Распоряжение дз «О проведении 24 марта 2002г. Всемирного Дня борьбы с туберкулезом 1 Из доклада мз РФ «О состоянии противотуберкулезной помощи в России» 3 Туберкулез в России (С. Ю. Медведев)

Вид материала

Доклад

Содержание Специфические меры профилактики туберкулеза Техника проведения пробы Манту Современные подходы к вакцинации против туберкулеза Немного истории Препараты туберкулина Цели туберкулинодиагностики Как оценивать пробу Манту Выявление детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом Доцент Александр ГАВРИЛОВ.Кафедра фтизиопульмонологии РГМУ.

Подобный материал:

• План проведения месячника по борьбе с туберкулезом и Всемирного дня борьбы с туберкулезом, 33.73kb.
• План мероприятий по организации и проведению на территории Амурской области Всемирного, 67.03kb.
• Информационный бюллетень для социальных организаций №172 от 29. 03. 2011 оо «Белорусская, 406kb.
• Всемирный день борьбы с туберкулезом!, 119.45kb.
• Главное управление Алтайского края Редакторам районных газет по здравоохранению и фармацевтической, 130.88kb.
• План мероприятий по проведению Всемирного дня борьбы со спидом в мо тихвинский муниципальный, 64.88kb.
• Концепция развития металлургической промышленности России до 2010г. Полный текст доклада, 265.26kb.
• Анализ некоторых положений Аналитического доклада Выборы в России 13 марта 2011 год, 238.41kb.
• Отдел образования, 50.14kb.
• Рисунок 1 старевшее название – чахотка, бугорчатка – хроническое инфекционное заболевание, 28.48kb.

^

Специфические меры профилактики туберкулеза

1. Плановые прививки от туберкулеза :

• первая прививка проводится на 5-7 день в роддоме
  
• ревакцинация в 7, 12, 17 лет с предварительной постановкой ссылка скрыта Ревакцинация проводится только при отрицательной реакции.
  

2. Разобщение больных и здоровых:

• стационарное и санаторное лечение больных (до 1 года)
  
• обеспечение отдельными квартирами бациллярных больных
  

3. Диспансерное наблюдение:

• больных с активным и неактивным туберкулезом
  
• здоровых, состоящих в контакте с бацилловыделителями
  
• инфицированных туберкулезом (вираж туберкулиновой пробы)
  

4. Противоэпидемические мероприятия в очаге:

• текущая дезинфекция в очаге, проветривание
  
• соблюдение личной гигиены больного (отдельная посуда, белье, полотенце и т.д.)
  
• обеззараживание плевательниц
  
• дезинфекция мокроты.
  

^

Техника проведения пробы Манту

Для проведения пробы Манту применяются однограммовые шприцы разового использования и безыгольиые инъекторы БИ-1М и БИ-19 с индивидуальными протекторами ППИ. В виде исключения допускается применение стерильных однограммовых туберкулиновых шприцев многоразового использования с тонкими короткими иглами (№ 0415). После одной инъекции шприц с иглой замачивается в дезинфицирующем растворе (хлорамин 5 проц.). Затем централизованно уничтожается. Шприцы и иглы многократного применения стерилизуются после тщательного отмывания от моющих средств сухожаровым способом, автоклавированием или кипячением в дистиллированной (кипяченой) воде в течение 40 минут.

Проба Манту ставится пациентам в положении сидя, так как у эмоционально лабильных детей инъекция может стать причиной обморочного состояния. Данные состояния не являются противопоказанием для проведения туберкулинодиагностики.

Проба Манту производится следующим образом: предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывается 70 проц. этиловым спиртом и просушивается стерильной ватой. Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности - внутрикожно. По введении отверстия иглы в ложу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером 7—8 мм в диаметре беловатого цвета.

При попадании палочки Коха в легкие (или другой орган, в который впервые попадает туберкулезная палочка) развивается первичный очаг воспаления, который выражается в появлении симптомов обычного воспаления. Но в отличие от банальной инфекции воспалительный процесс при туберкулезе развивается очень медленно ( это хроническая инфекция, длящаяся годами) и склонен к некрозу первичного очага воспаления.

Жалобы больных очень многообразны. Условно их можно разделить на неспецифические: недомогание, слабость, субфебрильная температура , плохой аппетит , похудание, бледность кожных покровов и др. и специфические ( свойственные в основном туберкулезу) : потливость в ночные и утренние часы ( как проявление интоксикации, изнуряющие больного) , размахи температуры между утренней и вечерней не больше , чем на 0,5 градуса, навязчивый длительный кашель и т.д.

Первичные формы туберкулеза протекают остро, клинические симптомы сходны с симптомами пневмонии, характерная их особенность - высокая чувствительность всех тканей и органов к МБТ и продуктам их жизнедеятельности. Первичный туберкулез протекает с вовлечением в процесс всей лимфатической системы, с наклонностью к генерализации, диссеминации гематогенным и лимфогенным путем .

Вторичный туберкулез проявляется в виде локализованных форм , чаще всего в легких , но встречается и поражение других органов. Течение вторичных форм может быть малосимптомным, подострым или острым с высокой лихорадкой , болями в груди , обильным потом и другими клиническими признаками , подобными пневмонии.

Исходы туберкулезного процесса могут быть благоприятными: рассасывание, фиброз, кальцинация и неблагоприятными: некроз, диссеминация, генерализация, цирроз.

Монетова Т Т (ФТИЗИАТР НОВОЧЕРКАССКА)

^ СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА

В.А.Аксенова НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова Минздрава РФ

Международные органы здравоохранения определили в качестве главнейших компонентов программы борьбы с туберкулезом выявление больных и вакцинацию против туберкулеза [6, 9]. Самым лучшим способом вакцинации против туберкулеза считается внутрикожная инъекция вакцины БЦЖ, которая требует соблюдения правильной техники введения, соответствующей дозы препарата для получения достаточного уровня иммунологической активности при минимальном числе поствакцинальных осложнений [7]. Иммунитет, индуцированный вакциной БЦЖ, формируется приблизительно через 6 недель после иммунизации. Механизм защиты заключается в ограничении гематогенного распространения микобактерий из места первичной инфекции. Подавление гематогенного распространения возбудителя туберкулеза снижает риск развития заболевания и реактивации процесса [8].

За последние 70 лет иммунизация против туберкулеза проведена сотням миллионов людей в большинстве стран мира. За это время накоплен огромный фактический материал, позволяющий объективно определить меру влияния данного профилактического мероприятия на туберкулезную инфекцию. Главным критерием при определении тактики массовой иммунизации является ее биологическая целесообразность в конкретных эпидемиологических условиях. Общепризнано, что, с биологической точки зрения, детский возраст является наиболее уязвимым для туберкулезной инфекции. Поэтому в настоящее время не вызывает сомнений целесообразность вакцинации БЦЖ детей раннего возраста в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу.

Согласно рекомендациям ВОЗ, иммунизацию вакциной БЦЖ считают одной из наиболее важных мер по предупреждению туберкулеза. В настоящее время она является обязательной в 64 странах и официально рекомендована в 118 странах и территориях [5].

Поскольку раннее введение вакцины БЦЖ обеспечивает защиту от самых опасных клинических форм туберкулеза (в частности, от милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита), ВОЗ считает, что усилия должны быть направлены прежде всего на высокий охват прививками детей в раннем возрасте. Глобальная консультативная группа Расширенной программы иммунизации ВОЗ [4] также рекомендует вводить БЦЖ новорожденным в качестве средства защиты от наиболее тяжелых форм детского туберкулеза. Считают, что иммунизацию вакциной БЦЖ необходимо проводить также во всех группах населения с повышенным риском туберкулезной инфекции. При этом лучше выдерживать интервал не менее одного месяца между иммунизацией вакциной БЦЖ и введением противокоревой и других аналогичных вакцин, которые могут временно угнетать клеточный иммунитет.

В отечественном здравоохранении на протяжении ряда десятилетий противотуберкулезная иммунизация остается одним из самых массовых мероприятий. Однако в последние годы в России отмечен целый ряд недостатков в организации первичной иммунизации детей раннего возраста, заметно снижающих качество данного мероприятия и резко сокративших охват вакцинацией новорожденных с 95% в 1988 г. до 82% в 1994 г. (данные официальной статистики МЗ РФ). В большинстве регионов России было отмечено увеличение числа медицинских отводов от вакцинации новорожденных. Это связано не столько с объективными причинами, сколько с субъективным подходом врачей-неонатологов при определении противопоказаний к вакцинации. В результате около 10% детей первого года жизни не иммунизированы вакциной БЦЖ, что приводит к развитию у них тяжелых форм туберкулеза. Среди этого контингента детей регистрировалось до 70-80% случаев смерти от туберкулеза (рис. 1). С целью улучшения сложившейся ситуации в 1995 году были пересмотрены инструкции по применению вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, в которых предусмотрено сокращение перечня противопоказаний к иммунизации против туберкулеза новорожденных и сроков временных медицинских отводов, а также рекомендовано более широко применять для вакцинации новорожденных вакцину БЦЖ-М. Результаты проведенных мероприятий привели к увеличению охвата прививками против туберкулеза до 95%.

Наиболее дискуссионными остаются проблемы ревакцинации БЦЖ. Для их решения нами был подведен итог длительного эксперимента (1981-96 гг.), обосновывающего необходимость изменения календаря повторных прививок (ревакцинации) против туберкулеза. Доказано, что отмена повторных прививок у детей до 14 лет за счет удлинения интервала между прививками не увеличивает заболеваемость туберкулезом в детском и подростковом возрасте.

Контингент исследования составил 1,2 млн. детей, проживавших в Московской области. Все районы Московской области были разделены на 3 группы: в 1 группе отменена ревакцинация против туберкулеза детей до 15-летнего возраста, во 2 - сохранена ревакцинация в 7-летнем возрасте, а в 3 - (контрольной) ревакцинацию школьников проводили по старой схеме (в 7, 12 и 17 лет). Следует особо подчеркнуть, что за всю историю использования вакцины БЦЖ для массовой противотуберкулезной иммунизации столь широкомасштабный эксперимент по изучению эффективности различных схем ревакцинации проводился впервые [1].

Материалы нашего исследования подтвердили мнение зарубежных авторов, что противотуберкулезная вакцинация не может препятствовать (даже с общебиологических позиций) инфицированию туберкулезом. Увеличение интервалов между прививками привело к нарастанию числа лиц с отрицательными реакциями на туберкулин при уменьшении числа детей с сомнительной и положительной чувствительностью. Наиболее наглядно это подтверждается при изучении динамики результатов пробы Манту с 2 ТЕ у школьников 14-летнего возраста в условиях полной отмены повторных иммунизаций. Так, к 7-летнему возрасту 53,3% обследованных имели отрицательные реакции на туберкулин и 9,1% - сомнительные. К 14 годам у детей эти показатели оставались на прежнем уровне (52,0 и 7,0% соответственно).

Одним из наиболее значимых отрицательных биологических воздействий многократной ревакцинации против туберкулеза является гиперсенсибилизация организма. Результаты эпидемиологического опыта показали, что степень гиперсенсибилизирующего воздействия частых ревакцинаций до настоящего времени явно недооценивалась. Полная отмена ревакцинаций привела к снижению уровня гиперергических реакций на туберкулин к 1991 г. в 7 раз и осталась стабильной до настоящего времени.

Анализ структуры заболеваемости туберкулезом детей и подростков показал, что у школьников все эти годы преобладали (80%) малые и не осложненные формы болезни, несмотря на ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в целом в России. Следовательно, проведение ревакцинации в этом возрасте не может значительно улучшить клиническую структуру заболеваемости туберкулезом. Осложненное течение болезни со склонностью к прогрессированию процесса отмечали преимущественно в подростковом и раннем детском возрасте.

Таким образом, в ходе проведенного эпидемиологического полевого опыта получено достаточно данных, свидетельствующих о биологической, эпидемиологической и организационной нецелесообразности 3-х кратной ревакцинации против туберкулеза. Основными причинами, способствующими развитию заболевания, является массивность инфекции, поздняя диагностика первичного инфицирования микобактериями туберкулеза и отсутствие своевременной полноценной химиопрофилактики. Качественно проведенная иммунизация вакциной БЦЖ при рождении ребенка способствует длительному (до 10 и более лет) сохранению противотуберкулезного иммунитета, что подтверждается наличием поствакцинальной кожной реакции или инфрааллергии к туберкулину. Ревакцинации способствуют усилению кожной реакции с последующим развитием более выраженной чувствительности к туберкулину.

По результатам исследований были внесены изменения в календари прививок и инструкции по применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М, принципиально изменившие подход к вакцинации против туберкулеза. Сделан акцент на достижении большего охвата новорожденных первичной вакцинацией и уменьшении числа противопоказаний. Кроме того, с учетом роста внутрибольничной инфекции в родильных домах и необходимостью ранней выписки новорожденных, разрешено проводить вакцинацию ребенка на 3-и сутки после рождения. Чтобы избежать контаминации инструментария, запрещены все парентеральные манипуляции и прививки в день иммунизации против туберкулеза.

Следующей проблемой современной вакцинопрофилактики туберкулеза является возможность возникновения поствакцинальных реакций и осложнений в результате введения БЦЖ. Вакцина БЦЖ содержит живые аттенуированные бактерии и в результате ее использования могут развиться побочные реакции и осложнения. Частота регистрируемых поствакцинальных реакций и осложнений в России намного ниже, чем в других европейских странах. По данным Л.А. Митинской [3], поствакцинальные осложнения встречаются нечасто - в 0,02% случаев после вакцинации и в 0,001% случаев после ревакцинации. Причину различий автор видит в том, что в некоторых странах применяют очень высокие дозы вакцины (0,1-0,15 мг) и с большим числом жизнеспособных бактерий в препарате. Наши исследования подтвердили это заключение.

С 1995 г. сведения обо всех реакциях и осложнениях после прививки против туберкулеза анализируются в Республиканском центре осложнений при НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова. В проведенном нами исследовании на 50 территориях 12 регионов России (численность детского населения от 0 до 14 лет составила в 1995 г. - 19 901 300, в 1996 г. - 19 401 901) за 2 года зарегистрировано 938 случаев поствакцинальных реакций и осложнений [2].

В 1995 году на этих территориях был привит 1 749 641 ребенок 0-14 лет. Показатель частоты поствакцинальных реакций составил 21,1 на 100 тыс. привитых (0,021%). Большую группу составили дети с реакциями после вакцинации - 30,7 (0,031%), и почти в 3 раза меньшую группу - после ревакцинации - 10,9 (0,011%). Все реакции в основном носили местный характер.

Структура частоты осложнений выглядела следующим образом:

• лимфадениты - 11,5 (0,012%),
  
• холодные абсцессы - 5,9 (0,006%),
  
• язвы - 1,7 (0,002%),
  
• инфильтраты - 1,5 (0,002%),
  
• келоидные рубцы - 0,4 (0,0004%),
  
• остеиты - 0,06 (0,00006%).
  

У детей с осложнениями после вакцинации в родильном доме лимфадениты зарегистрированы в 71,4% случаев, а холодные абсцессы - в 17,8%. У детей же с осложнениями после вакцинации в поликлинике холодные абсцессы наблюдали в 50,8% случаях, а лимфадениты - в 38,1%. У детей с осложнениями после ревакцинации холодные абсцессы отмечали в 35,5% случаях, лимфадениты - в 26,8%. Выявлено резкое различие этих показателей между территориями России как среди вакцинированных и ревакцинированных, так и по видам осложнений. Это объясняется, прежде всего, различиями уровня организации вакцинопрофилактики (подготовка кадров, проводящих прививку против туберкулеза, контроль за ее проведением). Кроме того, число фиксируемых осложнений растет по мере улучшения их регистрации.

Причинами поствакцинальных реакций являются: биологические свойства штамма БЦЖ, количество жизнеспособных микробных клеток в прививочной дозе, нарушения техники внутрикожного введения вакцины, неправильный отбор детей, подлежащих вакцинации, возраст ребенка, сопутствующие заболевания, измененная реактивность детей и др. Нами проанализированы все факторы риска поствакцинальных осложнений, при этом мы также учитывали характеристику использованного для прививки препарата.

Для изучения влияния качества вакцины БЦЖ на развитие побочных реакций совместно с ГИСК им. Л.А. Тарасевича проведен контроль 146 серий вакцин БЦЖ и БЦЖ-М, использованных в 1995 году. В результате применения данных серий вакцин зарегистрировано 286 случаев побочных реакций. Из 146 серий 20 - вакцина БЦЖ-М и 126 - вакцина БЦЖ. Вакцина БЦЖ туберкулезная выпускается в ампулах по 1,0 мг (20 доз по 0,05 мг) или 0,5 мг ( 10 доз по 0,05 мг) препарата. В прививочной дозе вакцины БЦЖ содержится 500 000 - 1 500 000 жизнеспособных клеток. Для щадящей иммунизации используется вакцина БЦЖ-М - препарат с уменьшенным вдвое весовым содержанием микобактерий, в основном за счет преобладания убитых клеток. Выпускается в ампулах по 0,5 мг (20 доз по 0,025 мг). В прививочной дозе вакцины БЦЖ-М содержится 500 000 - 750 000 жизнеспособных клеток, т.е. нижний лимит живых бактерий такой же, как и прививочной дозе вакцины БЦЖ. В соответствии с нормативной документацией на вакцину БЦЖ в 1 мг препарата должно находиться не менее 10 млн. и не более 30 млн. жизнеспособных клеток, а в 1 мг препарата БЦЖ-М не менее 20 млн. и не более 30 млн. жизнеспособных клеток; содержание бактерий по показателю оптической плотности должно быть в пределах 0,32-0,38 (БЦЖ) и 0,16-0,18 (БЦЖ-М), при этом показатель дисперсности препарата - не ниже 1,5. Частота поствакцинальных лимфаденитов при использовании отечественной вакцины не должна превышать 0,06%, этот показатель также регламентирован ФСП42 на вакцину.

Выявлено, что побочные реакции, зарегистрированные после применения серий вакцины БЦЖ, встречались в 2 раза чаще, чем в результате использования серий вакцины БЦЖ-М. Отсюда можно предположить, что риск возникновения у детей поствакцинальных осложнений возрастет при использовании вакцины БЦЖ.

Все проверенные серии вакцины БЦЖ соответствовали требованиям ФСП42. Показатель частоты поствакцинальных лимфаденитов составил 0,012%, т.е. был в пять раз ниже регламентированного лимита. Наибольшая группа детей (42,3%) с поствакцинальными реакциями состояла из лиц с сопутствующей патологией до прививки и в момент развития местной прививочной реакции. Это дети с патологией в постнатальном периоде, которые не вакцинировались в родильном доме в связи с медицинскими противопоказаниями (недоношенность, перинатальная энцефалопатия, гнойно-септическая инфекция), а также дети с неспецифическими заболеваниями, перенесенными до прививки или в момент развития местной прививочной реакции (острые инфекционные заболевания, анемия, рахит, экссудативно-катаральный диатез и другие аллергические проявления, поражения центральной нервной системы и т.д.). Эти группы детей отнесены нами к группе риска развития осложнений после прививки против туберкулеза, в связи с этим их необходимо вакцинировать БЦЖ-М препаратом, предназначенным для щадящей иммунизации. Однако 87,6% детей этой группы привито вакциной БЦЖ.

Среди детей с поствакцинальными реакциями после прививок в поликлинике сопутствующую патологию выявляли в 2 раза чаще, чем среди детей с реакциями после вакцинации в родильном доме и ревакцинации. Принимая во внимание, что реакция на введение "живой" вакцины является своего рода "малой болезнью", нельзя исключить, что сопутствующая патология способствует возникновению осложнений, нарушая тем самым состояние общего иммунитета в этот период.

Поствакцинальные реакции у другой большой группы детей (37,8%) обусловлены нарушением техники внутрикожного введения вакцины. Нарушений техники внутрикожного введения вакцины БЦЖ у детей с поствакцинальными реакциями после ревакцинации зарегистрировано в 2 раза больше, чем у детей с осложнениями после вакцинации. Квалификация медицинского персонала также оказывает значительное влияние на частоту и характер поствакцинальных осложнений. Все нарушения техники внутрикожного введения вакцины могут быть устранены при повышении требований к персоналу, проводящему прививку.

Поэтому мы считаем, что для повышения качества противотуберкулезной иммунизации учреждения родовспоможения необходимо обеспечить в достаточном количестве вакциной БЦЖ-М для вакцинации новорожденных. Важно регулярно проводить переаттестацию врачей-неонатологов и среднего медицинского персонала по теории иммунизации и технике проведения прививки против туберкулеза. Ревакцинацию вакциной БЦЖ следует проводить строго в декретированном возрасте согласно календарю прививок.

В заключение можно констатировать, что специфическая профилактика туберкулеза является основным методом защиты новорожденного от развития генерализованных и распространенных форм заболевания, она приводит к уменьшению числа смертей детей от данной инфекции в России.

Первичная вакцинация показана в раннем детском возрасте в условиях родовспомогательного учреждения. Это связано как с введением вакцины и развитием иммунного ответа до того, как ребенок может быть инфицирован возбудителем туберкулеза, так и с возможностью избежать поствакцинальных осложнений, связанных с наличием общесоматической патологии.

Более щадящим методом вакцинации новорожденных является введение вакцины БЦЖ-М. В основном все поствакцинальные реакции развиваются в виде воспалительных изменений в месте введения вакцины или в регионарных лимфатических узлах. Уменьшение частоты поствакцинальных реакций в значительной степени связано с повышением техники внутрикожного введения вакцины и контролем за проведением вакцинопрофилактики.

Приказом Минздрава РФ от 27.06.01 г. № 229 "О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям" с 01.01.02 г. регламентирована организация проведения прививок. Новым национальным календарем профилактических прививок (Приложение № 1 к приказу МЗ России от 27.06.01 г. № 229) предусмотрена вакцинация против туберкулеза новорожденных на 3-7 день, первая ревакцинация в 7 лет и вторая в 14 лет. В перспективе при удовлетворительной эпидемиологической ситуации возможно исключение ревакцинации в 7 лет и проведение первой ревакцинации в 14-летнем возрасте.

Литература

1. Аксенова В.А., диссерт. докт. мед. наук. Специфическая профилактика туберкулеза у детей и подростков и методы ее усовершенствования, М., 1993.
   
2. Закирова Н.Р. диссерт. канд. мед. наук. Осложнения после вакцинации и ревакцинации БЦЖ у детей на тер-ритории России (частота, причины возникновения и клинические проявления). М.,1998.
   
3. Митинская Л.А. Противотуберкулезная ревакцинация БЦЖ, М. 1975.
   
4. Expanded Programme on Immunization. Global Advisory Group (1990). Part II. Wkly Epidemiol. Rec. 1991, V.66, p.9-12.
   
5. Iidirin I., Sapan N., Cavucsoglu B. Arch. Dis. Child. 1992, V.67, p.80-82.
   
6. Milstien J., Gibson J. Bull. Wid Hith Org. 1989, V.68, p.93-108.
   
7. Sirivanin S. et al. Pediatr. Infect.Dis.J. 1991, V.10, p.359-365.
   
8. Smith D., Harding G. Document TRI/SCG/79.6.1. Geneva:WHO. 1979.
   
9. Sudre P. et al. Tuberculosis in the present time. WHO Tub. 1991.
   

В.А. Аксенова, 2002 («Вакцинация» №1 2002)

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Конспект врача

Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для ее проведения используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с двумя туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении для внутрикожного применения.

^ Немного истории

История развития методов туберкулинодиагностики начинается с 1907 г., когда Пирке предложил применять туберкулин путем скарификации поверхностного слоя эпидермиса специальным бориком. Е.Моро рекомендовал применять накожно туберкулиновую мазь. Ф.Петрушки (1913) видоизменил пробу Пирке - скарификацию кожи стали производить оспопрививательным ланцетом. В 1935 г. предложена градуированная скарификационная проба (Гринчара - Карпиловского) в модификации Н.Шмелева. Внутрикожный метод введения туберкулина применяется в нашей стране с 1965 г.

К препаратам туберкулина относятся ППД-Л АТ и диагностикум эритроцитарный сухой. Туберкулин впервые приготовил и применил на практике немецкий ученый Роберт Кох в 1890-1891 гг. Этот препарат получил название "альттуберкулиз Коха" (АТК). АТК содержит примеси от среды (пептоны, глицерин, соли и т.д.), где выращиваются микобактерии. Наличие примесей связывают с возможностью возникновения неспецифических реакций. АТК не поддается точной стандартизации.

В 30-50-е годы рядом зарубежных исследователей были выделены типы очищенных туберкулинов. В СССР очищенный туберкулин был приготовлен в 1939 г. в Ленинградском институте вакцин и сывороток. В начале 60-х годов завершено создание отечественного очищенного туберкулина и его стандартизации в туберкулиновых единицах (ТЕ) по отношению к международному стандарту. Таким препаратом явился белковый дериват М.Линниковой - РРD-L (Purifide Protein Derivat), который утвержден в 1963 г. в качестве национального стандарта с международной единицей активности в 0,00006 мг чистого препарата. Дозы туберкулина, соответствующие международным единицам, отработаны в Государственном контрольном институте им. Л.А.Тарасевича и коллективом ЦНИИТ МЗ СССР.

За международную единицу принято количество туберкулина, которое можно вводить без опасения вызвать у испытуемых контингентов слишком сильные реакции и способное выявить 80-90 проц. положительных реакций у спонтанно инфицированных туберкулезом лиц. Международная единица содержит 0,00002 мг чистого препарата ППД-Л и 0,000008 мг буферных солей. Эталон стандарта сухого очищенного туберкулина хранится в Копенгагенском государственном институте сывороток и в США. Весовое соотношение международного стандарта ППД-S и национального стандарта ППД-Л - 1:3. При этом соотношении достигается эквивалент полного аллергического ответа.

^ Препараты туберкулина

В России выпускается два вида очищенного туберкулина ППД-Л.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении производят в ампулах и флаконах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ в 0,1 мл. Для ограничения адсорбции его активной части стеклом посуды добавляют 0,005-проц. раствор Твин-80. Стерильность обеспечивается 0,01-проц. раствором хинозола. Срок годности препарата при правильном хранении (в темном месте при температуре от 0 до+4 (С) - 1 год. Препарат предназначен для поставки единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ.

Сухой очищенный туберкулин выпускается в ампулах (50 000 ТЕ). Сохраняет биологическую активность не более 5 лет при хранении в темном месте при температуре +4-10(С. Его используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в ПТД и стационарах.

Несмотря на длительный срок применения туберкулина с диагностической целью, сущность и механизм его действия остается спорным. Туберкулин не является подлинным токсином, его нельзя назвать и антигеном, так как после его введения в организме не образуются специфические антитела. Большинство исследователей видят в нем гаптен, т.е. неполный антиген. Он способен вызывать ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных микобактериями туберкулеза (МБТ) или вакциной БЦЖ. У этих пациентов на месте внутрикожного введения туберкулина развивается специфическая реакция замедленного типа в виде инфильтрата. Патоморфологически инфильтрат характеризуется отеком всех слоев кожи с мононуклеарной и гистиоцитарной реакцией.

^ Цели туберкулинодиагностики

Ежегодному обследованию с помощью внутрикожной пробы Манту подлежат практически здоровые дети и подростки, начиная с 12-месячного возраста. Детям, не привитым в период новорожденности, проба Манту ставится 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста, до проведения ребенку прививки вакциной БЦЖ-М. Пробу ставят на внутренней поверхности средней трети предплечья. Внутрикожно вводят 0,1 мл туберкулина (2 ТЕ).

Цели массовой туберкулинодиагностики

1. Выявление детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом:
   

а) первично инфицированных;

б) инфицированных более одного года с гиперергическими реакциями;

в) инфицированных более одного года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более.

2. Отбор контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

3. Определение эпидемиологических показателей - инфицированности и ее ежегодного риска.


^ Как оценивать пробу Манту

Результат пробы Манту оценивают через 72 часа. Начинают с внешнего осмотра места введения туберкулина. При этом можно установить отсутствие реакции, гиперемию или инфильтрат. Необходимо уметь отличать инфильтрат от гиперемии. Для этого пальпаторно определяют толщину складки кожи предплечья над здоровым участком, затем - на месте введения туберкулина. При инфильтрате кожная складка утолщена по сравнению со здоровым участком, при гиперемии одинаковая. Затем прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата.

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм); сомнительной - при инфильтрате (папула) размером 2-4 мм при только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более. Слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженными - 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит.

Необходимо подчеркнуть, что проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л практически безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако перенесенное заболевание может повлиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой для определения перечня противопоказаний.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, аллергические состояния, эпилепсия. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Не допускается проведение пробы в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, противокоревая и т.д.). В случаях если по тем или иным причинам проба Манту производится не перед, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 4 недели после проведенной прививки или через 2 недели после постановки пробы Шика, а также введения гамма-глобулина.

Таким образом, абсолютных противопоказаний для постановки туберкулиновой пробы практически нет.

В реализации программы массовой туберкулинодиагностики ведущая роль отводится педиатру общей сети.


^ Выявление детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом

Внимание педиатра к группам повышенного риска обусловлено тем, что среди них наиболее часто выявляются больные туберкулезом как при первичном обследовании, так и при динамическом наблюдении.

Группы риска заболевания туберкулезом выявляют среди детей и подростков с положительными реакциями, которые обусловлены заражением организма вирулентными микобактериями туберкулеза (МБТ). В условиях обязательной вакцинации и ревакцинации БЦЖ положительные реакции на пробу Манту могут быть следствием как инфекционной, так и поствакцинальной аллергии. Поэтому прежде чем приступить к решению вопроса о характере аллергии, необходимо установить наличие и размер кожного рубца на месте введения вакцины БЦЖ; сроки, прошедшие с момента вакцинации (ревакцинации) и сопоставить их с размером инфильтрата и предыдущими результатами туберкулиновых проб.

Поствакцинальный рубец располагается на левом плече на границе верхней и средней трети, округлой формы, размеры могут колебаться от 2 до 10 мм, но чаще средний размер составляет 4-6 мм. Необходимо определить диаметр рубца, размер которого коррелирует с длительностью послевакцинального иммунитета и выраженностью послевакцинальной аллергии. Так, при рубцах размером 5-8 мм длительность иммунитета у большинства детей составляет 5-7 лет, при рубцах 2-4 мм - 3-4 года. При отсутствии рубца и размере инфильтрата более 10 мм в первые 2 года жизни следует думать об инфекционной аллергии. В случае выявления кожного рубца необходимо проводить дифференциальную диагностику послевакцинальной и инфекционной аллергии.

Послевакцинальная аллергия. В зависимости от индивидуальной реактивности организма реакция на пробу Манту через 1-1,5 года после вакцинации БЦЖ может быть отрицательной, сомнительной и у 60 проц. положительной. Положительные реакции как проявления послевакцинальной аллергии развиваются через 6-8 недель после вакцинации и достигают наибольшей интенсивности к 1-2 годам. Это обусловлено тем, что к этому периоду послевакцинальный иммунитет достигает максимальной выраженности. Поэтому в первые два года жизни после вакцинации БЦЖ положительные реакции на пробу Манту могут быть диаметром от 5 до 16 мм (см.рис.). У большинства детей с прививочным рубцом 2-5 мм в диаметре характерны туберкулиновые реакции с размером инфильтрата от 5 до 11 мм.

Размер инфильтрата 12-16 мм отмечается у детей с размером послевакцинального знака 6-10 мм или у ревакцинированных лиц с размером послевакцинального знака 6-10 мм.

В дальнейшем по мере увеличения сроков после прививки БЦЖ отмечается снижение чувствительности к туберкулину вплоть до ее угасания. Необходимо подчеркнуть, что через 3-5 лет после вакцинации реакция с инфильтратом 12 мм и более является проявлением инфекционной аллергии. Спустя 6-7 лет у большинства детей, привитых вакциной БЦЖ, отмечаются отрицательные или сомнительные реакции. При послевакцинальной реакции инфильтрат плоский с нечеткими контурами, бледно-розового цвета, через 1-2 недели подвергается обратному развитию, не оставляя пигментации.

Детям и подросткам с послевакцинальной аллергией необходимо регулярно проводить постановку пробы Манту для выявления первичного инфицирования.

Инфекционная аллергия. Вакцина БЦЖ не дает 100-проц. защиты от развития туберкулеза и не предотвращает инфицирование. Заражение вирулентными штаммами МБТ вызывает более выраженную сенсибилизацию в организме ребенка к туберкулину, чем вакцина БЦЖ. Поэтому инфицирование МБТ сопровождается либо стабилизацией чувствительности к туберкулину, либо ее усилением.

О первичном заражении МБТ по данным пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л свидетельствуют следующие признаки: появление впервые положительной реакции (инфильтрат 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной; усиление предыдущей, послевакцинальной аллергии, на 6 мм и более; появление гиперергической реакции в любые сроки после вакцинации БЦЖ (критерии "виража" туберкулиновой чувствительности); образование инфильтрата 12 мм и более через 3-4 года после вакцинации БЦЖ.

При осмотре инфильтрат, отражающий инфекционную аллергию, четко очерчен, ярко-красного цвета, возвышается над поверхностью кожи. Пигментация на месте инфильтрата сохраняется более двух недель.

Период времени в течение года после установления первичного инфицирования называется ранним периодом первичной туберкулезной инфекции (РППТИ). Дети и подростки в РППТИ являются группой повышенного риска заболевания туберкулезом, так как в этом периоде у 7-10 проц. из них возможно развитие первичного туберкулеза. Такого ребенка необходимо направить в противотуберкулезный диспансер. Если ребенок признан фтизиатром здоровым, то наблюдается в ПТД в течение одного года по VI "А" группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев.

После окончания наблюдения в VI "А" группе дети (подростки) передаются под наблюдение участкового педиатра с заключением "инфицирован МБТ более 1 года".

Среди инфицированных МБТ более одного года выделяют инфицированных более года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину; инфицированных более года с гиперергической реакцией; инфицированных более года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более без гиперергии.

1. Инфицированные более одного года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину наблюдаются участковым педиатром. Подлежат ежегодной постановке пробы Манту с целью своевременного выявления у них усиления реакции до гиперергической или на 6 мм и более.
   
2. Инфицированные более одного года с гиперергической реакцией подлежат наблюдению в ПТД по VI "Б" группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев.
   
3. Инфицированные более года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более направляются к фтизиатру и наблюдаются в ПТД по VI "В" группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев.
   

В случае когда пробы ставились нерегулярно (с интервалом более двух лет) и установить сроки инфицирования невозможно, делается заключение "инфицированные МБТ с неустановленными сроками инфицирования". Ребенок направляется в противотуберкулезный диспансер. Лица с впервые выявленной гиперергической реакцией наблюдаются в VI "Б" группе, а с нормергической реакцией ставятся на учет по "О" группе диспансерного наблюдения. Проба Манту повторяется через 6 месяцев. При отсутствии нарастания чувствительности к туберкулину дети (подростки) передаются под наблюдение участкового педиатра как "инфицированные более одного года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину".

Заключение "аллергия неясной этиологии" педиатр делает в том случае, когда, используя дифференциально-диагностические признаки инфекционной и послевакцинальной аллергии, невозможно решить вопрос о характере аллергии (инфекционная или послевакцинальная). Для уточнения этиологии аллергии дети (подростки) направляются в ПТД, где после проведенного обследования их ставят на учет по "О" группе диспансерного наблюдения. Через 6 месяцев пробу Манту повторяют. Если размер реакции остается прежним или увеличивается, аллергия считается инфекционной. Снижение чувствительности к туберкулину свидетельствует о послевакцинальной аллергии.

Вторая важная задача для педиатра, связанная с вопросами туберкулинодиагностики, - отбор лиц для ревакцинации вакциной БЦЖ.

Отбор детей и подростков для ревакцинации проводится по результатам пробы Манту в 6-7 и в 14-15 лет. В районах, где эпидемиологическая обстановка по туберкулезу неблагополучная, ревакцинация проводится в 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Ревакцинации вакциной БЦЖ подлежат здоровые лица только с отрицательной реакцией на туберкулин.

Массовая туберкулинодиагностика является одним из ответственных разделов в работе педиатра по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков, по отбору контингентов для ревакцинации.

Туберкулинодиагностика требует регулярного проведения и анализа. При интерпретации туберкулиновых проб у привитых вакциной БЦЖ необходимо учитывать размер рубцов, интенсивность положительной реакции на туберкулин, срок, прошедший после прививки, динамику чувствительности к туберкулину и внешние проявления инфильтрата.

В случае подозрения на инфекционный характер аллергии к туберкулину ребенок или подросток должен быть незамедлительно направлен на консультацию к фтизиатру.

^ Доцент Александр ГАВРИЛОВ.Кафедра фтизиопульмонологии РГМУ.