Каткова надежда юрьевна ведение беременности и родов при плацентарной недостаточности инфекционного генеза 14. 01. 01 – акушерство и гинекология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011
| Вид материала | Автореферат |
СодержаниеРисунок 2. Клеточный состав децидуальной ткани у пациенток с потерей беременности в 1 триместре. ХЭ с пролиферацией эндометрия |
- Гнойно-септические заболевания послеродового периода: комплексная диагностика, лечение, 659.23kb.
- Генезис и самоорганизация полифункциональной системы и нравственного содержания сознания, 885.44kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 267.76kb.
- Сафронова дарья александровна репродуктивное здоровье женщин после органосохраняющих, 427.95kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 645.65kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 378.33kb.
- Автореферат диссертации на соискание учёной степени, 846.35kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 678.39kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 637.8kb.
- 10. 01. 03 Литература народов стран зарубежья (таджикская литература) авторефера, 1057.44kb.
Поскольку определение концентрации отдельных цитокинов не достаточно для прогнозирования и диагностики воспалительных реакций, что связано с их локальной продукцией и коротким периодом полужизни, нами было проведено исследование содержания количества неоптерина – показателя активности инфекционного процесса. В наших исследованиях уровень неоптерина превышал аналогичный показатель у здоровых беременных в 3,22 раза (р<0,001), что указывает на наличие активного инфекционно-воспалительного процесса.
Однако наиболее значимые изменения иммунных параметров происходили в эндометрии. У пациенток с инфекционным генезом прерывания беременности содержание цитотоксичных клеток CD56+16+ было в 2,19 раза больше (р<0,001), чем в контроле. Одновременно с этим концентрация CD56+16- оказалась самой низкой из всех групп наблюдения (р<0,05). Следует отметить, что в литературе нет четких данных по содержанию в эндометрии CD56+16-, но наши исследования четко согласуются с работами Lachapelle M. et al. (1996). Количество CD3+ у беременных с инфекционным генезом выкидыша было достоверно (р<0,001) уменьшено в 1,82 раза, а CD8+ - в 2 раза (р<0,001). Увеличенное содержание Fas-рецепторов к апоптозу (CD95+) указывало на готовность материнского организма к отторжению эмбриона (рис.2).
^ Рисунок 2. Клеточный состав децидуальной ткани у пациенток с потерей беременности в 1 триместре.
Изменение клеточного состава децидуальной ткани в сторону ярко выраженного воспалительного процесса сопровождалось высокими значениями провоспалительных цитокинов (IL 6, TNF α) и интерферонов (р<0,05), которые свидетельствовали о длительной персистенции инфеции. IL8, относящийся к классу хемокинов, чья первичная функция – активация и привлечение нейтрофилов к месту воспаления, а также неоптерин в слизи цервикального канала, были увеличены практически в 2 раза по сравнению с нормой (р<0,001).
Таким образом, у женщин с инфекционным генезом прерывания беременности нами выявлены глубокие изменения, характерные для активации Тh1-пути с выработкой провоспалительных цитокинов. Нарушение сложной регуляции местных супрессорных реакций у них, с нашей точки зрения, запускает процесс ограничения инвазии трофобласта, повреждения хориона и отторжения плодного яйца.
Как показали проведенные исследования, у пациенток с инфекционным генезом прерывания беременности высокие уровни провоспалительных цитокинов четко коррелировали (r=0,74) с увеличенной концентрацией ДК (в 2,9 раза больше контроля, р<0,01) и ОШ (в 4,4 раза превышает показатели здоровых беременных, р<0,05). Кроме того, выявлена сильная обратная связь (r=-0,68) между IL 6, IL2 и содержанием ОАОА сыворотки крови (в 2,6 раза ниже нормы, р<0,05), а также значением коэффициента ДК/ОШ (r=-0,82), указывающим на неконтролируемое образование токсичных ОШ. Данный факт, возможно, связан со снижением уровня протекания биоэнергетических процессов в организме беременных и дефицитом субстрата для окисления, ранее истощенного в ходе свободнорадикальных реакций. Полученные нами данные полностью согласуются с мнением ряда авторов (Бурлев В.А., 1992, Романова Л.А., 1999), считающих что накопление ОШ усиливает и отягощает процессы воспаления.
Активный воспалительный процесс в эндометрии у пациенток с инфекционным генезом прерывания беременности сопровождался достоверным повышением агрегационной активности тромбоцитов (на 40% в сравнении с контролем, р<0,05), увеличением фибриногена на 24% (р<0,05) до 5,2±0,1 г/л, РКФМ на 87,8% (р<0,05), а также D-димера в 1,8 раза (р<0,05). В то же время АЧТВ, напротив, оказался ниже показателей в контроле на 19% (р<0,05) и составил 26,9±0,4 сек, что согласуется с исследованиями исследованиями Макацария А.Д. и соавт. (2004) и свидетельствует о вовлечении процесса инактивации тромбинообразования в защитно-приспособительные механизмы системы гемостаза.
Таким образом, проведенные исследования показали наличие у пациенток с инфекционным генезом невынашивания тяжелых повреждений в состоянии ПОЛ и АОСЗ, иммунной системы и гемостаза, что убедило нас в необходимости проведения специфической предгравидарной подготовки у данной группы женщин.
Учитывая максимально выраженные нарушения в системе локального иммунитета эндометрия, а также коагуляционные изменения, мы предположили, что включение в предгравидарную подготовку местно применяемого иммунокорректора полудана и флеботоника диосмина-600 (флебодиа) будет эффективным. В связи с вышесказанным на II этапе работы мы обследовали 130 женщин с хроническим эндометритом после выкидыша в 1 триместре. В абсолютном большинстве случаев у пациенток при бактериологическом исследовании содержимого влагалища и цервикального канала была выявлена ассоциативная микрофлора, которую мы сравнили затем с полученными образцами материала из эндометрия. Наши исследования подтвердили мнение Никонова А.П. и соавт. (1998) о том, что нет никакой корреляции (r=0,0) между микробным пейзажем влагалища, цервикального канала и полости матки, в которой скудная обсемененность была представлена в основном вирусами и внутриклеточными микроорганизмами.
Согласно собственным исследованиям, наибольший эффект совместного использования иммунокорректора и венотоника отмечен у пациенток с гиперпластическим вариантом хронического эндометрита, что, по нашему мнению, имеет четкое патогенетическое обоснование. Так, уровень первичных продуктов ПОЛ – диеновых конъюгатов – у женщин 1-й группы был повышен в 2,5 раза (р<0,01) по сравнению с нормой, ОШ – в 4 раза (р<0,001), а ОАОА сыворотки крови - в 2,2 раза (р<0,05). В группе пациенток с гипопластическим вариантом ХЭ все параметры свободнорадикального окисления находились в состоянии угнетения: на фоне воспалительного процесса уровни ДК соответствовали норме (р>0,05), а содержание ОШ было повышено только в 1,6 раза (р<0,05) в сравнении с контролем, но не достигало значений, характерных для пациенток с гиперпластическим вариантом ХЭ (р<0,05). В то же время ОАОА сыворотки крови, которая возросла в ответ на увеличение процессов СРО в первой группе, у пациенток с ХЭ с гипоплазией эндометрия оказалась сниженной в 2 раза (р<0,001).
Нами выявлена положительная корреляционная связь между уровнем ОШ и степенью агрегационной активности тромбоцитов в обеих группах больных (r=0,74 и 0,69 соответственно), которая была увеличена в тестах со всеми индукторами (р<0,01). Наши исследования подтверждают мнение Долгушиной Н.В. (2003) о том, что при инфекционном поражении эндометрия затрагивается система коагуляции.
В настоящее время большое внимание уделяется противоинфекционной резистентности организма, в которой условно выделяют системные и локальные факторы (Макаров О.В., 2007 Радзинский В.Е., 2009, Кing A. et al., 1997). Однако, исследование особенностей местного иммунитета у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза получило широкое распространение только в последние годы, поэтому в литературе данные о показателях местного иммунитета слизистых оболочек полового тракта немногочисленны и разноречивы (Cooper R. et al., 1996, Crocker L.P., 1999, Cидельникова В.М., 2007).
В наших исследованиях оказалось, что в крови женщин с гиперпластическим вариантом ХЭ было снижено количество клеток-эффекторов - CD3+ (р<0,05), CD8+ (р<0,05), CD16+NK-клеток (р<0,01) и В-лимфоцитов (CD20+); содержание CD4+ не отличалось от нормы (р>0,05), а уровни CD56+ (р<0,001) и всех маркеров активации лимфоцитов (CD25+, CD95+, HLA-DR+) были достоверно повышены (р<0,05). Таким образом, системный иммунный ответ был переведен по типу Тh1- взаимодействия, что сказалось на продукции провоспалительных цитокинов (TNF α, IL 6), концентрация которых была достоверно (р<0,01) увеличена. Исключение составил IL 1β, не выходящий за рамки нормальных значений (р>0,05). Одновременно с увеличением основных провоспалительных интерлейкинов определялись высокие значения индукторов гуморального и клеточного иммунитета – IL 2 и IL 4 (р<0,001). Проведенные нами исследования согласуются с мнением Михниной Е.А. (2009), которая считает, что повышение синтеза IL 2 при сниженном количестве В-, NK-клеток является компенсаторной реакцией, направленной на стимуляцию киллерной функции NK-клеток. Данное положение подтверждается выявленной нами прямой корреляцией между уровнем IL 2 и цитотоксической активностью NK-клеток (r=0,79, р<0,05). Активация лимфоцитов сопровождалась выбросом IgM (в 2,5 раза больше нормы, р<0,01), IgA (в 1,76 раза выше, р<0,05), ЦИК (в 1,75 раза больше, чем у здоровых, р<0,01) при неизменных значениях IgG (р>0,05). На локальном уровне в эндометрии наблюдался дефицит Т-клеточного иммунитета (CD 3+, CD4+, CD8+), причем максимально – в 2,3 раза - было снижено количество клеток с фенотипом СD8+ (р<0,001). В то же время уровни естественных киллеров и В-клеток, наоборот, оказались повышенными. Так, нами отмечено увеличение CD16+ в 2,56 раза (р<0,01), цитотоксичных CD56+ в 2,5 раза (р<0,01), CD20+ - в 1,42 раза (р<0,05), а HLA-DR+ в 4,4 раза (р<0,001), что согласуется с данными Сидельниковой В.М. и соавт. (2009) и доказывает необходимость рациональной терапии на этапе подготовки к беременности. Закономерным, с нашей точки зрения, было резкое повышение концентраций (р<0,01) провоспалительных цитокинов (TNF α, IL 6), а также IFN γ (р<0,05) в слизи цервикального канала, что отмечено и в работах Макарова О.В. и соавт. (2007).
Особенностями группы женщин с гипопластическим вариантом хронического эндометрита было более выраженное (в 1,3 раза, р<0,05), по сравнению с первой группой, снижение Т-клеток (СD3+) в крови за счет супрессоров (CD8+) с одновременным увеличением CD4+ (р<0,05). Нами выявлено также уменьшение CD16+ (р<0,05) и CD20+ (р<0,05), по отношению к пациенткам с гиперпластическим вариантом ХЭ. На наш взгляд, принципиальным отличием, определившим эффект терапии, оказалось количество CD56+, не менявшееся в этой группе (р>0,05), в то время как у больных с гиперплазией эндометрия на фоне ХЭ оно было увеличено в 1,8 раза (р<0,05). Изменения в субпопуляционном составе маркеров активации лимфоцитов (CD25+, CD95+, HLA-DR+) носили такой же характер, как и при наличии ХЭ с гиперплазией эндометрия, однако степень их повышения была достоверно (р<0,05) больше, чем в первой группе. Увеличение количества активированных лимфоцитов напрямую коррелировало с резким подъемом концентрации IgG (r=0,66, р<0,05) и уровней низкомолекулярных ЦИК (r=0,54, р<0,05), что свидетельствовало об аутоиммунном характере воспалительного процесса. Содержание IgA и IgM оказалось достоверно (р<0,05) повышенным в сравнении с нормой (в 1,4 и 2 раза соответственно), однако не достигало аналогичных значений при гиперпластическом варианте ХЭ. С нашей точки зрения, данная ситуация объясняется недостаточной антигенной стимуляцией при гипопластической форме ХЭ.
Изменения цитокинового профиля у пациенток с гипоплазией эндометрия на фоне ХЭ носили такой же характер, что и при ХЭ с пролиферацией эндометрия, однако дисбаланс между провоспалительными и регуляторными цитокинами в данном случае был выражен в большей степени (р<0,05) за счет увеличенных концентраций IL 6, TNF α (р<0,05). Одновременно с этим количество IL 4 вообще не менялось (р>0,05), что указывало на тяжелые нарушения в иммунной системе, когда вялотекущий воспалительный процесс имеет длительное хроническое течение и без применения иммуномодуляторов рассчитывать на положительный эффект терапии не приходится.
На локальном уровне в эндометрии наблюдался дефицит Т-клеточного иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+) при практически нормальном содержании В-клеток и НLA-DR (р>0,05). В то же время содержание CD56+NK-клеток оказалось минимальным среди групп наблюдения (р<0,01), что свидетельствовало, по-видимому, об угнетении киллерной функции NK-клеток, элиминации этой субпопуляции путем апоптоза и соответствовало данным Михниной Е.А.(2009). В слизи цервикального канала нами выявлено повышение провоспалительных цитокинов. Таким образом, на локальном уровне мы столкнулись с минимальными воспалительными изменениями, дефицитом клеточного иммунитета и киллерной функции клеток с одновременной активацией гуморальных факторов, что привело к накоплению ЦИК и прогрессированию аутоиммунного процесса. По нашему мнению, логично предположить, что изолированное использование антибиотиков в такой ситуации не приведет к желаемому эффекту.
Комплексная терапия с включением индуктора интерферона полудана и флеботоника диосмина 600 оказала позитивное воздействие на все патогенетические звенья ХЭ в обеих группах больных. Так, и у пациенток с гиперпластическим вариантом ХЭ, и у женщин с гипопластическим типом ХЭ нам удалось достичь нормализации показателей ПОЛ (ДК, ОШ, ДК/ОШ) и АОСЗ (р<0,05), что, по мнению И.И.Евсюковой (2004), всегда свидетельствует о стихании воспалительного процесса. Что касается традиционной терапии, то у пациенток с гиперпластическим вариантом ХЭ мы не обнаружили достоверных различий в уровне ОАОА сыворотки крови (р>0,05), а количество ДК и ОШ снизилось на 42% и 95% (р<0,05), но по-прежнему превышало норму. В группе женщин с гипоплазией эндометрия на фоне ХЭ не было выявлено значимых изменений ни по одному исследуемому параметру (р>0,05).
Положительное влияние комплексного лечения с использованием полудана и диосмина на систему гемостаза у пациенток с и с гиперплазией эндометрия на фоне ХЭ, и с гипопластическим вариантом ХЭ выразилось в достоверном (р<0,01) снижении агрегационной активности тромбоцитов со всеми индукторами и доказало описанный многими авторами (Логутова Л.С.,2006, Панова Т.В , 2005) дезагрегантный эффект диосмина. Традиционное лечение привело лишь к некоторому (р<0,05) снижению агрегации тромбоцитов в тесте с адреналином (на 19,2%) в первой группе, а у пациенток с гипоплазией эндометрия нами не было зафиксировано существенных сдвигов (р>0,05) ни по одному из изучаемых параметров гемостаза.
Наиболее значимые изменения под действием терапии происходили на уровне показателей общего и локального иммунитета. Так, при использовании комбинированной терапии с применением полудана и диосмина у пациенток с ХЭ и пролиферацией эндометрия нам удалось на системном уровне добиться снижения количества CD56+ (р<0,001), восстановления их киллерной функции (р<0,05), а также нормализовать все маркеры активации (CD25+, CD95+, HLA-DR+) и IgA, IgM и ЦИК (р<0,01). Свидетельством стихания воспалительного процесса было также резкое снижение TNF α, IL 6, IL 2, IL 4 и IFN γ (р<0,01), причем регуляторные цитокины, в конечном счете, преобладали над провоспалительными. В то же время традиционное лечение дало значимый эффект только в отношении снижения IgM (р<0,01) и IL6 (р<0,001), а других изменений выявлено не было (р>0,05). На локальном уровне использование полудана и диосмина (600) в составе комплексной терапии привело к достоверному (р<0,01) уменьшению концентрации NK-киллеров (СD16+ и CD56+) и В-клеток (CD20+) с одновременной нормализацией Т-лимфоцитов (р<0,01). Восстановление клеточного состава эндометрия сопровождалось снижением количества провоспалительных цитокинов в слизи цервикального канала до нормальных значений (р<0,01). Традиционное лечение в этом случае не оказало значимого эффекта ни в отношении ни одного изучаемого параметра (р>0,05).
Что касается влияния комплексной терапии с применением полудана и диосмина (600) на параметры системного иммунитета у пациенток с гипопластическим вариантом ХЭ, то и в этом случае нами отмечена выраженная положительная динамика по сравнению с контрольной подгруппой (р<0,05). Так, уровень исходно сниженных CD16+ достоверно (р<0,05) повысился на 38,7%, однако не достиг аналогичных значений у женщин первой группы (р<0,05). Маркеры активации (CD25+, CD95+, HLA-DR+), наоборот, снизились (р<0,05), но в меньшей степени по отношению к аналогичным показателям пациенток с гиперпластическим вариантом ХЭ (р<0,05). Нами выявлено также уменьшение IgM (р<0,01), IgA (р<0,05), IgG (р<0,05), ЦИК (р<0,01) и основных провоспалительных цитокинов - TNF α (р<0,01) и IL 6 (р<0,001). Кроме того, нормализовалось содержание IL 2 и IFN γ (р<0,05). Традиционная терапия позволила добиться значимых сдвигов (р<0,01) только в отношении концентрации IgM и количества IL 6, который снизился в 2,4 раза (р<0,001) и не имел принципиальных различий с основной подгруппой (р>0,05).
Повторное исследование биоптатов эндометрия после проведенной традиционной терапии выявило отсутствие динамики в показателях местного иммунитета и цитокинового профиля в слизи цервикального канала у женщин контрольной подгруппы. В то же время использование в комплексном лечении полудана и диосмина (600) привело к нормализации субпопуляции Т-лимфоцитов (р<0,05) с одновременным увеличением CD56+-клеток до значений здоровых пациенток (р<0,01), а также к уменьшению TNF α (р<0,05), IL 6 (р<0,05) и IFN γ (р<0,05) в слизи цервикального канала, что указывало на стихание воспалительного процесса. Следует отметить, что и в контрольной, и в основной подгруппах при гипопластическом варианте ХЭ все параметры местного и системного иммунитета изменялись в меньшей степени, чем у пациенток с гиперпластической формой ХЭ (р<0,05).
Нормализация параметров иммунного гомеостаза под действием комбинированного применения полудана и диосмина сопровождалась улучшением морфофункционального состояния эндометрия, что подтверждалось гистероскопически, эхографически и гистологически. Кроме того, доказательством эффективности терапии явилось наступление беременности в течение 1 года после лечения у 63,8% пациенток с гиперпластическим вариантом ХЭ и у 52,5% женщин с гипопластическим вариантом ХЭ, причем в обеих группах частота ее наступления была достоверно (р<0,05) выше после применения полудана и диосмина 600.
У пациенток с ^ ХЭ с пролиферацией эндометрия после предгравидарной подготовки иммунокорректором (полудан) и флеботоником (диосмин 600) явления угрожающего выкидыша встретились в 3,5 раза (р<0,01), гестоза - в 2,9 раза (р<0,01), анемии в 2 раза (р<0,01), инфекционно-воспалительных заболеваний в 1,5 раза (р<0,05) реже, чем после традиционного лечения. Что касается ПН, то она не была выявлена ни в одном случае у женщин основной подгруппы, в то время как у пациенток, получавших традиционную терапию на этапе подготовки к беременности, она зарегистрирована у 42,8% пациенток (р<0,001). Физиологическое течение гестационного процесса сказалось и на исходе беременностей. Так, частота преждевременных родов оказалась в 3,9 раза ниже (р<0,01) в сравнении с аналогичным показателем в контрольной подгруппе, оперативное родоразрешение встретилось в 2,9 раза реже (р<0,01), а величина кровопотери была достоверно (р<0,05) на 56,1 % меньше, чем в контроле. Кроме того, оценка по Апгар и средний вес новорожденных, матери которых при лечении гиперпластического варианта ХЭ получали полудан и диосмин, были достоверно (р<0,05) выше.
При анализе течения беременности у женщин, перенесших гипопластический вариант ХЭ, отмечена большая частота всех осложнений беременности (р<0,05) в сравнении с пациентками, имевшими ХЭ с пролиферацией эндометрия. Однако и в этом случае мы констатировали положительное влияние комплексного лечения с применением полудана и диосмина, что выразилось в уменьшении явлений угрозы прерывания беременности в 2,2 раза (р<0,05), гестозов в 2 раза (р<0,05), анемии в 2,4 раза (р<0,05), инфекционно-воспалительных заболеваний в 1,6 раза (р<0,05). Следует отметить, что несмотря на интенсивную предгравидарную подготовку, избежать развития ПН не удалось ни в одной из подгрупп, но частота ее у беременных основной подгруппы оказалась в 3,6 раза меньше (р<0,01) в сравнении с контролем.
Большее, по отношению к пациенткам, перенесшим гиперпластический вариант ХЭ, число осложнений гестации привело и к достоверно (р<0,05) более высокому количеству преждевременных родов. Тем не менее среди тех, кто на этапе предгравидарной подготовки получал полудан и диосмин 600, частота их была в 3,2 раза меньше (р<0,01), чем после традиционной терапии. Такая же тенденция отмечена нами и в отношении величины кровопотери, которая оказалась достоверно (р<0,05) ниже, чем в контрольной подгруппе. Что касается состояния новорожденных, то нами зафиксирован более низкий (р<0,05) вес при рождении по сравнению с аналогичным показателем у пациенток с ХЭ и пролиферацией эндометрия (3020±97,8 г против 3254±96,6). Однако и в этом случае масса детей, матери которых получали на этапе предгравидарной подготовки иммунокорректор и флеботоник, была на 14,2 % выше (р<0,05), чем в контроле.
Таким образом, изучение биохимических, иммунологических и морфофункциональных особенностей инфекционного генеза прерывания беременности в 1 триместре позволило нам патогенетически обосновать необходимость предгравидарной подготовки с использованием иммунокорректора полудана и флеботоника диосмина и доказать их эффективность в отношении наступления беременности и снижения ее осложнений. Указанный комплексный подход является оптимальным, когда пациентка обращается к врачу на этапе планирования следующей беременности. В большинстве же случаев мы имеем дело с уже наступившим гестационным процессом, когда важную роль приобретает поиск ранних прогностических критериев возникновения ПН у беременных высокого инфекционного риска. В связи с этим нами был проведен III этап исследования.
Проведенные исследования показали, что для беременных высокого инфекционного риска характерны выраженные нарушения клеточного звена иммунитета с достоверным снижением CD 3+, CD 4+, CD 20+, CD 16+ (р<0,05), что указывает на иммунную недостаточность и на более высокую вероятность перехода к плоду присутствующих в организме матери инфекционных возбудителей. Повышение содержания B-клеток памяти (CD72+) является результатом антигенной стимуляции последних в процессе хронического инфекционного заболевания (Сооper M., 2002). Снижение относительных показателей зрелых B-лимфоцитов (CD 20+) сопровождалось увеличением апоптоза (CD 95+), что также характерно для хронического воспалительного процесса (Сastilla S., 2004). В доступной литературе имеются разноречивые и немногочисленные сведения по функционированию иммунных параметров при беременности, однако полученные нами данные согласуются с мнением Гниповой В.В.(2003).
При анализе показателей иммунного статуса в 16 – 18 недель гестации у беременных женщин