Каткова надежда юрьевна ведение беременности и родов при плацентарной недостаточности инфекционного генеза 14. 01. 01 – акушерство и гинекология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011
| Вид материала | Автореферат |
- Гнойно-септические заболевания послеродового периода: комплексная диагностика, лечение, 659.23kb.
- Генезис и самоорганизация полифункциональной системы и нравственного содержания сознания, 885.44kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 267.76kb.
- Сафронова дарья александровна репродуктивное здоровье женщин после органосохраняющих, 427.95kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 645.65kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 378.33kb.
- Автореферат диссертации на соискание учёной степени, 846.35kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 678.39kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 637.8kb.
- 10. 01. 03 Литература народов стран зарубежья (таджикская литература) авторефера, 1057.44kb.
Статистический анализ показал, что у беременных без признаков ПН в дальнейшем (2-я группа) было снижено относительное количество общих T-клеток (CD 3+) (p < 0,001), T-хелперов (CD 4+) (p < 0,001), ИРИ (p < 0,001), NK-клеток (CD 16+) (p < 0,001), B-клеток (CD 20+) (p < 0,001). В то же время уровни активационных маркеров лимфоцитов (HLA-DR +, CD 71+, CD 25+) оставались в пределах нормальных значений (p>0,05), а содержание цитотоксических (CD 8+) лимфоцитов соответствовало верхней границе физиологической нормы (р>0,05) (рис.3). Концентрация IgM оставалась на нормальных значениях или была несколько ниже (р>0,05), что, возможно, объясняется уменьшением стимуляции иммунной системы чужеродными антигенами. Повышение содержания сывороточного IgA (p < 0,001) отражало компенсацию гуморального ответа и подтверждало состоятельность T-клеточной системы организма, а снижение уровней ЦИК (p < 0,001) и IgG (p<0,05) свидетельствовало об угнетении иммунологической реактивности.
^ Рисунок 3. Параметры активации лимфоцитов периферической крови у беременных высокого инфекционного риска во 1I триместре.
*-достоверность различий между группами, р<0,001.
Изучение цитокинового статуса в 16 – 18 недель беременности у пациенток с развившейся впоследствии ПНИГ показало достоверное увеличение, по сравнению с нормой и с беременными без реализации в дальнейшем ПНИГ, содержания в сыворотке крови IL 1α, IL 1β, TNF α, IL 8, IL 2 (p < 0,001 во всех случаях). Уровни RAIL 1, IL 4, IL10 (p<0,001) в данной группе, по сравнению с пациентками без ПН в последующем, были снижены (p<0,001, p<0,001). Недостаточная продукция антагониста рецептора к IL1 в группе с развившейся впоследствии ПНИГ (имеет место снижение концентрации последнего в 2,5 раза) значительно ухудшает тяжесть поражения тканей при инфекции (Sachs J., 2004), а снижение концентрации IL 10 можно рассматривать как неблагоприятный прогностический признак для реализации инфекционного процесса и развития ПНИГ. В то же время мы не обнаружили достоверных различий в отношении значений IL 1α по сравнению со здоровыми беременными и женщинами без признаков ПН в дальнейшем (р>0,05). Содержание IL 6 было повышенным по отношению к норме (p < 0,05) и снижено в сравнении с группой пациенток без ПН (p<0,05). По-видимому, нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов является одним из пусковых механизмов развития ПН при инфекции. Принципиальным отличием между группами обследованных оказалось увеличение IL4 (р<0,001) у беременных без реализации в дальнейшем ПНИГ, что свидетельствует об ингибировании клеточного иммунного ответа (Михнина Е.А., 2009, Salafia C.M., 1997). Считается, что под воздействием IL 4 T-лимфоциты превращаются в активированные T-хелперы второго типа (Th 2) и начинают синтезировать тот же интерлейкин, а также IL 6 и IL 10, которые в этой группе оказались увеличенными (p < 0,001, p < 0,001). В то же время повышение синтеза IL 6 вызывает подавление продукции IL 1β и TNF α. Эта способность IL 6 определяет его двойственность в развитии воспалительных реакций: являясь по своим эффектам типичным провоспалительным цитокином, он одновременно ингибирует продукцию IL 1 и TNF α, оказывая тем самым противовоспалительное действие (Демьянов А.В., 2003).
Нашими исследованиями установлено, что в группе беременных с развившейся впоследствии ПНИГ в 16 – 18 недель гестации уровни IFN γ и IFN α были повышены в 3 раза по сравнению с нормой (p < 0,001) и превышали (р<0,05) аналогичные показатели у пациенток без ПН в дальнейшем оказалась в пределах нормы (рис.4).
^ Рисунок 4. Концентрация цитокинов и интерферонов в сыворотке крови беременных высокого инфекционного риска во II триместре.
Таким образом, определение концентрации отдельных цитокинов не достаточно для прогнозирования и диагностики инфекционного воспалительного процесса, что связано с их локальной продукцией, коротким периодом полужизни и циркуляцией в связанном состоянии, в комплексе с другими белками. В связи с этим нами было проведено исследование концентрации в сыворотке крови и СЦК неоптерина - показателя активности инфекционного процесса.
Уровень неоптерина в сыворотке крови и СЦК в 16 – 18 недель гестации у женщин с развившейся в последующем ПНИГ был достоверно выше, чем у беременных 2-й группы (p < 0,001 соответственно). Такая же тенденция наблюдалась и в отношении его содержания в СЦК (р<0,001). Следует отметить, что нами выявлена сильная положительная корреляционная взаимосвязь между показателями неоптерина и TNF α (r = 0,8, р < 0,001) и между показателями неоптерина и IL 2 (r = 0,7, p < 0,001).
Известно (Becker M.,2004, Вейс и соавт., 2001), что IL 4 и IL10 блокируют эффект IFN γ, который усиливает продукцию неоптерина моноцитами / макрофагами. Следовательно, ингибиции синтеза неоптерина в 16-18 недель гестации не происходит в группе беременных с реализацией в последующем ПНИГ. В полученных нами результатах содержание IL 4, IL 10 – одних из главных блокаторов выработки неоптерина - было снижено в группе женщин с развившейся в дальнейшем ПНИГ (p < 0,001, p < 0,001). В результате нами выявлена средней силы отрицательная корреляционная взаимосвязь между показателями неоптерина и IL 4 (r = -0,58, p < 0,05) и сильная отрицательная связь между неоптерином и IL 10 (r = -0,73, p < 0,001). IFN γ стимулирует продукцию неоптерина в клетках неиммунной системы - эндотелиоцитах, фибробластах -, однако эта продукция ниже, чем у макрофагов (Зубжицкая Л.Б., 2005). Клетки, указанные ранее, хорошо представлены в фетоплацентарном комплексе, что и объясняет увеличение концентрации неоптерина в этой группе. Кроме того, особенности функционирования системы IFN у беременных с реализацией ПНИГ подтвердили однонаправленные сдвиги в показателях интерферонов и неоптерина, при этом положительная корреляционная взаимосвязь между IFN γ и значением неоптерина оказалась сильной (r= 0,62, р<0,001). Таким образом, концентрация неоптерина позволяет судить о выраженности воспалительного процесса, его переходе на системный уровень и прогнозе развития ПНИГ. Следует отметить, что нами выявлена связь между концентрацией неоптерина в сыворотке крови и СЦК у женщин групп риска и неблагоприятным прогнозом течения беременности: при концентрации неоптерина в крови более 9,0 нмоль/л, а в СЦК более 2 нмоль/л можно прогнозировать развитие ПН с вероятностью 97,2±2,6% (р<0,01).
Следует отметить, что в ходе работы в группе женщин с реализацией ПНИГ в дальнейшем нами выявлена сильная положительная корреляционная связь между количеством неоптерина и продуктами ПОЛ – ДК (r=0,62, р<0,05) и ОШ (r=0,82, р<0,05) и обратная связь (r=-0,58, р<0,05) с уровнем ОАОА сыворотки крови. В то же время у беременных без развития ПНИГ впоследствии содержание ДК и ОШ и ОАОА было незначительно повышено, что, с точки зрения Кузьминой Е.И. (2003) и Бурлева В.А. (1997), подтвержает сохраненный резерв компенсаторный реакций в ФПК.
С целью определения прогноза развития ПНИГ у пациенток высокого инфекционного риска мы определяли в крови в динамике (в 16-18, 20-24 и 26-28 недель гестации) уровни ХГЧ, ТБГ, АФП и сывороточного лактоферрина.
В наших исследованиях выяснилось, что динамика гормонов у беременных высокого инфекционного риска с развившейся впоследствии ПНИГ характеризовалась достоверным (р<0,001) уменьшением роста ТБГ по сравнению с нормой, что связано, по-видимому, с частичной гибелью трофобласта. Ткань трофобласта, являясь сильно пролиферирующей, служит мишенью для микроорганизмов и вирусов. С нашей точки зрения, размножение патогенных агентов приводит к гибели клеток трофобласта и, следовательно, к снижению их гормональной и метаболической функций, связанных с биосинтезом белка. Уровень ХГЧ варьировал в широких пределах, однако в среднем оказался снижен в 1,3 раза (р<0,001) по сравнению с пациентками с физиологическим течением беременности. Следует отметить, что мы констатировали пиковое увеличение концентрации ХГЧ в сроки 17-22 недели беременности, что подтверждает мнение многих авторов (Павлова Н.Г., 2004, Сидельникова В.М., 2003) о прогностической значимости этого подъема гормона для развития ПН. Что касается АФП, то в имеющейся литературе данные о его количественной оценке в плане развития в дальнейшем ПН скудны и разноречивы (Пустотина О.А., 2006, McIntyre H.D., 2000). В наших исследованиях содержание АФП было достоверно увеличено (р<0,001) в сравнении с нормой с максимальным повышением его уровня в 17-23 недели гестации. С нашей точки зрения, такая динамика АФП отражает, по-видимому, разные стадии проницаемости плаценты и может свидетельствовать о нарастании декомпенсации в ФПК.
Иначе выглядел гормональный профиль пациенток ^ 2-й группы (без реализации ПН). Динамика роста ТБГ по мере прогрессирования беременности была подобна аналогичной у здоровых женщин, однако в целом концентрация ТБГ оказалась несколько сниженной (на 12%, р<0,05), но превышала значения пациенток с развившейся в дальнейшем ПНИГ (р<0,05). Уровень ХГЧ и АФП соответствовали в этой группе нормативным значениям (р>0,05), что указывало на хорошие компенсаторные возможности ФПК (рис.5).
Рисунок 5. Динамика изменений АФП у беременных во II триместре.
*- достоверность различий относительно группы 2, р<0,001.
Таким образом, исследование системы иммунитета, АОСЗ и ПОЛ, а также гормонопродуцирующей функции плаценты в 16-18 недель гестации у беременных высокого инфекционного риска позволяет прогнозировать неблагоприятное течение беременности и формирование ПН на доклиническом уровне.
Несмотря на подтвержденный нами в ходе работы постулат, что профилактика ПН должна проводиться уже на этапе предгравидарной подготовки, а лечение, начатое в 111 триместре, как правило не приносит ожидаемого эффекта, тем не менее отечественная медицина продолжает встречаться с проблемой терапии субкомпенсированной и декомпенсированной ПНИГ. В связи с этим мы предприняли IV и V этапы работы, целью которых было улучшение перинатальных исходов у женщин с различными формами ПНИГ путем включения в комплексную терапию диосмина 600, цитофлавина и перфторана.
Перфторан относится к ПФОС и является плазмозамещающим препаратом с газотранспортной функцией. Он способен заметно улучшать тканевой газообмен и метаболизм, иммунобиологическую резистентность организма, реологические свойства крови и периферическую микроциркуляцию, обладает выраженным мембраностабилизирующим и дозонезависимым действием (Иваницкий Г.Р., 2007; Луцевич Э.В., 2001; Маевский Е.И., 1998). Как подчеркивается во многих исследованиях (Suzuki J., 1984; Плужников Н.Н.,1993; Скоромец А.А.,2003), совместно с введением ПФОС, с целью улучшения утилизации кислорода тканями, уже пережившими гипоксию, целесообразно использовать метаболические средства, в частности – субстратный антигипоксант цитофлавин. Следует отметить, что в последние годы появился ряд экспериментальных и клинических исследований по оценке эффективности препарата при лечении внутриутробной гипоксии плода, гестоза, восполнении кровопотери при беременности и в родах (Лебедзевич Ю.С.,1999; Радзинский В.Е.,2001; Нечаюк В.И.,2005). В указанных работах перфторан использовался в дозировках от 3-3,5 мл/кг веса беременной женщины, однако основания для выбора подобных доз авторами не уточнялись.
В связи с вышеизложенным в настоящем исследовании мы сочли необходимым экспериментально – in vitro – обосновать оптимальную для применения в терапии плацентарной недостаточности инфекционного генеза дозу перфторана на основании изучения его влияния на состояние ПОЛ и ОАОА сыворотки крови. Подобный выбор определялся объективностью данных показателей, а также их определенным прогностическим значением при ПН ( Бурлев В.А., 2000).
Изучение влияния исследуемых доз перфторана на показатели ПОЛ и АОСЗ выявило его отчетливый антиоксидантный эффект вне зависимости от используемой дозы, причем выраженный в большей степени (р <0,01) в отношении активизации антиокислительных факторов, нежели подавления прооксидантных (р<0,05), что полностью согласуется с данными литературы (Усенко Л.В.. 2000; Fujita T., 1991). Поскольку описанный эффект оказался дозонезависимым, мы посчитали целесообразным для применения в акушерской практике остановиться на наименьшей из исследованных дозировок - 0,05 мл (размер флакона 50,0 мл), что в пересчете на средний вес женщины (70,0 кг) составило 0,75 мл/кг.
Согласно имеющимся данным (Tsuda Y.,1998; Голованов И.Б.,2000; Крылов Н.Л.,2001), время циркуляции ПФОС в крови не превышает 120 часов, в связи с чем в клинической части работы мы планировали проводить инфузии перфторана дважды с интервалом 5 дней на фоне 10-дневного курса цитофлавина. Таким образом, общая курсовая доза препарата оказывалась в пределах 100 мл, то есть 1-1,5 мл/кг веса. Следует отметить, что Лебедзевич Ю.С. (1996) и Плужников Н.Н (1998) выявили наличие у перфторана эмбриотоксического действия в случае однократного его введения в дозе 25 мл/кг, и тератогенного – в дозе 125-150 мл/кг. В связи с этим мы сочли также необходимым экспериментально –in vivo- обосновать безопасность максимальной курсовой дозировки препарата -1,5 мл/кг- в период фетогенеза, а также оценить эффективность избранной минимальной дозы-0,75 мл/кг- в терапии индуцированной вторичной хронической ПН. Эксперимент проводился на беременных самках белых крыс линии Vistar. После проведенного перерасчета искомая разовая доза перепарата для применения у лабораторных животных составила 4 мл/кг веса, что соответствовало исследуемой минимальной клинической дозировке 0,75 мл/кг.
В 1 части эксперимента на основании изучения данных соматометрии плодов, органометрии плацент, а также показателей пред- и постимплантационной эмбриональной смертности, общей эмбриональной гибели и выживаемости плодов по общепринятым морфологическим тестам нами не выявлено фетотоксического действия исследуемой дозы перфторана.
Во II части эксперимента in vivo – оценке эффективности минимальной дозировки перфторана в условиях индуцированной ПН - мы анализировали соматометрические параметры плодов, органометрические и морфологические исследования последов (n=430). У всех животных, перенесших гипоксию, отмечалась гипотрофия плодов, причем в случае инфекционного генеза экспериментальной ПН имело место максимальное (р<0,001) отставание по всем соматометрическим параметрам, с высокой положительной корреляцией (r=0,999) между массой и длиной плодов, что указывало на формирование крайне неблагоприятной симметричной формы ЗВРП.
Применение малых доз перфторана оказало положительное влияние на основные патогенетические звенья ПНИГ, что выразилось в активизации компенсаторно-приспособительных процессов и уменьшении воспалительных изменений (р<0,05). Так, после использования перфторана достоверно реже (р<0,001) встретились фибриноидные некрозы и воспалительная инфильтрация в плодных оболочках и материнских отделах плацент. Кроме того, под влиянием препарата отмечалось более равномерное кровенаполнение лакун (р<0,05) и возрастание числа функционально активных элементов плаценты (р<0,001). Таким образом, в ходе эксперимента in vivo, нам удалось обосновать безопасность максимальной дозы перфторана, планируемой для клинических исследований -1,5 мл/кг, в период фетогенеза, и эффективность минимальной дозы- 0,75 мл/кг- в терапии вторичной индуцированной ПН, в том числе и инфекционного генеза.
В клинической части работы (V этап) обследовано 358 женщин в возрасте от 18 до 40 лет с ПНИГ в сроки беременности от 28 до 36 недель. Исходные нарушения в системе липопероксидации у пациенток с субкомпенсированной и декомпенсированной формами ПНИГ полностью соответствовали данным, полученным нами в ходе эксперимента in vitro. Введение в состав комплексной терапии субкомпенсированной ПНИГ диосмина и цитофлавина, либо их сочетания с перфтораном заметно улучшало показатели ПОЛ (Imax), снижая их в среднем в 1,8 раза (р<0,05). В то же время уровень ОАОА сыворотки крови (Imax/S) достоверно (р<0,05) возрастал и достиг нормативных значений. Традиционная терапия способствовала лишь некоторому снижению уровня Imax, тогда как АОСЗ оставалась, по-прежнему, существенно (р<0,001) подавленной. При декомпенсированной ПНИГ позитивное влияние на состояние системы липопероксидации оказывало лишь совместное использование в составе комплексной терапии диосмина, цитофлавина и перфторана, причем положительный эффект был выражен в большей степени в отношении исходно подавленных реакций СРО, что является подтверждением глубоких изменений в системе ПОЛ и ОАОА сыворотки крови при декомпенсированной ПНИГ. В контрольной и 1-й основной подгруппах позитивных изменений рассматриваемых показателей не происходило (р>0,05).
Изучение исходных данных клеточного и гуморального звена иммунитета обнаружило отчетливую тенденцию к снижению численности CD3+, CD4+, CD16+ и CD20+ в обеих группах пациенток (р<0,05). Количество CD8+, напротив, возрастало, - соответственно на 35,8 % и 42,3 % (р<0,001), усиливая иммунорегуляторный дисбаланс. Число CD25+ превышало физиологический уровень в 1 группе женщин в 3,6 раза (р<0,001), а во 2-почти в 5 раз (р<0,001), в результате чего выявлялась дисглобулинемия: снижение концентрации сывороточных Ig G (р<0,05; р<0,01) при одновременном значительном (р<0,001) повышении Ig M.
Проводимая терапия субкомпенсированной ПНИГ оказала выраженный иммуномодулирующий эффект в обеих основных подгруппах, однако наиболее сбалансированные изменения имели место в случае совместного использования диосмина 600, цитофлавина и перфторана, что, видимо, обусловлено синергичным действием препаратов на иммунитет и активность системы мононуклеарных фагоцитов (Плужников Н.Н, 1998). Так, в 1-й основной подгруппе достоверные (р<0,05) изменения выявлены лишь в отношении уменьшения числа активированных Т-лимфоцитов (CD25+) и концентрации Ig M. Во 2-й основной подгруппе после завершения лечения численность CD3+, CD4+, NK –клеток (CD16+) и В-клеток (CD20+) не отличалась от нормативных показателей, а содержание цитотоксических клеток (CD8+) достоверно снижалось (р<0,05). Число активированных CD25+ уменьшилось в 1,7 раза (р<0,01), несколько приблизившись к физиологическим значениям (р<0,01). Дисглобулинемия не выявлялась в связи с достоверным возрастанием IgG (р<0,05) и одновременным уменьшением уровня Ig M (р<0,05). Традиционное лечение существенного влияния на параметры клеточного и гуморального иммунитета не оказало.
При декомпенсированном течении ПНИГ адекватное иммунокорригирующее действие комплексной терапии выявлено только в случае совместного использования в ее составе диосмина 600, цитофлавина и перфторана. Так, у пациенток 2-й основной подгруппы нормализовалось содержание CD3+, CD4+, NK –клеток (CD16+) и В-клеток (CD20+). Количество CD8+ и содержание CD25+ достоверно (р<0,05) снизилось, не достигая, однако, физиологических значений (р<0,01). Несколько уменьшились проявления дисглобулинемии за счет нормализации содержания Ig G (р<0,05) и снижения концентрации Ig M (р<0,05), который, однако, продолжал существенно (р<0,05) превышать уровень при неосложненной беременности. Терапия, проводимая в контрольной и 1-й основной подгруппах существенного влияния на показатели клеточного и гуморального иммунитета не оказала.
При изучении параметров гемостаза у пациенток с различными формами ПНИГ были выявлены однонаправленные сдвиги, больше выраженные у пациенток с декомпенсированной ПНИГ (р<0,05). Так, число тромбоцитов имело отчетливую тенденцию к снижению при одновременном повышении их агрегационной активности в обеих группах (р<0,05). Уровень фибриногена был повышен на 11,1% в первой группе (р<0,05) и 21,5% во второй группе (р<0,05); РКФМ – на 37,5% и 60% соответственно (р<0,05). Активация прокоагулянтных факторов проявилась в укорочении АЧТВ при субкомпенсированном течении ПНИГ на 8,9 % (р<0,05), а при декомпенсированном – на 19,9 %, сопровождаясь также возрастанием уровня АТ III на 24,8 % (р<0,05). Кроме того, во 2 группе отмечена стойкая тенденция к повышению фибринолитической активности плазмы.
Применение диосмина, цитофлавина и их сочетания с перфтораном у пациенток с субкомпенсированной ПНИГ показало их однонаправленное коррегирующее действие, однако более выраженное улучшение гемореологических свойств крови наблюдалось в случае комбинированного применения препаратов. Так, в 1-й основной подгруппе агрегационная активность тромбоцитов снизилась в тестах с ристомицином и АДФ (р<0,05), а во 2-й основной подгруппе- в тестах со всеми индукторами (р<0,01). Содержание фибриногена и РКФМ достоверно (р<0,05) уменьшилось в обеих подгруппах, однако под влиянием дополнительного использования перфторана РКФМ снижались более значимо (р<0,001). Достаточное (р<0,05) удлинение АЧТВ также имело место лишь во 2-й основной подгруппе. Следует отметить, что достоверного улучшения показателей свертывающей системы крови под влиянием традиционной терапии в нашем исследовании выявить не удалось.
При