Министерство здравоохранения Республики Казахстан Семипалатинская государственная медицинская академия

Вид материала

Документы

Содержание Карибаев К.Р. – доцент, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской терапии Семипалатинской государственной мед Жумадилова З.К., Алибекова Р.И. В методическом пособии для студентов медицинских вузов изложены вопросы диагностики и интенсивной терапии неотложных состояний в Служба скорой помощи Сердечно-легочная реанимация Диагностика внезапной смерти Отсутствие пульса Отсутствие дыхания Последовательность лечебных мероприятий при основных неотложных состояниях Гипотония и шок при инфаркте миокарда Гипертонические кризы При неэффективности Осложнения инфаркта миокарда Кардиогенный шок Классификация кардиогенного шока Уровень ад Слабо выражены Выраженная олигоурия Анурия, опн (азотемия) При неэффективности ... Полное содержание

Подобный материал:

• Методические рекомендации Минск, 2000г. Основное учреждение-разработчик : Белорусская, 392.82kb.
• «Ижевская государственная медицинская академия», 397.35kb.
• Рабочая программа цикла последипломного обучения врачей, 4256.76kb.
• Программа III конгресса еаро астана, Казахстан, 6-8 мая 2007г. Учредители конгресса, 543.61kb.
• «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального, 810.19kb.
• Программа 60-й тоговой научной студенческой конференции благовещенск, 2008 Уважаемый, 398.37kb.
• Министерство Здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последиплом, 411.39kb.
• Министерство здравоохранния Украины Академия медицинских наук Украины Днепропетровская, 385.06kb.
• «Пермская государственная медицинская академия им академика Е. А. Вагнера Росздрава», 313.5kb.
• «Ижевская государственная медицинская академия», 964.06kb.

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Семипалатинская государственная медицинская академия

З.К.Жумадилова, Алибекова Р.И.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней

(методическое пособие для студентов медицинских вузов)

г. Семипалатинск 2007


Авторы:

З.К. Жумадилова - профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой госпитальной терапии Семипалатинской государственной медицинской академии

Алибекова Р.И. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной

терапии Семипалатинской государственной медицинской академии

Рецензенты:

Тулеутаев Т.Б. — профессор, кандидат медицинских наук, заведующий курсом анестезиологии и реанимации Семипалатинской государственной медицинской академии

^ Карибаев К.Р. – доцент, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской терапии Семипалатинской государственной медицинской академии

Рекомендовано к изданию решением ЦМС Семипалатинской
государственной медицинской академии от 13 ноября 2006 г протокол № 3

^ Жумадилова З.К., Алибекова Р.И.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней: Методическое пособие для студентов медицинских вузов, Семипалатинск, 2007.


^ В методическом пособии для студентов медицинских вузов изложены вопросы диагностики и интенсивной терапии неотложных состояний в клинике внутренних болезней.


Неотложные состояния в клинике внутренних болезней

Введение

Неотложная помощь – это вершина врачебного искусства, в основе которого находятся фундаментальные знания из различных областей медицины, объединенные практическим опытом.

^ Служба скорой помощи – одно из важнейших звеньев единой системы оказания медицинской помощи населению.

Станция скорой и неотложной медицинской помощи является медицинской организацией, оказывающей бесплатную круглосуточную скорую и неотложную медицинскую помощь взрослому и детскому населению при угрожающих жизни состояниях, несчастных случаях, острых тяжелых заболеваниях, как на месте происшествия, так и в пути следования.

Основными принципами являются:

1. полная доступность для населения;
   
2. оперативность в работе и своевременность помощи;
   
3. полнота объема и высокая квалификация;
   
4. обеспечение беспрепятственной госпитализации в соответствующие медицинские организации.
   

Понятие «экстренности» медицинской помощи включает срочное устранение всех неотложных патологических состояний, возникших непредвиденно, вызванных внешними и внутренними факторами, которые независимо от степени тяжести состояния требуют немедленной диагностической и лечебной деятельности.

Понятие «неотложные состояния» определяют такие патологические изменения в организме человека, которые приводят к резкому ухудшению здоровья, и могут угрожать жизни. При их лечении требуется проведение совокупности экстренных лечебных мероприятий, которые нельзя отложить.

Регламент времени выезда бригад:

1. по скорой медицинской помощи – до 4-х минут;
   
2. по экстренным перевозкам – до 30 минут;
   
3. по плановым перевозкам – в течение 90 минут.
   

Формы патологических состояний, при которых показана экстренная помощь:

1. имеется непосредственная угроза жизни, которая без своевременной медицинской помощи может привести к смертельному исходу;
   
2. нет непосредственной угрозы для жизни, но, исходя из патологического состояния, угрожающий момент может наступить в любое время;
   
3. нет угрозы для жизни, но нужно облегчить страдания больного;
   
4. больной находится в состоянии не опасном для жизни, однако, требуется срочная помощь в интересах окружающих людей.
   

Пострадавшие и больные, доставленные бригадой станции скорой и неотложной медицинской помощи, подлежат безотлагательному осмотру в приемном отделении стационара, и, при необходимости, госпитализируются, вне зависимости от наличия в стационаре свободных мест. Время пребывания скорой и неотложной медицинской помощи в приемном покое стационара не более 10 минут (время для передачи больного или пострадавшего дежурному врачу стационара).

Станция скорой и неотложной медицинской помощи осуществляет свою работу в тесном взаимодействии с лечебно-профилактическими учреждениями, органами министерства внутренних дел, подразделениями по чрезвычайным ситуациям.

При возникновении чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и необходимости проведения мероприятий по организации своевременного лечебно-эвакуационного, медико-санитарного, противоэпидемического обеспечения населения, станция скорой неотложной медицинской помощи осуществляет работу совместно с подразделениями медицины катастроф. Последние трагические события в мире, связанные с проявлениями международного терроризма и стихийных бедствий, подняли статус скорой медицинской помощи до уровня службы национальной безопасности.

Станция скорой и неотложной медицинской помощи не выдает больничных листов, судебно-медицинских заключений, не проводит экспертизу алкогольного опьянения, а также не выдает справок больным и их родственникам. Выдается сигнальный лист при личном обращении больного или по телефону о местонахождении больного или пострадавшего при несчастных случаях, которым была оказана медицинская помощь медицинским персоналом станции.

Врач скорой помощи должен быть разносторонним специалистом. Ему необходимы знания по неотложной терапии, хирургии, травматологии, гинекологии, педиатрии. Он должен знать основы токсикологии, уметь принять роды.

Каждый врач должен в совершенстве владеть методами и приемами реанимации и интенсивной терапии. Все это требует постоянной работы над собой, постоянного повышения квалификации.

^ Сердечно-легочная реанимация

У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями повышен риск внезапной смерти. Многих внезапно умерших больных можно ре­анимировать («многие сердца еще слишком молоды, чтобы уме­реть»). И после реанимации у части больных может быть дос­таточно продолжительный период полноценной жизни. Важно, чтобы в момент внезапной смерти рядом с больным был человек, знающий основы реанимации. Во многих странах практически­ми навыками реанимации владеет достаточное количество лю­дей. Кроме врачей это, прежде всего, так называемые парамедики: полицейские, пожарники, продавцы и т. п. Поэтому мероприятия по оживлению в развитых странах начинаются немедленно.

^ Диагностика внезапной смерти занимает несколько секунд.

Признаки внезапной смерти:

• Потеря сознания (падение больного, если он был в положе­нии стоя или сидя), отсутствие реакции на оклик, встряхи­вание, неподвижность.
  
• ^ Отсутствие пульса (пальпируют пульсацию сонной арте­рии справа или слева от хрящей горла (от щитовидного хряща) под нижней челюстью). Необходимо заранее потре­нироваться в определении пульса на сонной артерии у са­мого себя и у других людей. Однако в последних междуна­родных рекомендациях по сердечно-легочной реанимации (СЛР) при проведении реанимационных мероприятий лицами, не являющимися медицинскими работниками, не рекомендуют определять пульсацию сонных артерий.
  
• ^ Отсутствие дыхания (для этого смотрят на грудную клетку на предмет отсутствия ее движения).
  
• Расширение зрачков и утрата реакции зрачков на свет (если прикрыть верхнее веко и затем его приподнять — зрачки не сужаются). Однако этот признак появляется через 1 минуту,
  поэтому не надо дожидаться этого симптома, а начинать ме­роприятия по реанимации раньше.
  

Принято сначала громко окликнуть пострадавшего и потряс­ти его. Затем убедиться в отсутствии пульса, дыхания и реакции зрачков.

Первичные мероприятия по сердечно-легочной реанимации принято обозначать А, В, С, D.

А — air (открыть дыхательные пути), В — breathe (искусст­венное дыхание), С — circulation (кровообращение — закрытый массаж сердца), D — defibrillation (дефибрилляция).

Практически, после того, как Вы убедились в клинической смерти больного, необходимо уложить его на спину на твердую поверхность (на пол, на землю).

А: разогнуть (запрокинуть) голову назад: одной рукой надавить на лоб, а другой приподнять снизу шею или подбородок больного. При этом надо, чтобы рот был открытым («подбородок — вверх, лоб вниз»).

В: сделать 2 вдоха через рот в легкие пострадавшего («изо рта в рот», при этом грудная клетка больного должна приподнимать­ся). Кстати, в последних рекомендациях по СЛР необходимость дыхания «рот в рот» подвергается сомнению (есть мнения, что при первичной остановке сердца, особенно в первые минуты, проведение одного массажа сердца более эффективно, чем сочетание массажа и дыхания «рот в рот»).

С: установить основания ладоней (одну ладонь над другой) на нижнюю часть грудины (чуть ниже середины грудины), пальцы рук направлены поперек грудины и приподняты. Установить плечи вертикально над ладонями и прямыми руками (!), надавливать на грудину с частотой 100 в минуту. Грудина во время надавливаний должна прогибаться примерно на 5 см.

Далее на каждые 15 надавливаний делается 2 вдоха (15:2). Через каждые 2 минуты реанимацию прерывают и проверяют – не восстановилась ли пульсация сонной артерии.

D: дефибрилляция. Самой частой причиной внезапной смерти является фибрилляция желудочков. При фибрилляции желудочков единственным способом является электрическая дефибрилляция с помощью дефибриллятора. Практически все попытки реанимации без проведения дефибрилляции, как правило, обречены на провал. Более того, с каждой минутой за­держки дефибрилляции вероятность успешной реанимации сни­жается на 10%, и к десятой минуте (это — при грамотно проводи­мых реанимационных мероприятиях) вероятность оживления пострадавшего составляет не более 10%.

Энергия первого разряда составляет 300 Дж. Если после пер­вого разряда фибрилляция сохраняется — быстро выполняют три последовательных разряда с энергией 300, 360 и 360 Дж. В случае продолжения фибрилляции желудочков проводят по­вторные попытки дефибрилляции (через каждую минуту или после каждого введения препаратов) — на фоне продолжения общих реанимационных мероприятий и повторного введения 1 мг адреналина через каждые 3-5 мин (желательно введение в цент­ральные вены или эндотрахеально, но при отсутствии такой воз­можности вводят внутрисердечно). Кроме адреналина повторно, также через 3-5 мин вводят амиодарон — 300 мг, далее по 150 мг (реже используют новокаинамид).

В дальнейшем производят интубацию, ИВЛ и продолжают реанимационные мероприятия.

В интернациональных рекомендациях по сердечно-легочной реанимации (2000) при рефрактерной фибрилляции желудочков вместо адреналина или при отсутствии эффекта от адреналина предложено использовать вазопрессин (антидиуретический гормон) — 40 ЕД в/в. Вазопрессин стимулирует V-I рецепторы в гладких мышцах и вызывает меньше нежелательных побочных эффектов, чем адреналин.

Асистолия и электромеханическая диссоциация (в отличие от фибрилляции желудочков), как правило, являются следстви­ем выраженного, часто необратимого повреждения миокарда с длительным периодом неадекватной его перфузии. Прогноз при этих состояниях крайне неблагоприятен. Даже при своевремен­ных, правильно проводимых реанимационных мероприятиях ле­тальность составляет 85-100%. Существенную роль в возникно­вении этих состояний играют гиповолемия, гипоксемия, выра­женный ацидоз, гиперкалиемия, иногда — резкое повышение активности блуждающего нерва. Электромеханическая диссоци­ация (ЭМД) часто наблюдается при длительном безуспешном проведении реанимационных мероприятий при рефрактерной фибрилляции желудочков, при тампонаде сердца, напряжен­ном пневмотораксе, тромбоэмболии легочной артерии. Попыт­ка применения ЭКС во время асистолии так же, как правило, вы­являет электромеханическую диссоциацию (регистрация стиму­лируемой электрической активности на ЭКГ без механических сокращений сердца). Асистолия или электромеханическая дис­социация являются непосредственной причиной внезапной смер­ти примерно у 10-15% больных.

Стандартная последовательность реанимационных мероприя­тий при асистолии и электромеханической диссоциации включа­ет проведение закрытого массажа сердца, искусственной вентиля­ции легких, повторного внутривенного введения адреналина и атропина (по 1 мл). При асистолии оправдана попытка ЭКС. Од­нако все эти мероприятия могут быть эффективны в основном у лиц без глубокого повреждения миокарда, когда еще сохранена минимальная механическая активность сердца.

ЭМД и асистолию объединяют термином «электрическая ак­тивность сердца без пульса» (ЭАСБП). При ЭАСБП очень важно устранить возможные причины ее возникновения. Выделяют ряд основных причин ЭАСБП — 5 «Г» и 5 «Т» (табл.).

Таблица

Гиповолемия Токсины и таблетки

Гипоксия Тампонада сердца

Гипер- и гипокалиемия Тромбоэмболия (ТЭЛА)

Гипер- и гипотермия Тромбоз (инфаркт миокарда)

«Гидроген» (ацидоз) «Теншен» пневмоторакс (напряженный пневмоторакс)


При ЭАСБП на фоне проведения обычных мероприятий СЛР повторно вводят адреналин. При брадикардии — дополнительно применяют атропин. Необходимо введение растворов (наиболее частая причина ЭАСБП — гиповолемия) и ИВЛ с гипервентиляцией (частые причины — гиповентиляция и гипоксемия). Кроме этого назначают добутамин, допамин и норадреналин. На ранних стадиях иногда эффективно применение наружной транстора­кальной электрокардиостимуляции.

При ЭАСБП прогноз лучше, если на ЭКГ тахикардия с «узки­ми» комплексами QRS: гиповолемия, инфекции, ТЭЛА, тампона­да. А при наличии медленных ритмов с «уширенными» QRS — прогноз хуже: выраженная дисфункция миокарда или проводя­щей системы сердца, гиперкалиемия, гипотермия, передозировка препаратов, предсуществующий ацидоз.

При асистолии выживаемость составляет не больше 2%. Асис­толия — это «переход от жизни к смерти». Тем не менее, пробуют СЛР с введением адреналина, атропина, соды и, на ранних стади­ях, наружную электрокардиостимуляцию.

Столь популярные в прошлые годы препараты кальция не толь­ко бесполезны в практике реанимации, но могут быть и опасными. Хлорид или глюконат кальция рекомендуется использовать толь­ко в трех ситуациях: при гиперкалиемии, гипокальциемии и инток­сикации антагонистами кальция.

^ Последовательность лечебных мероприятий при основных неотложных состояниях

в кардиологии

Нарушения ритма сердца

При выраженных нарушениях гемодинамики у больных с тахиаритмиями (острая сердечная недостаточность, коллапс, шок, сте­нокардия) средством первого выбора является немедленная элек­трическая кардиоверсия.

Пароксизмальная мерцательная аритмия

При тахисистолической форме прежде всего необходимо умень­шить ЧСС:

• верапамил (финоптин) — 10 мг в/в или 80-120 мг внутрь;
  
• обзидан — 5 мг в/в или 40-80 мг внутрь;
  

• дигоксин — 0,5-1,0 мг в/в;
  
• кордарон — 300 мг в/в.
  

После нормализации ЧСС для восстановления синусового ритма:

• пропафенон — 70 мг в/в или 600 мг внутрь;
  
• кордарон — 300-450 мг в/в или 30 мг/кг внутрь;
  
• новокаинамид — 1 г в/в или 2 г внутрь;
  
• хинидин — 0,5 г, далее по 0,25 г через 1 ч. не более 1,5 г);
  
• нибентан — 10 мг в/в;
  

При мерцательной аритмии у больных с синдромом Вольфа— Паркинсона—Уайта противопоказано применение верапамила и гликозидов! Назначают кордарон или новокаинамид.

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии

• Вагусные приемы (проба Вальсальвы, массаж сонных арте­рий);
  

• Верапамил — 10 мг в/в или 160-240 мг внутрь;
  

• АТФ — 10 мг в/в или аденозин — 6 мг (очень быстро — за 1-3 сек);
  

• Кордарон — 300 мг в/в;
  

• Новокаинамид — 1 г в/в (можно использовать дизопирамид, гилуритмал);
  

Желудочковая тахикардия

• Кордарон — 450 мг в/в;
  
• Лидокаин — 100 мг в/в;
  
• Соталол — 20 мг в/в;
  

• Новокаинамид — 1 г в/в (можно использовать, дизопирамид, гилуритмал);
  

• Электрическая кардиоверсия.
  

Брадиаритмии

В случае потери сознания (приступ Морганьи—Эдамса—Стокса) применяется «кулачный ритм» — ритмичное поколачивание по грудине.

При выраженных нарушениях гемодинамики:

• атропин — 1 мг в/в (эуфиллин — 2,4 г в/в);
  
• адреналин (изадрин, алупент, астмопент, сальбутамол) —в/в капельно или ингаляция бета-2 стимуляторов;
  
• временная электрокардиостимуляция.
  

Острая сердечная недостаточность

Отек легких

• Нитроглицерин — под язык по 0,5 мг повторно или в/в ка­пельно.
  
• Лазикс — в/в по 20-80 мг.
  
• Морфин — в/в по 5-10 мг.
  
• Реланиум — в/в 10 мг.
  
• Ингаляция увлажненного кислорода.
  
• Дыхание с положительным давлением на выдохе.
  
• Искусственная вентиляция легких (при выраженной гипо­тонии — дополнительно в/в капельное введение допамина или норадреналина).
  

Острая правожелудочковая недостаточность

Основные причины: массивная ТЭЛА, тампонада сердца, ин­фаркт миокарда с вовлечением правого желудочка.

Необходимо лечение основного заболевания: при ТЭЛА — ге­парин, тромболитики, при инфаркте миокарда — тромболитики, при тампонаде — перикардиоцентез.

При выраженной гипотонии — инфузия плазмозамещающих растворов, в/в введение добутамина, допамина или норадреналина.

Противопоказано применение диуретиков и вазодилататоров.

^ Гипотония и шок при инфаркте миокарда

Рефлекторная гипотония (возникает чаще при нижнем инфарк­те миокарда):

• Если имеется брадикардия — атропин 1 мг в/в.
  
• Если нет брадикардии — мезатон 5-10 мг в/в.
  

Гиповолемический шок:

♦ Инфузия плазмозамещающих растворов.

Шок при инфаркте с вовлечением правого желудочка:

• Инфузия плазмозамещающих растворов.
  
• Инфузия добутамина 300-1000 мкг/мин.
  

Кардиогенный шок:

• Инфузия допамина 300-500 мкг/мин.
  
• Инфузия норадреналина 4-15 мкг/мин.
  

В специализированных отделениях: внутриаортальная бал­лонная контрпульсация, аппараты вспомогательного кровообращения, коронароангиография, реваскуляция миокарда (корона-роангиопластика, АКШ).

^ Гипертонические кризы

В большинстве случаев при неосложненных кризах достаточно применения нифедипина (коринфар) — 10 мг разжевать или клофелина — 0,075-0,15 под язык (нифедипин нередко сочетают с анаприлином — 20-40 мг). Можно использовать сублингвальный прием каптоприла — 25 мг или празозина — 1 мг.

При необходимости парентерального введения препаратов, в зависимости от клинической ситуации используют:

• клофелин — 0,1-0,2 мг в/м или в/в медленно;
  
• верапамил — в/в 10 мг, далее, при необходимости, капельно;
  
• дроперидол — 5 мг в/в;
  
• дибазол — 30-50 мг в/в;
  
• аминазин — по 2,5-5 мг в/в;
  
• нитропруссид натрия (ниприд) — в/в капельно 50-500 мкг/мин.
  

Осложненные кризы. При гипертонической энцефалопатии

кроме гипотензивных препаратов дополнительно назначают фуросемид (лазикс); при экламсии — магния сульфат. При рассло­ении аорты средством выбора является арфонад — в/в капельно 1-4 мг/мин, можно использовать обзидан 5-10 мг в/в с последу­ющей инфузией нитропруссида натрия (при отсутствии этих пре­паратов назначают верапамил или нифедипин, можно попробо­вать клофелин). Средством выбора при феохромоцитоме счита­ется фентоламин (реджитин) — по 5-10 мг в/в, можно использовать празозин.


Инфаркт миокарда

Признаки:

1. Клиническая картина.
   
2. ЭКГ – данные.
   
3. Проявление резорбционно-некротического синдрома.
   

Неотложная помощь при неосложненном инфаркте миокарда:

Обязательные мероприятия:

• Эффективное обезболивание.
  
• Фибринолитическая, антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.
  
• Профилактика фибрилляции желудочков и других аритмий.
  
• Улучшение метаболических процессов в миокарде.
  

На догоспитальном этапе:

• нитроглицерин 0,5 мг под язык;
  
• нейролептаналгезия (фентанил 0,05% р-ра 2-3 мл, или морфин 1% р-р 0,5-1 мл, или промедол 2% р-р 2 мл, или морфин 1-2 мл + дроперидол 0,25 % р-р 2-4 мл + пипольфен 2,5% р-р, или димедрол 1% р-р, или супрастин 2% р-р 2 мл в/в в одном шприце медленно);
  
• гепарин 10-15 000 ЕД в\В, стрептодеказу 3 млн ФЕ в/в шприцем в 20 мл изотонического р-ра натрия хлорида;
  
• лидокаин или тримекаин 2% р-р 4-6 мл (80-120 мг) в/в и 10% р-р 3-4 мл (300-400 мг) в/м в дельтовидную мышцу;
  
• срочная госпитализация.
  

В стационаре:

• при сохранении или возобновлении боли проводить повторную нейролептанальгезию (иногда целесообразно заменить один наркотический анальгетик на другой).
  

^ При неэффективности:

1. оксибутират натрия 20% р-р в/в капельно 20-30 мл (90 мг/кг) в 200 мл изотонического р-ра (предварительно медленно ввести 10 мл панангина, 2 мл 2,5% р-ра пипольфена и 2-4 мл 50% р-ра анальгина), одновременно дипидолор или морфилонг 2 мл в/м, или

2. калипсол (кетамин) 50 мг (не вводить при высоком АД и левожелудочковой недостаточности!) + реланиум (седуксен, сибазон) 2-4 мл в 100 мл изотонического р-ра натрия хлорида в/в капельно со скоростью введения 50-60 капель в минуту, или

3. бриетал 1 -1,5 мг/кг в виде 1% р-ра + реланиум 2 мл в/в, или

4. перидуральная анестезия морфином 1% р-ром 0,2-0,3 мл на уровне Th _{III IV}.

Высшие суточные дозы: для морфина – 6 мл, фентанила - 6-10 мл, дроперидола – 10 мл, оксибутирата натрия – 50-80 мл, дипидолора 4 мл.

«Остаточные» боли можно купировать следующими препаратами: баралгин 5 мл в/в медленно, или анальгин 50% р-р 4-6 мл в/в, или новокаин 0,5% р-р 80-100 мл в/в капельно медленно (контроль АД), или трамал 1-3 мл с 2 мл седуксена в/в медленно или в/м;

• если не вводились фибринолитические препараты не догоспитальном этапе, необходимо ввести стрептодеказу 3 млн ФЕ шприцем в 40 мл изотонического р-ра в/в медленно (за 10 мин), предварительно ввести в/в 1 мл (30 мг) преднизолона, или стрептокиназу (стрептазу, авелизин, урокиназу) 750 000 – 1 500 000 ЕД в/в за 30 мин в 100 мл изотонического р-ра, с предварительным введением 30 мг преднизолона в/в, или анизолированный плазминоген – стрептокиназный активированный комплекс (АПСАК) 30 мг в/в за 5 мин (предварительно ввести 30 мг преднизолона), или тканевой активатор плазминогена (ТАП, актилизе) 100 мг в 100 мл изотонического р-ра (10 мг в/в струйно, затем 50 мг в/в капельно за 1 ч и 40 мг в/в капельно за 2 ч) + гепарин 10-15 000 ЕД в/в капельно в 400 мл реополиглюкина;
  
• гепарин 10-15 000 ЕД в/в, если не вводили на догоспитальном этапе и не использовали тромболитические препараты (кроме ТАП, актилизе), затем по 1 000 ЕД в/в капельно (24 000 ЕД/сут в 500 мл изотонического р-ра натрия хлорида) или по 5000-10000 ЕД п/к через 6 ч под контролем времени свертывания крови (доводить до 20 мин) перед каждым введением препарата. «Отходить» от гепарина 3-4 дня, уменьшая дозу на 1 000 ЕД с каждого введения. Если использовались тромболитические препараты, гепарин начинают вводить со вторых суток;
  
• аспирин 125-250 мг 1 раз в сутки, прием препарата начинать как можно раньше или тиклид по 250 мг 2 раза в сутки;
  
• лидокаин 2% р-р 80-100 мг (4-5 мл) в/в, одновременно 10% р-р 4 мл в/м через каждые 3-4 ч первые 2-3 сут (применяется для лиц молодого возраста и при угрозе фибрилляции желудочков), или мекситил по 400 мг 3 раза в сутки, или анаприлин по 40-80 мг 4 раза в сутки (при отсутствии противопоказаний);
  
• перлинганит или изокет 50 мл в 450 мл изотонического р-ра глюкозы по 10-27 капель (начинать инфузию с 5 капель) в 1 мин (3-8 мг/час) в течение 1-2 сут под контролем АД. Не допускать снижения систолического АД ниже 95 мм р.ст;
  
• нейролептоаналгезия 2-3 сут: дроперидол (галоперидол) 1-2 мл + анальгин 50% р-р 1-2 мл + димедрол (пипольфен) 1 мл в/м через каждые 6-8 ч;
  
• аспарагинат калия магния 400 мл в/в медленно ежедневно N 3-4; предуктал-20 по 1 таблетке утром и вечером в течение месяца; неотон 2-4 г в/в струйно с последующим в/в капельным введением 8-16 г препарата в 200 мл 5% р-ра глюкозы в течение 2 ч. На 2-е сутки по 2-4 г неотона в/в капельно 2 раза в день, на 3-и сутки по 1-2 г в/в два раза; рибоксин по 10 мл в/в N10, или цитомак по 3 мл в/в N10, или цитохром С4-8 мл в/м (после пробы) N10;
  
• оксигенотерапия.
  

Примечание. Тромболитическую терапию желательно провести в первые 4-6 ч от начала приступа (не позднее 12 ч). Не проводится тромболитическая терапия при: 1) кровотечениях, 2) недавно перенесенных травмах, оперативных вмешательствах и желудочно-кишечных кровотечениях (в пределах 10 дней), 3) объемных образованиях головного мозга и недавно перенесенных инсультах (в пределах 2 месяцев), 4) тяжелой артериальной гипертензнии (систолическом АД выше 180 мм рт.ст.), 5) нарушениях свертывающей системы крови, 6) тяжелом поражении почек и печени.


^ Осложнения инфаркта миокарда