форма выпуска

12,5% (0,25г) стерильный водный раствор в ампулах по 2 мл. Лиофили­зиро­ван­ный порошок во флаконах или ампулах по 0,25г активного вещества.

В одной упаковке содержится 5 ампул или флаконов.


Особые указания

Циклоферон не обладает пирогенностью. В экспериментальных ис­сле­дованиях не выявлено мутагенное, терагенное, эмбриотоксическое, канцерогенное действие препарата. Хорошо сочетается с традиционными терапевтическими средствами (антибиотиками, иммунотропными препаратами и т.д.).




Рег. свидетельство № 3314 от 03.06.98